Pankreasın duktal adenokarsinomlarında ayırıcı tanıda sorun yaratacak temel sorunlar, makroskopik değerlendirme ve raporlamada tartışmalı konular

Transkript

1 Pankreasın duktal adenokarsinomlarında ayırıcı tanıda sorun yaratacak temel sorunlar, makroskopik değerlendirme ve raporlamada tartışmalı konular Uzm. Dr. İpek ÇOBAN Hakkari Devlet Hastanesi

2 Ankara Patoloji Derneği Kış Okulu Programı Hedef Kitle: Asistanlar, yeni uzmanlar ve uzun süredir toplantı ve kongrelere katılmamış veya farklı konulardaki genel bilgilerini güncelleme ihtiyacı duyan uzmanlar. Amaçlar: - Günlük pratikte konu ile ilgili en sık karşılaşılan sorunların ele alınması ve bunların özgüvenle çözümüne katkı sağlanması - Raporlamalarda dikkat edilecek güncel hususların verilmesi - O konuyla ilgili gündelik pratiğe katkı sağlayacak güncel yaklaşımların ve sıcak tartışma noktalarının (hot points) hatırlatılması Sonuç: Konular hakkında hedef kitlenin günlük pratiğinde katkı sağlayacak ve fark yaratacak tarzda bir sunum yapılması amaçlanmaktadır.

3 HEDEFLER Konuşmanın sonunda, Pankreasın en sık görülen malignitesi olan duktal adenokarsinomlar çerçevesinden bakıldığında, ayırıcı tanıda zorluk yaratabilecek durumlara genel bir bakış açısı kazandırabilmek Makroskopik değerlendirme ve raporlama konusunda tartışmalı olan konular hakkında farkındalık yaratabilmek

4 HEDEFLER Konuşmanın sonunda, Pankreasın en sık görülen malignitesi olan duktal adenokarsinomlar çerçevesinden bakıldığında, ayırıcı tanıda zorluk yaratabilecek durumlara genel bir bakış açısı kazandırabilmek Makroskopik değerlendirme ve Raporlama konusunda tartışmalı olan konular hakkında farkındalık yaratabilmek

5

6 Pankreasın primer karsinomları-pda Lümen Müsin

7

8 PDA immunfenotip, duktal diferansiasyon CK7 ++; CK20 +/- Müsin ve ilişkili onkoproteinler Müsin (PAS, musikarmin, high iron diamine, alcian blue...) B72.3, MUC1, MUC5AC, DUPAN2, CEA, CA19-9

9 45 YAŞ ERKEK UMBİLİKAL LEZYON

10 Primeri Bilinmeyen Adenokarsinomlar- PDA Primeri bilinmeyen adenokarsinomlar içerisinde PDA en sık görülenlerden birisidir (~%20) PDA ları primeri bilinmeyen adenokarsinomlar olarak prezente olduklarında %80 oranında, KC ve/veya peritonda metastatik lezyonlar olarak karşımıza çıkarlar

11 Pankreatobiliyer fenotip?

12 Stromal özellikler - PDA

13 Selüler dezmoplazi- PDA

14 Mavi dezmoplazi - PDA

15 Glandüler özellikler- PDA Küçük Angule Açık lümenli Birbirinden ayrı Lümende nükleer kırıntılar ve PMNL

16

17

18 Hücresel özellikler - PDA

19 50 yaş, erkek Karaciğerde multiple metastatik kitle..

20 Pankreatobiliyer İntestinal

21 Pankreatobiliyer İntestinal

22 Pankreatobiliyer İntestinal

23 PB? İNTESTİNAL?

24 PB? İNTESTİNAL?

25 İHK PANKREATOBİLİYER İNTESTİNAL CK CK20 Fokal+/- ++ MUC MUC5AC ++ - MUC2 - ++

26

27 50 yaş, kadın, Peritonda multiple nodüller

28 Over

29 Over Pankreatobiliyer

30 Criteria to distinguish ovarian ca from pancreatic ca Over Pankreatobiliyer Papilla + -, nadir Tabakalar halide dizilim + nadir Yer yer birleşen, irreguler glandlar, cleft benzeri alanlar + nadir Psammom cisimcikleri +, bol olabilir nadir Fokal musin varlığı gösteren, küçük glandlar Köpüksü, mikroveziküler sitoplazma *İHK WT1 + MUC5AC -, CK20 - nadir + nadir + WT1 - MUC5AC +, CK20 fokal+/-

31 Primeri Bilinmeyen Adenokarsinomlar, İHK algoritmada PDA ların yeri AE1/AE3 CAM5.2 CK7+, CK20+ CK7+, CK20- CK7-, CK20- CK7-, CK20+ Ürotelyal:uroplakin, trombomodulin, p63, 34bE12 AC: TTF-1, CEA Skuamöz: CK5, Meme: GCDFP15, 34bE12, p63 mamoglobin, ER Prostat: PSA Over, seröz: WT-1, ER, RCC: PAX2, CD10, p53 Gp200, Vimentin Endometrium: Hepatoma: Cam5.2, Vimentin, ER AE1/AE3 (-), HepPar-1, Tiroid: TTF-1, CEA CEA (poly), CD31 NE: sinapto, kromo Germ h li: CD30, OCT4, EMA(-), HCG, NANOG Merkel cell: kromo, sinapto KoloreKtal: CDX2, CEA, Villin, distal rektum:ck 7(+)

32 CK7+, CK20+ Üroplakin+ Trombomodulin+ Üroplakin- Trombomodulin- Ürotelyal -OVER, MUSİNÖZ -ÜST GİS -EKSTRAHEPATİK KOLANJİOSELÜLER KARSİNOM -

33 MRCP 52 yaş, erkek Poliüri polidipsi, kilo kaybı Obstrüktif sarılık bulguları (T-Bil 6.8, γ-gtp 2146, GOT 317, GPT 670), CA19-9: yüksek MRCP: ortak safra kanalı ve ana pankreas kanalında obstrüksiyon MR: pankreas baş bölgesine uyan alanda kitle görünümü Abd- MR- T1

34

35

36 Cerrah kanser düşündüğü vakada, Whipple prosedürü uyguladı, ancak ben tümör bulamıyorum...

37 Kronik Pankreatitler- PDA Klinik olarak kanser ön tanısı ile opere edilen hastaların yaklaşık % 5 i tümoral kitle oluşturan kronik pankreatitlerden oluşmaktadır.. Bunlar içerisinde otoimmun pankreatitler, STEROIDE yanıt verdikleri için ayrı bir önem taşımakta

38 Otoimmun pankreatitler Tip1 LPSP GEL- Tip2 İDSP GEL+ LPSP: lenfoplazmositik sklerozan pankreatit İDSP: idiyopatik dukt-sentrik pankreatit GEL: granülositik epitelyal lezyon

39 Tip 1, LPSP, GEL- 1. Periduktal lenfoplazmositik inflamasyon 2. Storiform fibrozis 3. Obliteratif venülit 4. IgG4 + plazma hücresi varlığı (> 10/HPF)

40 Tip 1, LPSP, GEL- 1. Periduktal lenfoplazmositik inflamasyon 2. Storiform fibrozis 3. Obliteratif venülit 4. IgG4 + plazma hücresi varlığı (> 10/HPF)

41 Tip 1, LPSP, GEL- 1. Periduktal lenfoplazmositik inflamasyon 2. Storiform fibrozis 3. Obliteratif venülit 4. IgG4 + plazma hücresi varlığı (> 10/HPF)

42 Tip 1, LPSP, GEL- 1. Periduktal lenfoplazmositik inflamasyon 2. Storiform fibrozis 3. Obliteratif venülit 4. IgG4 + plazma hücresi varlığı (> 10/HPF)

43

44 Tip 2, IDSP, GEL+ 1. Periduktal lenfoplazmositik inflamasyon 2. Storiform fibrozis 3. Obliteratif venülit 4. IgG4 + plazma hücresi : yok yada az miktarda (0-10/HPF) 5. Granülositik intraepitelyal lezyon varlığı

45

46 1. Periduktal lenfoplazmositik inflamasyon 2. Storiform fibrozis 3. Obliteratif venülit 4. IgG4 + plazma hücresi varlığı

47

48

49

50

51

52 Glandlar olması gerektiği yerde mi? Kronik Pankreatit PDA Olağan lobülarite Rastgele dağılmış glandlar

53 Glandlar olması gerektiği yerde mi? Kronik Pankreatit PDA

54 Glandlar olması gerektiği yerde mi? Kronik Pankreatit PDA

55 Pankreasın duktal adenokarsinomlarının tanıda yardımcı patobiyolojik özellikleri

56 1- Duktal sistem-muskuler arter ilişkisi Sharma, S. et. al., The pancreatic duct and its arteriovenous relationship: an underutilized aid in the diagnosis and distinction of pancreatic adenocarcinoma from pancreatic intraepithelial neoplasia. A study of 126 pancreatectomy specimens. Am J Surg Pathol, (5): p

57

58

59

60 2- Adipo doku içerisinde, izole- soliter duktus yapıları Bandyopadhyay, S., et al., Isolated solitary ducts (naked ducts) in adipose tissue: a specific but underappreciated finding of pancreatic adenocarcinoma and one of the potential reasons of understaging and high recurrence rate. Am J Surg Pathol, (3): p

61

62

63 3- Damar invazyonu

64

65 Pan İN Pan-İN 1A/1B Pan-İN2 Pan-İN 3

66 Pan-İN 1A: Flat Kolumnar hücreler Nükleus : yuvarlak, oval, bazalde Bol supranükleer müsin

67 Pan-İN 1B: Papiller Kolumnar hücreler Nükleus : yuvarlak, oval, bazalde, psödostratifikasyon Bol supranükleer müsin

68 Pan-İN 2: KISMİ Nükleer anomali: - polarite kaybı - kalabalıklaşma - irileşme - psödostratifikasyon - hiperkromazi

69 Pan-İN 3: YAYGIN Nükleer anomali: - polarite kaybı - kalabalıklaşma - irileşme - Stratifikasyon - hiperkromazi İntraluminal nekroz Kribriform yapılanmalar Papiller-mikropapiller/ daha az oranda flat görünüm

70

71

72

73

74 Foamy (köpüksü) hücreli patern

75

76

77 Yoksa

78

79 BENİGN : Normalin varyantlari, Kronik Pankreatitler İntraepitelyal Neoplaziler: Pan-İN PDA Primeri bilinmeyen adenokarsinom metastazlari Pankreasin diger primer karsinomlari

80 HEDEFLER Konuşmanın sonunda, Pankreasın en sık görülen malignitesi olan duktal adenokarsinomlar çerçevesinden bakıldığında, ayırıcı tanıda zorluk yaratabilecek durumlara genel bir bakış açısı kazandırabilmek Makroskopik değerlendirme ve Raporlama konusunda tartışmalı olan ana konular hakkında farkındalık yaratabilmek

81 Cerrahi Prosedürler 1. Klasik ve Pilor Koruyucu Kausch- Whipple Parsiyel Pankreatoduodenektomi 2. Distal (sol) pankreatektomi 3. Total panreatektomi 4. Bölgesel Pankreatektomi Tip 1 5. Bölgesel Pankreatektomi Tip2

82 1. Kausch- Whipple Parsiyel Pankreatoduodenektomi

83 Spesmene oryantasyon Klasik Pilor koruyucu

84

85

86 Anterior yüzeye oryantasyon

87 Posterior yüzeye oryantasyon

88 Medial yüzeye oryantasyon

89 Medial yüzeye oryantasyon

90 Medial yüzeye oryantasyon, Pankreas distal cerahi sınır alanı

91 SMV SMV Medial yüzeye oryantasyon, SMV alanı

92 SMA Medial yüzeye oryantasyon, SMA alanı

93 MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME Cerrahi prosedürler ve spesmene oryantasyon Cerrahi sınırların değerlendirilmesi Diseksiyon yöntemleri Makroskopik değerlendirme konusundaki temel sorunlar Patologların bu süreçteki rolleri

94 Cerrahi sınırların değerlendirilmesi Cerrahi kesi sınırları Peripankreatik yumuşak doku sınırları

95 Cerrahi Kesi Sınırları

96

97

98

99 Peripankreatik yumuşak doku sınırları 1. Bu alanların isimlendirmesi 2. Hangi yüzeyi cerrahi sınır olarak kabul edelim? Cerrahi sınır olarak kabul ettiğimiz alanları nasıl örnekleyelim? 4. Bu alanlarda rezidü tümör varlığını değerlendirme kriteri nedir?

100 CAP: AJCC: Cancer AJCo. Exocrine and Endocrine Pancreas. In: Edge B, Byrd D, Compton C, et al., eds. AJCC CANCER STAGING MANUAL. New York: Springer; RCP: Campbell F, Foulis A, Verbeke C. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct Available. JPS: Japan Pancreas Society: General rules for the study of pancreatic cancer. Tokyo: Kinbara co; 2009.

101 AJCC, CAP

102 Nomenklatür AJCC: SMA* sınırı, uncinate sınır, retroperitoneal sınır CAP: uncinate sınır

103 Retroperitoneal margin, SMA margin, mezopankreas, mesenterik margin, uncinate margin SMA SMA

104 CAP

105 RCP (Royal College of Pathologists)

106 SMV SMA

107 RCP (Royal College of Pathologists)

108 JPS (Japan Pancreas Society)

109 JPS (Japan Pancreas Society) 12. Surgical Margin: 12-1 Pancreatic Cut End Margin (PCM) PCM (-) (absent), PCM(+) (present), PCMX (unknown) 12-2 Bile Duct Cut End Margin (BCM) BCM (-) (absent), BCM(+) (present), BCMX (unknown) 12-2 Dissected Peripancreatic Tissue Margin (DPM) DPM (-) (absent), DPM(+) (present), DPMX (unknown) 12-3 Residual Tumor (R) R0 (absent), R1 (microscopically present), R2 (macroscopically present), RX (unknown)

110 Peripankreatik yumuşak doku sınırları 1. Nomenklatür?.konsensus yok 2. Hangi yüzeyi cerrahi kenar olarak kabul edelim?... Konsensus yok 3. Cerrahi kenar olarak kabul ettiğimiz alanları nasıl örnekleyelim? konsensus yok 4. Bu alanlarda rezidu tumor varlığını değerlendirme kriteri nedir? konsensus yok

111 Peripankreatik yumuşak dokularda, Rezidü tümör tanımı?

112 MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME Cerrahi prosedürler ve spesmene oryantasyon Cerrahi sınırların değerlendirilmesi Diseksiyon yöntemleri Makroskopik değerlendirme konusundaki temel sorunlar Patologların bu süreçteki rolleri

113

114

115 Koronal kesit Luttges J, Zamboni G, Kloppel G. Recommendation for the examination of pancreaticoduodenectomy specimens removed from patients with carcinoma of the exocrine pancreas. A proposal for a standardized pathological staging of pancreaticoduodenectomy specimens including a checklist. Dig Surg. 1999;16:

116 Bi-valve Multi-valve

117

118

119 Koronal Kesit- Yorum: " Tüm bunlar ele alındığında koronal diseksiyon, klinik olarak, periampuller bölge tutulumunu işaret eden ve sınıra uzak olması sebebiyle yumuşak doku sınırında rezidü tümör riski düşük olan lezyonlarda tümör lokalizasyonunu daha net izlememizi sağladığı için uygun görünmekte... "

120 Aksiyal Kesit 1. Japan Pancreas Society: General rules for the study of pancreatic cancer. Tokyo: Kinbara co; Konvansiyonel metod 2. Campbell F, Foulis A, Verbeke C. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct Available.

121

122 Aksiyal Kesit- Yorum: Uygulaması kolay Ampulla bölgesi, ortak safra kanalı ve ana pankreas kanalının aynı dilimler üzerinde değerlerlendirilmesine, kolay oryantasyona olanak veriyor. Retroperitoneal margin, diğer yumuşak doku sınırları ve bölgesel lenf nodları, örneklenen dilimler üzerinde, doku bütünlüğü bozulmadan değerlendirilebiliyor ve tümörün bu sınırlara uzaklığının ölçülmesine olanak veriyor. Radyoloji ile korele edilebilir kesitler

123

124 Sagital kesit Japan Pancreas Society: General rules for the study of pancreatic cancer.tokyo: Kinbara co; Alternatif metod

125

126 Sagital Kesit- Yorum: Uygulaması kolay Peripankreatik yumuşak doku alanlarının hepsini örneklenen dilimler içerisinde görmemizi sağlıyor. Ancak bu yöntemde, duktus- ampulla yapılarının tümörle ilişkisine oryante olmak zor olabiliyor.

127 Opsiyonel Koronal- Sagital Kesit

128 Cerrahi Prosedürler 1. Klasik ve Pilor Koruyucu Kausch- Whipple Parsiyel Pankreatoduodenektomi 2. Distal (sol) pankreatektomi 3. Total panreatektomi 4. Bölgesel Pankreatektomi Tip 1 5. Bölgesel Pankreatektomi Tip2

129 Distal pankreatektomi

130

131 gövde kuyruk

132 Peripankreatik yumuşak doku alanlarının tanınması Spesmenin özellikle başta lokal rekürrens riskinin daha sık oranda bildirildigi retroperitoneal sınırı ve posterior yüzü gösterecek şekilde, bol miktarda ve tümörün cerrahi sınıra uzaklığını da değerlendirebileceğimiz şekilde örneklenmesi ve böylece güvenilir bir rezidü tümör bilgisi verilmesi Diseksiyon sırasında, prognostik açıdan önemi olabilecek bir konu olan tümörün orijin aldığı alanı belirlemeye çalışmak Yumuşak doku tutulumu konusu ve tümörün orijin aldığı alanı değerlendirme konuları göz önüne alındığında, aksiyel yada opsiyonel koronal sagital kesitler en detaylı bilgiyi veriyor gibi görünmekte

133 Teşekkür ederim... Soru ve önerileriniz için adresim: