VAKALAR ĠLE RENAL OSTEODĠSTROFĠ PRATĠĞĠ Dr Siren Sezer 0
Renal Osteodistrofi tedavisi Fosfor bağlayıcılar VDRA Kalsimimetikler 1
CaR keşfi Pankreas: hücreleri Tiroid C hücreleri: Kalsitonin Jukxtaglomerüler hücreler:renin Endotel Vasküler düz kas hücreleri Perivasküler nöronlar GIS SSS 2
3
Calcimimetikler calcitriol kulanan ratlarda aorta kalsiyum içeriğini azaltırlar!!! Lopez ı, J Am Soc Nephrol 2006:17:795-804 4
5
19186 IV D vitamini kullanmakta iken 5976 sı ek olarak kullanan cinacalcet kullanan hastaların 26 aylık prospektif takibi 6
7
8
EVOLVE İyi Tasarlanmış Sonuç Çalışması Kriterlerini Karşılar Tarama Fazı En çok 30 gün Titrasyon Fazı (Vizit Q2 Hft) Takip Fazı (Vizit Q8 Hft) Plasebo artı standart tedavi (n = 1,935) Yaklaşık 1,882 hastada primer birleşik olay geliştiğinde sonlandırılacak olan olay güdümlü çalışma Araştırma Popülasyonu Hemodiyaliz ipth 300 pg/ml Ca 8.4 mg/dl Ca x P 45 mg 2 /dl 2 Sinakalset artı standart tedavi (n = 1,948) 1. Gün 20. Hafta 52. Hafta Çalışmaya alınma = ~ 1.5 yıl Tüm hastalar, hekimin takdirine bağlı olarak, gerektiğinde, D vitamini sterolleri alabilir. Takip periyodu = ~ 2.5 yıl Uyarlandığı kaynak: Chertow G, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:898-905. 9
EVOLVE Çalışma Sonlanım Noktaları Primer Sonlanım Noktası: Birleşik olaya kadar geçen süre: Mortalite Miyokard infarktüsü Miyokard iskemisi Kalp yetmezliği Periferik vasküler olay Sekonder Sonlanım Noktaları: Kardiyovasküler mortalite İnme Klinik kemik kırığı Paratiroidektomi Birleşik olay bileşenleri Chertow G, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:898-905. 10
EVOLVE: Başlangıç Hasta Demografik Özellikleri Cinsiyet: (%) Özellik Plasebo (n = 1,935) Sinakalset (n = 1,948) Kadın 39.7 41.5 Erkek 60.3 58.5 Irk: (%) Beyaz 57.7 57.7 Siyah 22.1 21.0 Diğer 20.2 21.3 Yaş (yıl) Medyan 54.0 55.0 Yüzdelik (10, 90) 35.0, 73.0 35.0, 74.0 Chertow G, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624 11
Beklenen primer sonlanım 23.2/yıl olması gerekirken 20.8%/yıl olduğu için 2.5 yıl hesaplanan çalışma 5 yıla kadar uzadı Başlangıçta 2 grup arasında anlamlı yaş farkı Sinakalset grubunda %66.7 tadavi bırakımış Plasebo da %70 tedaviyi bırakmış, %20 sinakalsete dönüş oldu Çalışmanın istatistiksel gücü %54, planlanan %90 12
Olaysızlık Oranı Primer Birleşik Sonlanım Noktası (ITT) Karşılanmamıştır: Ölüm Riskinde veya Kardiyovasküler Olaylarda Anlamlı Olmayan %7 Oranında Azalma EVOLVE 'da primer birleşik sonlanım noktasına (ölüm, miyokard infarktüsü, stabil olmayan anjina nedeniyle hastaneye yatış, kalp yetmezliği veya periferik vasküler olay) kadar geçen süreye dair Kaplan-Meir grafiği 1.0 0.9 Plasebo Sinakalset 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Tehlike oranı, 0.93 (%95 GA, 0.85, 1.02) Log-derecesi, P = 0.11 0.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Risk altındaki hastaları Zaman (ay) 1935 1948 1804 1842 1693 1739 1579 1638 1476 1556 1384 1472 1312 1384 1224 1303 1160 1230 1109 1177 1053 1115 996 1051 940 989 650 679 404 399 114 113 Chertow G, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624 13
Olaysızlık Oranı Önceden Belirlenmiş 6 Aylık Lag Sansürleme Analizi: Ölüm ve Kardiyovasküler Olaylarda Nominal Olarak Anlamlı %15 Oranında Azalma EVOLVE 'da primer birleşik sonlanım noktasına (ölüm, miyokard infarktüsü, stabil olmayan anjina nedeniyle hastaneye yatış, kalp yetmezliği veya periferik vasküler olay) kadar geçen süreye dair Kaplan-Meir grafiği. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 Plasebo Sinakalset 0.5 0.4 Risk oranı 0.85 (95% CI, 0.76, 0.95) Log-derecesi, P = 0,003 0.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Risk altındaki hastalar: Zaman (ay) 1935 1948 1789 1835 1615 1627 1299 1376 1080 1179 875 1002 739 847 625 731 525 632 474 551 419 491 353 425 303 362 180 239 93 130 26 28 Chertow GM, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624 14
Olaysızlık Oranı Olaysızlık Oranı Sekonder Sonlanım Noktaları (ITT): Paratiroidektomi (%56) ve Şiddetli Sürekli HPT (%57) Riskinde Nominal Olarak Anlamlı Azalma * 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.0 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.0 İlk Paratiroidektomiye Kadar Geçen Süre Tehlike oranı, 0,44 (%95 GA, 0.36, 0.54) Log-derecesi, P < 0.001 İlk Şiddetli Sürekli HPT Atağına Kadar Geçen Süre Tehlike oranı, 0,43 (%95 GA, 0.37, 0.50) Log-derecesi, P < 0.001 Plasebo Sinakalset 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Zaman (ay) Şiddetli sürekli HPT: 1)İki ardışık durumda plazma PTH >1000 pg/ml ile serum kalsiyum >10.5 mg/dl; veya 1)2 ay içerisinde ticari sinakalset reçetelenen tek durumda plazma PTH >1000 pg/ml ve serum kalsiyum >10.5 mg/dl veya 1)cerrahi paratiroidektomi * Primer sonlanım noktası anlamlı olmadığından, belirtilen P değerleri nominal kabul edilmelidir Chertow GM, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624 15
Sinakalset ile ilgili deneyimler Hedeflere varmayı kolaylaştırıyor mu? 16
17
55 yaşında, 15 yıldır HD tedavisinde 6 yıl önce paratiroidektomi olmuş Aort darlığı ve Periferik arter hastalığı mevcut Temmuz Ekim Kalsiyum 10,4 10 Fosfor 3,8 4,9 PTH 1484 1769 Vitamin D Tedavi yok Kalsitriol 1 mcg/hf Fosfor Bağlayıcı Sevelamer 2x1 Sevelamer 2+1+2 18
19
20
21
Title: Comparison of Cinacalcet Based Vitamin D Receptor Activator Therapies in Turkish Hemodialysis Patients with Severe Hyperparathyroidism ERA-EDTA-2013 Siren Sezer 1, Zeynep Bal 1, Emre Tutal 1, Oznur Kal 2, Demet Yavuz 3, Ibrahim Yildirim 4, Burak Sayin 5, Ruya Ozelsancak 6, Sultan Ozkurt 7, Burak Canver 8, Selman Unverdi 9, Mehtap Erkmen Uyar 1, Suleyman Turk 10, Nurhan Ozdemir 11 22
80 70 69 70 60 50 46 54 60 49 50 57 40 37 30 20 16 18 10 0 0 ipth < 600 pg/ml Ca 8.4-9.5 mg/dl P 3.5-5.5 mg/dl Ca x P < 55 Baseline 6th month 12th month 23
Temmuz Ekim Ocak Nisan Kalsiyum 10,4 10 10,3 9,5 Fosfor 3,8 4,9 4,7 3 PTH 1484 1769 1683 950 Vitamin D Tedavi yok Kalsitriol 1 mcg/hf Sinakalset 30mg/gün Sinakalset 30 mg/gün Fosfor Bağlayıcı Sevelamer Sevelamer Sevelamer Tedavi yok +? Tek basina sinakalsetle mi devam edeyim? 24
25
Sinakalset ile ilgili deneyimler Sinakalset vitamin D dozunu etkiliyor mu? 26
Başlangıç PTH:500 ng/ml 27
Sinakalset ile ilgili deneyimler Kullandigimiz sinakalset dozu yeterli mi? 28
PTH:721 pg/ml 29
Başlangıç PTH:597 ng/ml 30
İdeal bir takip nasıl olmalı? 31
Temm uz Ekim Ocak Nisan Temmu z Ekim Ocak Nisan Kalsiyum 8,9 10,9 8,9 10,5 10,5 10,7 9,5 9,2 Fosfor 4,99 7,7 5,2 6,4 5,9 6,3 3,7 4,4 PTH 538 1148 597 870 635 760 565 441 Vitamin D Parikalsit ol 15 mcg/hf Parikalsitol stop+ Sinakalset 60 mg/gün Parikalsitol 15 mcg/hf + Sinakalset alamadı Parikalsitol 5 mcg/15 gün + Sinakalset alamadı Parikalsito l stop + Sinakalset alamadı Parikalsito l stop + Sinakalset 60 mg/gün Parikalsitol 10 mcg/hf + Sinakalset 60mg/gün Parikalsitol 10 mcg/hf + Sinakalset 60mg/gün 32
0 1000 2000 M.K. 51 yaş, erkek, 13 yıldır HD, glomerülonefrit Parikalsitol 15 mcg/hf Parikalsitol stop+ Sinakalset 60 mg/gün Parikalsitol 15 mcg/hf + Sinakalset alamadı Parikalsitol 5 mcg/15 gün + Sinakalset alamadı Parikalsitol stop + Sinakalset alamadı sinkalset 60 mg/gün Parikalsitol 10 µcg/hf +sinkalset 60 mg/gün PTH1 PTH2 PTH3 PTH4 PTH5 PTH6 PTH7 PTH8 Parikalsitol 10 µcg/hf +sinkalset 60 mg/gün 33
34
35
Temmuz Ekim Ocak Nisan Mayıs Kalsiyum 10,5 10,3 9,9 12,3 9,2 Fosfor 5,1 4,5 5,7 6 3,1 PTH 1179 512 1333 328 711 Vitamin D Tedavi yok Tedavi yok Sinakalset 30 mg/gün+ Fosfor Bağlayıcı Sevelamer 2+1+2 mart ayı Parikalsitol 30 mcg/hf Sevelamer 3x1 Sevelamer 2+1+2 Parikalsitol stop Sinakalset 30 mg/gün Sevelamer 3x2 Parikalsitol 15 mcg/hf Sinakalset 30 mg/gün Sevelamer 1x1 36
0 500 1000 1500 Y. A. 60 yaş, kadın, 9 yıldır HD, TİN 14 Tedavi yok Sinakalset 30 mg/gün+ 1 ay Parikalsitol 30 µcg/hf Sinakalset 30 mg/gün+ Parikalsitol 15 µcg/hf 12 10 8 6 4 Tedavi yok 2 Tedavi yok 0 temmuz ekim ocak nisan mayıs PTH1 PTH2 PTH3 PTH4 PTH5 Ca P 37
Temmuz Ekim Ocak Nisan Nisan Kalsiyum 10,1 10,2 9,6 8 9.9 Fosfor 5,9 7 6 4,5 6.2 PTH 2500 2500 1905 1405 1100 Vitamin D Tedavi yok Tedavi yok Sinakalset 30 mg/gün Sinakalset 30mg Kalsitriol 4 mcg/hf Sinacalcet 30 Kalsitriol 4 mcg/hf 38
Daha iyi PTH hedefi Sinakalseti arttır Vitamin D arttır Daha iyi Ca,P hedefi Sinakalseti arttır 39
Sinakalset Laboratuvar Bozukluklar Kemik Bozuklukları Daha iyi PTH kontrolü Daha iyi Ca, P kontrolü Morbidite,mortalite Vasküler kalsifikasyon 40
41