Sinir Sistemi Biyopsi ve Rezeksiyonları Patolojik Değerlendirme Standartları Ve Kılavuzu. (Nöropatoloji Çalışma Grubu)

Sinir Sistemi Biyopsi ve Rezeksiyonları Patolojik Değerlendirme Standartları Ve Kılavuzu (Nöropatoloji Çalışma Grubu) 2010

Đçindekiler Genel Özellikler 2 Beyin/Spinal kord:biyopsi, rezeksiyon, stereotaktik biyopsi 4 Makroskopik inceleme 4 Mikroskopik inceleme 6 Patoloji Raporu örneği 7 Kaynakça 8 Ekler 9 Hastalık kodlamaları 15 Lobektomi/amigdalahippokampektomi Makroskopik inceleme Mikroskopik inceleme Patoloji Raporu örneği Kaynakça Ekler Hastalık kodlamaları Kaynakça 1

Genel Özellikler Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar sağlanarak gönderilmelidir. 1. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz özellikte olmalıdır. 2. Standart histopatolojik inceleme için materyal dokunun 10 kat hacminde %10 luk tamponlu formalinde gönderilmelidir. 3. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde yazıldığı bir etiket konmalıdır. 4. Özellikli (ileri) tetkik istenen materyal Patoloji Lab ile bağlantı kurulup, hemen ve taze olarak gönderilmelidir. Bazı durumlarda gönderilen spesimeni aşağıdaki özel işlemleri yapabilmek için küçük parçalara ayırmak gerekebilir. a. Ezme, dokundurma, veya kazıma preparatlar b. Dondurulmamış kalıcı parafin takibi c. Frozen kesit, eğer istenmiş ise d. Elektron mikroskopi (EM) (eğer gerekliyse küçük bir parça %3 glutaraldehid içine konmalı) e. Diğer (mikrobiyoloji, akım sitometrisi, sitogenetik, moleküler tanı) f. Dondurulmuş doku özellikle ileride uygulanabilecek moleküler çalışmalar için (mümkün olduğunca hızlı dondurulup, -70 C de saklanmalı). Laboratuvara ulaşan doku örneklemesi küçük olduğu zaman dokuyu işleme öncelik sırası için yukardaki listedeki sıraya uyulmalıdır. Küçük taze dokulardan ezme, dokundurma, veya kazıma preparatlar hazırlanmasını formalin tespitli parafin bloklar izlemelidir. Dondurulan dokunun parafin kesitleri çoğu kez istenen kaliteye sahip olmamakta, tanı konulmasını zorlaştırmaktadır. Kalan doku, dokunun 10 kat hacminde %10 luk tamponlu formaline konmalıdır. Tesbit süresi 24 saati geçmemelidir. 5. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir. 6. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır; a. Hasta adı soyadı, b. Yaşı, cinsi (Ek 1) 2

c. Protokol numarası/hasta dosya numarası/tc kimlik no, d. Materyalin alınma amacı; i. Tanısal biopsi, ii. Tümör rezeksiyonu veya tümör bölgesi re-rezeksiyonu iii. Tedavi amaçlı cerrahi e. Yeterli klinik öykü (Ek 1) i. semptomlar ve süresi, ii. hastalığı ile ilişkili önceki tanıları, iii. tedavi gördü ise [radyoterapi, kemoterapi, operasyon, vb.] ayrıntıları, iv. detaylı görüntüleme bulguları (Ek 2), v. biyokimyasal bulgular, f. Klinik ve radyolojik ayırıcı tanı (Ek 2), g. Operasyon gözlemleri, h. Lezyonun anatomik yerleşimi (Ek 3) i. Materyalin alınma şekli-yöntemi (Ek 4), j. Materyalin alındığı tarih, k. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi. 7. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar belirtilmelidir. 8. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır. 9. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden bütün olarak gönderilmelidir. (Materyalin kesilmesi, materyalden bir kısmının başka bir patoloji merkezine gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu yasal sorumluluk doğurabilir). 10. Standart dışı alınan parçaların ne olduğu ve neden alındığı mutlaka belirtilmelidir. 11. Materyalde, standart dışı cerrahi sınır gibi değerlendirilmesi istenen bir bölgeoluşum varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem istem kağıdında bu belirtilmeli, hem de sözel olarak patolog uyarılmalıdır. 3

Beyin/Spinal kord: Biyopsi, Rezeksiyon, Stereotaktik Biyopsi Makroskopik Đnceleme 1. Makroskopik tanımlama ve değerlendirme özellikleri belirtilmelidir. a. materyalin tipi (total/subtotal, stereotaktik, vb) b. gross olarak belirgin meninksler, gri madde, beyaz madde c. boyut (silindir sayısı veya biyopsinin boyutları ya da tahmini hacmi) d. kıvamı e. rengi f. kesit yüzü g. varsa içeriği 2. Standart dışı tesbit solüsyonunda gönderilen materyal belirtilmelidir. 3. Spesifik çalışmalar için doku ayrılmışsa bu durum belirtilmelidir. 4. Gerektiği durumlarda fotoğraf çekilmelidir. 5. Örnekleme tanımlaması ve dokuların mikroskopik takibe verilmesi. a. Stereotaktik biyopsilerin tamamı takibe alınmalıdır. Đntraoperatif olarak numaralandırılan silindirler ayrı bloklanmalıdır. b. Küçük biyopsilerin takibinde kasetlerde sünger kullanmaktan kaçınılmalı, kağıda sarma yöntemi tercih edilmelidir. c. Glial tümörlerin tamamı takibe alınmalıdır. d. Frozen ve frozen artığı dokuların tamamı takibe alınmalıdır. e. Tümörlü lobektomi materyalleri, meningiom, enbloc çıkartılan metastazlar 1 cm ye 1 blok şeklinde örneklenmelidir. 6. Đntraoperatif konsültasyon isteniliyorsa, ezme/dokundurma preparatlar ve/veya dondurulmuş kesitler hazırlanmalıdır. Ezme preparatlar, 1-2-mm lik doku fragmanlarının iki lam arasında nazikçe ezilip, hızla zıt yönlerde çekilmesi yöntemi ile hazırlanır. Lamlar hızlıca frozen setindeki alkol solüsyonuna konulur, frozen setinde HE ile boyanır. Çoğu kez dokunun ezilme özellikleri de histolojik tanıda ipucu olarak kullanılır. Ezme preparatlar, matriksten zengin SSS lezyonlarının tanısında çok değerli bir araçtır. Dokundurma preparatların oligodendrogliom, hipofiz adenomu, meningiom, metastatik karsinom ve 4

lenfomalar gibi lezyonlarda değeri yüksektir. Kazıma preparatlar, dokunun ezilemediği desmoplastik ve dural lezyonlarda işe yarar. 7. Taze organ-doku materyallerinin işlenmesinde biyogüvenlik standartlarına dikkat edilmelidir. 8. Eğer enfeksiyöz etiyolojiden şüpheleniliyorsa, taze dokunun bir kısmının cerrahlar tarafından mikrobiyolojiye iletilmesi gerekmektedir. Transmisibl spongiform ensefalopati klinik şüphesi olan hastalardan elde edilecek dokuların özel bir doku takibine alınması gerekmektedir. CJD etkeni formalin tespitli bir dokunun 50-100 ml saf formik asit solüsyonunda 1 saat bekletilmesi ile inaktive olabilir. Bu işlemi takiben dokunun tekrar taze formalin içine alınması gerekmektedir. 9. Lenfoproliferatif bir hastalıktan şüpheleniliyorsa taze doku akım sitometrisi ve sitogenetik çalışmalar yapmak üzere ayrılabilir. Bu konuda hematopatolojinin önerdiği protokollere bakınız. 5

Mikroskopik Đnceleme 1. Santral sinir sistemi tümörlerinin histolojik tiplendirme ve derecelendirmesinde en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 1). Sellar bölge tümörlerinin tiplendirme ve derecelendirmesinde en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 2). 2. Lokal uzanım (örn, dura, kemik ve yumuşak doku invazyonu, subaraknoid yayılım) belirtilmelidir. 3. Özel çalışmalar (immünhistokimya, histokimya, vb.) uygulandıysa, her bir çalışma ayrı ayrı belirtilmelidir. 4. Ek histolojik bulgular, eğer mevcutsa belirtilebilir a. hemosiderin depolanması b. kalsifikasyon c. mikrokist oluşumu d. mitotik aktivite e. pleomorfizm f. gemistositlerin varlığı g. vasküler proliferasyon h. nekroz i. eozinofilik granüler cisimler 5. Aşağıdakiler göz önüne alınarak yorum yapılmalıdır. a. Đntraoperatif konsültasyon ile korelasyon b. Daha önceki spesimenler/raporlar ile korelasyon c. Klinik ve radyolojik bulgular ile korelasyon d. Makroskopik ve mikroskopik bulguların korelasyonu e. Gerektiği durumlarda kaynak gösterilmelidir 6. TNM evrelemesi SSS tümörlerinde kullanılmaz. 6

7

Kaynakça 1. Burger PC, Nelson JS. Stereotactic brain biopsies: specimen preparation and evaluation. Arch Pathol Lab Med. 1997;121:477-480. 2. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD eds. Pathology and Genetics of Tumors of the Central Nervous System. World Health Organization Classification of Tumors. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2007. 3. Pearl Gary S., Movahedi-Lankarani Saeid. Protocol applies to all neoplasms of the brain/spinal cord. Brain/Spinal Cord Protocol revision date: January 2005 8

Ekler Tablo 1: Dünya Sağlık Örgütü 2007 Sinir Sistemi Tümörlerinin Histolojik Sınıflaması NÖROEPĐTELYAL DOKU TÜMÖRLERĐ WHO Derecesi I II III IV Astrositik tümörler Pilositik astrositom Pilomiksoid astrositom Subependimal dev hücreli astrositom Pleomorfik ksantoastrositom Difüz astrositom Fibriler astrositom Gemistositik astrositom Protoplazmik astrositom Anaplastik astrositom Glioblastom Dev hücreli glioblastom Gliosarkom Gliomatozis serebri Oligodendroglial tümörler Oligodendrogliom Anaplastik oligodendrogliom Oligoastrositik tümörler Oligoastrositom Anaplastik oligoastrositom Ependimal tümörler Subependimom Miksopapiller ependimom Ependimom Selüler Papiller Şeffaf hücreli Tanisitik Anaplastik ependimom Koroid pleksus tümörleri Koroid pleksus papillomu Atipik koroid pleksus papillomu Koroid pleksus karsinomu Diğer nöroepitelyal tümörler Astroblastom 3. ventrikülün kordoid gliomu 9

Anjiosentrik gliom Nöronal ve mikst nöronal-glial tümörler Serebellumun displastik gangliositomu (Lhermitte-Duclos) Desmoplastik infantil astrositom/gangliogliom Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör Gangliositom Gangliogliom Anaplastik gangliogliom Santral nörositom Ekstraventriküler nörositom Serebellar liponörositom Papiller glionöronal tümör 4. ventrikülün rozet oluşturan glionöronal tümörü Paragangliom Pineal parankimal tümörler Pineositom Orta derecede farklılaşma gösteren pineal parankimal tm. Pineoblastoma Pineal papiller tümör Embriyonel tümörler Medulloblastom Desmoplastik/nodüler medulloblastom Belirgin nodülarite gösteren medulloblastom Anaplastik medulloblastom Büyük hücreli medulloblastom SSS primitif nöroektodermal tümör (PNET) SSS Nöroblastom SSS Ganglionöroblastom Medulloepitelyom Ependimoblastom Atipik teratoid/rabdoid tümör KRANĐYAL VE PARASPĐNAL SĐNĐR TÜMÖRLERĐ Schwannom Nörofibrom Perinöriom Malign periferik sinir kılıf tümörü (MPSKT) MENĐNKS TÜMÖRLERĐ Meningotelyal hücre tümörleri Meningiom Meningotelyal Fibröz (fibroblastik) Tranzisyonel (mikst) 10

Psammomatöz Angiomatöz Mikrokistik Sekretuvar Lenfoplazmositten zengin Metaplastik Şeffaf hücreli Kordoid Atipik Papiller Rabdoid Anaplastik meningiom Meninkslerle ilintili diğer tümörler Hemangioblastom Tablo 2: Dünya Sağlık Örgütü 2004 Endokrin Sistem Tümörlerinin Histolojik Sınıflaması içinde yer alan Sellar Bölge Tümörleri ICD-O Adenom Tipik 8140/0 Atipik 8140/1 Karsinom 8140/3 Yumuşak doku tümörleri Postradyasyon sarkomu Benign yumuşak doku Tm Sekonder tümörler Tümör-benzeri lezyonlar Pitüiter hiperplazi Rathke kleft kisti Lenfositik hipofizit Dev hücreli granülom 11

Ek-1 Hasta Öyküsü Hasta Yaşı Pek çok SSS tümörünün belirli bir görülme yaşı vardır ve malign tümörlerde yaş sağkalımı etkileyen bir faktör olarak karşımıza çıkar. Örn; difüz infiltratif astrositomlarda grade ve yaş iki güçlü prognostik belirleyicidir. Yüksek grade ve 50 yaş üstü hastalar daha kötü prognoza sahiptir. Meningiomlarda ise 10 yaş altı erken ve sık rekürrens gösterme eğilimi ile nitelenen kötü biyolojik davranış belirteci olarak saptanmaktadır. Semptom süresi Özellikle epilepsinin eşlik ettiği uzun süreli öyküler genellikle yavaş seyirli ve benign neoplazilere işaret ederken, kısa progresif klinik öykü malign neoplazileri düşündürmektedir. Önceki tanılar Đmmünsüpresyon varlığı, SSS dışı malign tümör varlığı gibi ekstrakraniyel hastalıklara ilişkin bilgilerin bilinmesi biyopsilerin daha doğru yorumlanmasını olanaklı kılar. Eğer metastatik bir tümör ayırıcı tanıda düşünülüyorsa, primer tümöre ait preparatların gözden geçirilmesi tanıya yardımcı olacaktır. Önceki SSS biyopsileri Önceki SSS biyopsi preparatlarının mümkün olduğu durumlarda karşılaştırma yapabilmek amacıyla elde edilmesi gereklidir. Radyoterapi ve radyocerrahi hikayesi Geçirilmiş radyoterapi ve radyocerrahi hikayesinin bilinmesi radyasyona ikincil değişikliklerin (koagülasyon nekrozu, demiyelinizasyon, gliozis ve hiyalinize vasküler yapılar gibi) sağlıklı değerlendirilmesine olanak tanır. Meningiom, meningeal sarkom, astrositom, PNET ve gliosarkom gibi SSS neoplazilerinin daha önceden alınmış radyoterapi alanlarında gelişebileceği bildirilmiştir. Ailede primer SSS tümör varlığı veya ailede kanser öyküsü Beyin tümörlü hastaların yaklaşık %16 sının ailelerinde kanser öyküsü bulunmaktadır. Nörofibromatozis tip1 ve tip2, von Hippel Lindau, Tuberoskleroz, 12

Cowden, Turcot, Gorlin, Li-Fraumeni vb, pek çok herediter tümör sendromunda sinir sistemi tümörü gelişimine predispozisyon mevcuttur. Bu tip durumların bilinmesinde yarar vardır. Ek-2 Görüntüleme Bulguları Lokalizasyon, dansite, kontrast tutulum paterni, çevre doku ile ilişki, kist varlığı, kalsifikasyon gibi görüntüleme bulguları patolojik tanıda yardımcıdır. Karakteristik görüntüleme paternlerinin bilinmesi doğru tanı için kaçınılmazdır. Örneğin diffüz infiltratif grade II astrositomlar kontrast tutmazlar. Yüksek derecelilerde ise bu tipik bir özelliktir. Konstrastlanma ve peritümoral ödem kötü prognoza işaret eder. Kist ve mural nodül varlığı, noninfiltratif gelişim daha çok düşük grade neoplazmlarda izlenir. Ek-3 Spesimenin Anatomik Bölgesi Dura (konveksite, falks, tentorium, sphenoid kanat, kafa tabanı) Leptomeninksler Serebrum (lob veya lobları belirtin): frontal, parietal, temporal, oksipital Bazal ganglia Talamus Hipotalamus Suprasellar bölge Pineal Serebellum (lob belirtilmeli): sağ, sol, orta hat veya lateral Serebellopontin açı Ventrikül (3, lateral veya 4) Beyin sapı (mezensefalon, pons, medulla) Spinal kord (ekstradural, intradural, intradural/intramedüller, konus medüllaris, filum terminale) Sinir kökü (ekstradural, intradural, anterior kök veya posterior kök) 13

Ek-4 Uygulanan cerrahiye ilişkin veriler Rezeksiyonun Boyutu Pek çok SSS tümörü için cerrahi olarak çıkartılan tümör miktarı (total, subtotal, veya parsiyel rezeksiyon) hastanın klinik seyrini belirleyen en önemli faktördür. Rezeksiyonun boyutu çıkartılan dokuların boyutlarının tesbiti ile tahmin edilebilse de, pek çok SSS cerrahi girişiminde gross debulking e aspirator de eşlik eder. Aspiratör içindeki tümör dokusu likefiye olmakla beraber mümkün olduğu durumlarda incelenmek üzere patoloji bölümüne iletilmesinde büyük yarar vardır. Aspiratör içindeki doku cerrahi rezeksiyonun gerçek boyutunu tahminde ve bazen doğru patoloji tanısının verilmesinde kritik bir rol oynayabilir. Tümör lokalizasyonu ve boyutu Tümör lokalizasyonu ve boyutu uygulanan cerrahi rezeksiyonun başarı olasılığı hakkında fikir verebilir. 14

Lobektomi/+amigdalektomi/+hippokampektomi Makroskopik Đnceleme 1. Standart dışı tesbit solüsyonunda gönderilen materyal belirtilmelidir. 2. Parça sayısı ve boyutu belirtilmelidir. 3. Örneklemenin tanımlayıcı özellikleri (makroskopik olarak belirgin meninksler, gri madde veya beyaz madde sınırı, hippokampusun makroanatomik oryantasyonu, kıvam, kesit yüzü, müsinöz, sklerotik, kanamalı) belirtilmelidir. 4. Spesifik çalışmalar için doku ayrılmışsa bu durum belirtilmelidir. 5. Gerektiği durumlarda fotoğraf çekilmelidir. 6. Đntraoperatif konsültasyon isteniliyorsa, ezme/dokundurma preparatlar ve/veya dondurulmuş kesitler hazırlanmalıdır. 7. Makroskopik tanımlama, değerlendirme ve dokuların mikroskopik takibe verilmesi. a. Lobektomi materyali: i. Oryante edildikten sonra 0.5-1 cm kalınlıkta seri kesitler ile dilimlenmelidir. ii. Beyin dilimleri gri-beyaz madde ayrımı ve lezyonlar açısından değerlendirilmelidir. iii. Lezyon varsa, lezyonun çevre ile ilişkisi seçilebilecek şekilde tümü, lezyon yok ise bir kısmı örneklenmelidir. Tanımlanan lezyon gribeyaz madde sınırında belirsizlik, kortikal kalınlaşma-kabalaşma, sert alanlar, tümöral gelişim, vasküler malformasyon vb. olabilir. b. Hippokampektomi materyali: i. Hippokampus uzun eksenine dik kesitlerle 0.4 cm kalınlıkta dilimlenmelidir. ii. Hippokampal formasyon izlenecek şekilde, kesit yüzü takip kasetinin tabanına gelecek şekilde yatırılmalıdır. iii. Hippokampusun tamamı takibe alınmalıdır. c. Amigdalektomi materyali: Amigdalanın tamamı kesit yüzü değerlendirilebilecek şekilde takibe alınmalıdır. 15

Mikroskopik Đnceleme 1. Lezyonun histolojik özellikleri belirtilmelidir. a. Tümör i. Santral sinir sistemi tümörlerinin histolojik tiplendirme ve derecelendirmesinde en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 1). ii. Lokal uzanım (örn, mikroanatomik uzanım, subaraknoid yayılım) belirtilmelidir. b. Kortikal displazi i. Kortikal displazi histolojik tiplendirmesinde en güncel sınıflandırmalar kullanılmalı ve kullanılan sistem ve yılı belirtilmelidir. ii. Sınırları ve uzanımı belirtilmelidir. c. Hippokampal skleroz i. Hippokampal skleroz histolojik derecelendirmesinde en güncel sınıflandırmalar kullanılmalı ve kullanılan sistem ve yılı belirtilmelidir. ii. Eşlik eden sitoarkitektürel değişiklikler belirtilmelidir. d. Diğer non-neoplastik lezyonların tanımı ve isimlendirmesi yapılmalıdır. 2. Özel çalışmalar (immünhistokimya, histokimya) uygulandıysa, her bir çalışma ayrı ayrı belirtilmelidir. 3. Gross and mikroskopik bulguların korelasyonu yapılmalıdır. 4. Aşağıdakiler göz önüne alınarak yorum yapılmalıdır. a. Đntraoperatif konsültasyon ile korelasyon b. Daha önceki spesimenler ile korelasyon c. Klinik ve radyolojik bulgular ile korelasyon 16

Kaynakça 1. Palmini A, Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N, Jackson G, Luders HO, Prayson R, Spreafico R, Vinters HV. Terminology and classification of the cortical dysplasias. Neurology. 2004 Mar 23;62(6 Suppl 3):S2-8. 2. Thom M, Sisodiya SM, Beckett A, Martinian L, Lin WR, Harkness W, Mitchell TN, Craig J, Duncan J, Scaravilli F. Cytoarchitectural abnormalities in hippocampal sclerosis. J Neuropathol Ep Neurol. 61(6):510-9, 2002. 3. Tassi L, Colombo N, Garbelli R, Francione S, Lo Russo G, Cardinale F, Cossu M, Ferrario A, Galli C, Bramerio M, Citterio A, Spreafico R. Focal cortical dysplasia: neuropathological subtypes, EEG, neuroimaging and surgical outcome. Brain. 125, 1719-1732 (2002) 4. Thom M, Eriksson S, Martinian L, Caboclo LO, McEvoy AW, Duncan JS, Sisodiya SM. Temporal Lobe Sclerosis Associated With Hippocampal Sclerosis in Temporal Lobe Epilepsy: Neuropathological Features. JNEN 68 (8):928-38. (2009). 17

Ekler Tablo-1: Dünya Sağlık Örgütü 2007 Sinir Sistemi Tümörlerinin Histolojik Sınıflaması ve derecelendirmesi için Beyin/Spinal kord:biyopsi, rezeksiyon, stereotaktik biyopsi protokolünün ekler bölümündeki Tablo-1 e bakınız. 18