EP)LEPT)K HASTALARDA C)NSEL )"LEV BOZUKLU.U VE YA"AM KAL)TES)NE ETK)S)

Transkript

1 T.C. Sal k Bakanl Dr.Lütfi K rdar Kartal Eitim ve Arat rma Hastanesi Nöroloji Klinii Klinik "efi: Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ EP)LEPT)K HASTALARDA C)NSEL )"LEV BOZUKLU.U VE YA"AM KAL)TES)NE ETK)S) UZMANLIK TEZ) Dr. Sevda KOÇ )STANBUL 2009

2 ÖNSÖZ ve TE"EKKÜR Hekimlik mesleinin örenilmesinde ara kademelerden biri olan asistanlk eitimin sonuna gelmi bulunuyorum. Mesleimin ayrntlarn örenmek ve hastalarma zarar vermeden faydal olmak için önümde amam gereken birçok engel olduunun farknda olarak; Uzmanlk eitimi boyunca ilminden faydalandm, ayrca tecrübelerinden yararlanrken göstermi olduu hogörü ve sabrdan dolay hocam klinik efim sayn Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ ye, desteklerini benden esirgemeyen, eitimime olan katklarndan dolay klinik ef yardmcs Dr. S. Zeki A/CA ya, deerli uzman hekimlerimiz Uz. Dr.Filiz YILDIRIM ve Uz. Dr. Hatice AÇIK KAYAALP e, Çocuk Nöroloji rotasyonum srasnda yannda çaltm bilgi ve tecrübelerinden faydalandm Prof. Dr.Mefkure Eraksoy a, Doç. Dr. Zuhal Yapc ya, ;ç hastalklar rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden faydalandm Dahiliye Klinik <efi Uz. Dr.Ali Yayla ya ve Psikiyatri rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden faydalandm Psikiyatri Klinik <efi Uz. Dr.Mecit Çalkan a ve ekiplerindeki herkese; birlikte çalmaktan zevk aldm asistan arkadalarma, klinik, poliklinik hemire ve çalanlarna, Bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan anneme ve babama, sabrlarndan dolay oluma ve kzma, her aamada desteini gördüüm kzkardeime teekkürlerimi sunarm. Dr.Sevda Koç 2

3 ÇNDEKLER GR...4 TEMEL BLGLER..5 HASTA TOPLAMA VE YÖNTEM..18 BULGULAR SONUÇLAR...20 TARTIMA.31 ÖZET...37 KAYNAKLAR

4 G)R)" Epilepsi yüzyllardr varolan ve toplumun büyük bir kesiminin ilgilendiren bir hastalktr. Epilepsi genel populasyonun yaklak %1 ini etkileyen, en sk rastlanan nörolojik hastalklardan biridir. Epileptik hastalarda hastaln kendisine bal olarak pek çok sorun yaanmakta ve bu da hastalarn yaam kalitesini etkilemektedir. Epilepsi tedavisi ile ilgilenen herkes için hastalarn yaad sorunlar tanmak ve baa çkma yöntemlerini bilmek önemlidir. Bu amaçla hastalar, aileler, nörolog ve ruh sal çalanlar arasndaki ibirlii, epilepsisi olan kiilerin psikososyal sorunlarnn giderilmesi ve yaam kalitesinin arttrlmas açsndan gereklidir. Epileptik hastalarda en önemli nokta epilepsi damgas ile yaamak ve bundan dolay bir takm sorunlarn dile getirememektedir. Epileptik hastalarda cinsel ilev bozukluu gelitii artk sk olarak bilinmektedir. Bu durum hastalarda psikolojik ve sosyal bir takm bozukluklara yol açabilir. Cinsel ilev bozukluklar insanlarn salkl ve yeterli cinsellik yaamalarn engelleyen ve buna bal olarak yaam kalitelerini azaltan önemli bir sorundur. Cinsel ilev bozukluklarnn bir ksm organik nedenlere baldr ve primer ilev bozukluklarn olutururlar. Biz burada epileptik hastalarn yaam kalitesine ve cinsel ilev bozukluu üzerine etkisini aratrmak amaçl olarak yaptk. 4

5 TEMEL B)LG)LER Tan m ve Tarihçe Epileptik nöbet santral sinir sistemindeki bir nöron grubunda, ani olarak meydana gelen anormal elektriksel dearj ile niteli, geçici bir bozukluktur. Nöbetin klinik bulgular ise bu anormal dearjn kaynana ve yaylmna bal olarak motor, duysal, otonomik, psiik bulgular eklinde olabilecei gibi, bilinç bozukluu ile birlikte de olabilir(1,2). Epilepsi teriminden ise bu epileptik nöbetlerin, provake edilmeden, deiik etyolojilere bal olarak tekrarlamas ile kendini gösteren süreen nörolojik durum anlalmaktadr. Bu tanma göre tek bir epileptik nöbetin varlnda epilepsiden bahsedilemez. Ayn ekilde 24 saat içinde geçirilen birden çok nöbet de, tek bir olay olarak deerlendirilmektedir(2,3). Bunlarn dnda, beyinde akut olarak gelien yapsal, metabolik ve dier sistemik bozukluklarn uyard epileptik nöbetler, durumla ilikili nöbetler ya da akut semptomatik nöbetler olarak adlandrlr ve tekrarlasa dahi epilepsi olarak saylmazlar(2,4). Epilepsinin varl ilk çalardan beri bilinmektedir. MÖ. 460 ylnda doan Hipokrat epilepsiyi bir beyin hastal olarak ilk kez tanmlamtr. Bilinen epilepsi hastal ile ilgili ilk monograf olan On the sacred disease (Kutsal hastalk hakknda) adl kitabnda hastaln beyin yerleimli olduunu belirtmi ve epilepsiye mal caduque adn vermitir(5,6). 19. yy. ünlü nörolou Huglings Jackson, epilepsiyi günümüzde kullanlan tanma uyan bir ekilde, nöronlarn ani, artm ve düzensiz dearjna bal olarak gelien, sinir sisteminin geçici bir bozukluu eklinde tanmlamtr(7). Epidemiyoloji ve Sosyodemografik Özellikler Proveke edilmeyen nöbetlerle karakterize bir durum olan epilepsi prevelans erkek ve kadnlarda benzerdir. Aktif epilepsi prevalans binde 4-10 olarak verilmektedir. Prevelans çalmalarnda nöbetin çeidi ve en son nöbetinin ne zaman geçirdii dikkate alnmtr(8). Epilepsinin insidans toplumdan topluma deimekle birlikte genellikle ylda 20-50/ olarak bildirilirken, prevelans ise yüzbinde 46 olarak bildirilmitir(9). Singapur da ise epilepsinin yaam boyu prevelans ylda 3.8/1000 kii olarak saptanm, epilepsi nedeniyle ölüm oran ise yüzbinde 0.5 olarak bulunmutur. 5

6 Prevelans ya, cins ve rka göre deitii gibi epilepsinin tipi ve tedavi ekline göre de deiiklik gösterdii bildirilmitir(10). Epilepsinin insidans sosyoekonomik duruma göre deimektedir. ;ngiltere de insidans ylda yüzbinde 190 hasta olarak bulunmu. Ayrca kadn ve erkek arasnda farkllk bulunmamtr. ;lginç olarak son çalmalarda ekonomik durumu düük olan ehirlerde epilepsi daha sk görüldüü saptanmtr(11). Yllk epilepsi geliimi ise yüzbinde hasta arasnda deimektedir(12). Genel olarak yllk insidans yüzbinde aras deimektedir. Prevelans ise binde 5-10 dur(13). EP)LEPS)LER)N SINIFLANDIRILMASI VE EP)LEPT)K SENDROMLAR Çok çeitli snflamalar olmasna ramen en sk 1989 ylnda yaplan ILAE snflamas kullanlmaktadr. Epilepsilerin ve Epileptik Sendromlarn Uluslaras Snflamas (ILAE, 1989)(14) 1. Lokalizasyonla ilikili (fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve sendromlar a. ;dyopatik (yala ilikili balangç) Sentrotemporal dikenli selim çocukluk ça epilepsisi Oksipital paroksizmli çocukluk ça epilepsisi Primer okuma epilepsisi b. Semptomatik Temporal lob epilepsisi Çocukluk çann Kronik progresif epilepsia partialis continua (Kojewnikow sendromu) Spesifik faktörlerle uyarlan nöbetlerle karakterize sendromlar Frontal lob epilepsisi Parietal lob epilepsisi Oksipital lob epilepsisi c. Kriptojenik 2. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar a. ;dyopatik (yala ilikili balangç) Selim ailesel yenidogan konvülsiyonlar Selim yenidogan konvülsiyonlar Çocukluk ça selim miyoklonik epilepsi Çocukluk çag absans epilepsisi Jüvenil absans epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi Uyanrken gelen grand mal nöbetler Dier jeneralize idyopatik epilepsiler Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarlan epilepsiler Miyoklonik absans epilepsi 6

7 b. Kriptojenik veya semptomatik West sendromu (infantil spazm) Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absansl epilepsi c. Semptomatik Nonspesifik etyoloji -Erken miyoklonik ensefalopati -Suppression burst lü erken infantil epileptik ensefalopati -Diger semptomatik jeneralize epilepsiler Spesifik sendromlar 3. Fokal mi jeneralize mi olduu belirsiz sendromlar ve epilepsiler a. Hem jeneralize hem fokal olan nöbetler Yenidoan nöbetleri Sütçocukluu ça ciddi miyoklonik epilepsi Yavas dalga uykusunda sürekli diken dalgal epilepsi Edinilmis epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) Tanmlanmams baska epilepsiler b. Kesin jeneralize veya fokal özellikleri olmayanlar 4. Özel sendromlar Özel bir durumla iliskili nöbetler Febril nöbetler ;zole nöbetler veya izole status epileptikus Akut metabolik veya toksik bir olay varken ortaya çkan nöbetler EP)LEPS) TEDAV)S) Epilepsi tedavisinin uzun yllar ve hastalarn büyük bir ksmnda yaam boyu sürecek olmas, ortaya çkmas mümkün dier hastalklar, yalanma ve hastalarn yaam ekilleri gibi dier özellikleri açsndan da antiepileptiklerin seçimini ve bir bütün olarak tedavinin hastann özelliklerine göre bireyselletirilmesi gerekir. Antiepileptik ilaçlar konvansiyonel ve yeni antiepileptikler olarak kabaca kullanma giri tarihlerine göre ikiye ayrabiliriz. Konvansiyonel antiepileptikler daha iyi tanmlanm, yan etki profilleri ve potansiyel ilaç etkileimleri daha iyi anlalm ilaçlardr(15). 7

8 Antiepileptik )laçlar: Fenitoin Parsiyel ve generalize nöbette kullanlacak ilk ilaç olan fenitoin 1938 den beri kullanlmaktadr. Sodyum kanallar üzerine etki ederek aksiyon potansiyelinin yaylmn bloke eder. Di eti hiperplazisi, kadnda yüz görünümünün bozulmas, osteoporoz, ataksi, nistagmus, bulant, kusma, döküntü, kan diskrazileri, hormonal bozukluk, Vitamin K ve folat yetmezlii, libido azalmas, kemik ilii hipoplazisi gibi yan etkilere neden olabilir. Gebelik esnasnda kullanldnda bebeklerde yark damak, yark dudak, konjenital kalp hastal ve mental yetmezlie neden olabilecei bildirilmitir(16). Karbamazepin Karbamezapin parsiyel balangçl, generalize, özellikle somatomotik parsiyel nöbetlerde çok etklilidir(17). Voltaja bal sodyum kanallarnn bloke edilmesi yolu ile etkisini gösterir. Sersemlik, çift görme, bulant, ataksi ve görme bulankl istenmeyen yan etkiler olarak saptanmtr(16). Valproik asit Çocuklarda ve yetikinlerde generalize (absans, tonik, klonik, myoklonik), parsiyel nöbetler (tek, komplex, sekonder generalize) ve çoklu olarak kullanlr. Mekanizmas voltaj baml Na kanallarn bloke eder(18). Bulant, kusma, dispepsi, kilo alm, tremor, geçici saç dökülmesi, sedasyon, ataksi, kognitif fonksiyonlarda bozulma gibi yan etkileri vardr(19). Lamotrijin Lamotrijin dirençli parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanlan anti epileptik ilaçlardandr. Sekonder generalize nöbetlerde de kullanld bildirilmitir. Voltaja baml Na kanallarn inhibe eder ve exitatör amino asit salnmn önler(20). Çocuklarda Lennox Gastout sendromunda kullanlabilir. Sersemlik, ataksi ve dier santral sinir sistemi semptomlar ve döküntü yapabilecei gözlenmitir(21). 8

9 Dier antiepileptik ilaçlar: Levetiracetam Çocuklarda ve yetikinlerde dirençli parsiyel balangçl ve primer jeneralize epilepsilerde kullanlabilir(23). Gabapentin Gabapentin yetikinlerde parsiyel nöbetler de kullanlr. GABA analoudur(24). Felbamate Çocuklarda Lennox-Gastaut sendromunda, çocuklarn çoklu nöbet tiplerinde, mental retardasyonu olanlarda kullanlabilir(25). Topiramate Erikinlerde parsiyel nöbetlerde ek ilaç olarak kullanlr(26). Antiepileptik ilaçlar aras etkileim Hastalk tedavisinde iki ya da daha fazla ilacn birlikte kulland zaman hastalarda ilaç etkileimleri görülebilir. Farmakodinamik ve farmakokinetik olmak üzere iki tür ilaç etkileimi vardr. Farmakodinamik etkileim iki ilacn ayn ya da birbirleri ile balantl reseptör yerlerine etki ettikleri zaman görülür. Farmakokinetik etkileim ise dier bir ilacn eklenmesi sonras ilacn ve/veya o ilacn metabolitlerinin ya da etki yerine ulaan aktif ilaç miktarnn emiliminde, dalmnda metabolizmasnda ya da ilacn atlmnda ki deiiklikleri göstermektedir(27). Çoklu antiepileptik ilaç kullanan ilaçlarn etkileimi önemli bir sorun tekil etmektedir. Antiepileptik ilaçlarn büyük çounluu karacierde sitokrom p450 enzim sistemini etkilemekte; fenitoin, fenobarbital, primidon ve karbamazepin enzim sistemini indükler iken, valproik asit inhibe etmektedir. Mümkün olduunca çoklu tedaviden kaçnlmas önerilmektedir(28). 9

10 Eer kombine tedavinin etkisi her bir ilacn tek bana kullanmlarna göre daha etkili ise yani maksimum fayda salyorsa istenen bir etki olarak düünülmelidir. Bunun örnei valproat ile lamotijin in birlikte kullanmdr. Valproat lamotrijin in plazma konsantrasyonunu artrr; bu iki ilaç birlikte kullanld zaman lamotrijinin dozunu azaltmak gerekir(29). C)NSEL )"LEV BOZUKLU.U Tan m ve s n flama Cinsel ilev bozukluklarnn nedenleri fiziksel ve psikolojik olarak ayrlabilirse de çou durumda sorun fiziksel ve psikolojik faktörlerin birliktelii ile ortaya çkmaktadr. Ayrca çou vakada cinsel sorunlarla ilgili birden fazla neden söz konusudur ve cinsel sorun etkenler arasndaki karmak bir iliki sonucu ortaya çkmaktadr. Etken, organik bozukluk ya da sistemik hastalk olsa bile tabloya bir süre sonra psikojenik ve psikososyal etkenler de eklenmektedir. Günümüzde cinsel ilev bozukluu ile ilgili en sk kullanlan iki tanmlama Dünya Salk Örgütünün (WHO) 1992 deki ICD-10 kriterleri veya Amerikan psikiyatri Derneinin 1994 de belirledii DSM-IV kriterleri ile yaplmaktadr. ICD-10 tanmlamasnda cinsel ilev bozukluu, temel olarak kiinin farkl yollarla istedii ekilde cinsel ilikide bulunamamas olarak tanmlanr(30). DSM IV snflamas Cinsel ;lev Bozukluklarn Eksen-I de snflamtr. Cinsel ;lev Bozukluklar cinsel yant döngüsünün aamalarnda kiisel haz ve zevki engelleyecek bir ekilde ya da kiinin isteindeki azalma nedeniyle objektif performansnda düü olarak tanmlanr. Dier bir deyile, cinsel istekte veya yant siklusunu belirleyen fizyolojik deiikliklerde engellenme bu bozukluklarda temel belirtidir(31). Cinsel ilev bozukluklarnn DSM-IV ve ICD 10 a göre snflamalar aada verilmitir(31, 32, 33). ICD-10 Organik Nedeni Olmayan Cinsel )lev Bozukluu 1. Cinsel istek azl ya da yitimi 2. Cinsel tiksinme ve cinsel haz yokluu 10

11 3. Genital tepkinin yetersizlii 4. Orgazmda ilev bozukluu 5. Erken boalma 6. Organik nedenli olmayan vajinismus veya arl cinsel birleme 7. Cinsel dürtünün ar olmas 8. Organik nedene bal olmayan baka cinsel ilev bozukluklar 9. Organik nedene bal olmayan baka cinsel ilev bozukluklar, belirlenmemi DSM-IV Cinsel )lev Bozukluklar (C)B) 1. Cinsel istek bozukluklar Azalm (hipoaktif) cinsel istek bozukluu Cinsel tiksinti bozukluu 2. Cinsel uyarlma bozukluklar Kadnlarda cinsel uyarlma bozukluu Erkeklerde cinsel uyarlma bozukluu 3. Orgazm bozukluklar Kadnda orgazm bozukluu Erkekde orgazm bozukluu Erken boalma 4. Cinsel ar bozukluklar Disparoni Vajinismus 5. Genel tbbi duruma bal cinsel istek bozukluklar Kadnda.. e bal azalm cinsel istek bozukluu Erkekde... e bal azalm cinsel istek bozukluu Erkekde... e bal erektil bozukluk Kadnda.. e bal disparoni Erkekde... e bal disparoni 6. Madde kullanmnn yol açt cinsel istek bozukluklar 7. Baka türlü adlandrlamayan cinsel istek bozukluklar Cinsel ilevin fizyolojisi Cinsel uyarana kar insanda oluan fizyolojik tepkileri Masters ve Johnson dört balk altnda açklamtr: 1. Uyarlma evresi 2. Plato evresi 3. Orgazm evresi 4. Çözülme evresi. 11

12 Uyar lma Evresi: ;lk evredir. Temel olarak erotik duygu ve düüncelerin belirmesi, erkekte ereksiyon ve kadnda lubrikasyonun ortaya çkmas ve bedende yaygn olarak vazokonjesyon ve miyotoni ile karakterizedir. Plato Evresi: Etkili cinsel uyarnn sürdürülmesi ve cinsel heyecann artmasyla birlikte kadn ya da erkek, ikinci evre olan plato evresine girer. Bu evrede haz duygusu ve cinsel gerilim giderek yükselir ve kiinin orgazma geçebilecei noktaya kadar sürer. Orgazm Evresi: Süre açsndan en ksa, haz açsndan en youn dönemdir. Bu evre erkekte ejakulasyon, kadnda ise perine ve vajina etrafndaki kaslar ile vazokonjesyon sonucu büyüyen dokularn, refleks olarak ritmik kaslmalar ile karakterizedir. Çözülme Evresi: Kadnda ve erkekte orgazmdan, ya da orgazmn gerçeklemedii durumlarda plato evresinden sonra genital bölgelerde ve bedenin dier bölgelerinde önceki aamalarda olumu olan fizyolojik deiikliklerin dakikalar içinde ayn sray takip ederek kaybolmas ile karakterizedir. Bu evrenin süresi cinsiyete, orgazmn yaanp yaanmadna ya da hangi younlukta yaandna ve cinsel uyarnn sürüp sürmediine göre deiir(34). Cinsel ilev bozukluklar n n nedenleri Bir hayli karmak olan tbbi hastalklarla cinsel ilev bozukluklar arasndaki balantlar 5 tipte incelenebilir (35). 1- Cinsel ilev bozukluuna yol açabilen hastal klar Yalanma bata olmak üzere, endokrin ve hormonal bozukluklar, diyabet, koroner arter hastal, hipertansiyon, nörolojik hastalklar, kronik hastalklar, sigara, cerrahi travma, üriner sitem hastalklar, ilaçlar, genel vücut salnn bozulmas, obezite ve sedanter yaam gibi pek çok faktör cinsel ilev bozukluu için önemli risk faktörleridir. Cinsel ilev bozukluuna neden olabilecek hastalklarn banda kardiyak ve endokrin nedenler gelmektedir. Hipertansiyon ve iskemik kalp hastalklar ençok cinsel ilgi ve aktivitede azalmaya neden olan kardiyovasküler hastalklardandr. Adrenal bezin hastalklar (adrenal yetmezlik ve hiperplazi) cinsel ilgi ve orgazmda azalma, anorgazmi gibi cinsel ilev bozukluklarna neden olurken, diyabet orgazmik disfonksiyon, vajinal lubrikasyon azalmasna, Hipogonadizm vajinal atrofi, disparoni, anorgazmi ve cinsel ilginin azalmasna yol açmaktadr. Ürogenital, lokomotor sistemin çeitli hastalklarnnda disparoni, vajinismus ve cinsel ilgi azlna yol açt bilinmektedir. 12

13 2- Cinsel ilev bozukluuna neden olabilen ilaçlar Kadn ve erkek Cinsel ;lev Bozukluuna Neden Olabilen ;laçlar aadaki tabloda gösterilmitir. Tabloda bulunan ilaçlardan hepsi orgazm gecikmesi veya olmamas, AO; hariç hepsi cinsel ilgide azalma yapmaktadr. 1. Antihipertansifler 1-2 blokerler(clonidine, reserpine, prazosin) ß-blokerler (propranolol, metoprolol) Ca kanal blokerleri (diltiazem, nifedipine) Diüretikler (hydrochlorothiazid) 2. Kemoterapötikler Alkilleyici ajanlar (busulfan, chlorambucil, cyclophosphamide) 3. Merkezi Sinir Sistemine etkili ajanlar 4. Antikolinerjikler (diphenhydramine), 5. Antikonvülzanlar (carpamazepine, phenobarbital, phenytoin) 6. Antidepresanlar (MAO inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, SSRI) 7. Antipsikotikler (phenothiazin, butyrophenon) 8. Narkotikler (oxycodone), Sedatifler/Anksiyolitikler (benzodiazepin) 9. Hormonlara etkili ajanlar Antiandrojenler (cimetidine, spironolactone) Anti-östrojenler (tamoxifen, raloxifene) 3- Fiziksel duruma veya Hastala Tepki 4- Fiziksel ve psikolojik Faktörlerin Bileimi 5- Hastalk veya cerrahi giriimin varolan bir cinsel ilev bozukluunu ortaya çkarmas. EP)LEPS) VE C)NSEL )"LEV BOZUKLU.U Epilepsi ve cinsel ilev bozukluu uzun zamandan beri bilinmektedir. Epilepsi ve cinsel ilev bozukluu üzerine ilk sistematik çalma Gastout ve Collob tarafndan 1954 ylnda yaplmtr. Bu sorunun daha çok temporal lob epileptik hastalarda olduunu bildirmilerdir. Azalm cinsel istek temporal lob epileptik hastalarn üçte ikisinde rapor edilmitir (36). O zamandan beri birçok çalma yaplm olup erkek epileptik hastalarda %22-67 orannda cinsel bozukluk rapor edilmitir(37). 13

14 Toone ve arkadalarnn yapt çalmada epileptik hastalarda %57 erkek hastalarda erektil disfonksiyon bulunurken bu durum kontrol grubunda %18 olarak bulunmutur(38). Birkaç çalmada kadn epileptik hastalar üzerinde yaplmtr. Ndgegwa ve arkadalarnn yapt çalmada epileptik hastalarda daha sklkla azalm cinsel aktivite, vaginismus bulunmu (39). Bergen ve arkakdalar 50 kadn hasta ile yaptklar çalmada %34 orannda azalm cinsel istek bulmulardr (40). Temporal lob epileptik hastalarda daha sklkla cinsel ilev bozukluu olduunu Hierons ve Saunders 1966 da rapor ettiler(41). Daha sonraki çalmalarda hastaln balangç yann, ergenlik dönemine giri, nöbet tipinin cinsel gelimeyi etkiledii düünülmü. Epileptik hastalarda nöbetin erken tedavisi ve düzelmesi evlilik durumu ve cinsel aktivite açsndan önemli olduu düünülmü (37). Cinsel ilev bozukluu epileptik hastalarda sk görülmekte ve hastalarn yaklak 2/3 ünde görülmektedir. Etyoloji tam olarak bilinmemektedir. Muhtemelen çoklu etyoloji olup nörolojik, hormonal, endokrin, iatrojenik (idyopatik), psikiyatrik ve psikososyal faktörlere bal olabilir. Ek olarak epilepsiye bal faktörler ki bunlar hastaln balangç ya, epilepsinin süresi, nöbet tipi ve nöbet odana göre deiebilir. Endokrin deiiklikler epileptik hastalarda tarif edilmitir. SHBG ve serbest testestesteron deiiklikleri epileptik erkek hastalarda rapor edilmitir. Hepatik enzim indükleyici antiepileptik kullanan ilaç kullanan erkek hastalarda bilinmektedir(42). Antiepileptik ilaç kullanan epileptik hastalarda reprodüktif hormonal deiiklikler ve cinsel ilev bozukluu tarif edilmi ve epilepsinin kendisinin veya ilaçlarn buna sebep olabilecei düünülmütür (43). Gastout ve Collomb epileptik hastalarda kontrolsüz bir çalma yapmtr. Temporal lob epileptik hastalarn 2/3 ünde genel olarak azalm cinsellik buldular. O zamandan beri yaplan çalmalarda epileptik erkek hastalarda %22 orannda cinsel ilev bozukluu bulunmutur. Epilepsi ve antiepileptik ilaç kullanmndan bamsz olarak yaklak olarak %20 orannda azalm cinsellik bulunmutur (37). 14

15 Epilepsi ve Yaam Kalitesine Etkisi Dünya Salk Örgütü (DSÖ) nün 1948 de, sal yalnzca hastaln bulunmay deil fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik hali olarak tanmlamtr. Salkla ilgili yaam kalitesi, saln bireylerin fonksiyonlarn yerine getirmedeki yeteneklerini ve bireylerin yaamlarndaki algladklar fiziksel, mental ve sosyal alan ifade eder(44). Epileptik hastalarda epileptik olmayan salkl kontrol grubuna göre daha düük olarak gözlenmitir. Bunlar depresyon, anksiete ve kötü bakmdr. Epileptik hastalarda isizlik, evlilik orann düük olmas ve sosyal geri çekilme bu duruma neden olabilir. Aratrmalar epilepsi hastalarnda psikolojik güçlüklerin sebebinin; sosyal geri çekilme, düük güven duygusu, kötü nöbet kontrolü, psikoz, anksiete ve depresyon ek olarak sosyal problemler, bunlar hastalk damgas, aile ve evlilik yaantsnda sorunlar, hastaln kendisinin arl, gibi durumlar yaam kalitesini etkilemektedir(45). Birçok çalmada epileptik hastalarn psikososyal sorunlarla karlatn bunlarnda sklkla depresyon, anksiyete ve düük benlik saygsna neden olduunu bildirmektedir. Epileptik hastalarda yaam kalitesini etkileyen klinik faktörler nöbet skl, epilepsinin süresi, hastaln balangç ya kadn cinsiyet, düük eitim seviyesi gibi demografik özellikler düük yaam kalitesi ile birliktelii güçlüdür(46). Yaam kalitesi psikolojik, davransal, mesleki ve davransal duruma, mevcut özel bir hastala bal olabilir. Epilepsinin hem tbb tans hem de sosyal etiketi epilepsi hastalar arasnda bir kargaaya yol açmaktadr. Psikososyal snflama ve bunun getirdii yükümlülük, i alannda ise etiketlenme gibidir. Bir çalmada nöbet skl, nöbet klinii ve nöbet tipi ile yaam kalitesi arasnda güçlü birliktelii satanmtr. Epilepsinin süresi ile birliktelik saptanamamtr. Gelir seviyesi ile ters orantl bulunmutur(47). Nöbet skl ve çoklu ilaç kullanm düük yaam kalitesi ile ilgili bulunmutur. Yllk kullanlan ilaç says, nöbet kontrolu ve çeitli faktörler bozulmu yaam kalitesi ile ilgili olduu düünülmektedir(48). Antiepileptik ilaçlar(aed) ve yaam kalitesi Depresyon, azalm yaam kalitesi epileptik hastalarda yüksektir. Bunlarn sebebi beyin lezyonu, kötü kontrollu nöbet, epilepsi cerrahisi, ailesel faktörler, psikososyal faktörler, AED ilaçlarn yan etkisine bal olabilir. Nöbetsiz epileptik hastalarda normal kiilerle ayn bilisel ilevler bulunmutur(49). 15

16 Antiepileptik ilaçlar epileptik hastalarda yaam kalitesini ve mood üzerine etkisi vardr. Bu konuda çou çalma karbamazepin ve lamotrijin ile ilgilidir ve affect üzerine olumlu etkileri olduu saptanmtr. AED ilaçlar GABA rjik geçii artrd için ilaca bal ayn zamanda mood üzerine negatif etkileri vardr. Amigdala önemli bir yap olup epileptiklerde affektif bozukluklar buna bal olabilir(50). Epilepsi ve Depresyon Epileptik hastalalarda anksiete ve depresyon sk görülür. Baz yazarlar yaam boyu prevalansnn %55 olarak bildirmilerdir. Epileptik hastalarda depresyon ve anksietenin nedeni daha az tedavi edilmesinden kaynaklanyor olabilir. Tedavi edilebilen bu durum yaam kalitesinin dümesine neden olur. Depresyon sk nöbet geçirme sonucu uykusuz kalmaya bal olabilir(51). Epileptik hastalarda görülen depresif bozukluklar unipolar, bipolar veya distimik bozukluklardr. Antiepileptik ilaçlarn duygudurum düzenleyici etkileri olduu için zemindeki affektif hastalklar maskeleyebilir. Antiepileptik ilaçlarla ilgili uzun dönem çalmalar snrl saydadr. Antidepresanlar özellikle serotonin geri alm inhibitörleri epilepsi hastalarnda balangç tedavisi olarak kullanlabilir(52). Depresif bozukluklar epilepsi hastalarnda sk görülmektedir. Temporal ve frontal lob orjinli epileptik hastalarda kötü nöbet kontrolu olmas sebebiyle depresif bozukluklar daha sklkla gözlenmektedir. Hayvan modellerinde serotonin, norepinefrin, dopamin azald ve GABA nn artt gösterilmitir. Epileptik hastalarda nöbet skl ve iddeti antidepresan ilaçlarn etkisini azaltabilir. Görüntüleme ve nörofizyolojik tetkikler sonucunda depresif hastalklarda frontal lob bozukluu ve buna ek olarak mezial temporal bölgelerde bozukluk olabilecei vurgulanmtr(53). 16

17 AMAÇ Epilepsi nöbetlerle karakterize, kronik seyreden, santral sinir sisteminin en sk rastlanan hastalklarndan birisidir. Ya, cins, rk ve corafi farkllklar göstermeksizin tüm dünya populasyonunda görülür. Epilepsi kronik ve uzun süreli ilaç kullanlmasn gerektiren bir hastalk olduu için hastalarda bir takm sosyal ve psikolojik bozukluklara yol açmaktadr. Hastann uyum saglayabilecegi ve en az yan etki ile karlaaca bir tedavi, en az nöbet kontrolü kadar hastann yaam kalitesini yükseltecektir. Dolaysyla hastalarn nöbet kontrolü salanrken var olan komorbid durumlar, ilaç etkileimleri ve yan etkileri göz önünde bulundurulup uygun maliyetli bir tedavi plan çizilmesi gerekmektedir. Epileptik hastalarn cinsel ilev bozukluu artk bilinmektedir. Ancak bu konu ile ilgili aratrma says snrldr. Cinsel sorunlarla sk olarak karlalmakta ancak bu konu hekimler tarafndan yeterince irdelenmedii için hastalar hiç bahsetmemektedir. Sabrla ve dikkatlice bu konunun üzerine eilince hem hastalarn yaam kalitesini düzeltmi, hem de uygun tedavisini yapm olunabilir. Bizim ülkemizde cinsel ilev bozukluu ile ilgili çok az sayda çalma var (54). Bununla birlikte yaam kalitesi ile ilikilerini deerlendiren çalma az sayda olup veriler çelikilidir. Çalmamzda polikliniimizde takip altnda olan hastalarmzda cinsel ilev bozukluu, depresyon ve yaam kalitesinin düzeyini tesbit etmek ve ilikili olabilecek faktörlerin tesbit edilmesi amaçland. 17

18 HASTA TOPLAMA VE YÖNTEM Çalma Dr. Lütfi Krdar Eitim ve Aratrma Hastanesi Nöroloji Kliniine bal olarak çalan Epilepsi polikliniinde Ocak 2007-Ocak 2008 tarihleri arasnda takip altnda olan 57 epileptik hasta (32 erkek, 25 kadn) ile 52 salkl (25 kadn, 27 erkek) gönüllü arasnda yapld. Çalma öncesi hastanemiz etik kuruluna bavurularak yerel etik kurul onay alnd. Çalmaya kabul edilen tüm hastalarn ve gönüllülerin yazl onaylar alnd. Çalmaya en az bir yldr evli olan ve bir yldan daha uzun süre önce epilepsi tans konulmu, ya arasnda, halen antiepileptik tedavi gören epilepsi hastas ile yine enaz bir yllk evlilii olan ve halen devam eden ayn ya aralnda salkl gönüllüler alnd. Aada belirtilen dlanma kriterlerine sahip olan hastalar çalma d brakld. Dlanma kriterleri: Hiç evlenmemi, dul ya da boanm olanlar 55 ya üzeri ve 18 yan altnda olanlar Okuma yazmas olmayan hasta ve salkllar Bilinen diyabet, hipertansiyonu olanlar Kronik böbrek hastal, kalp yetmezlii ve kronik karacier hastal veya bilinen malignitesi olanlar Demans veya mental retardasyonu olanlar Yakn zamanda bilinen psikiyatrik hastal olanlar Bilinen genitoüriner, hormonal ya da endokrinolojik hastal olanlar Bayan hastalarda menopoza girmi olanlar, Primer veya sekonder dismenoresi olanlar Epilepsi hastal bilinen sekonder nedenlerle ilikili olanlar Halen antiepileptik tedavi almayan epileptik hastalar Epileptik hasta ve salkl kontrol grubunun grubunun ya, cinsiyet, eitim düzeyi, evlilik süresi ve alkanlklar gibi demografik verileri içeren form hazrlanarak bilgiler kayt edildi. Ayn formda epileptik hastalarn hastalklarna ait verilerde topland. Bu formda epilepsinin 18

19 balangç ya, tipi, nöbet skl (ylda <1 nöbet, ylda 2-3 nöbet, ayda 1-5 nöbet, ayda >5 nöbet olarak snflandrld), antiepileptik ilaç balanma ya, ilaç kullanma süresi, ilaç etken maddesi ve/veya maddelerine ait verilerde dahil edildi. Hastaln etyolojisine yönelik veriler, kranial tomografi vb görüntüleme yöntemlerine ait veriler ile hasta grubunun EEG verileri kayt altna alnd. Çalmaya dahil olan tüm hasta ve gönüllülerin çalma banda cinsel fonksiyonu etkileyecek organik nedenleri dlayabilmek amacyla serum hormon düzeylerine bakld. Bayan hasta ve gönüllülerden serum estradiol, folikül stimulan hormon (FSH), luteinizan hormon (LH) ve prolaktin, erkek hasta ve gönüllülerden ise serum serbest testesteron, FSH, LH ve prolaktin düzeylerine bakld. Hormon düzeylerinde bozukluk saptananlardan bayanlar kadn hastalklar ve doum bölümü ve erkekler ise üroloji bölümünce konsülte edilerek çalma d brakld. Hasta ve kontrol grubuna dahil edilenlerin hepsine SF-36 yaam kalite testi, Hamilton depresyon ölçei testi (HAM-D), ve cinsiyetlerine görede cinsel fonksiyon testleri uyguland. Erkek hasta ve gönüllülere ereksiyon ilevi uluslararas deerlendirme formu (International Index of Erectile Function (IIEF)), kadnlara ise kadn seksüel fonksiyon testi (The Female Sexual Function Index (FSFI)) uygulanarak yaam kalite ölçekleri, cinsel fonksiyon testleri hakknda bilgi edinildi(55-58). FSH, LH, PRL, Estradiol testleri Roche Diagnosties (Almanya) ait kitlerle Modular E170 tam otomatik analizörler üzerinde elektrokemiluminometrik yöntemle çalld. Serbest testesteron DRG (ABD) kitlerle EL;SA yöntemiyle çalld. Çalma sonrasnda elde edilen veriler, SPSS (Statistical package for the social sciences) 13.0 for Windows paket programna girildi. Parametrik veriler ortalama ± SD (standart sapma) olarak verildi. Parametrik verilerin karlatrlmasnda student t testi, çoklu parametrik verilerin analizinde tek yönlü ANOVA testi ile post hoc Scheffe testi kullanld. Verilerin korelasyon analizlerinde pearson korelasyon testi kullanld. Korelasyon analizlerinde r katsaysnn 0,2-0,4 arasnda olmas hafif, 0,4-0,6 arasnda olmas orta, 0,6-0,8 arasnda olmas iyi, 0,8 üzerinde olmas ileri derecede korelasyon olarak kabul edildi. Non parametrik verilerin analizinde ise kikare testi kullanld. Tüm testlerde ve korelasyon analizlerinde p<0.05 istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. 19

20 BULGULAR VE SONUÇLAR Çalmaya alnan 57 epileptik hastann 25 i kadn hastadan oluuyordu. Bu grubu oluturan hastalarn yalar yl arasnda ve ya ortalamalar 35.4±7.07 yl olarak bulundu. Kontrol grubu ise 47 salkl gönüllüden oluturuldu. Bunlarn 25 i salkl kadn gönüllüden oluuyordu. Kontrol grubunun yalar 29 ile 39 yl arasnda ve ya ortalamalar 34.2 ± 5.8 yl idi. Her iki grubunda ya ortalamalar arasnda anlaml farkllk saptanmad(p:0.34). Yine her iki grup arasnda cinsiyet açsndan da anlaml farkllk bulunmad(p:0.34). Epileptik hastalarn eitim düzeyleri incelendiinde, 2 sinin okuryazar, 39 unun ilkokul mezunu, 13 ünün ortaokul ve 3 ünün ise üniversite mezunu olduu görüldü. Kontrol grubunun eitim düzeyleri incelendiinde 30 unun ilkokul mezunu, 11 inin ortaokul, 5 inin lise ve bir gönüllününde üniversite mezunu olduu saptand. Her iki grup arasnda eitim düzeyi açsndan anlaml fark bulunmad(p:0.07) (<ekil.1). "ekil 1: Hasta ve kontrollerin eitim durumlar Okuryazar lkokul Ortaokul Lise Üniversite Epilepsi Grubu Kontrol Grubu Hastalarn alkanlklarnda 13 ünün sigara ve 1 inin ise alkol kullanm öyküsü vard. Kontrol grubunu oluturanlarn alkanlklarnda 11 gönüllü sigara içerken 36 salklnn sigara ve alkol alkanlnn olmad saptand. Hasta ve kontrol grubu arasnda alkanlklar açsndan da istatistik olarak anlaml farkllk bulunmad(p: 0.65). 20

21 Epilepsi hastalarnn ortalama evlilik yl 13.2±7.6 yl (6-20 yl) olarak saptanrken, kontrol grubundaki gönüllülerin ortalama 15±7 yl (8-22 yl) evli olduklar saptand. Her iki grup arasnda evlilik süreleri açsndan anlaml farkllk yoktu(p:0.21). Hastalarn nöbet tiplerinin deerlendirilmesinde 46 snda (%81) generalize, kalan 11 (%19) hastada ise kompleks parsiyel nöbet idi. Hastalarn ortalama 24.5±9.9 yanda antiepileptik ilaç kullanmaya baladklar ve ortalama 10±9.5 yl süreyle antiepileptik ilaç kullandlar saptand. Epilepsi grubundaki hastalarn %72 si (41/57) tek antiepileptik ilaç, %16 s (9/57) ikili antiepileptik ilaç ve kalan %12 (7/57) hastann ise ikiden fazla antiepileptik ilaç kulland saptand. Tekli antiepileptik ilaç kullanan 41 hastann 15 i karbamezapin, 12 si fenitoin ve 10 u ise valproat almaktayd. Nöbet sklklar incelendiinde hastalardan 19 unun (% 33) ylda birden az, 15 inin (%26) ylda 2-3 defa, 14 ünün (%25) ayda 1-5 defa ve 9 (%16) hastann ise ayda 5 den fazla nöbet geçirdii saptand (<ekil 2). "ekil 2: Epileptik Hastalar n Nöbet S kl Epilepsi Grubu <1 Nöbet/Y8l 2-3 Nöbet/Y8l 1-5 Nöbet/Ay >5 Nöbet/Ay Epilepsili hastalarda ve salkl gönüllerde Hamilton depresiyon ölçeinin karlatrlmasnda istatistiki olarak anlaml fark bulunmad (P 0.87 ). 21

22 Hastaln balangç ya, nöbet tipinin, nöbet sklnn, epilepsi etyolojisinin, ortalama antiepileptik ilaç(ae;) kullanma süresi, kullanlan ilaçlarn tek veya çoklu kullanm ile yaam kalitesi ile ilikisi saptanmad. (Tablo 1) Yaam kalite testi deikenlerinden fiziksel ilev, fiziki i görme güçlüü, ar, genel salk, enerji, sosyal fonksiyon ve zihinsel salk parametresi epileptik grupta anlaml olarak daha düük bulundu. Duygusal ifade güçlüü deikeni epileptik hastalarda daha düük olmasna ramen istatistiksel olarak anlaml bulunmad (P.0.204) (Tablo 2). Tablo 2: Epileptik hasta grubu ile salkl kontrol grubu arasnda yaam kalitesi karlatrlmas SF-36 Parametreleri Epileptik grup Kontrol grup p Fiziksel fonksiyon 80.2± ± Fiziki i görme güçlüü 64± ± Ar 60.9± ± Genel sal k 58.1± ± Enerji 56.5± ± Sosyal fonksiyon 69.3± ± Emosyonel rol güçlüü 62.7± ± Zihinsel sal k 57.7± ± Epileptik kadn hasta ve kontrol grubundaki kadn gönüllülerin yaam kalite test deikenlikleri karlatrld. SF-36 parametrelerinden fiziksel fonksiyon, fiziki rol güçlüü, genel salk, enerji parametrelerinin epilepsili hasta grubunda istatistiksel olarak anlaml düzeyde düük olduu bulundu. Ar, sosyal fonksiyon, emosyonel rol güçlüü ve zihinsel salk parametreleri de hasta grubunun kadnlar arasnda daha düük olmasna ramen bu istatistiksel olarak anlaml bulunmad (tablo 3) 22

23 Tablo 1: Epilepsili grupta yaam kalitesi üzerine hastaln ve antiepileptik ilaçlarn etkisi SF-36 Parametreleri Balama ya Nöbet tipi Nöbet s kl Epilepsi etyolojisi AE) balanma ya )laç kullanma süresi )laç cinsi )laç kombinasyonu Fiziksel fonksiyon 0.52/ / / / / / / / Fiziki rol güçlüü 0.64/ / / / / / / / Ar 0.31/ / / / / / / /0.034 Genel sal k 0.82/ / / / / / / / Enerji 0.93/ / / / / / / / Sosyal fonksiyon 0.51/ / / / / / / / Emosyonel rol güçlüü 0.77/ / / / / / / / Mental sal k 0.95/ / / / / / / /

24 Tablo 3: Epileptik kadn hasta ve kontrol grubundaki kadn gönüllülerin yaam kalite test deikenlikleri SF-36 Parametreleri Epileptik grup (kad n) Kontrol grup (kad n) p Fiziksel fonksiyon 81.8± ± Fiziki rol güçlüü 66± ± Ar 58.1± ± Genel sal k 56.9± ± Enerji 52.8± ± Sosyal fonksiyon 67± ± Emosyonel rol güçlüü 61.2± ± Mental sal k 55.7±20 64± Her iki gruptaki kadn hasta ve gönüllülerde baklan cinsel fonksiyon testi (FSFI) parametrelerinden; cinsel istek, uyarlma, kayganlk, cinsel tatmin, cinsel memnuniyet, ar ve toplam epileptik hastalarda salkl gönüllerlere göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde düük bulundu (Tablo 4). Tablo 4: Epileptik hasta grubu ile salkl kontrol grubu arasnda cinsel fonksiyon testi parametrelerinin karlatrmas FSFI Epileptik grup (kad n) Kontrol grup (kad n) P Cinsel istek 2.8± ± Uyar lma 3.4± ± Kayganl k 4.0± ± Cinsel tatmin 4.1± ± Cinsel memnuniyet 4.7± ± Ar 4.9± ± Toplam 24± ± Epilepsi grubundaki kadn hastalar ile kontrol grubunu oluturan kadn gönüllülerin kan hormon düzeyleri (FSH, LH, PRL ve Östrodiol) karlatrld; bu deikenler arasnda da istatistiki olarak anlaml farkllk bulunmad. (Tablo 5) Tablo 5: Epileptik ve kontrol grubundaki bayanlarn serum hormon düzeyleri Epileptik grup(kad n) Kontrol grup(kad n) p FSH (miu/ml) 10.9± ± LH (miu/ml) 10± ± PROLAKT)N (ng/ml) 29.5± ± ÖSTROD)OL (pg/ml) 125.3± ±

25 Epileptik kadn hastalarda yaam kalite testi deikenlerinden zihinsel salk deikeni haricindeki dier deikenler ile cinsel ilev testi deikenlikleri arasnda istatistik olarak anlamllk saptanmad. ( p>0.05) Sadece zihinsel salk parametresinin cinsel uyarlmay, cinsel memnuniyeti ve cinsel fonksiyon test parametre toplam üzerine olumlu yönde etkisi olduu bulundu (Srasyla p:0.031, 0.046, ve r: 0.431, 0.402, 0.397)(Tablo 6). Epileptik kadn hastalarda hormon düzeyleri ile yaam kalite testi ilikisine bakldnda; yaam kalite testi deikenlerinden fiziksel ilev deikenliinde hastalarn serum FSH düzeyi ile fiziksel ilevler arasnda istatistik olarak anlaml yönde iliki saptand (p:0.002, r:0.616), genel salk deikeni ise serum LH ve östrodiol düzeyi arasnda da olumlu yönde (srasyla p:0.023 ve 0.039, r:0.471 ve 0.432) iliki saptand. Dier deikenler ile hormon düzeyleri arasnda bir iliki bulunamad. Kadn salkl gönüllülerin hormon düzeyleri ile yaam kalite testleri arasndaki ilikiye bakldnda; yaam kalite deikenleri ile serum FSH düzeyi arasnda iliki saptanmad. Serum LH düzeyi ile fiziki i görme güçlüü arasnda (p:0.03, r:-0.435), serum prolaktin düzeyi ile ar, genel salk ve mental salk parametreleri arasnda zt yönde istatistik olarak anlaml iliki saptand. (srasyla p:0.006, 0.01, ve r:-0.534, , ). Serum Östrodiol düzeyi ile sosyal ilev deikenlii arasnda ise pozitif yönde istatistik olarak anlaml (p:0.012, r:0.494) iliki saptanrken dier parametreler arasnda hormon düzeyleri ile iliki bulunmad. Kadn epileptik hastalarda Serum FSH, Prolaktin ve Östrodiol düzeylerinin cinsel ilev testleri üzerine etkisinin olmad, serum LH düzeyinin ise sadece cinsel memnuniyet parametresi üzerine olumsuz etkisi olduu gözlendi. (p:0.041, r:-0.430) dier deikenleri ise etkilemedii saptand (Tablo 7). 25

26 Tablo 6: Epileptik kadn hastalarda cinsel fonksiyon testinin yaam kalitesi üzerine etkisi Fiziksel fonksiyon Fiziki rol güçlüü Ar Genel sal k Enerji Sosyal fonksiyon Duygusal rol güçlüü Zihinsel sal k Cinsel istek 0.24/ / / / / / / /0.311 Uyar lma 0.97/ / / / / / / /0.431 Kayganl k 0.43/ / / / / / / /0.240 Cinsel tatmin 0.67/ / / / / / / /0.339 Cinsel memnuniyet 0.58/ / / / / / / /0.402 Ar 0.48/ / / / / / / /0.127 Toplam 0.93/ / / / / / / /

27 Tablo 7: Hormon deerlerinin cinsel ilev deikenlikleri üzerine etkisi FSFI FSH LH PRL ÖSTROD)OL Cinsel istek 0.29/ / / / Uyar lma 0.66/ / / / Kayganl k 0.79/ / / / Cinsel tatmin 0.66/ / / / Cinsel memnuniyet 0.51/ / / / Ar 0.65/ / / / Toplam 0.47/ / / / Kadn hastalarda çoklu ilaç kullanm ile cinsel fonksiyon test parametrelerinden cinsel istek, cinsel tatmin, ar ve bunlarn toplam arasnda istatistiksel olarak olumsuz yönde bir iliki olduu saptand (srasyla p:0.023, 0.003, 0.03, ve r:-0.453, , , ). Epileptik erkek hasta ve kontrol grubundaki erkek gönüllülerin yaam kalite test parametreleri karlatrldnda; epilepsili hasta grubundaki erkekler hastalarda SF-36 parametrelerinden fiziksel ilev, fiziki rol güçlüü, ar, genel salk ve enerji parametrelerinin istatistiksel olarak anlaml düzeyde düük olduu görüldü. Sosyal fonksiyon, emosyonel rol güçlüü ve mental salk parametreleri de epilepsili erkeklerde daha düük olmasna ramen bu farkllk istatistiksel olarak anlaml bulunmad (Tablo 8). Tablo 8: Epileptik erkek hasta ve kontrol grubundaki erkek gönüllülerin yaam kalite test deikenliklerinin karlatrlmas SF-36 Parametreleri Epileptik grup (erkek) Kontrol grup (erkek) p Fiziksel fonksiyon 78.9± ± Fiziki rol güçlüü 62.5± ± Ar 63± ± Genel sal k 59.1± ± Enerji 59.3± ± Sosyal fonksiyon 71.2± ± Emosyonel rol güçlüü 63.9± ± Mental sal k 59.2± ± Epileptik erkek hasta ile kontrol grubundaki erkek gönüllülerin cinsel fonksiyon test (IIEF) deikenlerine bakldnda hasta grubundaki tüm parametrelerin istatistiksel olarak anlaml düzeyde düük olduu saptand (Tablo 9). 27

28 Tablo 9: Epileptik erkek hasta ile kontrol grubundaki erkek gönüllülerin cinsel fonksiyon test (IIEF) deikelikleri karlatrlmas Epileptik grup (Erkek) Kontrol grup (Erkek) p Ereksiyon 19.4 ± ± Iliki memnuniyeti 7.2 ± ± Orgazm 6.2 ± ± Cinsel istek 6.6 ± ± Cinsel memnuniyet 6.5 ± ± Epileptik erkek hastalar ile kontrol grubundaki erkek gönüllülerin serum FSH, LH, PRL ve testosteron düzeylerine bakld. Her iki grup arasnda baklan serum FSH, LH, PRL ve Testosteron düzeyleri açsndan anlaml farkllk saptanmad (Tablo 10). Tablo 10: Epileptik erkek hastalar ile kontrol grubundaki erkek gönüllülerin serum hormon düzeyleri karlatrlmas Epileptik grup(erkek) Kontrol grup(erkek) P FSH (miu/ml) 6.7 ± ± LH (miu/ml) 6.4 ± ± PROLAKT)N (ng/ml) 13 ± ± 5.1 0,06 TESTOSTERON (pg/ml) 7.7 ± ± Erkek hasta grubunda duygusal rol güçlüü haricindeki tüm yaam kalite test parametrelerinin cinsel fonksiyon parametrelerinden ereksiyonu olumlu yönde etkiledii saptand. (srasyla p:0.002, 0.010, 0.037, 0.001, 0.020, 0.003). Tüm yaam kalite test deikenlerinin cinsel ilev deikenliklerinden iliki memnuniyeti üzerine etkisinin olmad görüldü. Fiziksel ilev, orgazm ve cinsel istek deikenliini olumlu yönde etkiledii (p:0.023 ve 0.027, r:0.400 ve 0.392), enerji deikenliini cinsel istek ve cinsel memnuniyeti olumlu yönde etkiledii (p:0.013, ve r:0.434, 0.352), genel salk deikeninin orgazm ve cinsel istek deikenini olumlu yönde etkiledii (p:0.044, ve r:0.359, 0.520) ve zihinsel salk deikeninin de cinsel istek deikenini olumlu yönde etkiledii saptand (p:0.037, r:0.371) (Tablo 11). 28

29 Tablo 11: Erkek hastalarda yaam kalite testlerinin cinsel fonksiyon testlerine etkisi Fiziksel Ilev Fiziki rol güçlüü Ar Genel sal k Enerji Sosyal ilev Emosyonel rol güçlüü Zihinsel sal k Ereksiyon 0.002/ / / / / / / /0.510 Iliki memnuniyeti 0.27/ / / / / / / /0.264 Orgazm 0.023/ / / / / / / /0.340 Cinsel istek 0.027/ / / / / / / /0.371 Cinsel memnuniyet 0.15/ / / / / / / /

30 Epileptik erkek hastalarda yaam kalite testi parametreleri ile serum hormon düzeyleri arasnda istatistiksel olarak anlamllk bulunmad (p>0.05). Erkek epileptik hastalarda Serum FSH, LH, Prolaktin ve serbest Testesteron düzeylerinin cinsel ilev testleri üzerine etkisinin olmad bulundu (p>0.05) (Tablo 12). Erkek epileptik hasta grubunda kullanlan antiepileptik ilacn tek ya da kombine olmasnn cinsel fonksiyon test parametreleri üzerine istatistik olarak anlaml etkisi bulunmad (p>0.05) Tablo 12: Erkek epileptik hastalarda serum hormon düzeylerinin cinsel fonksiyon testleri ile ilikisi )EEF FSH LH PRL Testosteron Ereksiyon 0.22/ / / /0.027 Iliki memnuniyeti 0.08/ / / /0.116 Orgazm 0.13/ / / /0.161 Cinsel istek 0.11/ / / /0.071 Cinsel memnuniyet 0.22/ / / /

31 TARTI"MA Cinsel ilev bozukluu salkl bireylere göre epilepsi hastalarnda daha fazla oranda görülmektedir. Bu durum daha önce birçok çalmada gösterilmitir. Artm sex hormonu balayc globulin, azalm testesteron seviyeleri, enzim indükleyen ilaç kullanm katks olan faktörlerdir. Ayrca epilepsinin kendisi, serotonerjik geçii etkileyen antiepileptik ilaçlar, limbik ve frontal korteks bozukluk kartrc faktörlerdir. Psikososyal sorunlar, cinsel anksiete, epilepsi damgas epileptik hastalarda cinsel yaam etkileyen faktörlerdir(59) Diosely ve arkadalarnn 39 epileptik ve 39 salkl kontrol grubu ile yaplan bir çalmada epileptik hastalarn %28.2 sinde azalm cinsel ilev fonksiyonu olduunu saptamlar. Cinsel ilev fonksiyonlarndaki azalmann bütün hastalarda epileptik nöbetler baladktan sonra olduu saptamlar ve çounlukla libido kayb ve potens kayb eklinde olduunu bulunmular(60). Keza Morell ve arkadalarnn yaptklar bir çalmada da hastalarn %30-60 nda cinsel ilev bozukluu olduunu saptamlar, bu hastalarda bozukluun cinsel arzu ve istekte azalma, disparani, vaginusmus ve lubrikasyonda eksiklik olduunu bildirmilerdir(61) ylnda Demerdash ve arkadalarnn 700 epileptik bayan hasta ile yaptklar bir çalmada psikoseksüel hastalk insidans %18 olarak rapor edilmitir. Bu oran epileptik hastalarda kontrol grubuna göre daha fazla bulunmu ve yüksek orann sebebinin evlilik saysnn daha az olmas, uzun hastalk süresi, epilepsinin kompleks parsiyel olmas, cinselliin azalm olmas ve tehircilik daha fazla olmas olarak saptanmtr(62). Sonuçlarmza göre biz de cinsel ilev bozukluunu kadn epileptik hastalarda salkl kontrol grubuna göre daha sk olarak görüldüünü saptadk, bu bulgularmz beklenildii üzere literatürle uyumlu idi. Cinsel ilev bozukluu sadece bayan epileptik hastalarda deil ayn zamanda erkek hastalarda da sk olarak görülmektedir(60). Duncan ve ark. 118 epileptik erkek hasta ile yaptklar bir çalmada cinsel ilev bozukluunun kontrol grubuna göre daha sk oranda görüldüünü, özellikle libido kayb ve impotansn daha sk olduunu, hastalarn %20 sinde cinsel istekte azalma olduunu ve bununda antiepileptik ilaçtan bamsz olduu saptamlar(63). Kuba ve arkadalarnn yapt 40 erkek epileptik hasta ile yaptklar bir baka çalmada ise hastalarn %55 inde cinsel ilev bozukluu olduu bulunmutur(64). Erkek epileptik hastalarmzda da cinsel ilev bozukluunun kontrol grubuna göre daha fazla olduunu saptadk. 31

32 Epilepsi tipinin cinsel ilev bozukluu açsndan önemi çalmalarda aratrlmtr ya aras, 99 parsiyel, 17 primer generalize epileptik olmak üzere toplam 116 kadn hasta ile yaplan bir çalmada parsiyel ve primer generalize epileptik hasta grubu arasnda cinsel ilev bozukluu açsndan farkllk bulunmam. Ayrca nöbet sklnn, depresyonun, nöbet süresinin de cinsel ilev bozukluu ile birlikteliinin olmad bildirilmi(65) ylnda Duncan ve arkadalarnn yapt çalmada da nöbet tipinin cinsel ilev üzerine etkisinin olmad bulunmutur(63). Murialdo ve arkadalarnn ise erkek epileptik hastalarla yapt çalmada da azalm cinsel istei %20 orannda olup bunun antiepileptik ilaçtan ve epilepsiden bamsz olduunu bildirmiler(66). Çalmamzda da nöbetin parsiyel veya generalize olup olmamasnn cinsel ilev bozukluu açsndan anlam olmadn saptadk. Baz çalmalarda da farkl olarak azalm cinsel ilevlerin temporal lob epilepsilerde daha sk görüldüü rapor edilmitir. Morell ve arkadalarnn yapt çalmada da temporal lob epileptik hastalarda cinsel ilev bozukluu generalize epileptik hastalara göre daha fazla olduu bulunmutur(65). Herzog ve arkadalarnn kadn epileptik hastalarla yapt çalmada da temporal lob epileptik hastalarda cinsel ilev bozukluunun kontrol grubuna göre daha sk olduu bildirilmi olup, kadnlarda sa taraf lokalizasyonlu hastalarda sola göre daha fazla cinsel ilev bozukluu bulunmutur(67). Temporal lob epilepsilerde sa taraf sola göre daha fazla risk faktörü olabilir. Ek olarak temporal lob epileptik hastalarda serotonin maddesinin tayc proteine bal hemen salnmas bal olabilecei ve epileptik hastalarda tayc madde cinsel ilevlerde rol oynayabilecei ve muhtemelen serotonerjik etkili antiepileptik ilaçlar aracl ile olabilir (68). Çalmamzda nöbet tipinin, epilepsi etyolojisinin, ilaç balanma süresinin cinsel ilev üzerine etkisinin olmadn saptadk. Bizim çalmamzdaki hastalarn çok aznda temporal lop epilepsisi olduundan buradaki uyumsuzlukla ilikili olabilir. Kuba ve arkadalarnn 40 fokal epilepsili erkek hasta ile yapt çalmada cinsel fonksiyon bozukluunun antiepileptik tedavi, epilepsi tipi ve hormonal deiikliklere bal olmadn bildirmiler. Hastalardaki en sk görülen cinsel ilev bozukluunun orgazmik fonksiyon bozukluu olduu ve bunun hem karbamezapin tedavisi alanlarda hem de çoklu ilaç kullanan hastalarda da görüldüü saptanmtr.(64). Oysa 2006 ylnda Torun ve arkadalarnn 15 kadn, 15 erkek epileptik hasta ile yaptklar bir çalmada; kadn hastalarn %73,3 ünde, erkek hastalarn %46,6 snda cinsel ilev bozukluu saptamlar, depresyon ve anksiyete görülen 32

33 hastalarda ve mezial temporal sklerozu olan hastalarda cinsel ilev bozukluu daha fazla oranda gözlenmi. Ancak antiepileptik ilaçlarn monoterapi veya politerapi oluunun cinsel ilev bozukluu üzerine etkisi bulunmam(54). Bizim çalmamza göre cinsel ilev bozukluunun, hormon seviyeleri, hastalarn ya, epilepsinin süresi ve skl, nöbet balangç lokalizasyonu ile veya antiepileptik tedavinin tipi ile ilikili olmadn saptadk. Herzog ve arkadalarnn 2003 ylnda yapt çalmada nöbet tipi ve antiepileptik ilaç kullanm, hormon seviyeleri, psikolojik ve sosyal problemler cinsel ilev bozukluuna katks olduunu vurgulamlardr. Parsiyel nöbetlerde daha sklkla cinsellie kar anksiete, arl cinsel iliki, aurosal yetmezlik ve cinsel doygunlukta azalma var iken generalize epileptik hastalarda genellikle orgazm olamama, cinsel doygunlukta azalma saptanmtr(67). Morell ve arkadalar 57 kadn epileptik hasta ve 17 salkl kontrol grubu ile yaptklar bir çalmada da antiepileptik ilaçlarn cinsel ilev üzerine olumsuz etkisinin olduunu bildirmiler(65). Çalmamzda da kadn epileptik hastalarda kombinasyon tedavisinin cinsel ilevi olumsuz yönde etkilediini saptadk. Epilepsi ve antiepileptik ilaçlar hem kadn hem de erkeklerde seks hormon seviyelerini etkileyerek reproduktif ve endokrin hastalklara yol açabilir. Seks streoidleri ve metobolitleri epilepsi tedavisi esnasnda vücutta bir takm deiiklikler yapabilir. Örnein valproat kadnlarda hormonal dengeyi etkileyerek polikistik over sendromu ve hiperandrojenemi yapabilecei bildirilmitir. Epilepsinin kendiside özellikle temporolimbik boalmlarla hormon seviyelerini etkiledii gösterilmitir(69). Mevcut baz çalmalarda ise epileptik hastalarda hormon düzeylerinin etkilenmedii bulunmutur. Herzog ve arkadalar yaptklar çalmada serum estradiol seviyelerinin temporal lob epileptik hastalarda istatistiksel olarak anlaml olmayan bir düük düzeyde olduu ancak bunun cinsel ilev bozukluu ile ilgisi olmad saptamlar(67). Diosely ve arkadalarnn yapt çalmada ise azalm cinsel ilev bozukluu olan hasta grubu ile cinsel ilevleri normal olan hasta grubu ile karlatrld zaman hormon seviyeleri arasnda anlamllk bulunmam. Serum seks hormon balayc globulin oranlar azalm cinsel ilev olan grupta düük olarak bulunmu(60). Yaplan baka bir çalmada ise spesifik hormonal deiiklerin cinsel ilev bozukluuna yol açabildii belirtilmitir. Cinsel ilev bozukluu olan hastalarda estradiol ve FSH düzeyi yüksek, serbest androjen indeksi ise düük olarak bulunmu(61). Duncan ve arkadalarnn erkek epileptik hastalarda yapt çalmada serbest testesteron seviyesi antiepileptik kullanan hasta ve kontrol grubu arasnda istatistik olarak 33