METASTATİK KOLOREKTAL KANSERDE STEREOTAKSİK RADYOTERAPİ Dr. İlknur Bilkay Görken DEÜ Radyasyon Onkolojisi AD EGE CERRAHİ DERNEĞİ-İZMİR Ocak 2016
SUNUM PLANI Tanım Teknik ve cihazlar SRS-SBRT radyobiyoloji SBRT uygulama aşamaları Metastatik KRK de uygulama alanları Sonuç
STEREOTAKSİ TANIM Stereotaksi kelime anlamı olarak Yunan ve Latin kökene dayanıyor. Stereo: uzayda üç boyutu tarif eder taksis: Bir araya getirmek, toplamak Stereotaksi: Kusursuz 3-boyutlu haritalandırma tekniği kullanarak bir prosedüre kılavuzluk etmek
Stereotaksik Radyocerrahi (SRS) Kusursuz üç boyutlu haritalandırma tekniği rehperliğinde, yüksek oranda konformal dozun, kusursuz doğrulukla belirlenmiş hedeflere tek fraksiyonda uygulanması işlemidir. Stereotaksik Radyoterapi (SRT): Aynı işlemin birden fazla fraksiyonda yapılmasıdır. Stereotaksik Beden Radyoterapisi (SBRT): Aynı işlemin ablatif dozlarda ekstrakranial hedeflere uygulanmasıdır.
Tarihçe Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından Stereotaksi terim ilk kullanımı Beyin Cerrahisi nde İnvaziv bir yöntem, tekrar edilebilirliği kısıtlı
Beyin cerrahisinden radyoterapiye transfer Dr. Lars Leksell Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
SRS de İnvaziv frame bazlı uygulamalardan frameless uygulamalara değişim Standart beyin maskesi İnvaziv Gamaknife başlık Noninvaziv Brainlab maskesi Frame İnvaziv Fudicial marker bazlı Frameless Tedavi sırasında Görüntüleme (IGRT-CBCT)
SBRT-Stabilizasyon
SRS/SBRT Teknikleri ve Cihazları Gamma Knife Radyocerrahi Sistemi Proton Radyocerrahi LINAK Radyocerrahi Tomoterapi CyberKnife LINAK-IGRT Sistemleri Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
GamaKnife Sferik şekilli shut lar ile hedef şekillenir. Her shut sonrası hastaya yeniden pozisyon verilir. Sadace kranial hedefler Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
CyberKnife (Robotik Radyocerrahi) Nonisocentric treatment-belirlenmiş uzaysal noktalar değişik açılardan Işınlanır. Kranyumda çeştli pozisyonlar Özel Planlama Sistemi Inverse Planing Multıpl Pencil Beams Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
Linak SRS-SRT Sistemleri
Linak-IGRT-SRS-SBRT Sistemleri Micro-leaf tabanlı kolimatör sistemleri içerir 3BCRT, IMRT, VMAT/IMAT ile planlama VMAT/IMAT, MU ve tedavi süresi avantajı Aynı anda birden fazla lezyonun tedavisi mümkün
SRS-SBRT Sistemleri Karşılaştırma Görüntü kılavuzluğunda RT -CBCT (Lınac) -kv Trackıng (CK ve Novalıs) - GK ta görüntü kılavuzluğu yok Hasta hareket ettirilmeden çoklu lezyonlar ışınlanabilir Tedavi süresi - GK 68 dakika -CK 38 dakika - RapidArc Truebeam (6-10 FFF) 2-3 dakika
SBRT ÖZELLİKLER Yüksek Doz Küçük Volüm Yüksek doğrulukta homojen doz %40-140 daha yüksek doz hızı Biyolojik ve teknik olarak hastaya özel Non invaziv yöntem, cerrahiye alternatif
SRS-SBRT Radyobiyoloji
Tümörler radyasyonla nasıl öldürülür? 1-2 Gy Fraksiyon Dozları H 2 0 H + 0H -
Yüksek doz Radyasyon Dozu Sitotoksik Etki 8-10 Gy yüksek dozlarda LQ Model fraksiyon büyüklüğü açıklayamaz Guerro ve Li. Lethal Curtıs s Potansiyel Lethal Modeli Modifikasyon fraksiyon sırasında devam eden tamiri hesaba katar Park ve ark. -Universal Sağkalım Eğrisi -LQ Model+Çok hedef Model SBRT yüksek doz bölgesinde Yüksek Doz Log Hücre ölümü lineer ilişki Prostat α/β= 1.5-3 Gy Hücre ölümünde artış
Yüksek doz @ 8-10 Gy Doz Kök Hücre DNA Hasarı Hücre Ölüm sinyalleri Endotelial Apopitosiz Kök Hücre Ölümü Mikrovasküler Disfonksiyon Antiangiogenik Etki Garcia-Barros ve ark.
Fraksiyon / Yüksek Doz Tm stromasında antijen yanıtı T Hücre aktivitesinde artış abscopal effect Büyümede gecikme Kür
SRS-SBRT UYGULAMA -TEKNİK
SBRT-SART Gereklilikler The American Association of Phsyicist ın Medicine (AAPM) Task Group 101 Uygun Hasta sabitlemesi Solunum Kontrolü Abdominal Kompresyon Solunum Ayarlı RT (Respiratory Gating) Tedavi Planlama Sistemine Görüntüm aktarımı Tedavi Pozisyonunda BT Çekimi 1 mm kesit aralığı Onay ve Tedavi Gerçek Zamanlı Görüntüleme Kalite Kontrol Doz Planlama Hedef ve Normal dokuların Belirlenmesi- Konturlama
Frameless Hasta sabitleme Sistemleri Termoplastik maske, boyun yastıkları
Konturlama-Hedefin Belirlenmesi GTV GTV: Görünebilir Tümör PTV: GTV + 3-5 mm PTV -MRI -PET-BT Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
Tedavi Kalite Kontrol 1386 diod ile doz değerlendirmesi Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
KOLOREKTAL KANSER METASTAZLARINDA UYGULAMA ALANLARI
Metastatik Hastalıkta Lokal Tedavinin Temelleri Hellman ve Weichselbaum Hipotezi Sınırlı ve yaygın metastatik hastalık arası dönem (Oligometastatik Hastalık) 3 ten az organda 3-8 metastaz varlığı Sınırlı metastatik hastalıkta metastatik odakların çıkarılması ile yararlanım(+) Melanoma-Renal Hücreli Karsinom Stereotaksik RT diğer lokal tedavilere eşit etki Daha az yan etki Cerrahi rezeksiyon Radyofrekans Ablasyon İnvaziv değil. Kriyoterapi
Malign hastalıklarda başarısızlık şekilleri Primer tümör (Kolonojenik hücreler) Lenfomada Sistemik KT +TAR
Stereotaktik Beden Radyoterapisi Brain K Chang, RD Timmerman AJCO, 2007
Kolorektal Kanserlerde (KRK) Sorunlar 1-Lokal Nüksler -Rektum -Retroperitoneal Kolon 2- Uzak organ Metastazları -Karaciğer -Akciğer - Kemik
KC Metastazları En sık görülen hepatik tümörler Kolorektal, AC, meme Ca KRK de %25 senkron, %50 metakron KC Met (+) Tek / oligometastatik hastalık Altın standart Cerrahi Lokal tedavi ile ort. HS 6-18 ay Weng M, et al. PLoS One 2012;7:e45493 Nathan H, et al. Ann Surg Oncol 2012;19:3668 76 Reuter NP, et al. J Gastrointest Surg 2009;13:486-91
KRK in KC Metastazlarında Cerrahi Rezeksiyon- Sağkalımı Etkileyen Faktörler Değişken Düşük Risk Yüsek Risk Lezyon Sayısı 3 > 3 Lezyon Boyutu <5 cm 5 cm Hastalıksız Süre > 12 ay 12 ay CEA Düzeyi <200 mg/ml 200 mg/ml Cerrahi Sınır Negatif (R0) Pozitif (R 1)
KC Metastazı Cerrahi Rezeksiyon Bilober metastazda 1 yıllık GSK %5 Soliter metastaz %60 Soliter Met. tedavi edilmezse 3 yıllık GSK < %20 Median sağkalım 28-59 ay Brain K Chang, RD Timmerman AJCO, 2007
KC Metastazlarında Lokal Tedaviler Stereotaksik Beden Radyoterapisi (SBRT) Radyofrekans Ablasyon Kriyoterapi Laser Thermoterapi Brakiterapi
SBRT- Uygun Hastalar En Kolorektal, meme metastazı Primeri kontrol altında veya tedavi edilebilir düzeyde olan Ekstrahepatik hastalık olmayan 3 metastatik lezyon < 6 cm iyi sınırlı tümör > 1.5 cm luminal gastrointestinal organ Genç yaş İyi performans durumu (ECOG0-1) Yaşam beklentisi > 6 ay Öncesinde yoğun KT almayan Kavanagh BD, et al. Semin Radiat Oncol 2006;16:77-84
KC Metastazlarında SBRT- Teknik Kolorektal Kanser KC Metastazı 5 Metastatik Lezyon 700 cc normal KC 1X24 Gy SBRT
KC Metastazlarında SBRT- Teknik 24 Gy Doz yüzeyi
KC Metastazlarında SBRT- Teknik Terapotik Kazanç
Karaciğer Oligometastazları-SBRT Hasta Sayısı Doz/Fraksiyon İzlem (ay) 12-ay LK (%) 24-ay LK (%) Herfarth et al. 2001 56 14-26/1 6 75 Wulf et al. 2001 23 30/3 99 76 61 Wulf et al. 2006 51 Değişken/1-3 15 92 66 Hoyer et al. 2006 97/141 45/3 4.3 yıl 79 Mendez-Romero et al. 2006 34 37.5/3 13 100 86 14-75 Gy 1-5 fraksiyon 1-y LK %75-100 2-y LK %60-90 Kavanagh et al. 2006 36 60/3 19 93 (18. ayda) Milano et al. 2008 120/293 50/5 41 67 Rusthoven et al. 2009 63 36-60/3 16 95 92 Lee et al. 2009 68 27.7-60/6 10.8 71 Abrosino et al. 2009 27 25-60/3 13 74 Goodman et al. 2010 26 18-30/1 17 49 (GS) Van der Pool et al. 2010 31 37.5-45/3 26 100 74 Rule et al. 2011 37 30/3, 50/5, 60/5 20 56, 89, 100 Berber et al. 2013 153 37.5 ± 8.2 Gy/5 ± 3 25 62 Scorsetti et al. 2013 61 75/3 12 94 91
RF ABLASYON X SBRT X REZEKSİYON Retrospektif çalışmalarda Lokal Kontrol GSK@ 2 yıl Ciddi Yan Etki SBRT %67-92 %30-62 < %1 RFA %79-93 % 42-79 %6-9
Normal Dokular
AKCİĞER TÜMÖRLERİ Metastatik akciğer tümörleri: KRK lerde %20 oranında gelişir. Sistemik kemotrapi standart yaklaşımdır. Lokal Tedaviler ile yararlanım (+)
AKCİĞER TÜMÖRLERİ 3-8 Frak/32-60 Gy Brain K Chang, RD Timmerman AJCO, 2007
METASTATİK AKCİĞERTÜMÖRLERİ 3-8 Frak/32-60 Gy
METASTATİK AKCİĞERTÜMÖRLERİ
KEMİK METASTAZLARI Tüm metastazların %20 En sık vertebral kolon tutuluşu (+) Ağrı ve yaşam kalitesinde azalma Kemik oligometastazlarında radikal yaklaşım
Rektum Karsinomu, kemik oligomet, 1x18 Gy
Tonsil Ca, Kemik met, SBRT: 1x2000 Gy, 10 FFF
1-3 fraksiyonda Median: 24 Gy PRV: M. Spinalis Thekal Sak Medüller kanal Max Doz: 10 Gy Vertebral Kırıklar
Diğer Metastatik Alanlar
Paraspinal Metastazlar
Tedavi öncesi Tedavi sonrası 6.ay
Meme CA, beyin oligomet, 1x20 Gy
Meme CA, beyin oligomet, 1x20 Gy
Dr. Fadime Akman
SONUÇ-1 Primer tümör ve oligo metastatik hastalıkta lokal ablatif tedavi ile sağkalım artışı gösterilmiştir. Metastatik hastalıkta lokal tedaviler giderek daha fazla uygulanmaktadır. SBRT yüksek etkinlik ve düşük toksisiteyle güvenli, uygulanabilir. Etkinlik ve yan etki değerlendirmesi için uzun süre takipli PR çalışmalar. Tek veya birkaç fraksiyonda çok yüksek doz
SONUÇ-2 Verilen dozun TELAFİSİ YOK!!!! HATASIZ ÇALIŞMAK GEREKİYOR Tedavinin her aşamasında KALİTE KONTROLÜ!!
CİHAZ PARKI EĞİTİMLİ İNSAN GÜCÜ EMEK PAYLAŞIM İŞBİRLİĞİ DOSTLUK TAKIM RUHU