ERGENLK DÖNEMNDE OBSESF KOMPULSF BOZUKLUUN YAYGINLII

Transkript

1 T.C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES PSKYATR KLiN Bahekim: Doç. Dr.Ali hsan DOKUCU Klinik efi: Doç. Dr.K.O)uz KARAMUSTAFALIOLU ERGENLK DÖNEMNDE OBSESF KOMPULSF BOZUKLUUN YAYGINLII (Uzmanl0k Tezi) Dr.Abdullah AKPINAR STANBUL 2007

2 1 ÇNDEKLER ÖNSÖZ ve TEEKKÜR GR ve AMAÇ 3 GENEL BLGLER TARHÇE ve KLNK GÖRÜNÜM 4-6 DSM-IV e GÖRE OKB TANI KRTERLER 7-8 EPDEMYOLOJ 9-12 ETYOLOJ ve PATOFZYOLOJ GD ve PROGNOZ 15 ETANI 16 AYIRICI TANI TEDAV YÖNTEM BULGULAR TARTIMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 54-64

3 2 TEEKKÜR ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesinin Psikiyatri Kliniini kuran ve bu bölümün ilk asistanlarndan olmam salayan, uzmanlk eitimim süresince bilgi ve klinik deneyimlerini cömertçe paylaan, asistanlarnn iyi bir klinisyen olmasnn yan sra iyi bir akedemisyen olmas içinde tevik eden deerli hocam Doç. Dr. Ouz Karamustafalolu na, rotasyonlarm süresinde eitimime katkda bulunan Doç.Dr.Hulki Forta, Doç.Dr.Münevver Çelik, Doç.Dr.Yüksel Altunta ve Prof.Dr.Ülkü Göktürk e, bilgi ve birikimleriyle ekillenmemize katkda bulunan deerli uzmanlarm Dr.Bahadr Bakm, Dr.Baak Özçelik, Dr.Yasemin Cengiz Ceylan ve Doç.Dr.Sibel Mercan a, asistanlk süresi boyunca uyumla çaltm asistan arkadalarma psikologlara, bata bahemiremiz Asuman Korkut olmak üzere psikiyatri kliniinde ekip olarak çaltm dier bütün hemire kadrosuna ve salk personeline katklarndan ötürü teekkürü borç bilirim. Dr.Abdullah AKPINAR 6STANBUL 2007

4 3 GR ve AMAÇ: Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) belirgin bir skntya sebep olan, zamann boa harcanmasna yol açan, kiinin ola"an günlük ilerini, mesleki veya e"itimle ilgili ilevselli"ini, ola"an toplumsal etkinliklerini ya da ilikilerini önemli ölçüde bozan ve tedaviye cevap verebilen bir ruh sa"l" sorunudur(1). OKB de hastalarn ilevselli"i önemli ölçüde bozuldu"unda ya da yo"un sknt hissettiklerinde tbbi yardm aradklar ve obsesif kompulsif belirtiler baladktan sonra profesyonel yardm arama süresinin ortalama on yl oldu"u bildirilmitir(2-4). OKB sklkla çocukluk ça"nn sonlarnda ve ergenlikte ortaya çkar ve yaam boyunca devamllk gösterebilmektedir(5-9). Erikinde OKB balama yann en az üçte bir ya da yars kadarnda onbe yandan önce oldu"u bildirilmitir(10,11). Ergenlerde klinik bulgularn erikinlerle benzer oldu"u ve baz bulgularn çocukluk ve ergenlikten erikinli"e de"imeksizin devam etti"i bildirilmektedir(12). OKB 1980 lere kadar klinik örneklemlere dayanlarak nadir bir bozukluk(% 0,05-1,0) olarak düünülse de(13-18) duyarl de"erlendirme ölçülerinin gelitirilmesiyle ve topluma dayal sklk çalmalar yapld"nda anlaml olarak ergenlerde yüksek oranlar(% 0.2-4) saptanmtr(6,7,19-27). Genel toplumda OKB skl"n de"erlendirmek, klinik örneklemde psikiyatriye sevk edilmemi, psikiyatriye bavurmam popülasyonu da aratrma grubuna dahil edece"inden daha kesin sonuç elde etmemizi olanakl klar. Ayrca klinik örneklem daha iddetli OKB u olan hastalar içerebilir(5,27-29). Bu çalmada ergenlik ça" popülasyonunda OKB skl"n saptamak amaçlanmtr. Ayrca subklinik OKB skl"n aratrmak, OKB u olan ve olmayan ergenlerde sosyodemografik verileri kyaslamak, OKB bulunan ergenlerde OKB balama ya, obsesyon ve kompulsiyon tipinin da"lm, Yale Brown Obsesif Kompulsif Ölçe"i (Y-BOCS) puan ile OKB iddetini saptamak hedeflenmitir.

5 4 Tarihçe ve Klinik Görünüm: Obsesif kompulsif bozukluk(okb) ilk olarak psikiyatrik literatürde Esquirol tarafndan 1838 de tanmlanmtr. O yllarda depresyonun bir belirtisi olarak düünülen OKB Freud dan günümüze kadar tan kriterleri çok az de"iikli"e u"ram az saydaki psikiyatrik bozukluktan biridir(30). Yirminci yüzyl balarna gelindi"inde ayr bir klinik tablo olarak ele alnmaya balamtr(31). Obsesyon; uygunsuz ve belirgin anksiyeteye sebep olan, davetsiz (intrusive), egodistonik, srarl fikir, düünce, dürtü ve imgelerdir. Günlük yaam problemleri konusunda abartl endieler obsesyon de"ildir. Kompulsiyon ise; bir obsesyona tepki olarak tekrarlayc, amaca yönelik, belirli kurallar olan, stereotipik hareketlerdir. DSM-IV de kompulsiyonlarn sadece davransal de"il zihinsel de olabilece"i belirtilmitir. Zarardan kaçnma ve riski azaltma davranlar vardr. Byi bir içgörü (belirtilerin saçma, anlamsz görülmesi) olabilece"i gibi, içgörünün zayf oldu"u bir alt tip de tanmlanmtr. OKB hastalarnda; düünmeye, hissetmeye, eyleme geçmeye yönelik zorlanma (direnç) yaanr. Kompulsiyonlar anksiyete ve gerginli"in azaltlmasna yönelik olup, haz alma yaanmaz(1). OKB nin klinik tablosunda üç önemli ö"e vardr. Birincisi kiide tekrarlayc ve zorlayc nitelikte düünce, imaj ve dürtü bulunmasdr. Bkinci olarak bu düünce ve eylemlerin bilisel ve davransal olarak kontrol edilme çabas olmasdr. Bazen kii bunlarla ustalkla ba edebilir. Bazen de kontrol çabas yalnzca geçmite kalmtr, bugün artk kii bunlara teslim olmutur. Üçüncü olarak kii obsesyonlarn kendisinden kaynakland"n ve içsel orijinli oldu"unu bilir(32). Obsesyon Tipleri: (1,32,33) 1)Saldrganlk Obsesyonlar: Saldrganlk obsesyonlarnn içeri"inde ya da bunlarn ardnda yatan ça"rmlarda önemli ölçüde yer almakta ve sklkla kendisine ya da bakalarna yönelik öldürme, yaralama, çeitli ekillerde zarar verme düünceleri biçiminde ortaya çkmaktadr. Zarar verme obsesyonu olan kiiler bçak, makas gibi sivri nesnelerden, sevdikleri kiilerle yalnz kalmaktan kaçnrlar, kendilerine zarar vermekten korkarlar ve arabalarn önüne atlama, kendini pencereden aa" atma düünceleri eklinde ortaya çkabilir. 2)Kirlenme/Bulama Obsesyonlar: Tuvalete gidildi"inde üzerine idrar sçram olabilece"i, el skmayla ya da kap tokmaklar, para gibi nesnelere dokunmayla

6 5 idrar, dk, sperm bulaabilece"i eklinde ortaya çkar. Eyalara dokunmaktan, insanlarla yakn temas kurmaktan kaçnrlar. 3)Kuku Obsesyonlar: Bir eylemin yapld"ndan emin olmama durumu vardr. Ütüyü prizden çekip çekmedi"inden, kapy kilitleyip kilitlemedi"inden emin olamaz. Genellikle ardndan kontrol etme kompulsiyonlar gelir. 4)Cinsel Obsesyonlar: Bçeri"i kii için sklkla utanç verici ve kabul edilemez bir nitelikteki cinsel ögelerdir. Kii çocuklaryla, ebeveyniyle ya da kendi cinsiyle cinsel ilikiye girdi"i düünce ya da imgelerine sahip olabilir. 5)Simetri/Düzenleme Obsesyonlar: Nesnelerin ve olaylarn belli bir düzen ve konumda olmas ya da eyalarn tam bir simetri içinde bulunmasyla karakterizedir. 6)Dinsel Obsesyonlar: Genellikle dindar bir insanda günah saylan düüncelerin akla gelmesi ve bundan rahatsz olmas eklindedir. 7)Somatik Obsesyonlar: Kanser, AIDS, kuduz gibi hayat tehdit eden bir hastal"a yakalanmayla ilgili olabilir. Böyle durumlarda sürekli bu hastalklara yakalanma korkusu içindedir ve korunmak için çeitli önlemlere bavurmaktadr. Kompulsiyon Tipleri: (1,32,33) 1)Temizleme Kompulsiyonlar: Kii kendini, eyalarn ya da çevresini kirli ve pis hissetmesinin üstesinden gelmeye çalmaktadr. Yineleyen tarzda el ykama, banyo yapma, sürekli evi ve eyalar temizleme, saatlerce bulaklar ve çamarlar ykama eklinde görülen kompulsiyonlardr. 2)Kontrol Etme Kompulsiyonlar: Sklkla güvenli"i sa"lamakla ilikili olarak ortaya çkar. Hava gaz muslu"unun kapal olup olmad" ya da ütünün prizde unutulup unutulmad"n defalarca kontrol edebilir. 3)Düzenleme Kompulsiyonlar: Bir denge ve simetri sa"lamak üzere eyalar belli bir düzen içinde tutmaya çalma tarzndaki kompulsiyonlardr. 4)Tekrarlama Kompulsiyonlar: Bir takm davranlarn belli bir tarzda ve sayda yinelendi"i kompulsiyonlardr. 5)Sayma Kompulsiyonlar: Otomobil plakalarn, apartman katlarn ya da belli bir sayya kadar sayma tarznda ortaya çkar. 6)Di"er Kompulsiyonlar: Dokunma Kompulsiyonlar, kiinin kendini belli nesnelere dokunmak zorunda hissetti"i kompulsiyonlardr. Bstifleme Kompulsiyonlar, bir eyi

7 6 gereksinim duyulmad" halde satn alma, sahip olunan hiçbir eyi atamama tarzndadr.

8 7 DSM-IV e göre OKB tan: kriterleri : (1) A.Obsesyonlar ya da Kompulsiyonlar vardr: Obsesyonlar aa"dakilerden (1) (2) (3) (4) ile tanmlanr: (1)Bu bozukluk srasnda kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaanan ve belirgin anksiyete ya da skntya neden olan, yineleyici ve sürekli düünceler, dürtüler ya da dülemler. (2)Düünceler, dürtüler ya da dülemler sadece gerçek yaam sorunlar hakknda duyulan ar üzüntüler de"ildir. (3)Kii bu düünceleri, dürtüleri ya da dülemlerine önem vermemeye ya da bunlar basklamaya ya da baka bir düünce veya eylemle bunlar etkisizletirmeye çalr. (4)Kii, obsesyonel düüncelerini, dürtülerini ya da dülemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür.(düünce sokulmasnda oldu"u gibi de"ildir) Kompulsiyonlar aa"dakilerden (1) ve (2) ile tanmlanr. (1) Kiinin, obsesyona bir tepki olarak ya da kat bir biçimde uygulanmas gereken kurallarna göre yapmaktan kendini alkoyamad" yineleyici davranlar (örn:el ykama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn: dua etme, say sayma, bir takm sözcükleri sessiz bir ekilde söyleyip durma). (2) Davranlar ya da zihinsel eylemler, skntdan kurtulmaya ya da var olan sknty azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir; ancak bu davranlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizletirilmesi ya da korunulmas tasarlanan eylerle gerçekçi bir biçimde ilikili de"ildir ya da açkça çok ar bir düzeydedir. B. Bu bozuklu"un gidii srasnda bir zaman kii obsesyon ya da kompulsiyonlarnn ar ya da anlamsz oldu"unu kabul eder. Not:Bu çocuklar için geçerli de"ildir. C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir skntya neden olur, zamann boa harcanmasna yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alrlar) ya da kiinin ola"an günlük ilerini, mesleki (ya da e"itimle ilgili) ilevselli"ini ya da ola"an toplumsal etkinliklerini ya da ilikilerini önemli ölçüde bozar. D. Baka bir eksen 1 bozuklu"u varsa, obsesyon ya da kompulsiyonlarnn içeri"i bununla snrl de"ildir.(örn: bir yeme bozuklu"unun olmas durumunda yemek konusu üzerinde düünüp durma, Trikotillomaninin olmas durumunda saç çekme

9 8 üzerinde durma, vücut dismorfik bozuklu"unun olmas durumunda d görünümle ar ilgilenme, bir madde kullanm bozuklu"unun olmas durumunda ilaçlar üzerinde düünüp durma, hipokondriazisin olmas durumunda ciddi bir hastal" oldu"u biçiminde düünüp durma, bir parafilinin olmas durumunda cinsel dürtüler ya da fanteziler üzerinde düünüp durma yada major depresif bozukluk olmas durumunda suçluluk üzerine gevi getirircesine düünme.) E. Bu bozukluk bir maddenin (örn: kötüye kullanlabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanlan bir ilaç) ya da genel tbbi bir durumun fizyolojik etkilerine ba"l de"ildir. Varsa belirtiniz: Bç görüsü az olan : O sradaki epizodda ço"u zaman kii obsesyon yada kompulsiyonlarnn ar ya da anlamsz oldu"unu kabul etmiyorsa.

10 9 Epidemiyoloji: OKB 1980 lere kadar klinik örneklemlere dayanlarak nadir bir bozukluk (% 0,05-1,0) olarak düünülse de (10,13-18) duyarl de"erlendirme ölçülerinin gelitirilmesiyle ve topluma dayal sklk çalmalar yapld"nda anlaml olarak yüksek oranlar saptanmtr(5,28,29,34) de ilk topluma dayal sklk çalmas ABD de yaplm ve % 2,5 olarak saptanan OKB dördüncü sklkta psikiyatrik bozukluk olarak bulunmutur. ABD de bu çalmay takip eden toplum örneklemli OKB sklk çalmalarnda % 1, oranlar saptanmtr(5,28,29,34) Ayn yöntemsel çalma dizayn ile farkl ülkelerde toplum OKB sklk çalmasnda % 1,9-2,5 oranlar saptanmtr(35). Bu çalmalar erikin örneklemli OKB oranlarn yanstmakta idi. Blk çocuk obsesif kompulsif bulgulu vaka Janet tarafndan 1903 te bildirilmitir(36). Bundan sonraki yetmi yl içinde çocukluk/ergenlik obsesif kompulsif nörozu birkaç klinisyence ve az sayda vaka içeren(alt yada daha az) klinik serilerde bildirilmitir(19,37-39). Blk yaynlanan çoklu sayda aratrma, on be yllk zaman içinde toplanan krk dokuz kiilik obsesif kompulsif nörozlu çocuk/ergen serisiydi. Hollingsworth ve ark.(1980) on alt yllk 8400 ayaktan veya yatakl çocuk/ergen hastann geriye dönük incelemesinde on yedi kiide(% 0,2) obsesif kompulsif nöroz saptamlardr. Bu on yedi vakann çocuk/ergenin fiziksel ikayeti, ebeveynin ciddi psikiyatrik/tbbi bozukluk sebebiyle bavurduklar belirlenmitir(16). ABD de toplumda erikinlerdeki yüksek oranl OKB skl" çalmas dikkatleri ergenlere yöneltmi ve bununla birlikte ilk ergenlik dönemindeki toplum çalmas Flament ve ark. tarafndan 1988 de yaplm olup imdiki OKB orann % 1±0,5 ve yaam boyu skl"n % 1,9 ±0,7 olarak saptamtr(5). Bu çalma ardndan günümüze yaplan toplum de"erlendirmeli sklk çalmalarnda ergenlerde % 0,2-4 orannda OKB saptanmtr(6,7,19-27). (Tablo A) Ancak baz çalmalar çok daha yüksek sklk oranlar belirtmektedir. Andrade ve ark. % 13.8, Assarian ve ark. % 8.9, Omidi(klinik ortamda) % 5 olarak bildirmilerdir(40-42). Klinik ortam ile topluma dayal sklk çalmasndaki fark sürpriz de"ildir. OKB li hastalar yo"un sknt duydu"unda, ilevselli"i önemli ölçüde bozuldu"unda klinik bavurusu yapmaktadr. Ergen OKB larda belli bir süre bulgular ebeveyn veya

11 10 kardeler tarafndan da gizlenebilmekte ve bulgular, ergen veya ailesi tarafndan çekilmez bir hale geldi"inde klinik bavurusu yaplmaktadr(2,3). Psikiyatride sklk oranlarn saptamada çeitli faktörler etkili olmaktadr. Özellikle bozulma düzeyi kriteri (ilevsellik, belirgin sknt düzeyi) anksiyete ve psikotik bozukluklarn sklk oranlarn etkileyebilmektedir(43). Ço"u yaygnlk de"erlendiricileri, özellikle klinik(ayaktan, yatakl ünite) de"erlendirmelerini ön planda tutmaktadr(44). Bu durum daha az yanl pozitif sonuç ortaya çkmasna yol açsa da toplumda çeitli sebeplerle bavurmayanlar dolaysyla bozuklu"un gerçek oranlarnn bilinmesine, hastal"n genel iddetini anlamada yetersiz kalacaktr(45). Epidemiyolojik çalmalarda saptanan psikopatolojinin iddeti daha hafif ve kiinin bulgularnn farkndal"nda olma düzeyinin daha az oldu"u saptanmtr. Bulgularn farknda olunmad" ya da normalletirildi"i ve erikinlerde % 35 ten ve ergenlerde % 25 ten aznn profesyonel yardm arama giriiminde oldu"u saptanmtr(46,47). OKB lu hastalarn belirtiler baladktan sonra profesyonel yardm arama süresi ortalama 10 yl gibi uzun bir süre almaktadr(4). Subklinik OKB; Sknt düzeyinin, ilevsellik bozulmasnn olmad" ve içgörünün olmamas ile birlikte görülen obsesif kompulsif bulgular olarak tanmlanmaktadr(25,48). Zohar ve ark. % 1.25, Valeni-Basile ve ark. % 19 olarak saptamlardr(6,25). Subklinik OKB de kzlarda daha çok subklinik obsesyonlarn, erkeklerde daha çok subklinik kompulsiyonlarn oldu"unu bildirmilerdir(25). Çocuk ve Ergenlerde OKB klinii, balangç ya, cinsiyet farkl OKB sklkla çocukluk ça"nn sonlarnda ve ergenlikte ortaya çkar ve yaam boyunca devamllk gösterebilir. Erikin hastalarn en az üçte birinin 15 yandan önce ve en az yarsnn yandan önce balad" bildirilmitir.(10,11) OKB de balangç ya saptamalar ço"unlukla geriye dönük yaplmtr. Flament ve ark ya, Zohar ve ark ya, Honjo ve ark ya, Riddle ve ark. 10.1, Heyman ve ark. 12.6, Koloda ve ark ya aras, Rasmussen ve Eisen; erkeklerde 10 ve 13 ya, kzlarda 19 ya ortalama balangç yalar belirtmilerdir(5,6,8,29,49)

12 11 Anksiyete semptomlarnda ve anksiyete bozukluklarnda ya ergenlerde kzlarda erkeklerden daha fazla görüldü"ü, kzlarda ortalama anksiyete puanlarnn daha yüksek oldu"u bildirilmitir(50). OKB de yaplan cinsiyet bildirimli çalmalarda genel kan ergenlik öncesi ve çocukluk döneminde erkek basknl" oldu"u ya büyüdükçe benzer oranlara ulald"dr. Bu durumun erkeklerde balangç yann daha erken olmasnn sebep oldu"unu vurgulayan çalmalar mevcuttur(5,6,15,26,51,52). Klinik görünüm temel olarak yaam boyunca ayndr. Baz semptomlar çocukluk ve ergenlikten erikinli"e de"imeksizin devam eder(12). OKB deki klinik semptomatolojinin erikinlerle benzer oldu"u bulunmutur(51). OKB sklkla hem obsesyon hem de kompulsiyon birlikteli"i içindedir(5,51,52). Bununla birlikte Zohar ve ark. ergenlerin % 50 sinde sadece obsesyon varl" bildirmitir(27) Valeni-Basile ve ark. sadece obsesyon % 19, sadece kompulsiyon % 26 bildirmitir(25). OKB semptomlar açsndan kontrol etme erkeklerde, temizlik kompulsiyonlarnn ise kzlarda daha yüksek oldu"u vurgulanmtr(52). Minichiello ve ark; erkeklerde esas olarak obsesyonlarn ön planda oldu"u, kzlarda erkeklere göre daha yüksek oranda kompulsiyon bulundu"unu bildirmitir(53). En sk obsesyonlarn kirlenme, saldrganlk en sk kompulsiyonlarn düzenleme, sayma, toplama ve temizleme oldu"u saptanmtr(5,25). Blk çocuk olmak, karde sahibi olmamak ile ergenlik OKB si arasnda pozitif yönde korelasyon oldu"unu gösteren çalmalar mevcuttur(54,55). Geçmi dönemde yaplan epidemiyolojik çalmalarn yalnz bir çalmada Y-BOCS puan belirtilmitir. Bu çalmada örneklem grubu 18 ya ve üstündedir. 18 yan altndaki epidemiyolojik çalmalarda Y-BOCS puann belirten bir aratrmaya rastlanmamtr. Stein ve ark. epidemiyelojik çalmasnda OKB saptananlarn Y- BOCS ortalama puan 19±4,6 olarak belirtilmitir(56). Ülkemizde erikinlerde yaplan çalmalarda ise yaam boyu yaygnl" % , 12 aylk yaygnl" % arasnda tespit edilmitir(57-60). Diler ve arkadalarnn klinik ortamda 9-15 ya arasnda olanlarda sklk çalmasnda % 2.7 olarak saptamtr.(61)

13 12 Tablo A: Geçmi dönemde yaplan epidemiyolojik çalmalar Yazarlar Ülke Say Ya Sklk(%) E/K(Nveya%) Flament ve ark Bland ve ark Lewinsohn ve ark ABD Kuzeydo"u Kanada Edmonton ABD Oregon ,9 YB 11E/9K YB E=K YB %0.73E,%0.34K Reinherz ve ark ABD Kuzeydo"u YB 2E/6K Zohar ve ark Bsrail YB Zohar ve ark Bsrail YB %4.5E, %1.6K %2.4E, %2.4K Valeni-Basile ark.1994 ve ABD Güneydo"u %3.3E, %2.6K Douglass ve ark Yeni Zelenda Dunedin E/22K Costello ve ark ABD KuzeyCarolina %0.2E, %0.14K Canals ve ark Bspanya Katalonia %1.4E, %0K Verhulst ve ark Hollanda Bilgi yok Steinhausen ve ark Wittchen ve ark Maina ve ark Heyman ve ark Bsviçre Zürih Almanya Münih Btalya Piedmont Bngiltere Wales, Scotland Bilgi yok YB %0.4E, %0.8K YB Örneklem sadece erkek E=K

14 13 Etyoloji ve Patofizyoloji: OKB nin balangc ve oluumu hakknda kesin bilgiler olmasa da belirli ekoller tarafndan kanta dayal açklayc bilgiler mevcuttur. OKB nun tek tip veya homojen bir bozukluk olmayp, heterojen bir tablo oldu"u kabul edilmektedir. Ailesel ve genetik çalmalar; ailesel veriler, çevresel faktörlerin ayrt edilme güçlü"ü ile birlikte birtakm genetik bileenlerin oldu"unu desteklemektedir. 16 OKB li çocuk ve ergenin incelenmesiyle babalarn % 15 inde, annelerin % 9 unda OKB görülmü, buna ek olarak da anne ve babalarn % 13 ünde subklinik OKB saptanmtr. Babalarn % 20 si, annelerin % 2 sinde obsesif kiilik özellikleri bulunmutur(62). OKB de ikiz çalmas OKB birliktelik oran monozigot ikizlerde % 75 iken, dizigot ikizlerde % 47 olarak bulunmutur. Bkiz çalmalar genetik bir faktör oldu"unu desteklemektedir(63). Nörokimya çalmalar serotonin, dopamini kapsar. Farmakoterapotik olarak serotonin üzerinden etkili baz ilaçlarn OKB tedavisinde etkili olduklar görülmütür(64). OKB hastalarnda BOS da serotonin metaboliti 5-HIAA düzeylerinin artt" saptanmtr, bu durum serotonin geri dönüümünün artn gösterir. Yani sentezde ya da hücre içi ykmda bir art yanstr(65). Serotonerjik disfonksiyonla ilgili di"er önemli bir nokta trazodon metaboliti ve bir serotonin agonisti olan meta-klorofenilpiperazin (m-cpp) verildi"inde, OKB hastalarnda anksiyete ve obsesyonlarn artmasdr(66). Dopaminin OKB patogenezinde dopamin nörotransmisyon sisteminin de rolünün olabilece"ini destekleyen veriler vardr. Beyinde özellikle bazal gangliyonlarda dopamin ve serotonin sistemleri arasnda anlaml anatomik ve ilevsel ba"lantlarn oldu"u ortaya konmutur. Ayrca düük doz antipsikotik ilaçlar SSRI ile kombine kullanld"nda tedavi yantn yükseltebilmektedir. Presinaptik dopamin gerialm inhibitörü olan kokainin OKB li hastalarda belirtileri arttrd", bir dopamin agonisti olan quinapirol ün uzun süre kullanlmas sonucu kompulsif davranlarn ortaya çkt" bildirilmitir(67). Nöroimmunoloji; Pediatrik Otoimmün Nöropsikiyatrik Bozukluk(PANDAS); streptokok infeksiyonu ile ilikilidir. Antikor arac" ile olan inflammasyon bazal ganglionlarda büyümeye yol açar. Kaudat nükleus, putamen ve globus pallidusda volüm art çocuklarda streptokok ilikili OKB lerde görülebilir. Putamen ve globus pallidus volümünde art, artm ASO antikor titresi ile ilikili bulunmutur(68).

15 14 Streptokok infeksiyonlar ve çocuklarda OKB geliimi ile ilgili olas ba"lantlar OKB nin immunolojik, otoimmun bir bozukluk olabilece"ini ileri sürmektedir. A grubu R hemolitik streptokok enfeksiyonlarnn romatizmal atee yol açt", bu hastalarn % unda sydenham koresi geliti"i bilinmektedir. Sydenham koresi nöropsikiyatrik bir sendrom olup önde giden ve sk görülen psikiyatrik tablonun obsesif kompulsif belirtilerinin olmas; bu belirtilerin antibakteriel veya steroid tedavisi ile düzelme göstermesi OKB ve immunoloji arasndaki ba"lantya iaret etmektedir(69,70). OKB de Bazal Gangliyon Disfonksiyonu; beyni etkileyen durumlarda nörolojik ya da psikiyatrik bozukluktan biri ön planda olsa da bazal ganglionlarn etkilenmesiyle her iki bozukluk sk birliktelik gösterebilmektedir. Bazal ganglionlarla ilikili nörolojik bozukluklarla OKB nin ilikisi gösterilmitir. Bunlar sydenham koresi, parkinson hastal", huntington hastal" ve tourette sendromu ve daha nadir görülen bazal ganglion (nöroakanthozis, idiopatik spasmatik tortikollis) hastalklardr(71-73). Beyin görüntüleme çalmalar; kortikostriatal varsaym; OKB de kortikostriato-talamo-kortical devredeki disfonksiyona iaret eder. Bu model korteks ile talamus arasndaki iletim yolundaki bozuklu"un obsesyon ya da obsesyon benzeri bulgulara yol açt", striatumdaki anormalliklerin kompulsiyon ve tekrarlayan motor hareketlere sebep oldu"unu vurgular. OKB nin ilevsel beyin görüntüleme çalmalar; OFC, kaudat nukleus, talamusta anormallikler oldu"unu gösterir. Bu çok iyi tanmlanm nöroanatomik devrelerle ba"lantl bir bilgidir. Bu bölgelerde artm aktivite tedaviye yantla azalr ve bulgularn provokasyonu ile artar(74-79). Bilisel-Davranç Etkenler; OKB nin oluumu ve devamn açklanmasnda iki aamal ö"renme kuram; klasik koullanma yolu ile ö"renilen korku, kaçnma davranlaryla artarak pekiir ve devamllk kazand"n belirtir. Görece yüksüz bir uyaran zararl ya da kayg oluturucu nitelikteki olaylarla elemi durumdaki bir tepkili koullanma süreci vastas ile birleip korku veya kayg haline gelir. Böylece önceki yüksüz obje ve düünceler kayg ya da sknt oluturma yetene"i olan koullu uyaranlar haline gelirler. Kaçnmann kaygsn azaltt"n gören kii, bu kaçnma davranlar sayesinde ödüllenmi olur ve kaçnma davran pekiir(80-81).

16 15 Psikodinamik etkenler: Psikanalitik bak açsndan, obsesif kompulsif nevrozun oluumunda merkezi rol oynayan mekanizma gerilemedir(regresyon). Gerilemeyle ödipal döneme ait dürtü ve isteklerin neden olaca" anksiyeteden kaçnlrken, anal döneme ait çatmalar ön plana çkmaktadr. Psikanalitik kurama göre; saldrgan ve cinsel dürtülerle baa çkmada kullanlan anal döneme özgü üç temel savunma mekanizmes tanmlanmtr: Yaltma (isolation), yapma bozma (undoing), kart tepki oluturma(reaction formation). Obsesif kompulsif belirtilerin eklini ve niteli"ini belirleyen de bu savunma mekanizmalardr. Yaltma tam olarak gerçekleti"inde dürtünün duygusal bileeni düünsel içeri"inden ayrlarak bilinç dna itilmektedir.. Kompulsif eylemlerin, dürtünün denetimini ve anksiyetenin yattrlmasn amaçlayan yapma bozma mekanizmasnn bir sonucu oldu"u kabul edilmektedir. Yapma bozma mekanizmasyla, eylem bir ikinciyle iptal edilmekte ve böylece sanki hiçbir eylem yaplmam gibi olmaktadr. Obsesif kompulsif nevrozlarda kullanlan bir di"er mekanizma; kart tepki oluturmaktr. Bu mekanizmay kullanan kii dürtüsel bir tehlikenin tehdidi karsnda kiilik yapsn bu dürtüsel tehlike sürekli olarak varmçasna de"itirerek her an tehlikeye kar hazrlkl olunan bir tutumu benimser. Bu kiiler bilinç düzeyinde altta yatan dürtünün tam tersi bir tutumu sergilerler. Örne"in; nefretin bilinç d klnmas, sevginin ar vurgulanmas ile sa"lanmaktadr(82-84). GidiD ve Prognoz: OKB nin izlem çalmalarnda; iyileme ve yant verme azami % 20, alevlenme ve ksmi veya tam iyilemenin oldu"u dalgalanma dönemleri % 2-47 ilerleme ve kötüye gidi % 5-14 olarak saptanmtr(85). OKB de kötü gidiin belirleyicileri unlardr. Hastal"n erken yata balamas, evli olmama, balangçta hastal"n iddetli olmas, hastal"n uzun ve süre"en olmas, belirgin büyüsel düüncenin, sanrlarn, kiilik bozukluklarnn(özellikle izotipal, paranoit ve snr kiilik) mevcudiyeti, OKB nin bipolar bozukluk ve yeme bozuklu"u ile birlikte olmas, kötü sosyal uyum ve sosyal becerilerin yetersiz olmas olarak belirlenmitir(86).

17 16 EDtan:: OKB de e zamanl psikiyatrik komorbidite oranlar öyle bulunmutur. % 46.5 özgül fobi, % 13.8 panik bozukluk, % 24.1 alkol kötüye kullanm ya da ba"mll", % 12.2 izofreni, % 1.3 izofreniform bozukluk, % 17.6 di"er ilaç kötüye kullanm ve ba"mll" olarak tespit edilmitir.(87) Major depresyon ile yaam boyu birliktelik % 65, e zamanl birliktelik % 30 olarak saptanmtr.(88) Obsesif kompulsif bozuklukta bipolar bozuklu"un yaam boyu birliktelik skl" epidemiyolojik aratrmalarda % 14-21, klinik çalmalarda % olarak bulunmutur(89,90). OKB ve Bazal Ganglion Hastalklar etansnda; Tourette bozuklu"unda % orannda OKB ve OKB hastalarnda yaam boyu % 20 çoklu tikler ve % 5-10 orannda Tourette bozuklu"u saptanmtr.(91,92) Huntington Hastal"; Sydenham Koresi(SK) Genel nüfusa göre anlaml olarak OKB daha yüksek sklkta saptanmtr(93,94). Parkinson hastal"; OKB görülme skl" % 24 olarak belirtilmitir(95). Ay:r:c: Tan:: Öncelikle obsesyonlarn; depresif içerikli tekrarlayc düünceler, ar de"erlendirilmi fikirler, hezeyanlar ve patolojik kayglardan, kompulsiyonlarn impulsif davranlardan ayrt edilmesi gereklidir. Tbbi Durumlar: Tourette ve di"er tik bozukluklar, travma, post ensefalit, temporal lob epilepsisi ayrc tanda düünülmesi gerekli tbbi durumlardr. Tourette bozuklu"unda % 90 orannda kompulsif belirtilerin olmas, 2/3 lük ksmnn obsesif kompulsif bozukluk tan ölçütlerini karlamas bu bozuklu"un ayrc tanda mutlak ele alnmasn iaret etmektedir(91). Major Depresyon: OKB ve depresyonda görülebilecek ortak belirtiler; ambivalans, ümitsizlik, özgüven azalmas, endie, kendini eletirme, huzursuzluk, suçluluk duygusu ve hipokondriak u"ralardr. Depresif hasta tekrarlayc düüncelerini tuhaf ve allagelenin dnda alglamaz ve onlar durdurmak için kaçnmak istemez ve depresif duygudurumuna uyumludur(88).

18 17 Yaygn Anksiyete Bozuklu"u: Ar endie duyarlar; bu obsesif düünceye benzer fakat hastalarn bu endielerini yaam olaylar ile ilgili, gerçekçi ve egoya uygun olarak görürler. Fobik Bozukluklar: Fobik bir tepki d bir nesne ya da durumdan zarar gelece"i korkusu ile birliktedir. Bu korkular fobik nesne ya da durumdan kaçnlarak denetim altna alnmaktadr. Korkularna kar kompulsif davranlar göstermezler(87). Sizofreni: Sizofreninin geliim aamasnda geçici ve de"iebilen obsesif kompulsif belirtiler görülebilir ve tablo tam yerletikten sonrada ara ara ortaya çkabilir. Sizofrenik bulgularn bulunmamas ve gerçe"i de"erlendirme yetisinin bozulmamas ayrc tanda önemlidir(96). Beden Dismorfik Bozuklu"u: BDB normal görünümlü bir kiinin görünümünde hayali bir kusurun oldu"unu düünmesi ya da hafif bir bedensel kusuru oldu"unda yo"un bir kayg duymasdr.bdb de zihinsel u"ralarn genellikle anlamsz yada saçma olarak görülmemesi ve sklkla zayf bir içgörüsü oldu"u bilinmektedir(97). Hipokondriyazis: Hipokondriyak hastalarda gerçek d bir zihin meguliyeti vardr ve fiziksel bir hastalktan yaknrlar. Bu obsesyona benzer. Ayrca somatik kontroller ve düzenli doktor ziyaretleri anksiyeteyi azaltmak için yaplan kompulsif hareketlere benzer. Fakat hipokondriyaklar belirgin bir kompulsif tekrarlay göstermezler. Hasta anksiyeteyi azaltmak için (ki azaltmak istedi"i anksiyete, somatik ikayetlerden dolaydr) bir davran sergilemiyorsa(doktor bavurular gibi) OKB tans daha do"ru olur(98). Patolojik kumarbazlk ve madde ba"mll": Kompulsif davranlar kompulsiyondan farkldr çünkü burada hastalar yaptklarndan zevk alrlar(98). Obsesif kompulsif kiilik bozuklu"u: Çalma hayatna ar dükünlük, inatçlk, krlganlk, kat tavr ve tutum, kiiler aras ilikilerde scakl"n eksikli"i, düzenli olma ve mükemmeliyet düüncesi genellikle OKB ile karr fakat bu kiilerde obsesyon ve kompulsif davranlar yoktur, kiilik organizasyonu olarak yaamlarnn önemli bir ksmn oluturur ve medikasyona cevap vermezler. Bulgular kiilik bozuklu"unda hasta tarafndan egosintonik(benli"e uyumlu) olarak yaanr(99).

19 18 Tedavi: OKB tedavisinde çeitli zorluklar bulunsa da günümüzde OKB tedavisi için etkili tedaviler bulunmaktadr. Tedaviye kötü veya ksmi yant veren hastalar olsa da öncelikli ve gerçekçi yaklam; bulgularnn hafifletilmesiyle birlikte, ilevselli"in iyiletirilmesi olmaldr. Farmakolojik tedavi ve bilisel davranç terapi tedavinin temelini oluturmaktadr. Elektro konvülsif tedavi, nörocerrahi dirençli hastalar için uygulanabilecek alternatif tedaviler arasnda bulunmaktadr. Antidepresan ilaçlardan klomipramin, fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, sitalopram ve essitalopramn antiobsesyonel etkisi vardr( ). Ancak antiobsesif ilaçlarn klinik kullanm di"er antidepresiflerden farkldr. SSRI lardan biri optimal dozda en az 12 hafta kullanlr. Bir SSRI baarl olmazsa baka bir SSRI denenir. Kullanlacak üç de"iik ajandan birinin klomipramin olmas önerilir. Öncelikle yüksek dozlarda ve uzun süreli kullanlmaldr. Tedavi cevab ancak ayda en üst noktasna ular. Üç ajan srasyla baarzsa di"er farmakolojik stratejilere geçilir. OKB ilk aama tedavisinde öncelikle yan etkilerinin klomipramine kyasla azl" göz önüne alnarak serotonin geri alm inhibitörleri kullanlr. Klomipramin serotonerjik olmayan reseptörlere de affinite gösterir ve yan etki daha fazla görülür. SSRI lar veya klomipramin OKB tedavisinde tek ajan olarak % baarldr. Farmakolojik ve davransal tedavi kombinasyonu ile semptomlarn % orannda azaltld" söylenebilir. Ayrca tedavi sonras birkaç obsesif semptom kalabilir o nedenle OKB hastalarnn tedaviye cevap verdi"ini söyleyebilmemiz için semptomlarn yarsn ortadan kaldrmamz yeterlidir(60). Bilisel Terapi: Hatal inançlar de"itirilip yeniden uyarlanrlar. OKB li hastalar tehlikenin oluma ihtimalini ve tehlikenin sonuçlarn abartl alglarlar. Sorumluluk düzeyinin veya sorumluluklarn sonucunu abartl alglarlar. Bu hatal önseziler sonucunda anksiyete çkar ve birey anksiyeteden kaçnmak için kompulsif davranlar sergiler. OKB de düünce alanlar; ar sorumluluk, tehdit tahmini, mükemmeliyetçilik, düüncelerin ar önemsenmesi, düünceleri kontrolde tutma ve belirsizlik için tolerans yetersizli"idir(107). Davranç Terapi: OKB de en etkin yöntem altrma(exposure) ve tepki önlenmesinin(response prevention) birlikte kullanlmas oldu"u kabul edilmektedir.

20 19 Bu tedavide hastann belli bir program içinde anksiyete ve kompulsiyonlarn arttran durumlarn üstüne gitmesi sa"lanmakta ve bir yandan da kompulsiyonlar önlenmektedir. Kompulsiyonlarn etkin bir biçimde durdurulmas ya da önlenmesiyle hastalarn en korktuklar durumlarla kar karya kalmalar balangçta duyulan korku ve skntnn almayla giderek azalmas sa"lanmtr. Davran tedavisi için hastann etkilendi"i belli ortamlarda(kendi evi ) tedavinin uygulanmas gerekebilir(108). Güçlendirme (Augmentasyon) tedavilerinde SSRI a ek olarak klonazepam 0.5 mg/gün dozla balanmas ve yant alnana kadar en yüksek 5-6 mg a kadar arttrlmas önerilir. Klinik etkisi için önerilen süre en az dört haftadr(109). SSRI a ek olarak buspiron; üçe bölünmü dozda 15mg/gün kullanlr, mg/gün e çkarlabilir. Terapötik etki için 8 hafta beklenir. Anksiyete, medikal hastal"n oldu"u vakalarda eklenebilir(110). SSRI a ek olarak nöroleptikler; hastaya çok düük dozlarla balanmal, tolerabilite ve yan etki takibi ile dikkatli artrm sa"lanmaldr. Antipsikotiklerin düük dozda kullanlmasyla fayda sa"land"n bildiren çalmalar mevcuttur. Pimozid 1-2 mg/gün, haloperidol 2-5 mg/gün, risperidon 1-2 mg/gün, olanzapin 2,5-5 mg/gün, ketiapin <300 mg/gün maksimum dozlarnda kullanlabilir. Tik, trikotillomoni, beden dismorfik bozuklu"u, psikotik bulgularn OKB ye elik etti"i hastalarda özellikle etkili oldu"u bildirilmitir(111). Lityum; SSRI lara eklendi"inde ksmi iyileme gösterdi"i bildirilmitir. Özellikle depresyon ve bipolar bozuklu"un elik etti"i hastalarda eklenebilir(112). SSRI a Valproik asit veya Karbamazepin; nörolojik anormalite ve impulsivite ön plandaysa ve SSRI a cevap yoksa güçlendirme tedavisi olarak eklenmesi önerilmektedir(113). Trazodon; anlaml sedasyon oluturucu etkisinden dolay SSRI kullanmakta olup uykusuzluk yaknmas olan OKB hastalarnda tedaviye eklenebilir(114). Steroid ve penisilin;a grubu streptokok infeksiyonun tetikledi"i düünülen OKB hastalarna plasebo kontrollü çalmada plazmaferez ve IV mmunoglobulin uyguland"nda birinci ayda belirgin düzelme saptanmtr(115). Pindolol, fenfluramine, triptofan, desipramin, inositol, klonidin, antiandrojenler di"er alternatif güçlendirme seçeneklerini oluturmaktadr( ). Tüm tedavilere yantszlkta; cerrahi yaklamlar son basamaktr. Cerrahi tedavi; anterior singulotomi, anterior kapsülotomi, subkaudatraktomi, limbik

21 20 lökotomiyi (traktomiyle birlikte anterior singulatomi) yi içermektedir. Cerrahi operasyon ile bazal ganglion ve frontal korteksin ba"lantlarnn ayrlmas amaçlanmaktadr. On yllk bir izlem çalmasnda % orannda düzelme saptanmtr. Operasyon sonras yan etkiler, cerrahi ilemin sonras iyilemeyen hastalarda göz önüne alnd"nda tüm tedavi seçenekleri uygulandktan sonra kullanlabilecek bir tedavi yöntemi olarak düünülmelidir(117). Hastann antiobsesyonel ajanlarla uzun süre tedaviye ihtiyac vardr. OKB li hastalar SSRI larn kullandkça düzelmelerini sürdürüyor görünmektedirler. Mevcut bulgulara göre OKB li hastalarn ço"unlu"unda antiobsesyonel ilaç kesilince hzla nüks olumaktadr. OKB li hastalarda ilaca alnan yant ne olursa olsun ilac kestiklerinde hzla OKB semptomlar geri döndü"ü için standart tedavi etkin dozda en az 12 ay sürdürülmelidir(118,119).

22 21 Yöntem: Örneklem: Bu çalmann örneklemini Sa"lk Meslek Lisesi, Devlet Lisesi, Anadolu Lisesi ve Meslek Lisesi olmak üzere dört farkl okul grubundan toplam 361 lise birinci snf ö"rencisi oluturmaktadr. Örneklem, Bstanbul iline ba"l ve ayn ilçe snrlar içerisinde bulunan okullardan lise birinci snf ö"rencilerinden rastgele seçilen üç ya da dört snfn tüm ö"rencileri kapsamaktadr. 361 kiinin tamam görümeye katld. Görümeyi kabul etmeyen ö"renci olmad. 361 kiinin 206 s kz(%57) ve 155 si erkek(%43) ti. Ya aral" idi. Psikiyatrik Deerlendirme: SCID OKB modülü ve YBOCS hedef semptom kontrol listesiyle yaplandrlm bire bir yüz yüze görüme yapld. OKB saptananlarda Y-BOCS toplam puan ve di"er verileri kaydedildi. Gereçler: 1.Sosyodemografik Bilgi Formu: Bu çalmada ö"rencilere aratrmac tarafndan hazrlanan sosyodemografik form verildi. Bu form ya, cinsiyet, okul türü, karde say ve karde sras, önceki psikiyatrik bavurusu ve ailede psikiyatrik hastalk olup olmad", ebeveynlerin birlikte ya da ayr yaama durumu, fiziksel sa"l",tbbi hastal" olup olmad" ile ilgili bilgileri içermektedir. 2.SCID-OKB Modülü: (DSM-IV Eksen I Bozukluklar Bçin Yaplandrlm Klinik Görüme Aratrma Formu) Ö"rencilere DSM-IV kriterlerine göre Eksen I bozukluklar için yaplandrlm klinik görüme formu olan SCID-I nin OKB modülü uygulanarak OKB tansal açdan de"erlendirilmitir. 3.Yale Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Ölçei SCID-I(Structured Clinical Interview For DSM-IV Axis I Disorders Research Version-DSM-IV Eksen I Bozukluklar! "çin Yap!land!r!lm!' Klinik Görü'me Formu): DSM-IV eksen I bozukluklar için yaplandrlm klinik görümedir. Alt modülden olumaktadr. Toplam 38 DSM-IV Eksen I bozuklu"unun tan ölçütleri ile, 10 tane bozuklu"u da I. Eksen tan ölçütleri olmakszn aratrmaktadr. Hastada tan mevcut ve yaamboyu göz önüne alnarak aratrlmaktadr. Sorular yardm sa"lasa bile mutlak do"ru olarak kabul edilmez. Evet cevab ei"i geçip geçmeme yönünden aratrlmaldr.

23 22 First, Spitzer, Gibbon ve Williams tarafndan gelitirilmitir. Türkçeye Aytül Öztürkçügil, Ömer Aydemir, Mustafa Yldz, Ayen Esen Danac ve Ertu"rul Köro"lu tarafndan uyarlanmtr.(120,121) Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçe2i: Bu de"erlendirme ölçe"i obsesif kompulsif rahatszl" olan hastalarda görülen belirtilerin tipini ve ciddiyetini derecelendirmek amacyla düzenlenmitir. O anki semptomlar tanmlanmas için yardmc olacak Y-BOCS Semptom Kontrol Listesi kullanlr. Hedef Semptomlar formu üzerinde klinik açdan uygun ekilde düzenlenir. Toplam 19 maddeden oluan ölçek yar yaplandrlm bir görüme ile de"erlendirilmektedir. Toplam puan hesaplanmasnda yalnzca ilk 10 madde (madde 1b ve 6b dnda) kullanlmaktadr. Her bir madde 4 puan olmak üzere ayr ayr puanlanmakta, obsesyon(1-5) ve kompülsiyon(6-10) alt toplam puanlar ve OKB toplam puan(1-10) hesaplanmaktadr. En yüksek puan 40 tr. Goodman, Price ve Rassmusen tarafndan 1989 ylnda gelitirilen ölçe"in Türkçe geçerlilik ve güvenilirli"i Karamustafalo"lu ve arkadalar tarafndan 1993 ylnda yaplmtr.(122,123) De2erlendirme ve "statistiksel Analiz: Bstatistiksel açdan verilerin de"erlendirilmesinde SPSS for Windows 13.0 istatistik paket program kullanlmtr. Parametrik de"erlerin karlatrmasnda Student s t testi, nonparametrik de"erlerinin karlatrmasnda ise Mann whitney U testi uygulanmtr. Gruplarn da"lm özelliklerinin karlatrmasnda ki-kare testi kullanlmtr. Tüm sonuçlarn de"erlendirilmesinde ise p<0.05 de"eri istatistiksel anlamllk olarak kabul edilmitir.

24 23 Bulgular: OKB skl; Örneklem grubu ile görümeler neticesinde mevcut OKB %3.9, yaam boyu OKB %4,2 olarak saptanmtr. Subklinik OKB %3, geçmi dönemde OKB %0.3 tür. Sadece obsesyon içeren OKB 2/14, sadece kompulsiyon 3/14, hem obsesyon hem kompulsiyon 9/14 orannda saptanmtr.(tablo 1 ve 2) Cinsiyetlere göre sklkta; kzlarda erkeklere oranla (%4,9-2,6) daha yüksek oranda saptanmasna karn istatistiksel olarak benzer bulunmulardr. Sadece obsesyon kzlarda, yalnz kompulsiyon içeren OKB ise erkeklerde saptanmamtr. Obsesyon bulunma oran kzlarda %70, erkeklerde %100 ve kompulsiyon bulunma kzlarda %90 ve erkeklerde %75 orannda bulunmutur, obsesyon veya kompulsiyon içermesi açsndan cinsiyetler aras anlaml farkllk yoktur.(tablo 3) OKB saptanan 14 olguda OKB balangc ortalama 12.9 yat(tablo 4) Erkeklerde kzlara göre daha erken balangç ya saptanmasna karn(12,2-13,2) anlaml farkllk saptanmamtr. (Tablo 5) Balang ya: OKB saptanan hastalarn yarsnda OKB balamas 14 yatr(tablo 6). Tablo 1: OKB s:kl:i:na ait veriler Say: Yüzde OKB (mevcut) 14 3,9 -Yaln:z Obsesyon içeren OKB 2 0,6 -Yaln:z Kompulsiyon içeren OKB 3 0,9 -Hem obsesyon hem de kompulsiyon içeren OKB 9 2,5 Subklinik OKB 11 3,0 GeçmiDte OKB 1 0,3 YaDam boyu OKB 15 4,2 Tablo 2: Obsesyon ve Kompulsiyonlar:n Cinsiyete Göre DaI:l:m: K:z Erkek Say Yüzde Say Yüzde Obsesyon bulunanlar 7 70, ,0 Kompulsiyon bulunanlar 9 90,0 3 75,0 Hem obsesyon hem de kompulsiyon bulunanlar 6 60,0 3 75,0 Sadece obsesyon bulunanlar ,0 Sadece kompulsiyon bulunanlar 2 20,0 0 0

25 24 Tablo 3: OKB s:kl:i:n:n cinsiyete göre dai:l:m s:kl:i: Say: K:z Yüzde Erkek Say: Yüzde P OKB 10 4,9 4 2,6 p >0.05 -Sadece Obsesyon bulunan OKB ,6 -Sadece Kompulsiyon bulunan OKB 2 1, Hem obsesyon hem de kompulsiyon içeren OKB 6 2,9 3 1,9 Subklinik OKB 5 2,4 6 3,9 GeçmiDte OKB ,6 Tablo 4: OKB saptanan ergenlerde OKB badlama yadlar: Say: En düdük En Yüksek Ortalama Std. Sapma OKB Saptananlar:n BaDlang:ç YaD: 14 8,00 14,00 12,9286 1,68543 Tablo 5: OKB saptananlarda badlang:d yad:n:n cinsiyetler aras:ndaki dai:l:m: Say: En düdük En Yüksek Ortalama Std. Sapma P K:z 10 8,00 14,00 13,20 1,87380 Erkek 4 11,00 13,00 12,25 0, ,36 Tablo 6: OKB saptanan ergenlerde(n=14) badlang:ç yadlar:n:n dai:l:m: Say: Yüzde 8,00 yad 1 7,1 11,00 yad 1 7,1 12,00 yad 1 7,1 13,00 yad 4 28,6 14,00 yad 7 50,0 Tanmlayc Özellikler/Veriler: Dört farkl liseden eit oranlarda ö"renci mevcuttur. Örneklemin %57,1 i kz ve %42,9 u erkeklerden olumaktadr ya arasndaki ö"rencilerin ya ortalamas 15,18 dir. (Tablo 7 ve 8) Okullardaki OKB skl"; Sa"lk meslek lisesinde % 5.6, anadolu lisesinde % 4.6, ticaret meslek lisesinde % 4.1 ve devlet lisesinde % 1.1 olarak saptanm olup okullar arasnda OKB skl" açsndan anlaml farkllk saptanmamtr. Kz ve erkeklerde benzer oranda OKB bulunmaktadr.

26 25 OKB de ilk çocuk olmama ve üçüncü çocuk olma, ilk çocuk olmaya göre anlaml olarak fazla saptanmtr. Bu çalmada OKB saptanan bireyin ebeveynlerinin ayr/boanm olmasn anlaml olarak fazla saptanmtr.(p=0.02) Ö"rencilerin ebeveynlerinin ayr ya da boanm olanlarn says otuzdur ve bunlarn dördü OKB tur. OKB de ailenin tek çocu"u olmakla (karde olmamas) ile kardei olmas arasnda, ailede psikiyatrik bozukluk olup olmamas, geçmite psikiyatrik bavuru olup olmamas, tbbi hastalk ve fiziksel bozukluk olup olmamas açsndan anlaml fark saptanmamtr. (Tablo 9) Tablo 7: Sosyodemografik veriler Say: Yüzde Okullar -SaIl:k Meslek Lisesi 90 24,9 -Devlet Lisesi 87 24,1 -Ticaret Meslek Lisesi 97 26,9 -Anadolu Lisesi 87 24,1 Cinsiyet -K:z ,1 -Erkek ,9 KardeD Durumu -KardeDi yok 27 7,5 -KardeDi var ,5 KardeD S:ras: -lk çocuk ,4 -lk çocuk deiil ,6 GeçmiDte Psikiyatrik BaDvuru -Yok ,3 -Var 31 8,7 Ebeveyn Ayr:/BoDanm:D -Yok ,9 -Var 30 8,1 Ailede Psikiyatrik Öykü -Yok ,6 -Var 20 5,4 T:bbi Hastal:k Mevcudiyeti -Yok ,6 -Var 20 5,4

27 26 Tablo 8: YaD, karded say: ve s:ras:n: içeren veriler Say: En düdük En Yüksek Ortalama Std. Sapma YaD ,00 17,00 15,1828 0,48857 KardeD Say:s: 361 0,00 11,00 2,2365 1,34266 KardeD S:ras: 361 0,00 9,00 1,7138 1,01286 Tablo 9: OKB saptananlarda sosyodemografik dai:l:m ve anlaml:l:k Say: Yüzde p Okullar -SaIl:k Meslek Lisesi 5 35,7 p=0,351 - Devlet Lisesi 1 7,1 p=0,202 -Ticaret Meslek Lisesi 4 28,6 p=0,825 -Anadolu Lisesi 4 28,6 p=0,750 Cinsiyet -Kad:n 10 71,4 -Erkek 4 28,6 p=0,410 KardeD Durumu -KardeDi yok 1 7,2 -KardeDi var 13 92,8 p=0,611 KardeD S:ras: -lk çocuk 2 14,2 -lk çocuk deiil 12 85,8 p=0,014 GeçmiDte Psikiyatrik BaDvuru -Yok 12 85,7 -Var 2 14,3 p=0,281 Ebeveyn Ayr:/BoDanm:D -Yok 10 71,4 -Var 4 28,6 p=0,022 Ailede Psikiyatrik Öykü -Yok 12 85,7 -Var 2 14,3 p=0,132 T:bbi Hastal:k Mevcudiyeti -Yok Var 0 0 p=1,000 YaD Grubu -15 yad:nda olma 10 71,4-14, 16 veya 17 yad:nda olma 4 28,6 p=0,489

28 27 Obsesyon ve Kompulsiyonlar: OKB saptanan bireylerde en sk obsesyonlar; kirlenme ile saldrganlk obsesyonu ve kompulsiyonlar; kontrol etme, sayma ve temizleme kompulsiyonlar olarak saptanmtr.(tablo10) Cinsiyete göre erkeklerde; saldrganlk, kirlenme ve dinsel obsesyonlar, kzlarda kirlenme ve somatik obsesyonlar ve erkeklerde temizleme, kzlarda sayma ve kontrol etme kompulsiyonlar en sk rastlanlanlardr.(tablo 11) Subklinik Obsesyonlardan kuku/emin olamama ve kompulsiyonlardan kontrol etme en sk olanlardr.(tablo 12) Tablo 10: OKB saptanan ergenlerde Obsesyon ve Kompulsiyonlar:n DaI:l:m: Say: Yüzde Obsesyon Türleri -Sald:rganl:k 3 0,8 -Kirlenme 4 1,1 -Cinsel 1 0,3 -Dinsel 2 0,6 -KuDku/Emin Olamama 1 0,3 -Simetri/Düzen 1 0,3 -Somatik 2 0,6 -Çoklu Obsesyon 1 0,3 Kompulsiyon Türleri -Temizleme/Y:kama 3 0,8 -Kontrol Etme 4 1,1 -Tekrarlay:c: Törensel Davran:Dlar 1 0,3 -Sayma 4 1,1 -S:ralama/Düzenleme 1 0,3 -DiIer(Trikotillomani) 1 0,3 -Çoklu Kompulsiyon 2 0,6

29 28 Tablo 11: Cinsiyete göre Obsesyon ve Kompulsiyonlar:n DaI:l:m:: K:z Erkek Obsesyon Türleri Say: Yüzde Say: Yüzde -Sald:rganl:k 1 10,0 2 50,0 -Kirlenme 2 20,0 2 50,0 -Cinsel ,0 -Dinsel ,0 -KuDku/Emin Olamama 1 10, Simetri/Düzen 1 10, Somatik 2 20, Çoklu Obsesyon ,0 Kompulsiyon Türleri -Temizleme/Y:kama Kontrol Etme Tekrarlay:c: Törensel Davran:Dlar Sayma S:ralama/Düzenleme DiIer(Trikotillomani) Çoklu Kompulsiyon Tablo 12: Subklinik OKB saptanan ergenlerde Obsesyon ve Kompulsiyonlar:n DaI:l:m: Say: Yüzde Subklinik Obsesyon Türleri -Kirlenme 1 0,3 -KuDku/Emin Olamama 5 1,4 -Simetri/Düzen 2 0,6 -Cinsel 1 0,3 -Dinsel 1 0,3 Subklinik Kompulsiyon Türleri -Temizlik 1 0,3 -S:ralama/Düzenleme 4 1,1 -Kontrol 5 1,4

30 29 Yale Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Ölçei: Y-BOCS Obsesyon alt puan toplam ortalama: 6.7±4.3 kompulsiyon alt puan toplam: 6,4±3.9 ve obsesyon ve kompulsiyon puan toplam: 13.1±5.2 olarak saptanmtr(tablo 13) Cinsiyet açsndan de"erlendirildi"inde erkekler obsesyon puannda (9,8-5,5) ve OKB toplam puannda (14,8-12,5) kzlar kompulsiyon puannda (7,0-5,0) daha yüksek puana sahip olmalarna karn anlaml farkllk saptanmamtr.(tablo 14) Ölçek puanlarnn ortalamalar de"erlendirildi"inde; Obsesif düüncelerle geçen zaman bir saatten az (hafif), obsesif düüncelerden etkilenme düzeyinin hafif/orta, obsesif düüncelere kar duyulan rahatszl"n hafif, fazla rahatszlk vermeyen, obsesif düüncelere direnç göstermede ço"u zaman direnmeye çalmakta, obsesif düünceleri kontrol etme derecesinde ço"u zaman ya da orta derecede kontrol edebildi"i saptanmtr. Kompulsif davran için harcanan zaman bir saatten az (hafif) kompulsif davrann yaam etkilemesi hafif düzeyde, kompulsiyona kar duyulan rahatszl"n engellenmesi halinde veya kompulsif davrann gerçekletirilmesi esnasnda hafif anksiyete, kompulsif davranlara kar direnç gösterme ço"u zaman direnmeye çalmakta veya direnmek için bir miktar çabalamakta, kompulsiyonu kontrol etme derecesi; büyük oranda kontrol edebildi"i saptanmtr. Obsesyon kompulsiyonlar hakknda içgörüsü orta düzeyde veya zayftr. Kaçnma; hafif ve en an alt düzeydedir. Karaszlk derecesi hafif ve baz küçük eyler hakknda karar verme güçlü"ü bulunmaktadr. Ar sorumluluk hissi hafif veya orta düzeydedir. Hareketlerde belirgin yavalama ve rahatszlk hissinin hafif ve bazen balarken veya bitirirken gecikme olmaktadr. Patolojik kukunun hafif ve sadece soruldu"u zaman bahsedilen hafif patolojik kuku oldu"u saptanmtr. OKB nun global ciddiyetin hafif semptomlar içermekte ve ilevsellik bozuklu"u az olarak saptanmtr. Güvenilirlik düzeyi iyidir.(tablo 15) Tablo 13: Y-BOCS Obsesyon, Kompulsiyon Alttoplam: ve OKB Toplam Puan: Say: En düdük En Yüksek Ortalama Std. Sapma Y-BOCS Obsesyon Alttoplam:(1-5) 14 0,00 14,00 6,7143 4,28645 Y-BOCS Kompulsiyon Alttoplam:(6-10) 14 0,00 13,00 6,4286 3,93631 Y-BOCS OKB Toplam Puan:(1-10) 14 7,00 27,00 13,1429 5,21620

31 30 Tablo 14: Cinsiyete göre Y-BOCS Obsesyon, Kompulsiyon Alttoplam: ve OKB Toplam Puan: Ortalamalar: ile Anlaml:l:k Düzeyi K:z Erkek N Ortalama N Ortalama P Y-BOCS Obsesyon Alttoplam:(1-5) 10 5, ,7500 0,06 Y-BOCS Kompulsiyon Alttoplam:(6-10) 10 7, ,0000 0,35 Y-BOCS OKB Toplam Puan: 10 12, ,7500 0,94 Tablo 15: Y-BOCS alt maddelerinin en düdük, en yüksek deierleri ile ortalama ve standart sapmalar: Y-BOCS Puan Say: En DüDük En Yüksek Ortalama Std. Sapma 1.Obsesif DüDüncelerle Geçen Zaman (0-4) 14 0,00 2,00 1,0000, Obsesif DüDüncelerden Etkilenme (0-4) 14 0,00 3,00 1,5000, Obsesif DüDüncelere KarD: Duyulan Rahats:zl:k (0-4) 14 0,00 3,00 1,3571, Obsesif DüDüncelere Direnç Gösterme (0-4) 14 0,00 3,00 1,2857, Obsesif DüDünceleri Kontrol Etme Derecesi (0-4) 14 0,00 3,00 1,5000 1, Kompulsif Davran:D çin Harcanan Zaman (0-4) 14 0,00 2,00 1,0000, Kompulsif Davran:D:n YaDam: Etkilemesi (0-4) 14 0,00 2,00 1,1429, Kompulsiyona KarD: Duyulan Rahats:zl:k (0-4) 14 0,00 3,00 1,2857, Kompulsif Davran:Dlara KarD: Direnç Gösterme (0-4) 14 0,00 3,00 1,5714 1, Kompulsiyonu Kontrol Etme Derecesi (0-4) 14 0,00 3,00 1,3571 1, Obseyon Kompulsiyonlar Hakk:nda çgörüsü (0-4) 14 1,00 3,00 2,5000, Kaç:nma (0-4) 14 0,00 2,00 1,0714, Karas:zl:k derecesi (0-4) 14 0,00 2,00 1,3571, AD:r: Sorumluluk Hissi (0-4) 14 0,00 3,00 1,5000 1, Hareketlerde Belirgin YavaDlama ve Rahats:zl:k Hissi (0-4) 14 0,00 3,00 1,0714 1, Patolojik KuDku (0-4) 14 0,00 3,00 1,0714, Global Ciddiyet (0-6) 14 1,00 5,00 1,7857 1, Güvenilirlik (0-3) 14 0,00 2,00 1,0714,61573

32 31 Tart!'ma: OKB epidemiyolojik çalmalarn öncesinde klinik örneklemlere dayanlarak nadir bir bozukluk (% 0,05-1,0) olarak de"erlendirilmitir (10,13-18). Epidemiyolojik çalmalarn yaplmas sonucunda sk görülen bir bozukluk oldu"u (% 0,2-13,8) saptanmtr (5,28,29,34). Klinik ortamlardaki sklk ile epidemiyolojik çalmalarda gözlenen sklk fark beklenen bir durumdur. Çünkü OKB de yo"un sknt duyuldu"unda ve ilevsellik önemli ölçüde bozuldu"unda klinik bavuru yaplmaktadr. OKB u olan ergenlerde ise bulgular belli bir süre kendisi ya da yakn çevresi tarafndan gizlenebilmekte ve bulgular ergen veya ailesi tarafndan tolere edilemedi"inde klinik bavurusu yaplmaktadr (2,3). Bu sebeple klinik örneklemlerde yaplan çalmalar, toplum genelinde çeitli sebeplerle psikiyatrik bavuruda bulunmayan OKB hastalarn kapsamamakta ve toplum genelini yanstan çalmalar skl" belirlemede önem kazanmaktadr. Ayrca klini"e bavuran OKB hastalarnn belirti düzeyleri genel iddetin üstünde olabilmesine karn, epidemiyolojik çalmalar hastal"n genel iddetini anlamamza katk sa"lamaktadr (44,45). Bu çalmada da ergen ya grubu örnekleminde OKB skl"n ve genel iddetinin saptamas amaçlanmtr. Epidemiyolojik çalmalarn önemli bir ksmnda belirlenen sklk, öncelikle örneklemin tarama testleri ile de"erlendirilmesi ve ardndan semptomatik düzeyde bulunan bireylerle yaplandrlm klinik görüme yaplmas yöntemi ile belirlenmektedir. Bu çalmada OKB skl", örneklemdeki tüm ö"rencilerde yaplandrlm klinik görüme ile de"erlendirilmitir. Örneklem grubunun tamamnda yaplandrlm klinik görüme uygulanmas ile tarama testinde saptanamayan OKB vakalarnn da de"erlendirmeye alnmas hedeflenilmitir. Bu çalmann örneklemini oluturan ö"renciler, orta ekonomik düzeydeki ailelerin oluturdu"u bölgedeki dört farkl okul türünden (sa"lk meslek lisesi, anadolu lisesi, ticaret lisesi ve devlet lisesi) seçilmitir. Bu ekilde örneklem grubunun heterojen olmas amaçlanmtr. Okullardaki ö"renci says da"lmnn benzer oldu"u gözlenmitir. Epidemiyolojik çalmalarda sklk orannn de"ikenli"i açsndan örneklem grubunun ya aral" ve cinsiyet da"lm önemlilik arz etmektedir. Bu çalmada örneklem grubunun sosyoydemografik özellikleri de"erlendirildi"inde, ö"rencilerin ya grubu arasnda, ortalama yan 15.1 yl,

33 32 kz ö"rencilerin saysnn 206 (% 57) ve erkek ö"rencilerin saysnn 155 (% 43) oldu"u gözlenmitir. Yaplan çalmada nokta OKB prevalansnn % 3.9, yaam boyu prevalansnn % 4.2 oldu"u saptanmtr. Okullardaki nokta OKB prevalans; sa"lk meslek lisesinde % 5.6, anadolu lisesinde % 4.6, ticaret meslek lisesinde % 4.1 ve devlet lisesinde % 1.1 olarak saptanm olup, okullar arasnda OKB skl" açsndan istatistiksel olarak anlaml farkllk saptanmamtr. Farkl ülkelerdeki ergenlik öncesi ve ergenlik dönemini kapsayan epidemiyolojik çalmalarda nokta OKB prevalans % 0,2-4 ve yaam boyu OKB prevalans % 0,7-13,8 olarak bildirilmitir (6,7,19-27). Ergenlerle yaplan bu çalmada belirlenen % 3.9 nokta OKB prevalans, epidemiyolojik çalmalarla (6,7,19-27) uyumlu bulunmutur. Bu çalmada tespit edilen OKB skl", ergenlerin de"erlendirildi"i di"er epidemiyolojik çalmalar arasnda Yeni Zelanda da nokta OKB prevalans % 4 (21) ve Bsrail de yaam boyu OKB prevalans % 3.56 (6) ile benzer düzeyde bulunmutur. Psikiyatrik bozukluklarda farkl kültür ve co"rafyalarda prevalans farkllklar gözlenebilmesine karn, Yeni Zelanda ve Bsrail ergen örnekleminin OKB skl", bu çalma ile benzerlik göstermektedir (19-27). Sydenham koresinde OKB etans sk olarak gözlenmektedir (70,71). ABD de Hawai bölgesinde Sydenham koresinin yüksek sklkta gözlendi"i belirlenmi ve ergenlerde yaam boyu OKB prevalans %13,8 olarak tespit edilmitir. Bu çalmada saptanan OKB skl"nn düük olmas Sydenhaim koresinin Hawai bölgesinde oldu"u gibi sk görülmemesi ile açklanabilir. Ülkemize ait erikin ya grubunun de"erlendirildi"i epidemiyolojik çalmalarda OKB skl" % orannda bulunmu (57-60), bu çalmada ergenlerde saptanan sklk ile uyumlu oldu"u gözlenmitir. OKB nin ergen ve erikin ya grubunda benzer sklkta bulunuyor olmas, ergenlik döneminde balayan bu tablonun erken tespit ve tedavisinin önemini ifade etmektedir. Subklinik (Eik alt) OKB; obsesif kompulsif bulgularn belirgin skntya, zaman kaybna, ilevsellikte belirgin bozulmaya yol açmad" ve bireylerin belirtileri hastalk olarak alglamad" bir durum olarak tanmlanmaktadr (2). Bu çalmada eik alt OKB oran % 3 olarak saptanmtr. Eik alt OKB nin klinik düzeyde OKB ye olas dönüümünün izlenmesi ve bireyin gelecekte belirgin sknt, zaman ve