AHA/ASA Guideline (2015) ISH yaklaşım rehberi İNTRASEREBRAL KANAMA Mekanizma, Görüntüleme, Tedavi Dr. Cenk Eraslan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı ISH: Nörogörüntüleme için öneriler Rapid neuroimaging with CT or MRI is recommended to distinguish ischemic stroke from ICH CT angiography and contrast enhanced CT may be considered to help identify patients at risk for hematoma expansion CT angiography, CT venography, contrast enhanced CT, contrast enhanced MRI, MRA and MRV can be useful to evaluate for underlying structural lesions including vascular malformations and tumors when there is clinical or radiologic suspicion Class I, Level of Evidence A (Unchanged from the previous guideline). Class IIb, Level of Evidence B Class IIa, Level of Evidence B (New recommendation). Spontan ISH: Beyin parankiminde nontravmatik kanama Damar bütünlüğünün bozulması Tüm inme olgularının %10-20 sinde İlk 1 yılda ölüm oranı %30-40 İnfarkt ve SAK dan daha tehlikeli İnsidans 10 20 kişi / 100 000 / yıl Yaş ile artış (pik 80 yaşta) Erkek > Kadın ISH: BT bulguları Akut evre: Hiperdens kitle (50-80 HU) Hg e sekonder Subakut evre (1-6 hafta) Periferal ödem hücre ölümü ve irritan maddeler Atenüasyon periferden başlayarak 1.5 HU / gün azalır Globinin kimyasal yıkımına bağlı Dikkat: Hg konsantrasyonu < 8-10g/dl izodens hematom Spontan ISH: Risk Faktörleri Hipertansiyon (en sık 65%) Amiloid Anjiopati Vasküler anomaliler AVM, Anevrizma, GVA Dural venöz sinüs trombozu Neoplazi Primer tm, Met ISH: BT bulguları Kronik evre Hipodens lezyon sekel gliozis, hemosiderin!! Koagülopati Antikoagülan, Trombolitik ajanlar Vaskülit İlaç, madde kullanımı Kokain, Alkol 1
ICH: BT bulguları Halen kanayan hematom Girdap işareti Yarı sıvı, henüz oluşmamış pıhtı nedeni ile Kompleks SI hematomun evresine bağlı SI kullanılan MR sekansına bağlı T2W, T1W, GRE, SWI, DWI Intrensek faktörler (Pıhtı yapısı, Hg oksijen durumu, vs..) ISH: BT Anjiografi Hematom büyüyecek mi? Spot işareti Hematom içi kontrastlanan noktalar ISH: BT bulguları Hemorajik sedimentasyon seviyesi Hematokrit etkisi Serum sedimente kan hücreleri 2
ISH: Kontrastlanma paterni Akut evrede kontrastlanma yok 2-6 hafta arasında görülebilir ISH periferinde neovaskülarizasyon Vaskülarize kapsülde KBB bozulması DDx: Beyin tm / Abse Sol parietal lezyon Halka tarzı kontrastlanma Kısıtlanmış difüzyon Abse?? Subakut Hematom Hematom? Tumoral kanama? Astrositom 3
Tümöral Kanama Renal hücreli ca met Tüm ISH ın %0.8-4.4 Primer beyin tümörlerinde Kanama tm içinde (santralinde) Metastaz Kanama sıklıkla periferinde Tm tedavisi Cerrahi, Radyoterapi, Kemoterapi Sağ frontal lezyon, periferal kontrastlanma Kısıtlanmış difüzyon, düşük perfüzyon (CBF, CBV). Abse?? Anaplastik Oligodendrogliom Bronş ca met Cerrahi sonrası 3. ay kontrol Subakut hematom 4
ISH: Hipertansif Yüksek tansiyonu olan hastalar Genellikle yaşlılar (>55 yo) HT a bağlı damarlarda kronik hasar Hiperdens, yuvarlak / eliptik kitle Tipik yerleşim: Bazal ganglionlar Putamen & eksternal kapsül (%60-65) Talamus (%15-20) Pons & serebellum (%10) Lobar (%5-10) ISH: Hipertansif Cerrahi girişim tartışmalı Hematom >3cm Cerrahiden fayda?? Hidrosefali için eksternal drenaj, şant? Sistemik HT tedavisi ISH: Hipertansif Bazal ganglionlarda kronik mikrokanamalar GRE or SWI Black dots ISH: Amiloid Anjiopati Yaşlılarda daha sık (Genellikle normotansif olgular) β amyloid proteinlerinin birikimi: Kortikal, subkortikal & leptomeningeal damarlar Lobar (kortikal / subkortikal hematom) Multipl black dots, çoğunlukla subkortikal bölgelerde >80% Alzheimer hst ile ilişkili Lökoansefalopati (Lökoaraiozis) sık Tüm ISH ın %2 si, ancak yaşlıların %40-60 ı ISH: Hipertansif ISH: Amiloid Anjiopati Komplikasyonlar: Intraventriküler kanama Hidrosefali Herniasyon Tekrar kanama 5
ISH: Vasküler Anomaliler 24 y E, Akut başlangıçlı paraparezi Arteriovenöz malformasyonlar Arter ve venler arasındaki anormal damarların rüptürü Genç hastalar Çoğu Lobar hematom şeklinde Şüphe durumunda mutlaka MRA / BTA / DSA yapılmalı Embolizasyon, Cerrahi, Radyocerrahi 43 y E, serebellar hematom Kavernom Multipl olabilir Diğerlerini bulmak için SWI ISH: Vasküler Anomaliler Gelişimsel (Okkült) venöz anomaliler (Kavernom, Venöz anjiom, Kapiller telenjiektazi) Anormal kapiller / venüllerin rüptürü Rölatif olarak daha küçük boyutta hematomlar +C MRI, GRE, SWI gerekli Cerrahi, Radyocerrahi ISH: Vasküler Anomaliler Anevrizma ISH yapabilir Anevrizma duvarının rüptürü Lobar hematom Hemen her zaman SAK ile birlikte MRA, BTA, DSA Cerrahi klipleme, Endodovasküler koilleme / embolizasyon 6
ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu Subaraknoid kanama Intraserebral kanama Intraventriküler kanama Dural venöz sinüs / kortikal ven oklüzyonu Çoğunlukla Hemorajik venöz infarkt oluşumu Frontal / temporal / bilateral talamik yerleşim Etiyoloji: Travma, inflamasyon, hamilelik, Oral kontraseptifler, Hematolojik hastalıklar, Vaskülit, vs.. +C MRI, MRV, BTA, DSA Heparin, tpa DSA ACoA anevrizması ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu BT Ödem, kanama (Frontal, temporal) Kord işareti, Empty delta sign MRG FLAIR hiperintens sinüs MRV de sinyal kaybı Vazojenik / sitotoksik ödem (DWI) Pıhtı etrafında kontrastlanma BTV, DSA da dolum defekti Mikotik anevrizma Superior sagital ven trombozu 7
ISH: Vaskülit Heterojen bir hastalık grubu 15 y, K, ALL tanılı, nöbet Primer, Behçet, SLE, vs.. Damar duvarında nonateromatöz inflamasyon Arterler / Venler Iskemik hemorajik lezyonlar Kontrastlanma + / - Immunosupresif ilaçlar SSS Vasküliti SWI Multipl kronik hemorajiler Perivasküler kontrastlanma Damar duvarları düzensiz SSS Vasküliti Tedavi sonrası Behçet hst: Triad: Oral + genital ülserler + uveitis Talamus, mezencefalon, Beyin sapı tutulumu Beyaz madde lezyonları 8
ÖZET HT u olan yaşlı hasta, bazal ganglionik hematomu var Hipertansif kanama Diğer mikrokanamaları görmek için SWI Yaşlı normotansif hasta, lobar hematom, Amiloid anjiopati / tümör +C MRI, SWI, MRA? DSA? Kontrastlanan lezyon Tm SWI subkortikal mikrokanamalar Amiloid anjiopati ÖZET ISH olan genç hasta (ALARM!!!) +C MRI, MRA / BTA / DSA, SWI Angio anormal Vas. Malf, Vaskülits, DVST Kontrastlanan tek lezyon Tm Kontrastlanan multipl lezyonlar Met, Vaskülit, Septik emboli Multipl black dots SWI Vaskülit, Kavernom SAH (Herhangi bir yaşta) Anevrizma ISH, herhangi bir yaşta, etiyolojiye karar veremediniz Klinisyen ile konuşun Kısa süreli takip MRG yapın Teşekkürler 9