INVESTIGATION OF MRI FINDINGS OF MENINGIOMAS WITH RESPECT TO HISTOLOGICAL SUBTYPES

Transkript

1 Ege Tıp Dergs 40 (2): 2 25, 200 MENİNGİOMLARDA MRG BULGULARININ HİSTOLOJİK ALT TÜRLER İLE İLİŞKİSİNİN ARAŞTIRILMASI INVESTIGATION OF MRI FINDINGS OF MENINGIOMAS WITH RESPECT TO HISTOLOGICAL SUBTYPES Cem ÇALLI Hülya SEZER Eren DEMİRTAŞ 2 Nezh OKTAR 3 Nlgün YÜNTEN Ege Ünverstes Tıp Fakültes Radyoloj Anablm Dalı, Bornova, İzmr ^Ege Ünverstes Tıp Fakültes Patoloj Anablm Dalı, Bornova, İzmr 3 Ege Ünverstes Tıp Fakültes Nöroşrurj Anablm Dalı, Bornova, İzmr Anahtar Sözcükler: menngom, manyetk rezonans görüntüleme, hstopatoloj Key Words: menngoma, magnetc resonance magng, hstopathology ÖZET Menngomlar, en sık karşılaşılan ntrakranyal nonglal tümörlerdr. Mennjomların brçok hstolojk alt grupları mevcuttur. Menngomun operasyon önces hstolojk tpnn belrlenmes cerrah ve medkal tedav planlamasına katkı sağlamaktadır. Manyetk rezonans görüntüleme (MRG), menngomların operasyon önces hstolojk tpn belrlemede ve tedav planlamasını yönlendrmede öneml puçları sağlayablr. Bu çalışmaya 2 menngom olgusu dahl edlmştr. MRG bulguları operasyon sonrası hstopatolojk tpe göre değerlendrlmş ve sınıflandırılmıştır. SUMMARY Menngomas are the most frequently encountered nonglal ntracranal tumors. There are many hstologc subtypes of the menngomas. Preoperatve determnaton of a subtype of a menngoma yelds a better medcal and surgcal therapy plannng of the tumor. MRI can supply mportant clues n detecton of the hstologc subtype and therapy plannng of menngomas preoperatvely. 2 patents wth menngomas were ncluded n the study. The MRI fndngs were evaluated and classfed accordng to the postoperatve hstopathologc examnaton. GİRİŞ Menngomlar en sık görülen non glal beyn tümörüdür. Tüm ntrakranyal tümörlern %38'n menngomlar oluşturur (3). Menngomların büyük br çoğunluğu araknod kep hücreler adı verlen menngotelyal hücrelerden köken almaktadır (,4). Çok azı se dural fbroblastlar, korod pleksus ve kranyal snrlern çevresndek araknodden gelşr. Menngomların kend çlernde brçok farklı hstolojk tp bulunmaktadır (Tablo ). Bunlar ana başlıkları le bengn, atpk, malgn ve papller menngomlar olarak sınıflanmaktadır (5). Yazışma adres: Cem Çallı, Ege Ünverstes Tıp Fakültes Radyoloj Anablm Dalı, Bornova, İzmr Makalenn gelş tarh: ; kabul tarh: Bugün çn ntrakranyal tümörlern tanısında en gelşmş yöntem manyetk rezonans (MR) görüntülemedr. MR le brçok tümöral lezyonun ayırıcı tanısına gdleblmesne rağmen, çoğu araştırmacı bu yöntem kullanarak menngomların kend çlerndek hstolojk tplernn de ayırımını yapmaya çalışmaktadır (3,60). Bu hstolojk ayırımın yapılmak stenmesnn sebeb se, farklı menngom tplernn, tedav yaklaşımlarının da farklı olması ve sonuçta tedav planlamasının,' preoperatf olarak blnmek stenmesdr. Bu çalışmada MRG le menngomların hstolojk tplernn ayırımının yapılması amaçlanmıştır. 2

2 Tablo. Menngomların hstolojk olarak sınıflandırılması (5). a. b. c. d. e. f. g h.. j. k. I.. c\ Anaplastk menngom 3. Bengn menngomlar Menngotelyomatöz Fbröz Transsyonel (mkst a + b) Psammomatöz Sekretuar Mkrokstk Clearcell J_enfoplazmostod Kordod Atpk menngom Anjomatöz Malgn menngom Papfler menngom GEREÇ VE YÖNTEM Metaplastk varyantlar Ksantomatöz, osteoblastk, lpoblastk Klnğmzde blgsayarlı tomograf (BT) le menngom saptanan olgulardan 2 tanesne MR tetkk yapıldı. Olguların yaşları 6 le 64 arasında değşmekte olup 5' erkek 6'sı kadın d. MR nceleme 0.5 Tesla chaz le gerçekleştrld (General Electrc, Vectra, Mlwaukee, ABD). Tüm olgularda konvansyone spneko (TA ve T2A) görüntüler le brlkte ntravenöz Gadolnum sonrası kontrastlı görüntüler alındı. MR ncelemede dkkate alınan krterler menngomun snyal ntenstes, komşuluğundak dural kalınlaşmanın (dural tal) varlığı ve pertümöral ödemn dereces d. Olgularda pertümöral ödem dereces değerlendrlrken, ktlenn büyüklüğü göz önüne alınmadan, T2 ağırlıklı kestlerde ödemn en genş yernden ölçüm yapıldı. Ödem cm altında se mnmal, 3 cm arasında se orta derecede, 3 cm'nn üstünde se cdd derecede olarak sınıflandı. Snyal ntenstesnn değerlendrlmes, gr cevher snyal krter alınarak yapıldı. Ayrıca ek bulgu olarak komşu kemktek değşklkler, kalsfkasyon varlığı, tümör ç nekrotk alanlar ve tümör ç kanamanın varlığı değerlendrmeye alındı. Tetkk sonrası tüm olgular öpere edld ve hstolojk sonuçlar retrospektf olarak MR bulguları le karşılaştırıldı. BULGULAR Çalışmaya dahl edlen 2 olgunun patolojk olarak hstolojk tplernn dağılımında, bengn grupta menngotelyomatöz (n=7), transsyonel (n=4), fbroblastk (n=), mkrokstk (n=), psammomatöz (n=) tpte menngomlar saptandı. Bengn menngomların çnde menngotelyomatöz tp en çok görülen d. Atpk menngom sayısı 5 d (Şekl ). Malgn ve papller menngomlar se sadece brer adett (Tablo 2). Tablo 'de sunulan dğer tp menngomlar se çalışma grubunda mevcut değld. Şekl. a) T2A kestte sol konvekstede ekstraaksyel hperntens lezyon zlenyor. Komşu beyn parankmnde ödem mevcut değl Şekl b) Postkontrast kestte ktlede yoğun parlaklaşma le brlkte komşuluğunda durala kalınlaşma 'dural tal ' mevcut. Atpk menngom Tablo 2. Çalışmamızda saptanan menngomların hstolojk tpler Hstolojk tp \ Bengn! Menngotelyomatöz Transsyonel Fbroblastk Mkrokstk Psammomatöz : Atpk ; Malgn Papller Sayı ' Bu çalışmada saptanan menngomların çoğu serebral konvekstede lokalze d (n=8). Dğerler se vertekste parasagtal (n=3), falks (n=3), sfenod kanat (n=2), parasellar (n=3), pontoserebellar köşe (n=) ve tentoryal (n=) yerleşml d. 22 Ege Tıp Dergs

3 Menngomlarm snyal ntensteler değerlendrldğnde, TA kestlerde serebral kodekse (gr cevhere) oranla olguların %24'ünde snyal ntenstes zontens d. %76 olguda se menngom kortekse oranla hpontens görülmekte d. T2A görüntülern değerlendrlmesnde se sadece 4 olguda (%9) kortkal gr cevhere göre lezyonun hpontens olduğu görüldü. Bu olgulardan br, tüm sekanslarda kortkal kemk le aynı snyal gösteren total kalsfk menngom d ve hstolojk tanısı psammomatoz tp menngom olarak bulundu. Dğer 3 olgu se fbroblastk ve menngotelyomatöz gruptaydı (Şekl 2,3). %76 olguda se menngomlar hperntens özellkte gözlend. Bengn grupta sınıflandırılan menngotelyomatöz menngomlarm %70' kortkal gr cevhere göre daha yüksek snyal özellğ gösterrken, bu oran malgn menngomlarda %00 olarak bulundu. Şekl 2. a) Sol frontal konvekstede T2A kestte beyn p Şekl 3. b) postkontraşt sagtal kestte se yoğun ancak heterojen parlaklaşma gösteren ktle Fbroblastk menngom. Şekl 2. b) postkontraşt kestte yoğun parlaklaşma gösteryor. Menn gotelyomatöz menngom. Menngomlarda pertümöral ödem mktarı değerlendrldğnde, özellkle menngotelyomatöz, transsyonel ve atpk tplerde ödemn cdd boyutlara ulaşabldğ görüldü. Ancak çalışmaya dahl malgn ve papller tp menngom olgularının ksnde de ödem mktarı çok azdı (Tablo 3). Ödem mktarının, tümörün lokalzasyonuna göre değerlendrlmesnde se, konvekste menngomlarının %43'ünde cdd mktarda ödem saptanırken, parasagtal yerleşml menngomlarda bu oran %75 olarak bulundu. Dkkat çeken dğer br bulgu se, dural snüs oklüzyonu oluşturmuş 5 adet ve cerrah olarak kanıtlanan kortkal gr cevher nvazyonu gösteren 3 adet olgunun hepsnde de ödem mktarının cdd boyutlarda oluşu d. Clt 40, Sayı 2, Mayıs Ağustos,

4 Tablo 3. Menngomun hstolojk tpne göre ödem dereces. Menngotelyomatöz (7) j Transsyonel (4) Fbroblastk () [ Mkrokstk () Psammomatöz () j Atpk (5) Malgn () Papller () Cdd 5/7 3/4 2/5 Orta / 2/5 Mnmal /7 / / Yok /7 /4 / \ Menngom ktlesnn komşuluğunda dural kalınlaşmanın (dural tal) varlığı değerlendrldğnde se lk dkkat çeken bulgu atpk ve malgn menngom tanılı olguların hepsnde postkontrast MR kestlernde dural kalınlaşmanın varlığının görülmes d. Menngotelyomatöz menngomlarda se dural kalınlaşma sadece %4 olguda saptandı (Tablo 4). Tablo 4. Dural kalınlaşma saptanan menngomların hstolojk tpler.* Hstolojk tp Dural kalınlaşma S Atpk + [Malgn + Menngotelyomatöz + Oranı * Dğer hstolojk tplerde dural kalınlaşma saptanmamıştır. TARTIŞMA /5 5/5 (% 00) \ / (%00) /7 (%4) ; Menngomlar en sık görülen ntrakranyal tümörler olup bengn karakterdedrler. Daha önceler brçok farklı hstolojk tplernn bldrlmesne rağmen, son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü (WH0) tarafından kabul gören hstolojk sınıflamaya göre menngomlar bengn, atpk ve malgn olarak gruplanmaktadır (5). Papller tp menngomlar, hstopatolojk olarak bengn olmalarına karşın son derece agresf yapıda olmaları neden le bengn malgn grup dışında farklı br grup olarak sınıflandırılmışlardır (5). Yıllardır yapılan çalışmalar le menngomların hstolojk tpler MR bulguları le önceden belrlenmeye çalışılmıştır. MR ncelemede snyal ntenstelerne göre hstolojk tpn belrlenmesne yönelk çalışma lk defa 989 yılında Elster ve arkadaşları tarafından yapılmış ve menngotelyomatöz ve anjoblastk varyantların, fbroblastk ve transsyonel tplere oranla T2A kestlerde daha yüksel snyal ntenstes gösterdğ araştırmacılar tarafından öne sürülmüştür (6). Ayrıca bazı araştırmacılar TA'lı kestlerde tümörün ntenstesne göre, en azından subgruplar arasında hstolojk ayırım yapılableceğn dda etmşlerdr (3,). Ancak çalışmamızda TA'lı kestlern hstolojk ayırımda faydalı olmadığı saptandı. T2A'lı ncelemelerde se hpontens tümörlern hepsnn bengn grupta yer aldığı gözlend ( psammomatöz, fbroblastk, 2 menngotelyomatöz tp). Ancak T2A düşük snyal bengn tplern ancak %29'unda mevcut d. Bazı çalışmalarda menngotelyomatöz menngomların T2A'lı kestlerde hperntens, transsyonel menngomların se hpontens görüldüğü bldrlmekle brlkte (3,6,2), bzm çalışmamızda menngotelyomatöz tplern ancak %70' yüksek snyal göstermekte d. Ayrıca bldrenn aksne transsyonel menngomların heps kortkal gr cevher le kıyaslandığında hperntens karakterde d. Brçok ntrakranyal tümöre, kan beyn baryernn yıkılması dolayısı le pertümöral ödem eşlk etmektedr. Glomlu vakalarda ödem derecesnn tümörün malgnans dereces le lşkl olduğu gösterlmştr (3). Ancak menngomlar genel olarak bengn hstoloj göstermelerne rağmen pertümöral ödem brçok olguda görülmektedr. Menngomlarda ortaya çıkan ödem mktarına etk eden faktörlern tümörün lokalzasyonu, hstolojk tp, tümörün vaskülartes, tümör hücrelernn sekretuar aktvtes, beyaz cevherden tümörü ayıran leptomennkslern ve korteksn yıkımı, tümörün yol açtığı venöz kompresyon ve ödem sıvısının ventrküle drenajı olduğu bldrlmektedr (4). Bazı araştırmacılar sfenod kanat ve frontal konveksıte menngomlarında, dğer lokalzasyonlara göre daha fazla mktarda ödem olduğunu bldrmşlerdr (5,6). Bzm çalışmamızda se 2 tane sfenod kanat menngomunun brsnde orta derecel ödem mevcut ken dğernde ödem mevcut değld. Ayrıca konvekste menngomlarında saptanan cdd boyutta ödem varlığı yüzdeye vurulduğunda anlamlı bulunmadı. Pertümöral beyn ödemnn dereces le menngom hstolojs arasında anlamlı br korelasyon bulunmadığını bldren çalışmalar olmasına karşın, bazı araştırmacılar menngotelyomatöz ve transsyonel tplerde daha belrgn ödem olduğunu söylemektedrler (5,7). Çalışmamızda se cdd boyutlarda pertümöral beyn ödem saptanan menngomların %46'sını menngotelyomatöz, %27'sn se transsyonel tpte menngomlar oluşturmakta d. Atpk ve malgn grupta se ödem belrgn derecede değld. Ancak ödem oluşumunu arttıran mekanzmaları doğrulayacak şeklde, çalışma grubunda dural venöz snüs oklüzyonu ve kortkal gr cevher nvazyonu gösteren toplam 8 olgunun tümünde de belrgn derecede pertümöral beyn ödem gözlend. Menngomların tanısına yardımcı olan MR krterlernden brs de dural kalınlaşmadır. Bu durum postkontrast MR kestlernde en y şeklde görüleblmektedr. Dural kalınlaşmanın tanımı çn br takım krterler mevcuttur. Bunlar; dural kalınlaşmanın menngoma komşu alanda en genş olması ve perfere doğru gttkçe ncelmes, brden fazla kest planında zleneblmes ve menngom le aynı lokalzasyonda görülmesdr (8). Dural kalınlaşma her 24 Ege Tıp Dergs

5 zaman menngomun dural nfltrasyonuna bağlı değldr. Bu görünüm ayrıca komşu durada konjesyona bağlı da ortaya çıkablr ve bu k durum radyolojk olarak ayırt edlemez (9). Ancak çalışmamızda bengn grupta az br oranda görülen bu kalınlaşmanın atpk ve malgn tplerde %85'lere varan br oranda saptanmış olması, dural kalınlaşma varlığının, kesn olmasa da atpk veya malgn menngom tanısını akla getrmes gerektğ kanısına varıldı. Menngomların hstolojk tplernn MR le tahmnnde yardımcı olablecek dğer ek bulgular se tümör ç kalsfkasyon, kst, nekroz ve hemorajlern varlığıdır. Özellkle malgn tplerde nekroz ve hemoraj daha sık olarak saptanmaktadır. Ancak büyük boyutlara ulaşan bengn tplerde de bu bulgular saptanablmektedr. Bu çalışmada kalsfkasyon saptanan 5 olgunun tümü bengn tpte d (3 menngotelyomatöz, psammomatöz, fbroblastk). Nekroz ve hemoraj saptanan menngomların se br malgn, br se papllertp d. Menngomların hstolojk tplernn belrlenmes son yıllarda brçok araştırmacım lg odağı olmasına rağmen henüz bu konuda belrleneblmş kesn krterler yoktur. Çalışmamızda saptadığımız, bu konuda ancak pucu olablecek bulgular se şu. şeklde özetleneblr: ) T2A'lı görüntülerde kortkal gr cevhere göre hpontens olarak zlenen menngomların çoğu bengn tptedr 2) postkontrast MR kestlernde belrgn dural kalınlaşmanın (dural tal) varlığı atpk ve malgn menngom tanısını akla getrmeldr 3) menngom çnde kalsfkasyon varlığı bengn tplerde daha yüksek olasılıktadır 4) tümör ç kanama veya nekroz varlığı, eğer tümör dev boyutta değl se, malgn tp menngomu düşündürmeldr. Ancak yne de menngomların hstolojk tpler konusunda görüntüleme yöntemler le kesn sonuç elde etmek mümkün değldr ve yapılan tahmnler anlamlı oranda yanıltıcı olablmektedr. KAYNAKLAR. Mahmood A, Caccamo D, Malk G: Atypcal and malgnant menngomas: a clncopathologcal revevv. Neurosurgery 993; 33: Sndel T, Ylmaz S, Tuncer R: ntrakranyal menngomların preoperatf embolzasyonu. Tanısal ve Grşmsel Radyoloj 995; : Kaplan R, Coons S, Drayer B et al: MR characterstcs of menngoma subtypes at,5 Tesla. J Comput Assst Tomogr 992; 6: Black P: Menngomas. Neurosurgery 993; 32: Schethauer BW: Tumors of mennges; proposed modfcaton of the World Health Organzaton classfcaton. Açta Neuropathol 990; 80: Elster A, Challa V, Glbert T et al: Menngomas: MR and hstopathologc features. Radology 989; 70: Demaerel P, Wİlms G, Lamnens M et al: Intracranal menngomas:correlaton betvveen MR magng and hstology n ffty patents. J Comput Assst Tomogr 99; 5: Spognol MV, Goldberg HF, Grosman RF et al: Intracranal menngomas: hgh feld MR magng. Radology 986: 6: Yünten N, Alper H: ntrakranval tümörlerde radyolojk tanı, İzmr Gözlem Tıp Merkez, 996: Darlg CF, Bynol SE, Mugca MR et al: MR of pedatrc ntracranal menngomas. AJNR 994; 5: , Yamaguch N, Kawase T, Sagoh M, Ohra T, Shga H, Toya S: Predcton of consstency of menngomas wth preoperatve magnetc resonance magng. Surg Neurol 997; 48: Maur F, laconetta G. de Dvts O, Crllo S, D Salle F, De Caro ML: Intracranal menngomas: correlatons betvveen MR magng and hstology. Eur J Radol 999; 3: Smth H, Challa V, Moody D: Bologcal features of menngomas that determne the producton of cerebral oedema. Neurosurgery 98; 8: Gwan K, Wİlmnk, Moleneer W: Pertumoral bran edema assocated wth menngomas. Neurosurgery 988; 23: Glbert JJ. Paulseth SE. Coates RK, Malott D: Cerebral oedema assocated wth menngomas. Neurosurgery 983; 2: Inamura T, Hsho S, Takeshto I: Pertumoral bran oedema n menngomas : nfluence of vascular supply on ts development. Neurosurgery 992 ; 3: Bradac GB, Ferszt R, Bender A, Schörner W: Pertumora oedema n menngomas. Neuroradology 986; 28: Goldsher R, Ltt A, Pnto R: 'Dural tal! assocated wth menngomas on GdDTPA enhanced MR mages. Radology 990; 76: Ahmad J, Hnton D, Segal H et al: Surgcal mplcaton of magnetc resonanceenhanced dura. Neurosurgery 994; 35: Clt 40, Sayı 2, Mayıs Ağustos,