LOKAL ĐLERĐ MEME KANSERĐ - CERRAHĐ YAKLAŞIM - Doç.. Dr. Rafet YĐĞĐTBAŞI Göztepe Eğt.. Ve Arş. Hast. MAYMET Mayıs 09 Marmara Ün. n. Night Michelangelo, 1524
LĐMK - TANIM Bulky Tm (>5 cm) Göğüs s duvarı veya cilde Tm. invazyonu bulguları Aksiller Lenf Nodu tutulumu Aksillada fikse veya gruplaşmış LN Mammaria Đnterna LN tutulumu Đnfraklavikuler LN tutulumu Supraklavikuler LN tutulumu Yukarıdaki bulguların n bir veya birkaçının n bir arada bulunduğu u heterojen bir grup Amerikada meme kanserlerinin %6 sı Stage III 5 yılly llık sürvi %50
Lokal Đleri Meme Kanseri AJCC (2002) Evre 0 Evre I Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB Evre IIIC Evre IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0-2 M0 T(Herhangi) N3 M0 T(Herhangi) N(Herhangi) M1 (Herhangi) M1 LĐMK
ÖZETLE Nodal evre ne olursa olsun Tüm m T3-T4 T4 Tümör r evresi ne olursa olsun Tüm m N2-N3 N3 Lokal Đleri Meme Kanseridir
OP.DR.HAYDAR YALMAN
NCCN 2009 Neoadj KT (AC+T) Yanıt+ TM+ALND+RT (Meme Rekons) veya MKC+ALND+RT Adj KT + ET +1yıl Trastu. (HER2+ ise) Yanıt - Ek KT Ve/veya RT Yanıt - Kişisel Değerl.
Rafet Yiğitbaşı
SIKLIK Locally advanced breast cancers have been reported as being 16 18 18 per cent of hospital cases(5,6 5,6) Localised to breast 50% 57% Localised to breast and regional nodes 34% 38% Distant metastases 4% 5%
SIKLIK NCI Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) verilerine göre, ABD de meme kanserlerinin %7 si (Meme tarama grubunda %5) Evre 3 ( Cancer Institute,, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch.. SEER Program Public Use Data Tapes 1973 1998, 1998, November 2000 Submission. Issued: : April 2001.) Eğitim Sosyo-kült ltürel ve ekonomik düzey LĐMK L oranını etkiliyor
HASTAYA YAKLAŞIM Görüntüleme ve doku örneği Aksillanın değerlendirilmesi erlendirilmesi + ĐĐAB (%20 False neg.) Hastanın n bilgilendirilmesi, MKC? Multidisipliner değerlendirme erlendirme Tek karar. Gelecek değerlendirmelerin erlendirmelerin takvimi Baseline Kemik Scint., Göğüs-BatG Batın BT, vs (LĐMK grubunda Met.: %30 vs %2-3)
DEĞERLEND ERLENDĐRMERME FM, Tıbbi T öykü MG, US Hemogram,, KC Fonk.Testleri Core Biopsi,, veya ĐĐAB Patoloji Hormon Reseptörleri, HER2/neu tayini Akc.Gr., Batın n BT Kemik Scint.. (semptomatik( hastada) Meme MR (opsiyonel( opsiyonel)!đnfraklav.,supraklav.. ve ĐntMam. özellikle önemli
LĐMK TEDAVĐSĐ Đlk Tedavi yaklaşı şımı? Cerrahi Tedavinin zamanlaması? Đdeal Neoadjuvant tedavi rejimi? Meme Koruyucu Tedavinin yeri? Aksiller yaklaşı şım, SLNB? Meme Rekonstrüksiyonu ksiyonu? Lokorejyonal Yinelemeye yaklaşı şım m?
Haagensen CD, Stout AP: Carcinoma of the Breast II - Criteria of Operability. Ann Surg 1943, 116: 1032.
Haagensen (1943) Radikal mastektomi 5 yılly llık sürvi %6 5 yılly llık k LR rekürrens rrens %46 T4 tümör t r = Đnoperabl 1970-1980 1980 ler 5 yılly llık k LR rekürrens rrens %45-70 5 yılly llık sürvi <%30
PRĐMER RADYOTERAPĐ Lokal Yineleme (5 yıl): y %46-72 5 YıllY llık Sağkal kalım : %16-30 Harris JR, Sawicka J, Gelman R, et al. Management of locally advanced carcinoma of the breast by primary radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:345 9. 9.
PREOP. RADYOTERAPĐ % 25 Yara Enfeksiyonu % 34 Yara iyileşmesinde gecikme % 63 seroma % 22 lymphoedema (Badr-el-Din et al: Local postoperative morbidity following pre-operative irradiation in LABC. Eur J Surg Oncol.. 1989;15(6):486-9.) 9.) => RT Cerrahiden sonra tercih edilmeli
Cerrahi + RT 376 hasta Takip: 8-348 yıly Lokorej.Yineleme: %27-70 70 (+ LN sayısına göre) Strom EA, McNeese MD, Fletcher GH, Romsdahl MA, Montague ED, Oswald MJ. Results of mastectomy and postoperative irradiation in the management of locoregionally advanced carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys.. 1991 Jul;21(2):319-23.
Neoadj KT NSABP B18 projesi, 1523 hasta %80 hastada Tm küçüldü Klinik Tam Yanıt t : %36 Pat.Tam Yanıt t : %9 (%26/kTY kty) Nodal Yanıt t : %89 / LN+ hastalar %12 daha fazla MKC /Tm/ >5cm hast Fisher B, Brown A, A Mamounas E, et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. B J Clin Oncol. 1997 Jul;15(7):2483-93.
NEOADJUVANT KEMOTERAPĐ NeoadjKT hk.. Tereddütler Cerrahinin gecikmesinin sürviye etkisi? Cerrahinin komplikasyonlarını arttırır mı? Patolojik Prognostik değerlendirmeleri erlendirmeleri değiştirir mi? Chtx sürecinde progresyon görülen hastalar (%3)? Etik sorun?
Tartış ışmalı konular Neoadjuvant vs Adjuvant (NSABP B18) Neoadjuvant kimlere uygulanmalı Avantaj vs dezavantajları En uygun NeoadjKT rejimi Kemoresistant olgular Đnv.. Lobular Ca da Neoadj.Ch Ch. Büyük Tm DCIS deki yeri Multicentrik Tm ve yaygın mikrokalsifikasyonlu hastadaki yararı? Endokrin cevaplı tümörlere neoad. Yaklaşı şım? (premen( premen., postmenapozal)
Neoadj. Chtx avantajları Erken sistemik tedavi Chemosensitivitenin invivo değerl erl. Tm downstaging daha sınırls rlı cerrahi MKC Maskelenmiş multicentriciteyi gösterebilir Adjuvant Chtx kadar etkili ve güvenli g (NSABP B18 )
Neoadj KT KT uygulamasından 20 gün g n sonra uygulanan Cerrahinin komplikasyon oranları, primer cerrahi uygulanan grupla kıyaslanabilir bulundu Danforth DN Jr, Lippman ME, McDonald H, Bader J, Egan E, Lampert M, Steinberg SM, Swain SM.Effect of preoperative chemotherapy on mastectomy for locally advanced breast cancer. Am Surg. 1990 Jan;56(1):6 ;56(1):6-11. 11.
NeoAdjChtx MRM+ALND LN (-)( 5 yılly llık sürvi %80.. >10 LN (+) 5 yılly llık sürvi <%10 McCready DR, Hortobagyi GN, Kau SW, et al. The prognostic significance of lymph node metastases after preoperative chemotherapy for locally advanced breast cancer. Arch Surg 1989;124:21 5.
TEDAVĐYE YANIT (KT rejimine göre g değişmekte) Patolojik- Tam %12-26 26 Patolojik- kısmi Klinik- Tam %10-20 Klinik- Kısmi %50-60 Yanıts tsız NeoadjKT altında progresyon %3 Prediktör faktörler araştırılıyor
LOKOREJYONAL YĐNELEMEY Lokal Yineleme : Mastektomi sonrası skarda,, MKC sonrası skar veya memede Lokore orejyonal Yineleme: Lokal Yineleme ve/veya tedavi görmg rmüş(rt veya Cer.) Aksilla ve/veya Mammaria Đnterna Lenf Nodlarında Yinelemeyi ifade eder.
LOKOREJYONAL YĐNELEMEY <35 yaş (%13 e e karşı şı,, >35 yaş için in %5 ) Büyük Tm boyutu (>4-5 5 cm) Aksiller nodal tutulum Pozitif sınır s (%15 karşı şı,, temiz sınır s r için i in %2) Extensive DCIS (%10( 10 a a karşı %2 ) Lenfovasküler invasion Yüksek Histolojik Grade Đlk 2 yıly Daha yüksek y Risk Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, et al. Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy: the MD Anderson cancer center experience.. J Clin Oncol 2004;22(12): 2303 12.
5 yılda y LR Yineleme : %4-6 Đzole Lokal Yineleme hastalarında uygun tedavi ile 5 yılly llık k Hastalıks ksız Sağkal kalım oranı: : %66 Wolmark N, Wang J, Mamounas E, et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: : nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;(30):96 102. 102.
Neoadj.Chx uygulananlarda Büyük B Tm.. Ve <35 yaş daha yüksek y metastaz oranı Feldman LD,Hortobagyi GN,Buzdar AU,et al. Pathological assessment of response to Đnduction chemotherapy in breast cancer. Cancer Res 1986;46(5):2578 81. 81.
LOKOREJYONAL YĐNELEMEY Yineleme agresif Tm Memorial Sloan Kettering ve MD Anderson deneyimine göre g agresif cerrahi 5 yılly llık sürvi %37, %45 (Göğüs s duvarına izole, Hastalıks ksız dönem en az 2 yıl, y Tm<4cm, Aksilla neg.)
EKONOMĐK K YÖNÜY Hasta, ailesi, sosyal kurumlar Ekonomik maliyet Direkt (Tıbbi Tedavi) Đndirekt (Zaman-Đş Đş-Üretim kayıplar pları. Vs) 3X Erken meme kanseri Psikolojik destek gerekli
CERRAHĐ TEDAVĐ AMAÇ En iyi Lokorejyonal Kontrol En az organ kaybı Doğru patolojik evreleme En az morbidite En iyi kozmetik sonuç
CERRAHĐ TEDAVĐ Ne zaman? Meme koruyucu cerrahi? Aksillaya yaklaşı şım m? SLNB? Ne zaman? Meme Rekonstrüksiyonu ksiyonu Erken Geç?
CERRAHĐ TEDAVĐ Đlk başvuruda operabl ve MKC uygulanamayacak hastalarda 1. seçenek enek Mastektomi + ALND (Aksilla( neg.ise SLNB) (2. seçenek enek olarak NeoadjKT bu hastalarda da önerilmekte. SLNB?) Đlk başvuruda inop.. veya MKC düşünülen d hastalarda NeoadjKT Yanıt t? Mastektomi veya MKC + ALND (SLNB?)
MKC Mastektomi piyeslerinin incelenmesinden çıkan sonuca göre, olguların n %25 ine MKC uygulamak mümkm mkün Singletary SE, McNeese MD, Hortobagyi GN. Feasibility of breast conservation surgery after induction chemotherapy for locally advanced breast carcinoma. Cancer 1992;69:2849 52.
MKC ENDĐKASYONLARI Hastanın n talebi Unifokal Tm Yaygın mikrokalsifikasyon olmaması Cild tutulumu olmaması Sınır r negatifliğinin inin sağlanabilir olması
MKC KONTRENDĐKASYONLARI KASYONLARI NeoadjKT sonrası rezidüel el Tm >5 cm, Rezidüel el cild ödemi, demi,cild invazyonu, göğüs s duvarına fiksasyon, yaygın microcal. Multisentrik Tm. Kemoterapi alamayacak hastalar Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, et al. Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy: the MD Anderson cancer center experience.. J Clin Oncol 2004;22(12): 2303 12.
T4 Tm de MKC n: 33 Median takip süresi s 91 ay LR Yineleme : %15 (median( 5 ay) Uzak Yineleme : %27 (median( 7 ay) Hastalıks ksız Sürvi (5 yıl) y : %70 Overall Sürvi : %78 Patolojik yanıt t oranı ve rezidüel el Tm çapının n sonuçlar üzerinde anlamlı etkisi bulunmuş Shen J et al. Ann Surg Oncol 2004; 11(9):854-60
SLNB False-negative oranları 1% to 10% Neoadj.KT öncesi SLNB veya US eşlie liğinde inde LN ĐĐAB öneriliyor. Sonuç (-)) olsa da ALND öneren var (Uzun dönem d sonuçlar bilinmediği i için) i in) NeoadjKT sonrası SLNB sorunları (NSABP B27, Başar arı oranı %85, yalancı negatiflik %10.5)(Lenfatiklerin tıkanmast kanması,, daha az LN çıkarılması,, yalancı negatiflik %0-40 Đnfl.. Meme Ca da SLNB başar arı oranı %75 Cohen LF, Breslin TM, Kuerer HM, et al.: Identification and evaluation of axillary sentinel lymph nodes in patients with breast carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Am J Surg Pathol 2000;24:1266 1272. 1272. MOSHE ZVI PAPA :Timing: of Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients Receiving Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer Journal of Surgical Oncology 2008;98:403 ;98:403 406406
SLNB %25 olguda NeoadjChtx sonrası aksilla steril %25-60 olguda tutulum SLN ye sınırlı
ALND NeoadjKT öncesi SLNB (+) hastalara NeoadjKT sonrası SLNB(+) hastalara NeoadjKT sonrası SLNB (-)( ) hastalar? LĐMK tüm t m hastalara?
Neoadj.Chtx sonrası aksiller LN tam patolojik cevap oranı %23. Sürvi daha iyi Hennessy BT, Hortobagyi GN, Rouzier R, et al. Outcome after pathologic complete eradication of cytologically proven breast cancer axillary node metastases following primary chemotherapy.. J Clin Oncol 2005;23(36):9304 11. NeoAdjChtx sonrası aksiller LN pozitifliği değişmeyen hastalarda 10 yılly llık sürvi %26, median sürvi 48 ay. Pierga JY, Mouret E, Dieras V, et al. Prognostic value of persistent node involvement after neoadjuvant chemotherapy in patients with operable breast cancer. Br J Cancer 2000;83(11): 1480 7.
Postop.. Sistemik Tedavi HR(+) hastalara 5 yıl y l Tam. Veya Aromataz Đnhibitörü Premenapozal hastalarda ovarian ablasyon tartış ışmalı HER2/neu overeksprese Trastuzumab
MEME RAKONSTRÜKS KSĐYONU
MEME REKONSTRÜKS KSĐYONU ÇEKĐNCELER Erken vs Geç Rekonstrüksiyon ksiyon Adj.. Tedaviyi geciktirir mi? PORT nin etkileri? Lokal Yineleme sorunu?
PORT sakıncalar ncaları nedeniyle protezgeç Rekonst. Ve TRAM Tercih edilmeli. Geniş cild rezeksiyonu gerektiğinde inde Latissimus Dorsi Myocutan Flabı
Erken Rekonstrüksiyonlu ksiyonlu hastalarda cerrahi komplikasyon oranı daha yüksek değil Adjuvant tedavi biraz gecikmekte, yineleme oranına na etkisi yok Đmplant uygulamada, TRAM a kıyasla daha fazla Post RTx komplikasyonu Foster RD et al. Ann Surg Oncol 2002; 9(5):462-6. 6. Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, et al. Ann Surg Oncol 1999;6:671 5.
AGRESĐF F CERRAHĐ Daha önce Cerrahi (%87), radyoterapi (%73)uygulanmış ve KT altında progresyon gelişen en 15 hasta %47 olguda göğüs g s kemikleri de çıkarıldı Majör Komp.: %20; Minör Komp.: %40 Lokal Yineleme: %7; Uzak Met: %67 Hathaway CL et al: Arch.Surg.. 1994;129(6):582-7.
ĐNFLAMATUAR MEME Ca NeoKT e verilen yanıt t hastalıks ksız z ve genel sağkal kalım üzerinde anlamlı olarak etkili 5 YıllY llık Sağkal kalım Hastalıks ksız Genel Tam yanıt %58 %72 Kısmi yanıt %39 %45 Minör r yanıt %13 %14 Koh EH, et al. Cancer Chemother Pharmacol 27; 94, 1990
ĐNFLAMATUAR MEME Ca Kombinasyon tedavisi NeoKT+Cerrahi+RT+KT M.D. Anderson deneyimi 1973-1986 1986 106 hasta 5 yılly llık k hastalıks ksız sürvi %25 5 yılly llık overall sürvi %33 Koh EH, et al. Cancer Chemother Pharmacol 27; 94, 1990
ĐNFLAMATUAR MEME Ca M.D. Anderson deneyimi 1974-1993 1993 Neoadj KT uygulanmış 178 hasta Medyan takip 89 ay tam veya parsiyel yanıt t vermiş tümörlere cerrahi + RT uygulanmasına na karşı sadece RT 5 yılly llık k hastalıks ksız sağkal kalım; ; %62 vs %43; p<.018 Đndüksiyon KT e belirgin yanıt t vermeyenlerde cerrahinin sağkal kalıma katkısı yok Fleming RY, et al. Ann Surg Oncol 4; 452, 1997.
ĐNFLAMATUAR MEME Ca Cerrahi sınırın s önemi Genel sürvi 3 yılly llık Hastalıks ksız sürvi Lokal kontrol Cerrahi sınır s %47 %38 %60 Cerrahi sınır s r + %0 %17 %31 p<0.05 Curcio LD, et al. Ann Surg Oncol 6; 249, 1999.
SONUÇ En Heterojen hasta grubu (Bulky( T3 Tm,, T4, N2 N3), mutlaka Multidisipliner yönetilmeli Cerrahi, tedavinin önemli bir parças ası MKC Downstaging olan ve talep eden hastalara uygulanabilir SLNB hk.. daha geniş araştırma rma gerekli Overall Sürvi ve Lokorejyonal kontrol oranları Multimodal yaklaşı şım m ile yükseky NeoAdjKT sonrası yanıt prognoz için in önemli Đdeal NeoadjKT rejimi ve NeoadjHT araştırılmaya devam ediyor Meme rekonstr. Selektif olgulara uygulanmalı
Sn. Doç.Dr.Dr.. Bahadır Güllüoğlulu (M.Ü.).) Op.Dr. Fatih Aydoğan (Đ.Ü.. C.T.F) Ve Op.Dr. Haydar Yalman a katkılar larından dolayı TEŞEKK EKKÜRLER
TEŞEKK EKKÜRLER