Güncel ESA Uygulamaları

Güncel ESA Uygulamaları Dr. ehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hedef Kronik böbrek hastalığı (KBH) anemisi ve tedavisinin klinik sonuçlara etkisini bilmek, KBH anemisinin ESA larla tedavisine kanıta dayalı tıp uygulamaları temelinde yaklaşımı öğrenmek.

Plan Renal anemi ve ESA larla tedavisinin sonuçları Klinik kılavuzlar/öneriler Güncel uygulamalar

KBH de anemi sıklığı Yeni HD hastaları 40 35 %37.9 %35.1 30 25 Hasta (%) 20 %17.1 15 %9.9 10 5 0 <8.0 1 8.0-9.9 2 10.0-11.9 3 >12.0 4 Hemoglobin (g/dl) TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.

Aneminin sonuçları Egzersiz kapasitesi Koagülasyon İmmün yanıt Kognitif fonksiyon Seksüel fonksiyon İştah/Nütrisyon Gelişme (çocuk) Yaşam kalitesi Depresyon Angina SVH KKY Miyopati KBH progresyonu Morbidite Mortalite Gomez JML and Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002

Aneminin klinik sonlanımlara etkisi Genel toplum >1 Milyon Medicare bireyi ( > 67y ) 1-yıllık mortalite Anemi % 8 KBH % 8 KKY %13 Hiçbiri %4 Hepsi %23 Herzog CA, et al. J Card Fail 10:467-72, 2004

Aneminin klinik sonlanımlara etkisi KBH-diyaliz öncesi 246 hasta, 12 ay izlemde, >%20 SVKİ artışı OR Hb 0.5 g/dl 1.32 Levin A, et al. Am J Kidney Dis 27:347-54, 1996 853 erkek hasta, Mortalite and SDBY Hb<12 g/dl 1.97 Hb<11 g/dl 2.57 Kovesdy CP, et al. Kidney Int 69:560-64, 2006

Aneminin klinik sonlanımlara etkisi SDBY Mortalite 432 hasta Hb 1 g/dl %14 Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 28:53-61, 1996. 93.087 hasta Hb (g/dl) <10 %64 Hb (g/dl) 12-13 %21 Roberts TL, et al. Nephrol Dial Transplant 21:1652-62, 2006.

Aneminin klinik sonlanımlara etkisi SDBY 12.733 hasta Mortalite HR (%95 CI) Beyazlar Hb (g/dl) <10 1.32 (1.16-1.48) AA lar Hb (g/dl) <10 1.50 (1.27-1.76) 10-11 1.60 (1.37-1.84) Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.

Aneminin klinik sonlanımlara etkisi SDBY Hedef Hb düzeylerine geç ulaşma HR (%95 CI) Hospitalizasyon 1.15 (1.12 1.19) Mortalite 1.26 (1.20 1.33) Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 22:2247-55, 2007. Hedefin altında kalış süresinde uzama RR (%95 CI) Hospitalizasyon 1.70 (1.63 1.76) Mortalite 2.48 (2.28 2.69) Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 23:1682-89, 2008.

KBH anemisinin ESA lar ve demir ile tedavisinin olası sonuçları Yarar Risk Yaşam kalitesinde artış Hipertansiyon Thromboz SVKİ de azalma Progresyonda yavaşlama Hospitalizasyonda azalma? Mortalite artışı? Sağkalımda düzelme

Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (RCT) Egzersiz kapasitesi artışı Yaşam kalitesi artışı Teehan BP, et al. Am J Kidney Dis 18:50-9, 1991. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis 25:548-54, 1995. Ritz E, et al. Am J Kidney Dis 49:194-207, 2007.

Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (RCT) SVKİ ye etkisiz 155 hasta, Hb 12.1 vs. 10.8 g/dl Roger SD, et al. JASN 15:148-56, 2004. SVKİ ye etkisiz, Yeni SVH önlenmesi 172 hasta, DM Tip 1 ve 2, Hb 13.5 vs.12.1 g/dl Ritz E, et al. AJKD 49:194-207, 2007. SVKİ de azalma 101 hasta, Hb 11.3 vs. 9.1g/dL Ayus JC, et al. Kidney Int 68:788-95, 2005.

Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (RCT) CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta) TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) Kardiyovasküler ve renal yarar yok Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar Singh AK, et al. N Engl J Med 355, 2006. Drüeke TB, et al. N Engl J Med 355, 2006. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (TREAT) Sonlanım HR (%95 CI) p Ölüm 1.05 (0.92-1.21) AD AMİ 0.96 (0.75-1.22) AD İnme 1.92 (1.38-2.68) <0.001 KKY 0.89 (0.74-1.08 AD SDBY 1.02 (0.87-1.18) AD Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

Tedavinin etkisi KBH-diyaliz (RCT) Mortalite artışı (1.236 hasta, Hb 14 vs. 10 g/dl) Besarab A, et al. N Engl J Med 339, 584-90, 1998. SVKİ ye etki yok, Yeni SVD önlenmesi (146 hasta, Hb 13 vs. 10 g/dl) Foley RN, et al. Kidney Int 58:1325-35, 2000. SVKİ ye etki yok, Yaşam kalitesi artışı (596 hasta, Hb 13.3 vs. 10.9 g/dl) Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 16:2180-89, 2005.

Tedavinin etkisi-svki (KBH, diyaliz+diyaliz öncesi) (Metaanaliz) A: Ağır anemi-düşük Hb hedefi. B: Orta düzeyde anemi-düşük Hb hedefi. Parfrey PS, et al. CJASN 4:755-62, 2009.

Tedavinin etkisi-mortalite (KBH-diyaliz+diyaliz öncesi) (Metaanaliz) Ulaşılan Hb Yüksek Düşük 12.7-13.3 10.0 12.3 10.4 14.3 11.3 13.1 10.8 12.6-13.0 11.5-11.7?? 12.6 11.3?? Phrommintikul A, et al. Lancet 369:381-88, 2007.

Yüksek Hb mi, ESA dozu mu? Regidor DL, et al. JASN 17:1181-91, 2006.

Yüksek Hb mi, ESA dozu mu? Beyazlar Mortalite HR (95% CI) EPO dozu (UI/hft) <4,500 0.82 (0.72-0.93) AA lar EPO dozu (UI/hft) >20,000 1.32 (1.12-1.53) Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.

Klinik uygulama kılavuzları / önerileri EBPG KDOQI Tanı/Değerlendirme/Hedef Hb/ESA-Demir kullanımı/direnç

Hedef Hb düzeyleri Hb 11-12 g/dl olmalı, > 13 g/dl amaçlanmamalı.

ESA kullanımı Aneminin diğer sebepleri dışlandığında, iki hafta ara ile yapılan ölçümlerde Hb < 11 g/dl ise ESA başlanmalıdır.

ESA kullanımı Başlangıç dozu ve doz ayarlamaları: Hastanın Hb düzeyi Hedef Hb Hb düzeyinde gözlemlenen artış Hb düzeyi ayda bir kez ölçülmelidir.

ESA kullanımı Hb düzeylerinin 1-2 g/dl/ay artışı amaçlanmalıdır. ESA doz değişiklikleri uygulanan ESA doz değişiklikleri uygulanan dozun %25 i kadar olmalıdır.

ESA kullanımı ESA uygulama yolu ve sıklığı Diyaliz öncesi HD hastaları Subkutan Subkutan (İV) Özellikle diyaliz öncesi hastalarda daha seyrek uygulama tercih edilmelidir.

ESA tipi Epo-alfa Epo-beta Darbepoetin Yeni ESA lar Epo-delta CERA (Modifiye rhuepo) Epo-zeta (EPO-alfa biyobenzeri)

Transfüzyon Transfüzyon endikasyonu doğuran özgül bir Hb düzeyi yoktur.

Yanıtsızlık Tanım Sabit bir Hb hedefini sağlamak için ESA dozunda anlamlı artış gereksinimi, > 500 IU/kg/hft epo dozuna eşdeğer ESA ya karşın Hb > 11 g/dl olmaması. Sebep Demir eksikliği Hiperparatiroidizm İnfeksiyon /İnflamasyon Kateter uygulamaları Hipoalbüminemi /CRP yüksekliği Aplastik anemi / Hemolitik anemi Kanser / Kemoterapi / Radyoterapi AIDS

Yanıtsızlık Demir eksikliği Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.

Yanıtsızlık Hiperparatiroidizm yüksek dönüşümlü kemik hastalığı Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.

Güncel pratik DOPPS Locatelli F, et al. Am J Kidney Dis 44(Suppl 2):S27-S33, 2004.

Güncel pratik USRDS 2006 Foley RN and Collins AJ. JASN 18:2644-48, 2007.

Güncel pratik Türkiye, 2008 70 60 50 Hasta (%) 40 30 20 10 0 ESA Demir Hb hedefte değil HD 62,7 54,7 37,5 PD 51,8 47,9 41,7 TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.

Güncel pratik AÜTF-HD ESA kullanımı %65 Hemoglobin ortalaması 11 g/dl EPO uygulaması EPO dozu Darbepoetin dozu SC, 3/hafta 6000 UI/hafta 40 mcg/hafta

Kılavuzlar yararlı mı? KDOQI kılavuzlarının sağlanması ve mortalite riski: (Hematokrit, Serum albumin, Fosfor, Kalsiyum, PTH, and spkt/vüre) Sıklık: %1 HR (%95 CI) 0.11 (0.06-0.19) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Hematokrit Sıklık Mortalite (33-36%) (%) HR (%95 CI) ------------------------------------------------------------------------------------------------ 0 / 3 28.1 1.00 1 / 3 36.5 0.88 (0.82 to 0.94) 2 / 3 25.4 0.81 (0.75 to 0.87) 3 / 3 10.0 0.68 (0.61 to 0.76) ------------------------------------------------------------------------------------------------ Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007.

FDA / Kılavuzlar ESA dozu kan transfüzyonunu önleyecek en düşük hemoglobin düzeyleri hedeflenerek ayarlanmalıdır. Hekimler ve hastalar kan transfüzyonunun ve ESA tedavisinin olası risklerini dikkatle değerlendirmelidir. http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/2007/ucm108864.htm (Ulaşım tarihi: 15 Kasım 2009).

Pratik / FDA Diyaliz-Medicare En az bir kez transfüzyon uygulanan hasta yüzdesi (sol Y aksisi) Ortalama Hb düzeyi (sağ Y aksisi) Coyne DW and Brennan DC. Semin Dial 22:590-91, 2009.

SGK / Kılavuzlar SUT 25 Mart 2010; 6.2.9.A-1 Tedavi öncesi TSAT ve/veya Ferritin bakılacaktır. TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 mg/l ise hastaya öncelikle oral veya intravenöz demir tedavisine başlanacaktır. TSAT %20 ve/veya Ferritin 100 mg/l olduğunda, Hb 10 g/dl altında ise Eritropoetin Alfa-Beta veya Darbepoetin tedavisine başlanabilir.

SGK / Kılavuzlar Hedef Hb 11-12 g/dl arasıdır. Hb 11 g/dl ye ulaşıncaya kadar başlangıç dozunda, Hb 11-12 g/dl arasında tutabilmek için idame dozda devam edilir. Hb 12 g/dl yi aşınca tedavi kesilir.

SGK / Kılavuzlar Eritropoetin Alfa-Beta tedaviye başlama dozu 50-150 idame dozu 25-75 UI/kg/hft Darbepoetin tedaviye başlama dozu 0.25-0.75 idame dozu 0.13-0.35 mcg/kg/hft

Sonuç KBH li hastalarda anemi sık görülür ve yüksek morbidite/mortaliteye yol açar. Hastalar bireysel olarak ele alınmalı, Hastalar bireysel olarak ele alınmalı, Hb 11-12 g/dl hedeflenmeli ve demir tedavisi ile birlikte ılımlı dozlarda ESA uygulanmalıdır.

Sonuç ESA lar Renal anemi tedavisinde devrim?