PANKREAS KANSERLERİNDE NDE ADJUVAN TEDAVİ GEREKLİDİR 10. ULUSAL RADYASYON ONKOLOJİSİ KONGRESİ 19-23 Nisan 2012 Zafer Koçak Trakya Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Sunum Akışı Rasyonel Adjuvan Kemoradyoterapi Adjuvan Kemoterapi Hangi Kemoterapi Kemoterapi vs. Kemoradyoterapi Sonuçlar
Kanser Ölüm m Oranları
Cerrahi Sonuçlar Tedavi Yerel ± bölgesel kontrol % Uzak Kontrol % Median sağkalım (ay) Sağkalım % (5 yıl) Cerrahi (Pankreatikoduedonektomi) 20-25 15-20 15-19 15-20 Li D 2004
Yineleme paterni Sadece rezeksiyon sonrası Otopsi sonuçları Local: Pancreatic bed Metastatic: Liver ± other Iacobuzio-Donahue CA 2009
Yeni parametreler R0 rezeksiyon tanımı - Retroperitoneal margin önemi Retroperitoneal Margin Radyoterapi teknikleri - Split course terkedildi - CT planlama ve doz 50 Gy Cerrahi yetenek ve vaka sayısı - Vaka sayısı/y /yıl l ve postop. Mortalite ilişkisi
ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ Çalışma No Rejim Medyan sağkalım (ay) p GITSG 1985 21 22 5-FU/RT 5-FU Gözlem 20 11 0.03 EORTC- 40891 1999,2007 104 103 5-FU/RT Gözlem 15.6 12 0.16 ESPAC-1 2001, 2004 145 vs 144 147 vs 142 5-FU/RT vs. No 5-FU/RT 5-FU/L vs. No 5-FU/L 15.9 vs. 17.9 20.1 vs. 15.5 0.053 0.009
ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ Çalışma Hasta Kaydı Eleştiriler GITSG 1985 EORTC- 40891 1999, 2007 ESPAC-1 2001, 2004 1974-1982 -Hasta sayısı - Uzun süreye yayılan hasta toplamı - Split course RT - Gözlem kolunda hayli kısa sağkalım 1987-1995 - Periampuler tumor - Split course RT - İdame KT - - %25 + margin - %25 postop KRT alamadı 1994-2000 - Hasta sayısı ve metodoloji - %20 + margin - Split course RT ve merkezi kal. kontrol - - RT nin geç başlanılması - Toksisite (5-FU doz ve 60 Gy RT?)
ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ KRİTER GITSG (1974-1982) EORTC-40891 (1987-1995) ESPAC-1 (1994-2000) Tedavi öncesi yüksek kaliteli BT/MRI Rezektabilite için tanımlanmış radyografik kriter Cerrahi sınır değerlendirmesi için patolojik standardazisyon Randomizasyon öncesi postop görüntüleme - - - - - - - - - - - -
ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ Metaanaliz KRT Gözlem p Medyan 15.8 15.2 NS 2 yıl % 30 34 NS 5 yıl % 12 17 NS Stocken DD 2005
ADJUVAN KEMOTERAPİ Çalışma No Rejim Medyan sağkalım (ay) p ESPAC-1 2004 145 vs 144 147 vs 142 5-FU/RT vs. No 5-FU/RT 5-FU/L vs. No 5-FU/L 15.9 vs. 17.9 20.1 vs. 15.5 0.053 0.009 CONKO-001 2008-ASCO 179 175 Gem Gözlem 22.8 (13.3) 20.2 (6.9) 0.005 (<0.001)
ADJUVAN KEMOTERAPİ
ADJUVAN KEMOTERAPİ Espac-1 20.1 vs 15.5 ay 15.9 vs 17.9 ay p=0.009 p=0.053
ADJUVAN KEMOTERAPİ Randomized Phase III European trial; 368 patients Aim: DFS T1-4 4 N0-1 1 M0 pancreatic cancer R0 or R1 resection Chemotherapy Started 10-42 d after surgery 6 cycles of Gemcitabine q 4 weeks Each cycle 3 weekly infusions 1000mg/m2 Oettle H 2007
ADJUVAN KEMOTERAPİ Metaanaliz Boeck S2007
ADJUVAN KEMOTERAPİ Metaanaliz Boeck S2007
HANGİ KEMOTERAPİ? Çalışma No Rejim Medyan sağkalım (ay) p ESPAC-3 (v2) 2010 537 551 Gem 5-FU/FA 23.6 20 0.39 RTOG 97-04 2011 221 230 Gem 5-FU/RT Gem 5-FU 5-FU/RT 5-FU 20.5 17.1 0.51
HANGİ KEMOTERAPİ? Espac-3 Study Design Adenocarcinoma or ampullary pancreatic cancer undergoing curative resection Randomize (stratified by center, tumor type, resection margins) 5-FU/FA N = 330 Gemcitabine N = 330 Observation N = 330 5-FU/LV: leucovorin 20 mg/m 2 i.v., 5-FU 425 mg/m 2 i.v. x 5 every 28 days, x 6 cycles Gemcitabine: 1,000 mg/m 2 i.v. once weekly x 3 weeks, 1 week rest, x 6 cycles
HANGİ KEMOTERAPİ? Espac-3 Neoptolemos, J. P. 2010
HANGİ KEMOTERAPİ? Espac-3: Toksisite Grade 3/4 toksisite % (NCI CTC v2) FUFA n=551 Gemcitabine n=537 WBC 6 10 0.01 p PLT 0 1.5 0.003 Stomatit 10 0 <.001 Diare 13 2 <.001 Neoptolemos JP 2010
HANGİ KEMOTERAPİ?
HANGİ KEMOTERAPİ? RTOG 9704 PANKREAS BAŞI TÜMÖRLERİ n=388 Gem 5-FU p Medyan 20.5 17.1 0.12 5 yıl 22 18 Regine WF 2011
HANGİ KEMOTERAPİ? Yineleme paterni RTOG 9704 Pankreas başı tümörleri İlk yineleme yeri (%) Lokal Bölgesel Uzak KRT + 5-FU n=181 KRT + Gemcitabine n=163 30 8 69 25 8 78 Regine WF 2011
KEMOTERAPİ vs. KEMORADYOTERAPİ Çalışma No Rejim Hastalıksız Sağkalım (ay) Medyan sağkalım (ay) p ESPAC-1 2004 145 vs 144 147 vs 142 5-FU/RT vs. No 5-FU/RT 5-FU/L vs. No 5-FU/L 15.9 vs. 17.9 20.1 vs. 15.5 0.053 0.009 EORTC- 40013 (FFCD/GERCOR) 2010 45 45 Gem/RT Gem 12 11 24 24 NS
KEMOTERAPİ vs. KEMORADYOTERAPİ Çalışma Grup Başarısızlık paterni Lokal/Bölgesel Uzak Lokal + Uzak ESPAC-1 2001, 2004 KRT vs. No KRT KT vs. No KT??? EORTC- 40013 2010 KRT KT 11 24 42 40 20 13
RANDOMİZE ÇALIŞMALAR Çalışma Dönem Medyan Sağkalım Sonuç Adjuvan + Adjuvan - GITSG 1974-1982 20.0 11.0 + EORTC- 40891 1987-1995 15.6 12.0 - ESPAC-1 1994-2000 15.9 17.9 - ESPAC-1 1994-2000 20.1 15.5 + CONKO-001 1998-2004 22.8 20.2 +
ESPAC-4 GÖZLEM Faz III RANDOMİZE KONTROLLÜ : KOLU YOK Amaç: Sağkal kalım 2 yılly llık k sağkal kalımda kombine kolda en az % 10 luk artış
RTOG 0848 GÖZLEM Faz III RANDOMİZE KONTROLLÜ : KOLU YOK Amaç: Sağkal kalım
Clinicaltrials.gov HİÇBİRİNDE Resected pancreatic carcinoma and adjuvant treatment GÖZLEM Phase III KOLU YOK KOLU 9 çalış ışma YOK
ASCO 2011 MEDYAN SAĞKALIM >30 ay Sharma C 2011
SONUÇLAR Son 10-12 12 yıldy ldır r planlanan randomize çalışmalarda GÖZLEM kolu yok Endikasyon değil ETKİNL NLİK tartışı ışılmakta (Med. Sağkal kalım: : 15-19 19 vs 20-24 24 ay) Adjuvan tedaviden fayda görmeyecek g subgrup? (<2 cm, margin/nod nod negatif, iyi diferansiye)
SONUÇLAR İyi planlanmış randomize çalışmalarla yeni/etkin sistemik ajanlar ve modern RT test edilmeli Neoadjuvant tedavi? (Rektal( ve özefagus ca)