Yeni Çalışmalar Hipertansiyon Kılavuzlarında Tedavi Hedeflerini Değiştirecek mi?

Yeni Çalışmalar Hipertansiyon Kılavuzlarında Tedavi Hedeflerini Değiştirecek mi? Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda? DM (+) ve? KBH (-) KBH (+)? ve DM (±) Hedef KB SKB<150 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg

Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri Grup Eşik KB Hedef KB Genel Populasyon 140/90 mmhg <140/90 mmhg Yaşlılar > 65 yaş 80 yaş 140/90 mmhg 160 mmhg <140/90 mmhg 140-150 mmhg Diyabet 140/90 mmhg SKB: 130-139 mmhg DKB: 80-89 mmhg Koroner Arter Hastalığı 140/90 mmhg SKB: 130-139 mmhg DKB: 80-89 mmhg Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri ( 30 mg/gün) 140/90 mmhg <140/90 mmhg < 130/80 mmhg

2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk <140 Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında yaşlı (60 üstü ) SKB>160 mmhg 140-150 80 yaş altında yaşlı (60 üstü ) sağlıklı bireylerde <140 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg 140-150 DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

Hipertansiyon Uzlaşı Raporu

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) Clinical Trials 2014, Vol. 11(5) 532 546

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) SKB 130-180 mmhg Yaş>50 + Subklinik Organ Hasarı Yaş>50 + Kardiyovasküler Hastalık (İnme hariç) Yaş>50 + Framingham Kardiyovasküler Hastalık Risk Skoru >%15 Yaş>50 + Kronik Böbrek hastalığı tgfh 20-59 ml/dk/1.73 m2 Yaş>75

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) Primer (Birleşik) Sonlanım: Myokardiyal infarktus Akut koroner sendrom (MI ile sonlanmayan) İnme Akut dekompanse kalp yetmezliği KV nedenlere bağlı ölüm Sekonder Sonlanm: Primer sonlanımın herbir bileşeni Herhangibir nedene bağlı ölüm Primer bileşik sonlanım ve herhangibir nedene bağlı ölüm Renal Sonlanım: KBH(+) :%50 tgfh kayıp veya SDBH KBH(-) :%30 tgfh kayıp veya tgfh <60ml/dk inmesi Albuminuri: Albumin /Kreatinin oranı 10 mg/g olanlarda iki kat artış

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 136.2/76.3 mmhg 134.6 mmhg 121.4/68.7 mmhg 121.5 mmhg The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-16.

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 76.3 mmhg 68.7 mmhg

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) Primer Sonlanım The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-16.

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-16.

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-16.

Daha Düşük Daha İyi Korunma Sağlar mı? (16 Çalışma N:52.235)

Daha Düşük Daha İyi Korunma Sağlar mı? (16 Çalışma N:52.235) 132/77 mmhg 140/88 mmhg Thomopoulos C. J Hypertens. 2016 Apr;34(4):613-22

Daha Düşük Daha İyi Korunma Sağlar mı? (19 Çalışma N:44.989) 132/77 mmhg 140/88 mmhg Xie X ve ark. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43

Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri Grup Eşik KB Hedef KB Genel Populasyon 140/90 mmhg <140/90 mmhg Yaşlılar > 65 yaş 80 yaş 140/90 mmhg 160 mmhg <140/90 mmhg 140-150 mmhg Diyabet 140/90 mmhg SKB: 130-139 mmhg DKB: 80-89 mmhg Koroner Arter Hastalığı 140/90 mmhg SKB: 130-139 mmhg DKB: 80-89 mmhg Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri ( 30 mg/gün) 140/90 mmhg <140/90 mmhg < 130/80 mmhg

Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı? SKB mmhg 172 150 180 160 170 143 185 167 165 161 151 160 151 148 145 KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 159 144 147 138 EW CV SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg

Yaşlılarda Hedef KB: JATOS/ VALISH ÇALIŞMALARI JATOS Group Hypertens Res 2008;31:2115-27 Oghara T ve ark. Hypertension 2010;56:196-202

Wright JT ve ark.ann Intern Med. 2014;160:499-503.

Düşük Riskli Hastalarda: 140/90 mmhg? 142.1/84.5 mmhg 137.9/ 82.5 mmhg Zhang Y. ve ark, European Heart Journal (2011) 32, 1500 1508

Bangalore S ve ark.j Am Coll Cardiol 2014;64:784 93

60 yaş üstü Hipertansiflerde KB Hedefi Bangalore S ve ark.j Am Coll Cardiol 2014;64:784 93

70-80 yaş: 135 mmhg 80 yaş üstü: 140 mmhg Denardo SJ ve ark. The American Journal of Medicine 2010; 123:719-726

HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) SKB 130-180 mmhg Yaş>50 +Subklinik Organ Hasarı Yaş>50 + Kardiyovasküler Hastalık (İnme hariç) Yaş>50 + Framingham Kardiyovasküler Hastalık Risk Skoru >%15 Yaş>50 + Kronik Böbrek hastalığı tgfh 20-59 ml/dk/1.73 m2 Yaş>75

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) Primer Sonlanım The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-16.

Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri Grup Eşik KB Hedef KB Genel Populasyon 140/90 mmhg <140/90 mmhg Yaşlılar > 65 yaş 80 yaş 140/90 mmhg 160 mmhg Diyabet 140/90 mmhg SKB: 130-139 mmhg DKB: 80-89 mmhg Koroner Arter Hastalığı 140/90 mmhg SKB: 130-139 mmhg DKB: 80-89 mmhg Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri ( 30 mg/gün) 140/90 mmhg <140/90 mmhg < 130/80 mmhg

Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı? SKB mmhg 155 154 148 143 148 145 144 139 162 153 KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 144 144 145 138 140 137 140 141 141 132 134 128 HOT SHEP UK MHOPE S.Eur ABCD IDNT HT NT IR AML REN ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

ACCORD ÇALIŞMASI 133.5 mm Hg (133.1 ila 133.8) 119.3 mm Hg (118.9 ila 119.7) The ACCORD Study Group N Engl J Med 2010;362:1575-85.

ACCORD-KB: Primer ve Sekonder Sonuçlar HR (95% CI) RR P Primer sonlanım Nonfatal MI İnme KV ölüm Tüm ölüm KKY -12% -13% -41% +6% +19% -6% 0.20 0.25 0.01 0.74 0.55 0.50 0.5 1.0 2.0 İntensif tedavi daha iyi Standart tedavi daha iyi SKB 119.3 mmhg SKB 133.5 mmhg CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

ACCORD Çalışması Lipid KB Plasebo Fibrat Yoğun Standart Sıkı Glisemik Kontrol 1383 1374 1178 1193 5128 Standart Glisemik Kontrol 1370 1391 1184 1178 5123 2753 2765 2362 2371 10,251 5518 4733 CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

ACCORD ÇALIŞMASI Standart KB /Yoğun KŞ (HR 0.67;95% CI 0.50 0.90) P=0.011 Yoğun KB /Standart KŞ (HR 0.74; 95% CI 0.55 1.00) P=0.049 Yoğun KB /Yoğun KŞ (HR 0.71; 95%CI 0.52 0.96) P=0.025 Margolis K.L. Diabetes Care 2014;37:1721 1728

Riskte Azalma (%) UKPDS:Sıkı Kan Basıncı Kontrolü KB:144/82 mmhg vs.154/87 mmhg 0 İnme Tüm Son noktalar Ölüm Mikrovasküler komplikasyonlar 10-20 - 30-40 - 50 - Sıkı şeker kontrolü Sıkı KB kontrolü *P < 0.05 UKPDS Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.

1000 hasta /yılında olay HOT Çalışması 25 24.4 * *P = 0.005 * 20 18.6 15 11.9 10 5 0 90 mmhg 85 mmhg 80 mmhg Hansson L,ve ark Lancet. 1998;351:1755 1762.

2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk <140 Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında yaşlı (60 üstü ) SKB>160 mmhg 140-150 80 yaş altında yaşlı (60 üstü ) sağlıklı bireylerde <140 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg 140-150 DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

KV Hastalık İlişkili Major Olaylarda Risk Azalması (%) Published online December 23, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(15)01225-8 Her 10 mmhg SKB Azalma KVH İlişkili Majör Olay RR 0.80 ( 0 77 0 83) Koroner Kalp Hastalığı RR 0.83 (0 78 0 88) İnme RR 0.73 (0 68 0 77) Kalp Yetmezliği RR 0.72 ( 0 67 0 78) Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite RR 0.87 (0 84 0 91) SKB da Azalma (mmhg) Ettehad D. ve ark. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-67

Kan Basıncı Düşürme ve KV Kazanım (123 çalışma N:613.815 ) Ettehad D. ve ark. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-67

Diyabetiklerde KB Değerleri ve Antihipertansif Tedavi (Meta-analiz: 49 çalışma N:73.783) Brunström M. ve ark. BMJ 2016;352:i717

Risk Oran Logaritması Diyabetiklerde KB Değerleri ve Antihipertansif Tedavi (Meta-analiz: 49 çalışma N:73.783) KV Mortalite Myokardial İnfarkt Sistolik Kan Basıncı Sistolik Kan Basıncı

Diyabetiklerde KB Değerleri ve Antihipertansif Tedavi (Meta-analiz: 49 çalışma N:73.783) Brunström M. ve ark. BMJ 2016;352:i717

Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri Grup Eşik KB Hedef KB Genel Populasyon 140/90 mmhg <140/90 mmhg Yaşlılar > 65 yaş 80 yaş 140/90 mmhg 160 mmhg Diyabet 140/90 mmhg Koroner Arter Hastalığı 140/90 mmhg SKB: 130-139 mmhg DKB: 80-89 mmhg Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri ( 30 mg/gün) 140/90 mmhg <140/90 mmhg < 130/80 mmhg

Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension Hypertension. 2015;65:1372 1407 The <140/90-mm Hg BP target is reasonable for the secondary prevention of cardiovascular events in patients with hypertension and CAD (Class IIa; Level of Evidence B). A lower target BP (<130/80 mm Hg) may be appropriate in some individuals with CAD, previous MI, stroke or transient ischemic attack, or CAD risk equivalents (carotid artery disease, PAD, abdominal aortic aneurysm) (Class IIb; Level of Evidence B). In patients with an elevated DBP and CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly, and caution is advised in inducing decreases in DBP to <60 mm Hg in any patient with diabetes mellitus or who is >60 years of age. In older hypertensive individuals with wide pulse pressures,lowering SBP may cause very low DBP values (<60 mm Hg). This should alert the clinician to assess carefully any untoward signs or symptoms, especially those resulting from myocardial ischemia, (Class IIa; Level of Evidence C).

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) SKB 130-180 mmhg Yaş>50 +Subklinik Organ Hasarı Yaş>50 + Kardiyovasküler Hastalık (İnme hariç) Yaş>50 + Framingham Kardiyovasküler Hastalık Risk Skoru >%15 Yaş>50 + Kronik Böbrek hastalığı tgfh 20-59 ml/dk/1.73 m2 Yaş>75

The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-16. Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 136.2/76.3 mmhg 134.6 mmhg 121.4/68.7 mmhg 121.5 mmhg

Kan Basıncı Düşürme ve KV Kazanım (Meta-analiz: 123 çalışma N:613.815) Ettehad D. ve ark. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-67

Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri Grup Eşik KB Hedef KB Genel Populasyon 140/90 mmhg <140/90 mmhg Yaşlılar > 65 yaş 80 yaş 140/90 mmhg 160 mmhg Diyabet 140/90 mmhg Koroner Arter Hastalığı 140/90 mmhg Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri ( 30 mg/gün) 140/90 mmhg <140/90 mmhg < 130/80 mmhg

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957

Kan Basıncı Düşürme ve KV Kazanım (123 çalışma N:613.815 ) Ettehad D. ve ark. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-67

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma?

ACCORD Çalışması Systolic Blood Pressure Intervention Trial Sıkı N (%) (SPRINT) Standart N (%) Ciddi İstenmeyen Etkiler 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001 Hipotansiyon 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001 Akut Böbrek Hasarı 25 hasta / 1000 Hasta / 5 Yıl Senkop 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradikardi/Aritmi 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hiperkalemi 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Böbrek Yetmezliği 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 tgfh <30 ml/min/1.73m 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Diyaliz or SDBH 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 P The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-16. CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

Daha Düşük Daha İyi Korunma Sağlar mı? (34 Çalışma N:138.127) Thomopoulos C. J Hypertens. 2016 Apr;34(4):613-22

Akut Böbrek Hasarı 25 hasta / 1000 hasta / 5 Yıl İnme, KAH, KKY, 22 hasta / 1000 hasta / 5 Yıl İnme, KAH, KKY, KVÖ 27 hasta/ 1000 hasta / 5 Yıl