İnsomniada etiyolojik modeller Dr. Sinan YETKİN
İnsomnia(tanım) Uykunun işlevi ve yapısı dikkate alındığında, kişilerin yeterli süre ve zaman diliminde uyuyamadığı için dinlenemediği, yeni bir güne hazır olmadığı durumlar olarak tanımlanabilir.
Erken dönem yaklaşımlar İnsomniyaklar, uykuyu bozan uyaranlara duyarlılar, kolay uyanır ve tekrar uyumalarının uzun zaman alır (Rechtschafen, 1968; Johnson, 1978; Haynes 1981). İnsomniyaklarda, deneysel olarak da uykuda ve uyanıklıkta uyarılabilirlik düzeyinin düşük olduğu ortaya konmuştur (Haynes, 1981). Sonuç: uyarılabilirlik düzeyi düşük
Etiyoloji Biyolojik Psikolojik Modeller içinde etiyoloji Biyolojik: Genetik; Ailesel yüklülük var? %35- %73 diğer aile bireylerinde insomni mevcut, Monozigot ikizlerde konkordans yüksek Genetik bir yatkınlık? ya da aileden edinilmiş davranışlar?
Etiyoloji Biyolojik Psikolojik Modeller içinde etiyoloji Biyolojik: Endokrin; Artmış HPA aktivitesi ile ilişkili hipotalamik bir bozukluk? Kortizol, ACTH, Oreksin, Noradrenalin Melatonin, Adenozin,
Etiyoloji Biyolojik Psikolojik Modeller içinde etiyoloji Psikolojik kuramlar: Psikoanalitik; Obsesif, kontrolcü, uykuda kontrolün kaybı kaygısı Bilişsel ve davranışçı kuram; Uykuyla ilişkili işlevsel olmayan bilişi (inanışlar, tutumlar, beklentiler, yorumlar) emosyonel uyarılmışlığa ve adaptif olmayan davranışlara ve sonuçta uykusuzluğa neden olur Hatalı bilişşsel işlem Hatalı davranışlar Emosyonel uyarılmışlık Homeostatik sistem Sirkadiyen sistem Arousal sistem Uyku
Etiyoloji Biyolojik Psikolojik Modeller içinde etiyoloji Etiyolojik modeller: Kales in İnternalizasyon modeli (1984) Fizyolojik model (hiperarousal) Spielman ın üç faktörlü davranışçı modeli Harvey in mikroanalitik modeli Nörobilişsel model (Perlis, 1997) Uykuyu bozan ve uykunun yorumlandığı psikolojik süreçler arasındaki etkileşim modeli (Lundh ve Broman, 2000) Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002) Dikkat Amaç Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006) Diğer modeller
İnternalizasyon modeli Kales, 1984 Emosyonların internalizasyonu Stresli yaşam olaylarının başlattığı bir kısır döngü tanımlanır. Emosyonel arousal İnsomniyaklar inhibe ve represif kişilik özellikleri taşırlar. Kronik insomniyaklar stresi ve emosyonel çatışmayı internalize ederler. Uyuyamama korkusu Fizyolojik aktivasyon (arousal) insomnia
Fizyolojik Model (arousal göstergeleri) Kronik uykusuzluk aşırı uyarılmış durumu ile karakterizedir. Adrenerjik sistem aktivitesi artmış (serum katekolamin, nokturnal serum ve idrar kortizol düzeyinde artma) (Vgontzas, 1998) Yüksek kortizol ve acth düzeyi yüksekken CRF yüksek hipotalamik boz? Bazal metabolizmada artma (Bonnet ve Arand, 1995) PET çalışmasında glukoz metabolizmasında artma (Nofzinger, 2004) HRV de düşük frekans aktivitesinde (sempatik aktivite) artma (Bonnet ve Arand, 1998) Vücut ısısında artma (Lushington, 2000) EEG de yüksek frekansılı düşük amp dalgalarda artma (Nofzinger, 1999,2004; Perlis, 2001) Gündüz uyku ihtiyacı duymama (Stepanksi, 1988; Bonnet ve Arand, 2000) Aşırı HPA aktivitesi Somatik hiperarousal Fizyolojik hiperarousal
Fizyolojik Model Serum katekolamin düzeyinde artma Nokturnal serum ve idrar kortizol düzeyinde artma Bazal metabolizmada artma HRV de düşük frekans aktivitesinde artma Vücut ısısında artma EEG de Beta frekansında artma Hiperarousal Uykuya başlamada güçlük Uykuyu devam ettirmede güçlük İNSOMNİA HPA da (CRF) aşırı aktivite - genetik yatkınlık? - erken dönem stresli yaşam olayları? Tekrarlayan stresörler anormal stres cevabında daha fazla artmaya neden olur Kortizol ve ACTH infüzyonu, sağlıklı bireylerde; (Born, 1989; Holsboer 1988) -REM uykusunda azalma - GH salınımında düşme ve delta uykusunda azalma -Fragmente uyku, düşük uyku etkinliği ile sonuçlanmıştır
Spielman ın üç faktörlü modeli (1987) Tabloda etkili öğeler Davranışçı Model Stres-diyatez bakış açısı ile davranışsal faktörleri ön plana çıkaran davranışçı bir modeldir. Akut insomni tablosunun nasıl kronikleştiğini kavramsallaştıran ve Tedavide hangi faktörlerin dikkate alınması gerektiğini işaret eden bir modeldir. Yatkınlık Tetikleyici faktörler Sürdürücü faktörler (davranışsal faktörler)
Davranışçı Model Spielman ın üç faktörlü modeli (1987) Yatkınlık faktörleri Biyopsikososyal faktörler: -Biyolojik F: hiperarousal, HPA da yüksek aktivite -Psikolojik F: kaygı ve ruminasyonlara yatkın kişilik özellikleri Tetikleyici faktörler Biyopsikososyal faktörler: -Biyolojik F: tıbbi hastalıkla -Psikolojik F: akut stres reaksiyonları, ya da psikiyatrik bozukluklar -Sosyal F: sosyal mesleki değişiklikler Sürdürücü davranışsal faktörler Kronik İnsomnia Hastanın geliştirdiği adaptif olmayan davranışsal stratejilerdir; -yatakta uzun vakit geçirme -yatak ve yatak odasında uyku ile uyumlu olmayan davranışlar (Bootzin in
Bilişsel ve Davranışçı Model Harvey in mikroanalitik modeli (2002) Sosyal öğrenme kuramı temelinde uyaran-organizma-cevap-sonuç modeli ile kronik insomniada farklı değişkenlerin birbiri arasındaki ilişkisi gösteren bir modeldir.
Nörobilişsel Model (Perlis, 1997) Uykusuzluğun kronikleşmesi koşullu uyarılmışlığın bir sonucudur. Koşullu uyarılmışlık, klasik koşullanmanın bir sonucudur. Kendini uykuya geçiş ve uyku sırasında yüksek frekanslı EEG aktivitesi ile gösterir.
Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002) Uyanıklığın inhibisyonundaki nörobiyolojik mekanizmalarda yetersizlik olduğu üzerinde durur. Uykunun homeostatik ve sirkadiyen süreçlerindeki otomasite ve plastisite bozulmuştur.
Dikkat Amaç Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006) Espie nin psikobiyolojik inhibisyon modelinin psikofizyolojik insomni için geliştirmiş halidir. Psikobiyolojik inhibiyonda bahsettiği homeostatik ve sirkadiyen sürecin otomasite ve plastisitesindeki bozulma bilişsel ve affektif süreçlerle ilişkilendirilmiştir. Normal sağlıklı bir uyku otomatik ve pasif olarak uykuya geçişi sağlayan -homeostatik ve sirkadiyen sürece izin veren- uyarılmışlığın ortadan kalkma (de-arousal) sürecinin bir işlevidir. Normal uyku ve psikofizyolojik insomni arasındaki bilişsel farklar Normal Uyku Minimal dikkat Minimal amaç Minimal çaba Minimal kaygı Psikofizyolojik insomni Uyku, uykusuzluk ve uykusuzluğun günlük etkilerine seçici dikkat Uyumayı aktif olarak amaçlama Doğrudan veya dolaylı uyku için çabalama Uyku konusunda yoğun uğraşı, süreğen uyku yakınmaları
İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller Uykuda homeostatik mekanizmanın bozulmuş olabileceği yaklaşımı: (Besset, 1998; Stepanski, 2000) Sirkadiyen ritmin bozulmuş olabileceği yaklaşımı: (Lack, 1996; Riemann, 2002)
İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller Uyanıklığı kapatan sistemin yeterli çalışmaması, aslında uyku ile uyumlu ama uyanıklıkla ilişkili nöronları aktif olduğu bir ara dönemin olmasını sağladığını ileri sürmüşlerdir. (Merice, 1997). Hipotalamusta uyku ve uyanıklığı düzenleyen anahtar mekanizmada bozulma uyanıklığın inhibisyonunu sağlayamaması nedeniyle uykusuzluğa neden olur (Saper, 2001).
Sonuç Psikolojik faktörler Emosyonel Uyarılmışlık SSS Uyarılmışlığı Fizyolojik faktörler İnsomnia Psiko-biyolojik bir bozukluk Kronik bir uyarılmışlık bozukluğu