Demir Eksikliği Anemisi ve HbA1c Düzeyi Arasındaki İlişki

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Demir Eksikliği Anemisi ve HbA1c Düzeyi Arasındaki İlişki Dr. Gülden BAYRAK, a Dr.Özlem BARAK SERKANT, b Dr.Tevfik Tanju YILMAZER2, b Dr. Murat SUHER b a İç Hastalıkları Kliniği, Kastamonu Devlet Hastanesi, Kastamonu b İç Hastalıkları Kliniği, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Bu makale Ekim 2008 tarihleri arasında düzenlenen 10. Ulusal İç Hastalıkları Kongresinde yazılı poster olarak sunulmuştur. Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Özlem BARAK SERKANT Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Ankara, TÜRKİYE ÖZET Bu çalışmada, demir eksikliği anemili olgularda HbA1c düzeyleri ölçülerek tedavi sonrası değerlerle karşılaştırıldı. Demir eksikliği anemisi olan 65 olgu ve kontrol grubu olarak demir eksikliği anemisi olmayan 40 olgu çalışmaya dahil edildi. Son 6 ay içinde demir tedavisi alan, diyabetes mellitus veya bozulmuş açlık glukozu olan, eşlik eden başka sistemik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Olguların tamamının hemogram, serum demir, demir bağlama düzeyleri, transferrin saturasyonları, ferritin, HbA1c, açlık kan glukozu düzeyleri kaydedildi. Anemili olguların tedavi başlandıktan 6 ay sonra kontrolleri yapıldı. Demir eksikliği anemisi grubunda tedavi sonrasında HbA1c ortalamalarında tedavi öncesine göre anlamlı azalma gözlendi (p<0,001). Tedavi sonrasında demir eksikliği anemisi grubu ile kontrol grubunun HbA1c düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu. (p=0,641). Özellikle diyabetik ve demir eksikliği anemisi olan olguların HbA1c düzeyleri glisemik kontrolün takibi açısından yanıltıcı sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle HbA1c temel alınarak yapılacak herhangi bir tetkik ya da tedavi uygulamasından önce demir eksikliğinin düzeltilmesi uygun olacaktır. Anah tar Ke li me ler: Demir eksikliği anemisi, diyabetes mellitus, HbA1c ABS TRACT In this study; HbA1c levels of iron deficiency anemic patients were measured and compared with after treatment values. Sixty five patients with iron defiency anemia and fourty patients as a control grup who were not iron deficient were enrolled. Patients who had taken iron deficiency treatment last six months, who were diabetic or had impaired fasting glucose or having a concomitant disease were excluded from the study. Complete blood count, serum iron, iron binding levels, transferin saturation, ferritin, HbA1c levels, fasting glucose levels were recorded. The anemic patients who were given iron treatment were reevaluated after 6 months of therapy. Mean HbA1c levels of the case group was statistically significantly higher compared to the control group before iron treatment (p<0,001). After iron treatment, mean HbA1c levels was found to be similar between the case and control groups (p=0,641). Our data provide evidence that HbA1c levels might be misleading during the efforts to pursue glycemic control at patients who are both diabetic and iron deficient. For this reason it would be profitable to treat iron deficiency first before planning any tests or long term treatment modalities which are based on HbA1c levels. Key Words: Iron deficiency anemia, diabetes mellitus, HbA1c Tur kish Me di cal Jo ur nal 2009;3(1):29-33 Cop yright 2009 by Türk Tıp Dergisi emir eksikliği (DEA) dünyada anemi nedenleri arasında en sık görülenidir. 1 Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde yaygın bir halk sağlığı sorunudur. Kronik demir eksikliği anemisinde eritrosit yaşam süresi uzamakta, kronik bir hipoksi söz konusu olmakta, demir eksikliği nedeni ile yeterince hemoglobin (Hb) sentez edilememektedir. Bu Turkish Medical Journal 2009;3(1) 29

2 ne den le no nen zi ma tik gli ko zil len me et ki len mek te ve gli ko zil len miş he mog lo bin (HbA1c) yüz de le ri art mak ta dır. 2 De mir ek sik li ği ane mi sin de art mış HbA1c den so rum lu tu tu lan bir di ğer me ka niz ma ise; de mir eksik li ği nin Hb in qu ar ter ner ya pı sı nı boz ma sı ve bozu lan bu ya pı nın β glo bü lin zin ci ri ne da ha ko lay glu koz bağ lan ma sı na ne den ol ma sı dır. 3 Nor mog li - se mik ol gu lar da se rum glu koz dü ze yi sa bit ol du - ğun dan, Hb mik ta rı azal dı ğı için gli ko zil le nen Hb ora nı ar tar ve HbA1c dü ze yin de ar tış sap ta nır. 4 Ane mi li ol gu la ra ve ri len de mir te da vi si son ra - sı HbA1c dü ze yin de ki düş me ise; de mir te da vi si - nin ke mik ili ğin de ki erit ro po e zi art tır ma sı so nu cun da do la şım da ar tan genç erit ro sit üre ti mi ile açık la nır. Çün kü ol gun erit ro sit ler genç erit ro - sit le re gö re da ha yük sek HbA1c dü ze yi ne sa hip tir. Ar tan genç erit ro sit ler ile ol gun erit ro sit ler di lü e olur ve HbA1c dü ze yin de düş me sap ta nır. 2 Bu ça lış ma da amaç; de mir ek sik li ği ane mi si ile HbA1c dü ze yi ni ara sın da ki iliş ki ve de mir te da vi - sin den son ra HbA1c dü ze yin de ki de ği şi min de ince len me si dir. GEREÇ VE YÖNTEMLER Ocak Ey lül 2007 ta rih le ri ara sın da Dr. Muhit tin Ül ker Acil Yar dım ve Trav ma to lo ji Has ta ne - si ve An ka ra Ata türk Eği tim ve Araş tır ma Has ta ne si İç Has ta lık la rı po lik li ni ği ne baş vu ran ve - ya kli nik te ya ta rak te da vi gö ren de mir ek sik li ği ane mi si olan 35 i ka dın 30 u er kek 65 ol gu (de mir ek sik li ği ane mi si gru bu) ile de mir ek sik li ği ol ma - yan 20 si ka dın, 20 si er kek 40 ol gu (kon trol gru bu) ça lış ma ya alın dı. Hb dü ze yi 13 g/dl al tın da olan er kek ler ve 12 g/dl al tın da olan ka dın lar ane mik ola rak ka bul edil - di. De mir ek sik li ği ane mi si ta nı kri ter le ri ola rak; MCV nin <80 fl, MCH nın <27 pg, MCHC nin <%30, RDW 13 ol ma sı, se rum de mi rin de azal ma (<35 μg/dl), to tal de mir bağ la ma ka pa si te sin de art - ma (>450 μg/dl), trans fer rin sa tu ras yo nun da (< %16) ve se rum fer ri tin dü ze yin de azal ma (<12 ng/ml) ol ma sı ka bul edil di. Son 6 ay için de de mir te da vi si alan, di ya be tes mel li tus ve ya bo zul muş aç lık glu ko zu olan, eş lik MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ eden baş ka sis te mik has ta lı ğı olan lar ça lış ma dı şı bı ra kıl dı. Aç lık kan şeke ri mg/dl olan olgu lar bo zul muş aç lık glu ko zu, aç lık kan şeke ri 126 mg/dl üzerinde (2 kez öl çüm so nu cun da) olan ol gular ise di a be tes mel li tus ola rak ka bul edil di. Kon trol gru bu ola rak ise son 6 ay için de de mir te da vi si al ma yan, de mir ek sik li ği ane mi si, bo zul - muş aç lık glu ko zu, di ya be tes mel li tus ve baş ka kronik sis te mik has ta lı ğı ol ma yan 40 ki şi alın dı. Ol gu la rın yaş ve cin si yet le ri be lir len di. Tam kan sa yım la rı (Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RBC, RDW, pla te let, be yaz kü re), se rum de mir, de mir bağ la ma dü zey le ri, trans fer rin sa tu ras yon la rı, fer ritin, HbA1c se vi ye le ri, aç lık kan glu ko zu dü zey le ri kay de dil di. Ane mi li ol gu la rın te da vi baş lan dık tan 6 ay son ra ki kon trol he mog ram, se rum de mir, de mir bağ la ma dü ze yi, trans fer rin sa tu ras yo nu, se rum ferri tin ve HbA1c dü zey le ri de in ce len di. De mir eksik li ği ane mi si ve de mir te da vi si ile HbA1c dü ze yi ara sın da ki iliş ki araş tı rıl dı. Ve ri le rin ana li zi SPSS 11.5 pa ket prog ra mın da ya pıl dı. Ta nım la yı cı is ta tis tik ler sü rek li de ğiş ken - ler için or ta la ma ± stan dart sap ma şek lin de, ka te - go rik de ğiş ken ler için se % ola rak gös te ril di. Grup lar ara sın da or ta la ma lar yö nün den far kın anlam lı lı ğı Stu dent s T ve ya Mann Whit ney-u tes tiy - le de ğer len di ril di. De mir ek sik li ği ane mi si gru bu içe ri sin de tek rar la yan öl çüm ler ara sın da an lam lı far kın olup ol ma dı ğı Ba ğım lı T tes ti ve ya Wil co xon işa ret tes ti ile in ce len di. Ka te go rik kar şı laş tır ma lar için Khi-Ka re tes ti kul la nıl dı. p<0,05 için so nuç lar is ta tis tik sel ola rak an lam lı ka bul edil di. BULGULAR De mir ek sik li ği ane mi si ve kon trol grup la rı ara sın - da yaş or ta la ma la rı ben zer di (p= 0.258). Ka dın ve er kek le rin grup lar içe ri sin de ki da ğı lım la rı ben zer - di (p= 0.702) (Tab lo 1). De mir ek sik li ği ane mi si gru bu içe ri sin de te da - vi ön ce si ne gö re te da vi son ra sın da Hb, Htc, MCV, MCH ve erit ro sit hüc re si or ta la ma la rın da an lam lı ar tış lar göz len di (p< 0.001). Te da vi ön ce si ne gö re te da vi son ra sın da RDW ve trom bo sit or ta la ma la - rın da an lam lı bir azal ma göz len di (p< 0.05). Te da - vi ön ce si ne gö re te da vi son ra sın da lö ko sit 30 Turkish Medical Journal 2009;3(1)

3 TABLO 1: Olguların yaş ve cinsiyet dağılımı. Kontrol Grubu Demir eksikliği (n=40) anemisi Grubu (n=65) p Yaş 47.2± ± Cinsiyet(Kadın/Erkek) 20 / / TABLO 2: Demir eksikliği anemisi grubu içerisinde anemi parametrelerinin tedavi ile değişimlerin değerlendirilmesi Tedavi Öncesi Tedavi sonrası p HB 9.9± ±0.50 <0.001 HCT 30.1± ±1.50 <0.001 MCV 68.2± ±3.83 <0.001 MCH 23.3± ±1.04 <0.001 MCHC 31.4± ±1.04 <0.001 RDW 19.6± ±0.71 <0.001 WBC 6.8± ± PLT 317.4± ± RBC 4.2± ±0.25 <0.001 Te da vi ön ce sin de kon trol gru bu na gö re de mir ek sik li ği ane mi si gru bu nun HbA1c dü ze yi an lam lı ola rak yük sek bu lun du (p< 0.001) (Tab lo 5). Te da vi son ra sın da kon trol gru buy la de mir eksik li ği ane mi si gru bu na iliş kin HbA1c or ta la ma la rı is ta tis tik sel ola rak ben zer di (p= 0.641). TARTIŞMA Gli ko zi le Hb in erit ro sit içe ri sin de ki Hb ve glu koz ara sın da ki no nen zi ma tik re ak si yon ile oluş tu ğu, gli ko zil len miş Hb kon san tras yo nu nun erit ro sit le - rin ge li şim ev re si ile plaz ma da ki glu koz se vi ye si ne bağ lı ol du ğu ya pı lan ça lış ma lar da be lir til mek te - dir. 5,6 Nor mog li se mik ki şi ler de ise he mog lo bin gliko li zas yon hı zı nın erit ro sit ya şam sü re si ne bağ lı ol du ğu ve erit ro sit ya şam sü re si nin tah mi nin de de HbA1c dü zey le ri nin kul la nı la bi le ce ği be lir til mek - te dir. HbA1c nin yo ru mu nor mal ya şa ma sü re si ne sa hip erit ro sit le re bağ lı dır. He mo li tik has ta lı ğı ya da erit ro sit öm rü nü kı sal tan her han gi bir has ta lı ğı TABLO 3: Demir eksikliği grubu içerisinde anemi parametrelerinin tedavi ile değişimlerinin değerlendirilmesi. Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası p Fe 18.4± ±12.39 <0.001 DBK 462.3± ±34.69 <0.001 Transferrin saturasyonu 3.8± ±4.41 <0.001 Ferritin 7.1± ±12.88 <0.001 TABLO 4: Demir eksikliği anemisi grubu içerisinde HbA1c düzeylerinin değerlendirilmesi. Tedavi Tedavi Öncesi Sonrası p HbA1c Demir eksikliği anemisi grubu 6.1± ±0.19 <0.001 dü ze yin de mey da na ge len de ği şim ise an lam lı değil di (p= 0.526) (Tab lo 2). De mir ek sik li ği gru bu içe ri sin de te da vi ön ce - si ne gö re te da vi son ra sın da se rum Fe, trans fer rin sa tu ras yo nu ve fer ri tin or ta la ma la rın da an lam lı artış lar göz len di (p< 0.001). Ay rı ca, te da vi ön ce si ne gö re te da vi son ra sın da se rum DBK or ta la ma sın da an lam lı azal ma göz len di (p< 0.001) (Tab lo 3). De mir ek sik li ği ane mi si gru bu içe ri sin de te da - vi ön ce si ne gö re te da vi son ra sın da HbA1c or ta la - ma la rın da an lam lı azal ma göz len di (p< 0.001) (Tab lo 4). TABLO 5: Tedavi öncesinde gruplar arasında HbA1c düzeylerinin karşılaştırılması. Demir eksikliği anemisi grubu Kontrol grubu p Tedavi öncesi HbA1c 6.1± ±0.22 <0.001 TABLO 6: Tedavi sonrasında gruplar arasında HbA1c düzeylerinin karşılaştırılması. Demir eksikliği grubu Kontrol grubu p Tedavi sonrası HbA1c 4.3± ± Turkish Medical Journal 2009;3(1) 31

4 olan bi rey ler de HbA1c dü zey le rin de an lam lı düşme ler göz le nir. DE A n de ise HbA1c oran la rı yüksek bu lun muş tur. Bu nun muh te mel ne de ni do la şım da ki yaş lı erit ro sit le rin ora nı nın art ma sı ola rak gös te ril miş tir. 7,8 An cak DE A n de yük sek HbA1c dü ze yi nin ne den le ri için çe şit li me ka niz - ma lar öne sü rül müş tür. Bi lin di ği gi bi; kro nik de - mir ek sik li ği ane mi sin de erit ro sit ya şam sü re si uza mak ta, kro nik bir hi pok si söz ko nu su ol mak ta, de mi rin ek sik li ği ne de niy le ye te rin ce Hb sen te zi ya pı la ma mak ta dır. 9 Bu du rum da ise no nen zi ma tik gli ko zil len me et ki len mek te ve ge nel lik le he mog - lo bin sub grup la rı art mak ta dır. So rum lu tu tu lan bir di ğer me ka niz ma ise DE A n de he mog lo bin kon san - tras yo nun da ki azal ma ne de niy le gli ko zi le frak si yo - nun ar tı şı dır. 10 Eğer se rum glu ko zu de ğiş mi yor sa, he mog lo bin kon san tras yo nun da ki azal ma gli ko zi le frak si yo nun ar tı şı na ne den olur. Bro oks ve ar k. de mir ek sik li ği nin he mog lo bi - nin qu ar ter ner ya pı sı nı de ğiş tir di ği ni ve bu nun da β glo bü lin zin ci ri nin da ha ko lay gli ko li zas yo nu na ne den ol du ğu nu be lirt miş ler dir. 3 Ay rı ca de mir teda vi sin den son ra do la şım da ki genç erit ro sit le rin art tı ğı ve bu nun da di lüs yo na ne den ol du ğu ve HbA1c dü ze yin de ki de ği şik li ğin öl çüm me to du ile iliş ki li ola bi le ce ği be lirt miş ler an cak; ya pı lan ko lo - ri met rik, iyon-de ği şim kro ma tog ra fi si ve af fi ni te kro ma tog ra fi si me tod la rı ara sın da bir fark bu la ma - mış lar dır. De mir ek sik li ği ane mi li 25 has ta da yaptık la rı ça lış ma da yük sek HbA1c se vi ye le ri ni tes pit et miş ler ve ay nı has ta gru bun da de mir te da vi si ile HbA1c dü zey le rin de düş me ol du ğu nu bil dir miş - ler dir. 3 Gram-Han sen ve ar k. de mir ek sik li ği ane mi li 10 has ta üze rin de yap tık la rı ça lış ma da ane mi nin teda vi si ile HbA1c dü ze yin de düş me be lir le miş ler ve erit ro sit po pü las yo nun da ki de ği şik lik le ri tes pit etme de önem li bir mar ker ol du ğu nu bil dir miş ler - dir. 10 MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Li te ra tür de de mir ek sik li ği ane mi li di ya be tik has ta lar da, yal nız ca de mir ek sik li ği nin te da vi si ile HbA1c se vi ye sin de an lam lı düş me tes pit edil miş - tir. 11 Ça lış ma mız da li te ra tür ile uyum lu ola rak se - rum HbA1c dü ze yi de mir ek sik li ği ane mi li ol gu lar da kon trol gru bu na gö re an lam lı yük sek saptan mış tır. Ane mi nin te da vi si ile te da vi ön ce si ne gö re HbA1c dü ze yin de an lam lı dü şüş iz len miş tir. De mir ek sik li ği ane mi si nin te da vi si son ra sı HbA1c dü ze yi ile kon trol gru bu ara sın da HbA1c dü ze yi açı sın dan fark sap tan ma mış tır. An cak li te ra tür de DE A sin de HbA1c dü ze yi ile il gi li fark lı so nuç lar da bil di ril miş tir. Hey nin gen ve ar k. 14 de mir ek sik li ği ane mi li has ta üze rin de yaptık la rı ça lış ma da HbA1c se vi ye le rin de is ta tis tik sel an lam da bir de ği şik lik tes pit et me dik le ri ni bil dir - miş ler dir. 6 Ra i ve ar k. de mir ek sik li ği ane mi li 15 has ta ile 12 kon trol va ka sın dan olu şan bir se ri de yap tık la rı HbA1c öl çüm le ri ara sın da is ta tis tik sel an lam da bir fark lı lık ol ma dı ğı nı be lirt miş ler dir. 12 An cak Ra i ve ar k.nın yap tı ğı bu ça lış ma da te da vi son ra sı de ğer dik ka te alın ma mış ve kon trol gru bu ile de mir eksik li ği ane mi li ol gu la rın HbA1c dü ze yi kar şı laş tı - rıl mış ve an lam lı fark sap tan ma mış tır. SONUÇ Ça lış ma mız so nu cun da de mir ek sik li ği ane mi li grup ta HbA1c dü ze yi kon trol gru bu na gö re yük sek sap tan dı. De mir ek sik li ği te da vi sin den son ra HbA1c dü ze yin de te da vi ön ce si ne gö re an lam lı düş me be lir len di. De mir ek sik li ği ane mi li ol gu la - rın te da vi son ra sı HbA1c dü zey le ri ile kon trol gru - bu HbA1c dü zey le ri ara sın da fark sap tan ma dı. So nuç ola rak de mir ek sik li ği ane mi sin de HbA1c dü ze yin de ar tış ol mak ta ve te da vi ile birlik te be lir gin düş me or ta ya çık mak ta dır. Di ya be tik ve de mir ek sik li ği ane mi si olan ol gu lar da ise HbA1c se vi ye le ri gli se mik kon tro lün ta ki bi açı sın - dan ya nıl tı cı so nuç la ra ne den ola bi lir. 32 Turkish Medical Journal 2009;3(1)

5 KAYNAKLAR 1. Fairbanks VF, Beutler E. Iron Metabolism. In: Beutler E, Williams WJ, Erslev AJ, et al, eds. Williams Hematology. New York: McGraw Hill 1995; 34: Tarim O, Küçükerdoğan A, Günay U, Eralp O, Ercan I. Effects of iron deficiency anemia on hemoglobin HbA1c in type 1 diabetes mellitus. Pediatr Int 1999; 41(4): Brooks AP, Metcalfe J, Day JL, Edwards MS. Iron deficiency and glycosylated hemoglobin A1. Lancet 1980; 2(8186): El- Agouza I, Abu Shohla A, Sirdah M. The effect of iron deficiency anaemia on the levels of haemoglobin subtypes: possible consequences for clinical diagnosis. Clin Lab Haematol 2002; 24: Ünal S, Yetgin S. Demir eksikliği anemisi. Katkı Dergisi 2003; 25; Heyningen C, Dalton R.G. Glycosylated hemoglobin in iron deficiency anemia. Lancet 1985; 13: Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Carl A Burtis, Edward R. 3 rd ed Harrison s Principles of Internal Medicine. Braunwald, Fauci, Kasper, Hause R, Lonto, Jameson 15 th ed Gram-Hansen P, Eriksen J, Mourits-Andersen T, Olesen L. Glycosylated haemoglobin (HbA1c) in iron and vitamin B12 deficiency. Intern Med 1990; 227(2): Çoban E, Özdoğan M, Timurağaoğlu A. Effect of iron deficiency anemia on the levels of hemoglobin HbA1c in non-diabetic patients. Acta Haematol 2004; 112: Jialal I, Joubert SM, Kendall D. Fasting plasma glucose and glycosylated haemoglobin levels in the assessment of diabetic control in noninsülin-dependent diabetes in the young. S Afr Med J 1982; 62: Rai KB, Pattabiraman TN. Glycosylated hemoglobin levels in iron deficiency anemia. Indian J Med Res 1986; 83: Turkish Medical Journal 2009;3(1) 33