Kesici-Delici Alet Yaralanması Sonucu Gelişen Dev Subklavian Arter Psödoanevrizması

Transkript

1 OLGU SUNUMU Kesici-Delici Alet Yaralanması Sonucu Gelişen Dev Subklavian Arter Psödoanevrizması Dr. Mahmut AŞIRDİZER, a Dr. Mehmet Sunay YAVUZ, a Dr. Tarık ULUÇAY, a Dr. Mustafa Gökhan DİZDAR a a Adli Tıp AD, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Manisa Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Mahmut AŞIRDİZER Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD, Manisa, TÜRKİYE/TURKEY masirdizer@yahoo.com ÖZET Subk la vi an ar te rin pe net ran ya ra lan ma la rı, ge nel lik le ateş li si lah lar la mey da na gel mek te olup, ke si ci-de li ci alet ya ra lan ma sı na bağ lı subk la vi an ar ter lez yon la rı da ha na dir gö rül mek te dir. Yi ne, subk la vi an ar te rin trav ma tik kö ken li psö do a nev riz ma la rı da na dir gö rü len bir du rum dur. Ma - ka le de, çok sa yı da ke si ci-de li ci alet ya ra lan ma sı na ma ruz ka lan ve subk la vi an ar ter ya ra lan ma sı nı ta ki ben ge li şen dev bo yut lu bir psö do a nev riz ma ol gu su, subk la vi an ar ter psö do a nev riz ma sı ol gu la - rı nın li te ra tür de sı nır lı sa yı da bu lun ma sı ne de niy le su nul muş ve ül ke miz ad li-tıb bi li te ra tü rün de ilk kez ta nım lan mış tır. Ol gu, subk la vi an ar ter psö do anev riz ma sı nın kli nik ve rad yo lo jik bul gu la rın ya nı sı ra, ya şam sal teh li ke bu lu nup, bu lun ma dı ğı; ba sit tıb bi mü da ha le ile iyi le şip, iyi leş me ye ce ği ve or gan iş le vi za yıf la ma sı ya da kay bı na ne den olup ol ma ya ca ğı yö nün den de ğer len di ril miş tir. Anah tar Ke li me ler: Subk la vi an ar ter, psö do a nev riz ma, ad li tıp ABS TRACT Pe net ra ting in ju ri es of subc la vi an ar tery ge ne rally oc cur by fi re arms whi le le si ons of subc la vi an ar tery du e to stab wound are se en ra rely. The tra u ma tic pse u do-ane u risms of subc la vi - an ar tery are ra re si tu a ti ons, to o. In this ar tic le, a ca se who had ex po sed nu me ro us kni fe in ju ri es and had de ve lo ped gi gan tic pse u do-ane urysm fol lo wing subc la vi an ar tery in jury was sub mit ted be ca u - se of the pre sen ce of li mi ted num ber of ca ses of subc la vi an ar tery pse u do-ane urysm in li te ra tu re and it was the first pre sen ta ti on of it in Tur kish fo ren sic me di ci ne li te ra tu re. This ca se was eva lu a ted with as pects of pre sen ce or ab sen ce of li fe-thre a te ning si tu a ti on, whet her ne it her he a ling nor not he a ling in his in jury with simp le me di cal tre at ment, and pre sen ce or ab sen ce of we ak ness or los ses in his or gan func ti ons on the si de of cli ni cal and ra di o lo gi cal fin dings of subc la vi an ar tery pse u doane urysm. Key Words: Subc la vi an ar tery, ane urysm-fal se, fo ren sic me di ci ne Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(2):92-7 Cop yright 2009 by Tür ki ye Kli nik le ri amar yaralanmaları tarih boyunca hekimlerin en çok karşılaştığı problemlerden biri olmuştur. 1-3 Günümüzde, damar yaralanmaları sivil toplumlardaki travmaların %3 ünü oluşturmaktadır. 4 Gittikçe artan silahlanma, terör olayları ve savaşlar, trafik ve iş kazaları, invaziv tedavi ve tanı yöntemleri, periferik damar yaralanmaları ile daha sık karşılaşmamıza neden olmakta, trafik ve iş kazalarında daha çok künt damar yaralanmaları, diğer travmalarda ise çoğunlukla penetran yaralanmalar ortaya çıkmaktadır. 5 Üst ekstremite damar yaralanmaları, tüm periferik arter yaralanmaları içersinde %24-%50 orana sahiptir. 1,6-9 Subklavian arter yaralanmaları, lo- 92 Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(2)

2 KESİCİ-DELİCİ ALET YARALANMASI SONUCU GELİŞEN DEV SUBKLAVİAN ARTER PSÖDOANEVRİZMASI Mahmut AŞIRDİZER ve ark. ka li zas yo nu ne de niy le ke mik ve di ğer ya pı lar ta ra - fın dan iyi ko run du ğu için, da ha na dir gö rül mekte dir. 10,11 Çe şit li araş tır ma lar da, üst eks tre mi te damar la rı nın trav ma tik ya ra lan ma la rı içer isin de subk la vi an ar te rin ya ra lan ma ora nı, %1.4 ile %2.8 ara sın da dır. 3,12,13 Sa vaş lar da ki tüm ar ter ya ra lan ma - la rı nın %5 inin, si vil ha yat ta ki tüm ar ter ya ra lan - ma la rı nın ise %1-%3 ünün, subk la vi an ar ter ya ra lan ma sı şek lin de ger çek leş ti ği bil di ril mek te - dir. 11 Pe ri fe rik ar ter ya ra lan ma la rı, önem li bir morbi di te ve mor ta li te ne de ni ol ma sı nın ya nı sı ra, ekstre mi te de fonk si yon kay bı ve eks tre mi te nin kay be dil me si ile so nuç la na bi len komp li kas yon la ra yol aça bil mek te dir. 7,10 Baş lan gıç ta akut so run la ra yol aç ma yan ya ra lan ma lar, za ma nın da te da vi edilmez ler se, da ha son ra ki dö nem ler de trom boz, geç ka na ma, ya lan cı anev riz ma ve ar te ri o-ve nöz (A-V) fis tül le re ne den ola bil mek te dir. 14,15 Subk la vi an ar - ter ya ra lan ma la rın da da yük sek mor ta li te ve morbi di te oran la rı bu lun mak ta olup, ya ra la nan ol gu la rın sa de ce %15 i sağ lık ku ru luş la rı na sağ olarak ula şa bil mek te dir. 11 Üst eks tre mi te pe ri fe rik ar ter anev riz ma la rı - nın gö rül me sık lı ğı, alt eks tre mi te pe ri fe rik ar ter anev riz ma la rın dan çok da ha az olup; subk la vi an ar - ter anev riz ma la rı na na dir rast lan mak ta dır Trav ma tik A-V fis tül le rin bir ar ter ve ve nin yandaş ve ya ya kın sey ret ti ği yer ler de, ço ğun luk la ateş - li si lah ve ke si ci-de li ci alet ler le mey da na ge len pe net ran ya ra lan ma lar ve künt trav ma la ra bağ lı kırık lar so nu cu mey da na gel di ği, tüm pe net ran ar ter ya ra lan ma la rı nın %10 un da A-V fis tül le re rast la - nıl dı ğı ve tüm A-V fis tül le rin %3.2 si nin subk la vi - an ar ter de gö rül dü ğü bil di ril mek te dir. 19 Ma ka le miz de, ke si ci-de li ci alet ya ra lan ma sı nı ta ki ben ge liş miş dev bo yut lu subk la vi an ar ter psödo a nev riz ma sı sap ta nan ve A-V fis tül ola bi le ce ği dü şü nü len ol gu; ül ke miz de ki ad li-tıb bi li te ra tür de rast la nıl ma ma sı ve subk la vi an ar ter psö do a nev riz - ma sı ol gu la rı nın li te ra tür de sı nır lı sa yı da bu lun - ma sı yö nün den il ginç bu lu na rak su nul muş tur. Su num için, has ta nın ya zı lı ay dın la tıl mış ona mı alın mış tır. OL GU SUNUMU 43 ya şın da ve tak si şofö rü ola rak ça lış mak ta olan er kek ol gu, olay gü nü bir il çe den il mer ke zi ne götür mek üze re üç er kek yol cu yu tak si si ne al mış, bu sı ra da ara ca yol cu ola rak bi nen sal dır gan lar ta ra - fın dan bı çak ile ya ra la na rak gasp edil miş, yol dan geç mek te olan baş ka bir ara cın sü rü cü sü ta ra fın dan Üni ver si te Has ta ne si ne gö tü rül müş tür. Tıb bi ya tış dos ya sı nın tet ki kin de: Has ta ne de ya pı lan ilk mu a ye ne sin de, bi lin ci - nin açık ve şok ta ol du ğu, yüz de, ka fa da, sağ omuz, sağ kol ve ba tın böl ge sin de top lam on beş adet yüze yel ke si, sağ el par mak lar da mul tipl ke si ler, bo yun da kri ko id kar ti la ja ka dar de rin le şen ke si, sağ he mi to rak sa di af rag ma ya na fiz ke si, göğ üsün sağ üst kıs mın da, kla vi ku la nın al tı na uyan böl ge de 2 cm lik 1 adet ke si sap tan mış tır. Ya pı lan Ge nel Cerra hi kon sül tas yo nun da, to ra ko ab do mi nal BT de sağ da he mop nö mo to raks, kri ko ti ro id kar ti laj bütün lü ğün de bo zul ma, cilt, cilt al tı am fi ze mi tes pit edil miş, ba tın içi so lid or gan la rı in takt bu lun muş - tur. Or to pe di kon sül tas yo nun da, her han gi bir ke - mik pa to lo ji si dü şü nül me miş tir. Gö ğüs Kalp Da mar Cer ra hi si kon sül tas yo nun da, to raks BT de he mo to - raks sap ta na rak 5. in ter kos tal ara lık tan tüp to ro - kos to mi ya pıl mış, 1250 cc he mo ra jik ma yi gel me si üze ri ne acil ola rak ame li ya ta alın mış, eks plo ras - yon da di yaf rag ma nın ster nu ma ya kın ön bö lü - mün de 5 cm ça pın da ke si ve in ter nal mam ma ri al ar ter de rüp tür sap ta na rak sü tü re edil miş, bo yun sol ta ra fın da ti ro id kı kır da ğa uza nan ke si pri mer ola rak ona rı la rak ame li ya ta son ve ril miş tir. Pos to pe ra tif dö nem de ya pı lan Gö ğüs Kalp Da - mar Cer ra hi si kon sül tas yo nun da, sol da pnö mo to - raks sap ta na rak 5. in ter kos tal ara lık tan tüp to ro kos to mi ve ka pa lı su al tı dre na jı uy gu lan mış, tra ke os to mi açıl mış, pos to pe ra tif 16. gün her iki gö - ğüs tü pü çe kil miş tir. 26. gün de subk la vi an böl ge de pul sa til bir kit le gö rül me si üze ri ne ya pı lan Dopp ler Ul tra so nog ra fi (USG) so nu cu, bu kit le psö do a nev - riz ma ola rak de ğer len di ril miş, pul sa til kit le nin üzerin de tril ve üfü rüm alın ma sı ne de niy le AV fis tül ola bi le ce ği de dü şü nül müş tür. 28. gün has ta nın endot ra ke al as pi rat ve kan kül tür le rin de Aci ne to bac - Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(2) 93

3 Mahmut AŞIRDİZER ve ark. KESİCİ-DELİCİ ALET YARALANMASI SONUCU GELİŞEN DEV SUBKLAVİAN ARTER PSÖDOANEVRİZMASI ter Ba u ma ni üre me si nin de vam et me si üze ri ne, Gö - ğüs Has ta lık la rı Kli ni ği ne dev re dil miş, Nef ro lo ji kon sül tas yo nun da akut böb rek yet mez li ği sap tan - mış, ta bur cu edil me si uy gun gö rül me miş, an cak ken di is te ği ile po lik li nik kon tro lü öne ri le rek pos - to pe ra tif 32. gün ta bur cu edil miş tir. Ta bur cu edil dik ten 4 gün son ra, böb rek fonksi yon la rı nın bo zul ma sı ve ane mi ge liş me si üze ri ne İç Has ta lık la rı Ser vi si ne ya tı rı la rak ta ki bi ne başlan mış, çe ki len ba tın USG de böb rek le rin bo yu tu ve pa ran ki mi nor mal ola rak de ğer len di ril miş tir. Renk li Dopp ler Kit le Kan lan ma sı tet ki kin de, sağ sup rak la vi kü ler böl ge de sap ta nan psö do a nev riz - ma nın subk la vi an ar ter le bağ lan tı lı ol du ğu sap tan - mış tır. Ta kip le rin de kre a ti nin de ğer le ri nin 2.8 den 1.8 e ka dar ge ri le me si üze ri ne po lik li nik kon tro lü öne ri le rek ta bur cu edil miş tir. İlgi li Sav cı lık ta ra fın dan, ad li ra por dü zen len - me si is te mi üze ri ne gön de ri len şah sın, ya ra lan ma ta ri hin den 2.5 ay son ra ana bi lim da lı mız da ya pı lan mu a ye ne sin de: Tıb bi bel ge ler de vü cut ta ta rif edi len ke si ci-de - li ci alet ya ra la rı na ait iz ler, tra ke os to mi, ge çi ril miş pos te ro la te ral to ro ko to mi ve ka pa lı su al tı dre naj - la rı na ait in siz yon ve dren iz le ri gö rül dü. Sağ el 3. par mak ta tam ha re ket kı sıt lı lı ğı sap tan dı. Ay rı ca, sağ he mi to raks üst bö lüm de, kla vi ku - la nın he men al tın da 9 cm ça pın da ve cilt ten 5 cm ka ba rık lık gös te ren bir kit le ve bu kit le nin üst iç kad ra nı na yer leş miş, üze rin de 1 cm lik düz gün kenar lı ke si ci-de li ci alet ile mey da na gel miş ya ra izi sap tan dı (Re sim 1). Kit le üze rin de thril alın dı ve os kül tas yon da üfü rüm du yul du. Has ta da ra di al ve u lnar na ba zan lar pal pabl olup, kit le nin dis tal ve peri fe rin de ısı ar tı şı sap tan ma dı. Ad li ra po run so nuç bö lü mün de: Her bir ya ra için, ba sit tıb bi mü da ha le ile gi deri le bi le cek öl çü de ha fif de re ce de olup ol ma dı ğı ve ki şi nin ya şa mı nı teh li ke ye so kan bir du ru ma ne den olup ol ma dı ğı hu su sun da de ğer len di r me de bu lu - nul muş tur. Sağ kla vi ku la nın he men al tın da yer alan 9 cm ça pın da ve cilt ten 5 cm ka ba rık lık gös te - ren anev riz ma tik kit le ile bu kit le nin üst iç kad ra - nı na yer leş miş 1 cm lik ke si ci-de li ci alet ya ra sı nın RE SİM 1: Dev subk la vi an ar ter anev riz ma sı nın mu a ye ne sı ra sın da de ği şik açı lar dan gö rü nü mü. de ğer len di ril me sin de ise, ya ra nın ba sit bir tıb bi mü da ha le ile gi de ri le bi le cek öl çü de ha fif de re ce de ol ma dı ğı ve ki şi nin ya şa mı nı teh li ke ye so kan bir du ru ma ne den ol du ğu, kit le nin or gan iş le vin de zayıf la ma ya ya da kay ba ne den olup ol ma ya ca ğı husu sun da plan la nan ame li yat tan 3 ay son ra şah sın ye ni den de ğer len di ril me si ge rek ti ği bil di ril di. Ad li ra por dü zen len me si son ra sı dö nem de; Has ta nın ya ra lan ma ta ri hin den 3.5 ay son ra özel bir has ta ne de ya pı lan, sağ üst eks tre mi te ar te - ri al sis tem renkli Doppler USG in ce le me sin de, sağ ak si ler ar ter baş lan gıç dü ze yin de 3 mm ça pın da boyu na sa hip, ska len kas gru bu in fe ri o run da to raks or ta hat ta doğ ru uza nan, cilt ten gö rü nen, 68 x 51 x 73 mm ebat la rın da psö do a nev riz ma iz len di ği (Re - sim 2), anev riz ma içer sin de 22 x 38 mm bo yut la - rın da içer isin de ying-yang akım bu lu nan açık anev riz ma lü me ni gö rül dü ğü, di ğer kıs mın trombo ze ol du ğu, anev riz ma boy nu nun yak la şık 25 mm uzun luk ta olup, lez yo nun subk la vi an ar ter ve aksi ler ar ter de yay lan ma ya ne den ol du ğu, nöt ral pozis yon da sağ subk la vi an, ak sil ler, bra ki al, u lnar ve ra di al ar ter le rin çap la rı nor mal sı nır lar da olup, lümen le ri nin açık, akım hız la rı ve spek trum la rı nın doğal ol du ğu, ta nı ola rak sağ subk la vi an-ak sil ler ar - ter bi leş ke dü ze yin den kö ken alan 8 cm lik psö do - a nev riz ma ta nı sı ko nul du ğu; sağ üst eks tre mi te ve nöz sis tem renkli Doppler USG in ce le me sin de, sağ subk la vi an, ak sil ler, bra ki al, ul nar, ra di al, se fa - 94 Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(2)

4 KESİCİ-DELİCİ ALET YARALANMASI SONUCU GELİŞEN DEV SUBKLAVİAN ARTER PSÖDOANEVRİZMASI Mahmut AŞIRDİZER ve ark. RE SİM 2: Dev subklavian arter anevrizmasının renkli Doppler USG de görünümü. lik ve ba zi lik ven le rin çap la rı nın nor mal sı nır lar da ol du ğu, lü men le ri nin açık, akım hız la rı ve spektum la rı nın doğal bu lun du ğu, Val sal va ile ve nöz yet mez lik sap tan ma dı ğı, nor mal sı nır lar da sağ üst eks tre mi te ta nı sı na ula şıl dı ğı be lir til miş, an gi og ra - fik in ce le me de subk la vi an ar ter de ki psö do a nev riz - ma te yit edil miş ti (Re sim 3). Ya pı lan bu tet kik ler son ra sın da, has ta nın teda vi sin de stent uy gu lan ma sı plan la na rak, ope ras - yon için gün ve ril di. RE SİM 3: Dev subk la vi an ar ter anev riz ma sı nın renk li an gi og ra fik in ce le me - de gö rü nü mü. TAR TIŞ MA Subk la vi an ar te rin pe net ran ya ra lan ma la rı, ge nel - lik le ateş li si lah ya ra lan ma sı na bağ lı olup, ke si cide li ci alet ya ra lan ma sı na bağ lı subk la vi an ar ter yara lan ma la rı da ha na dir gö rül mek te dir. 11 Bu du rum, ke si ci-de li ci alet ya ra lan ma la rın da sal dır ga nın öldür me kas tı ile ha re ket et me si so nu cu, da ha çok bo yun, ba tın ve gö ğüs böl ge si ni he def böl ge ler olarak seç me si, ya ra la ma kas tı ile ha re ket et ti ğin de ise, yüz, ba cak ve kol böl ge le ri ni he def böl ge ler ola rak seç me si ile açık la na bi lir. An cak, kur ba nın ken di ni sa vun ma sı sı ra sın da, el ler de sa vun ma ya ra la rı nın ya nı sı ra, vü cu du nun sal dır gan ta ra fın dan he def - len me yen böl ge le rin de de ya ra lan ma lar oluş ma sı ka çı nıl maz ola cak tır. Su nu lan ol gu da da, üç sal dır - ga nın sal dı rı sı na uğ ra mış olan ol gu mu zun ken di ni sa vun ma ya ça lış tı ğı sağ elin de mev cut bu lu nan savun ma ya ra la rın dan an la şıl mak ta dır. Subk la vi an ar ter ya ra lan ma la rı, ge nel lik le pek çok sis te mi il gi len di ren ya ra lan ma la rın bir par ça sı - nı oluş tur mak ta, kalp, tra ke ab ron şi yal sis tem, ösefa gus, spi nal kor don, bra ki yal plek sus, ak ci ğer ve gö ğüs du va rı ya ra lan ma la rı ile bir lik te gö rül mek te - dir. 2,10 Ya ra lan ma ya ge nel lik le ve nöz ya ra lan ma, si - nir ya ra lan ma sı, ke mik do ku ve ya ser vi kal böl ge ya pı la rı na ait ya ra lan ma lar eş lik et ti ği için ar ter yel ya ra lan ma bul gu la rı göz den ka ça bil mek te dir. 10,11 Da mar ya ra lan ma la rı nın ço ğun da nab zın alı na ma - ma sı ge nel lik le de ğiş mez bir bul gu ol mak la bir lik te, subk la vi an ar ter ya ra lan ma la rın da, ba zen ya ra lan - ma nın ye ri ne ve kol la te ral gelişimine bağ lı ola rak na bız alı na bi le ce ği be lir til mek te dir. 10 Wo los ker, olgu la rın %62.5 in de nab zın alın ma dı ğı nı ve ol gu la rın %54.2 sin de de is ke mik bul gu gö rül me di ği ni bil dir - mek te dir. 20 Anev riz ma la rın mu a ye ne si sı ra sın da, ba zen bir thril ile bir lik te olan pul sa til bir kit le şeklin de ta nı na bi le ce ği, an cak, eğer lez yon de rin yer leşim li ya da et ra fı nı sa ran he ma tom ta ra fın dan göl ge le ni yor sa, bu bul gu la rın ol ma ya bi le ce ği be lir - til mek te dir. 21 Subk la vi an anev riz ma nın tes pi tin de, di rekt gra fi ler ile sap tan mış olan opa si te, kla vi ku la ve ya bi rin ci kos ta kı rık la rı, ak ci ğer ve ya me di as te - ne ait pa to lo ji le rin sa de ce in di rekt bul gu la rı oluştur du ğu, ta nı yı doğ ru la mak için Dopp ler ve Dup lex scan ning gi bi USG yön tem le ri, kon trast lı bil gi sa yar lı to mog ra fi, kon van si yo nel an ji og ra fi, digi tal sub trac ti o n an ji og ra fi ve ya MRA çe ki le bi le - ce ği, 10,16 ar te ri og ra fi nin ayı rı cı ta nı açı sın dan da çok önem li ol du ğu vur gu lan mak ta dır. 16 A-V fis tül lü Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(2) 95

5 Mahmut AŞIRDİZER ve ark. KESİCİ-DELİCİ ALET YARALANMASI SONUCU GELİŞEN DEV SUBKLAVİAN ARTER PSÖDOANEVRİZMASI has ta lar da ise, fi zik mu a ye ne bul gu la rı nın ge nel lik - le ti pik ol du ğu, pal pabl thril ve sis to lo di as to lik üfürü mün ya nı sı ra kro nik staz bul gu la rı ola rak ül se ras yon, pig men tas yon, ödem ve va ri köz oluşum lar gö rü le bi le ce ği, fis tü lün prok si mal ve dis ta - lin de cilt ısı sın da ar tış iz le ne ce ği, fis tü lün dış tan el le bas tı rı la rak ka pa tıl ma sı ile bra di kar di nin göz len - me si nin (Ni co la do ni- Bran ham be lir ti si) ve bu na bağ lı ola rak üfü rüm ve thri lin kay bol ma sı nın ta nı - ya gö tü ren de ğer li bul gu lar ol du ğu, vas kü ler ya pı - la ra ya kın pe net ran ya ra lan ma lar da fi zik mu a ye ne so nu cu fis tül şüp he si var sa an ji og ra fi ya pıl ma sı gerek ti ği be lir til mek te dir. 19 Vü cu dun da çok sa yı da ke si ci-de li ci alet ya ra - lan ma sı bu lu nan ol gu da, uy gu la nan pos te ro la te ral to ro ko to mi ope ras yo nu ile sağ in ter nal mam ma ri - al ar ter ve di yaf ram ya ra lan ma sı ta mir edil miş, bu - na kar şın subk la vi an ar ter lez yo nu da olduğu, ya ra lan ma ta ri hin den 26 gün son ra subk la vi an bölge de pul sas yon ve ren psö do a nev riz ma kit le si nin gö rül me si ile anlaşılmıştır. Ol gu da, na bız lar pal pabl olup, is ke mi bul gu su yoktur. A-V fis tül ta nı sı ise, ya pı lan tet kik ler so nu cu ekar te edil miş tir. Subk la vi an ar ter ya ra lan ma la rı yük sek mor bi - di te ve mor ta li te oran la rı ne de niy le, 2,11,20 ki şi nin yaşa mı nı teh li ke ye so kan ya ra lan ma lar içer sin de yer al mak ta dır. 22 Subk la vi an ar ter anev riz ma sı nın teda vi sin de, en do vas kü ler stent ler le ona rım, in tra - vas kü ler trom bin en jek si yo nu gi bi in va ziv yön temler ya da cer ra hi gi ri şim le rin ol ma sı, 16 bu tür ya ra lan ma la rın ba sit tıb bi mü da ha le ile iyi leş me ola sı lı ğı nı or ta dan kal dır mak ta dır. Bu ol gu hak kın - da dü zen le nen ad li ra por da da, ya ra nın ba sit bir tıb bi mü da ha le ile gi de ri le bi le cek öl çü de ha fif dere ce de ol ma dı ğı ve ki şi nin ya şa mı nı teh li ke ye so - kan bir du ru ma ne den ol du ğu bil di ril miş tir. Subk la vi an ar ter anev riz ma la rı ba zen mo tor ve du yu ka yıp la rı na ne den ola bil mek te ve dü şük oran da da ol sa am pu tas yo na ka dar ula şan kö tü sonuç lar or ta ya çı ka bil mek te dir. 2,19 Her ne ka dar bu ol gu da, ya ra lan ma ya bağ lı or gan ve do ku iş le vin de azal ma ve ya ka yıp sap tan ma mış ol sa da, ame li yat son ra sı sü re cin ta ki bi nin uy gun ola ca ğı ka ra rı na va rıl mış tır. SO NUÇ Subk la vi an ar ter psö do a nev riz ma sı ol gu la rı nın lite ra tür de sı nır lı sa yı da bu lun ma sı ve ke si ci-de li ci alet ya ra lan ma sı nı ta ki ben ge liş miş dev subk la vi an ar ter psö do a nev riz ma sı sap ta nan ol gu nun ad li-tıb - bi de ğer len dir me si nin, ül ke miz de ki ad li tıp li te ra - türün de ilk kez ir de len me si ne de niy le il ginç bu lun muş ve li te ra tü re önem li bir kat kı sağ la ya ca - ğı dü şü nül müş tür. 1. Asir di zer M, Ya vuz MS, Bu ken E, Dag lar S, Uzun I. Me di co le gal eva lu a ti on of vas cu lar inju ri es of limbs in Tur key. J Clin Fo ren sic Med 2004;11(2): Po sa cı oğ lu H, Yağ dı T, Çal ka vur T, Atay Y, Gür cün U, Ba ka lım T, et al. [Sur gi cal ap pro - ach to the subc la vi an ar tery in ju ri es: ten ye ars ex pe ri en ce] Tur kish J Tho rac Car di o vasc Surg 1998;6(1): Taş de mir K, Oğuz ka ya F, Kah ra man C, Cey - ran H, Emi ro ğul la rı ÖN, Ya sım A. [Up per extre mity ar tery in ju ri es]. Tur kish J Tho rac Car di o vasc Surg 1997;5(3): Uçar Hİ, Öç M, Do ğan R. [Pe rip he ral vas cu lar in ju res in ci vi li an po pu la ti on]. Tur ki ye Kli nik le - ri J Car di o vasc Sci 2006;18(2): Kap ta noğ lu M. Önen A, Man duz Ş, Do ğan K. [Pe rip he ral vas cu lar in ju ri es]. Ulus Trav ma Derg 1997;3(1): KAYNAKLAR 6. Hunt CA, King sley JR. Vas cu lar in ju ri es of the up per ex tre mity. So uth Med J 2000;93(5): Ta tar H, Öz Sa vaş B, Şirin G, Akay HT, İyem H, Şar kış la lı K, et al. [Up per ex tre mity vas cu - lar in ju ri es: our sur gi cal ex pe ri en ce]. Turk J Vas Surg 2006;15(1): To bin SA, Gurry JF, Doy le JC, Con nell JL, Vido vich JD. Vas cu lar tra u ma at a uni ver sity te - ac hing hos pi tal. Aust N Z J Surg 1988;58(11): Sa yın A, Özer M, Ka ra öz bek Y, Er dağ A, Ak - tan K, Tü zün H. [Vas cu lar in ju ri es: a study of 208 ca ses]. Ad li Tıp Derg 1987;3(1-4): Kan ko M, Ya vuz Ş, Top çu S, Öz bu dak E, Ber - ki T. [De la yed pre sen ta ti on of a pe net ra ting subc la vi an ar te ri al ınjury: ca se re port]. Jo ur - nal of Ad nan Men de res Uni ver sity Me di cal Fa - culty 2006;7(2): De met ri a des D, Chah wan S, Go mez H, Peng R, Vel ma hos G, Mur ray J, et al. Pe net ra ting in ju ri es to the subc la vi an and axil lary ves sels. J Am Coll Surg 1999;188(3): Gür büz A, Er gü neş K, Yıl lık L, Öz bek C, Ka rahan N, Ba yat lı K, et al. [Tra u ma tic up per ex tre - mity ar te ri al in ju res]. Turk J Vas Surg 2006; 15(2): To pal AE, Öz çe lik C. [The cha rac te ris tics of up per ex tre mity ar te ri al in ju ri es]. Dic le Me di - cal Jo ur nal 2004; 31(1): Se ver K, Uğur lu can M, Ba şa ran M, Al pa gut U, Da yı oğ lu E. [Pop li te al ar tery ane urysms]. İ Ü Kar di yol Enst Derg 2004;3(8): Tü ne rir B, Be şo ğul Y, Ya vuz T, Al-Equ a i dat A, As lan R, Ku ral T, Se vin B. [Pe rip he ral artery in ju ri es and re sults of tre at ment]. Tur k- ish J Tho rac Car di o vasc Surg 1998;6(2): Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(2)

6 KESİCİ-DELİCİ ALET YARALANMASI SONUCU GELİŞEN DEV SUBKLAVİAN ARTER PSÖDOANEVRİZMASI Mahmut AŞIRDİZER ve ark. 16. Er gü neş K, Yet kin U, Gür büz A. [Brac hi al ple - xus com pres si on du e to subc la vi an ar te ri al ane urysm: a ca se re port]. Ege Jo ur nal of Me - di ci ne 2003;42(1): Kan ko M, Bur ma O, Öz kan H, Ali os man A. [Pe rip he ral ar te ri al ane urysms]. Tur kish J Tho rac Car di o vasc Surg 1997;5(4): Ka ra bay Ö, Yü rek li İ, Açı kel Ü. [Pe rip he ral arte ri al ane urysms]. Tur ki ye Kli nik le ri J Surg Med Sci 2006;2(25): Kak lık ka ya İ, Öz de mir R, Fi liz li oğ lu H, Öz can F. [Tra u ma tic ar te ri o ve no us fis tu las; tre at ment and fol low up]. Tur ki ye Kli nik le ri J Med Sci 1996;16(5): Wo los ker N, Gu i marães PC, Ga udênci o A, Kuz ni ec S, Sche in man M, Aun R, et al. Tra u - ma to ar te ri es of the fo re arm. Sa o Pa u lo Med J 1994;112(1): Yet kin U, Gür büz A. [A gi ant ane urysm comp - li ca ti on ca se du e to he mo di aly tic ar te ri o ve no us fis tu la]. Of fi ci al Jo ur nal of The Tur kish So ci ety of Nep hro logy 2003;12(4): Gü nay Y, Gü zel S, Çe tin G. [A guide for forensic reports to be prepared according to new Turkish penal code]. In: Yorulmaz C, Çetin G, eds. Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi. İstan bul: İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu, Sempozyum Dizisi, Yayın No: p Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(2) 97