SPONTAN İNTRASEREBRAL KANAMA: Mekanizma, Görüntüleme, Tedavi Prof. Dr. Cem ÇALLI Ege University Hospital Dept. Of Radiology Neuroradiology Section Izmir, Turkey
Spontan ISH: Beyin parankiminde nontravmatik kanama Damar bütünlüğünün bozulması Tüm İnme olgularının %10-20 si İlk 1 yılda ölüm oranı %30-40 İnfarkt ve SAK dan daha tehlikeli İnsidans 10 20 kişi / 100 000 / yıl Yaş ile artış (pik 80 yaşta) Erkek > Kadın
Spontan ISH: Risk Faktörleri Hipertansiyon (en sık 65%) Amiloid Anjiopati Vasküler anomaliler AVM, Anevrizma, GVA Dural venöz sinüs trombozu Neoplazi Primer tm, Met Koagülopati Antikoagülan, Trombolitik ajanlar Vaskülit İlaç, madde kullanımı Kokain, Alkol
AHA/ASA Guideline (2010) ISH yaklaşım rehberi ISH: Nörogörüntüleme için öneriler Rapid neuroimaging with CT or MRI is recommended to distinguish ischemic stroke from ICH CT angiography and contrast-enhanced CT may be considered to help identify patients at risk for hematoma expansion CT angiography, CT venography, contrast-enhanced CT, contrast-enhanced MRI, MRA and MRV can be useful to evaluate for underlying structural lesions including vascular malformations and tumors when there is clinical or radiologic suspicion Class I, Level of Evidence A (Unchanged from the previous guideline). Class IIb, Level of Evidence B Class IIa, Level of Evidence B (New recommendation).
ISH: BT bulguları Akut evre: Hiperdens kitle (50-80 HU) Hg e sekonder Subakut evre (1-6 hafta) Periferal ödem hücre ölümü ve irritan maddeler Atenüasyon periferden başlayarak 1.5 HU / gün azalır Globinin kimyasal yıkımına bağlı Dikkat: Hg konsantrasyonu < 8-10g/dl izodens hematom
ISH: BT bulguları Kronik evre Hipodens lezyon sekel gliozis, hemosiderin!!
ICH: BT bulguları Halen kanayan hematom Girdap işareti Yarı sıvı, henüz oluşmamış pıhtı nedeni ile
ISH: BT Anjiografi Hematom büyüyecek mi? Spot işareti Hematom içi kontrastlanan noktalar
ISH: BT bulguları Hemorajik sedimentasyon seviyesi Hematokrit etkisi Serum sedimente kan hücreleri
ISH: MRG bulguları Kompleks SI hematomun evresine bağlı SI kullanılan MR sekansına bağlı T2W, T1W, GRE, SWI, DWI Intrensek faktörler (Pıhtı yapısı, Hg oksijen durumu, vs..) STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: Kontrastlanma paterni Akut evrede kontrastlanma yok 2-6 hafta arasında görülebilir ISH periferinde neovaskülarizasyon Vaskülarize kapsülde KBB bozulması DDx: Beyin tm / Abse
Sol parietal lezyon Halka tarzı kontrastlanma Kısıtlanmış difüzyon Abse?? Subakut Hematom
Hematom? Tumoral kanama? Astrositom
Tümöral Kanama Tüm ISH ın %0.8-4.4 Primer beyin tümörlerinde Kanama tm içinde (santralinde) Metastaz Kanama sıklıkla periferinde Tedavi Tm tedavisi Cerrahi, Radyoterapi, Kemoterapi
Oligodendroglioma
Bronş ca met
Renal hücreli ca met
Sağ frontal lezyon, periferal kontrastlanma Kısıtlanmış difüzyon, düşük perfüzyon (CBF, CBV). Abse??
Cerrahi sonrası 3. ay kontrol Subakut hematom
ISH: Hipertansif Yüksek tansiyonu olan hastalar Genellikle yaşlılar (>55 yo) HT a bağlı damarlarda kronik hasar Hiperdens, yuvarlak / eliptik kitle Tipik yerleşim: Bazal ganglionlar Putamen & eksternal kapsül (%60-65) Talamus (%15-20) Pons & serebellum (%10) Lobar (%5-10)
ISH: Hipertansif Bazal ganglionlarda kronik mikrokanamalar GRE or SWI Black dots
ISH: Hipertansif Komplikasyonlar: Intraventriküler kanama Hidrosefali Herniasyon Tekrar kanama
ISH: Hipertansif Tedavi Cerrahi girişim tartışmalı Hematom >3cm Cerrahiden fayda?? Hidrosefali için eksternal drenaj, şant? Sistemik HT tedavisi
ISH: Amiloid Anjiopati Yaşlılarda daha sık (Genellikle normotansif olgular) β amyloid proteinlerinin birikimi: Kortikal, subkortikal & leptomeningeal damarlar Lobar (kortikal / subkortikal hematom) Multipl black dots, çoğunlukla subkortikal bölgelerde >80% Alzheimer hst ile ilişkili Lökoansefalopati (Lökoaraiozis) sık Tüm ISH ın %2 si, ancak yaşlıların %40-60 ı
ISH: Amiloid Anjiopati
ISH: Vasküler Anomaliler Arteriovenöz malformasyonlar Arter ve venler arasındaki anormal damarların rüptürü Genç hastalar Çoğu Lobar hematom şeklinde Şüphe durumunda mutlaka MRA / BTA / DSA yapılmalı Tedavi Embolizasyon, Cerrahi, Radyocerrahi
ISH: Vasküler Anomaliler Gelişimsel (Okkült) venöz anomaliler (Kavernom, Venöz anjiom, Kapiller telenjiektazi) Anormal kapiller / venüllerin rüptürü Rölatif olarak daha küçük boyutta hematomlar +C MRI, GRE, SWI gerekli Tedavi Cerrahi, Radyocerrahi
24 y E, Akut başlangıçlı paraparezi
43 y E, serebellar hematom Kavernom Multipl olabilir Diğerlerini bulmak için SWI
ISH: Vasküler Anomaliler Anevrizma ISH yapabilir Anevrizma duvarının rüptürü Lobar hematom Hemen her zaman SAK ile birlikte MRA, BTA, DSA Tedavi Cerrahi klipleme, Endodovasküler koilleme / embolizasyon
Subaraknoid kanama Intraserebral kanama Intraventriküler kanama
DSA ACoA anevrizması
Mikotik anevrizma
ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu Dural venöz sinüs / kortikal ven oklüzyonu Çoğunlukla Hemorajik venöz infarkt oluşumu Frontal / temporal / bilateral talamik yerleşim Etiyoloji: Travma, inflamasyon, hamilelik, Oral kontraseptifler, Hematolojik hastalıklar, Vaskülit, vs.. +C MRI, MRV (2D TOF), BTA, DSA Tedavi Heparin, tpa
ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu BT Ödem, kanama (Frontal, temporal) Kord işareti, Empty delta sign MRG FLAIR hiperintens sinüs 2D TOF MRV de sinyal kaybı Vazojenik / sitotoksik ödem (DWI) Pıhtı etrafında kontrastlanma BTA, DSA da dolum defekti
Superior sagital ven trombozu
2D TOF, Selektif MIP Kortikal ven trombozu Venöz infarkt
ISH: Vaskülit Heterojen bir hastalık grubu Primer, Behçet, SLE, vs.. Damar duvarında nonateromatöz inflamasyon Arterler / Venler Iskemik hemorajik lezyonlar Kontrastlanma + / - Tedavi Immunosupresif ilaçlar
SSS Vasküliti SWI Multipl kronik hemorajiler Perivasküler kontrastlanma Damar duvarları düzensiz
SSS Vasküliti Tedavi sonrası Behçet hst: Triad: Oral + genital ülserler + uveitis Talamus, mezencefalon, Beyin sapı tutulumu Beyaz madde lezyonları
ÖZET HT u olan yaşlı hasta, bazal ganglionik hematomu var Hipertansif kanama Diğer mikrokanamaları görmek için SWI Yaşlı normotansif hasta, lobar hematom, Amiloid anjiopati / tümör +C MRI, SWI, MRA? DSA? Kontrastlanan lezyon Tm SWI subkortikal mikrokanamalar Amiloid anjiopati
ÖZET ISH olan genç hasta (ALARM!!!) +C MRI, MRA / BTA / DSA, SWI Angio anormal Vas. Malf, Vaskülits, DVST Kontrastlanan tek lezyon Tm Kontrastlanan multipl lezyonlar Met, Vaskülit, Septik emboli Multipl black dots SWI Vaskülit, Kavernom SAH (Herhangi bir yaşta) Anevrizma ISH, herhangi bir yaşta, etiyolojiye karar veremediniz Klinisyen ile konuşun Kısa süreli takip MRG yapın
Teşekkürler