Europen Hert Journl doi:10.1093/eurhertj/ehp337 ESC KILAVUZLARI Klp dışı cerrhide preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin kılvuzlr Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) trfındn hzırlnn ve Avrup Anesteziyoloji Derneği (ESA) trfındn onylnn Klp Dışı Cerrhide Preopertif Krdiyk Riskin Değerlendirilmesi ve Periopertif Krdiyk Tedvi Görev Gruu Yzrlr/Görev Gruu Üyeleri: Don Poldermns (Bşkn) (Hollnd)*; Joreon J. Bx (Hollnd); Eric Boersm (Hollnd); Stefn De Hert (Hollnd); Eric Eeckhout (İsviçre); Gerry Fowkes (İngiltere); Bulent Gorenek (Türkiye); Michel G. Hennerci (Almny); Bernrd lung (Frns); Mlte Kelm (Almny); Keld Per Kjeldsen (Dnimrk); Steen Dly Kristensen (Dnimrk); Jose Lopez-Sendon (İspny); Polo Pelosi (İtly); Frnçois Philippe (Frns); Luc Pierrd (Belçik); Piotr Ponikowski (Polony); Jen-Pul Schmid (İsviçre); Olv F. M. Sellevold (Norveç); Ros Sicri (İtly); Greet Vn den Berghe (Belçik); Frnk Vermssen (Belçik) Ktkıd Bulunnlr: Snne E. Hoeks (Hollnd); Ilse Vnhoreeek (Belçik) Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) Uygulm Kılvuzu Kurulu (CPG): Alec Vhnin (Bşkn) (Frns); Angelo Auricchio (İsviçre); Jeroen J. Bx (Hollnd); Cludio Ceconi (İtly); Veronic Den (Frns); Gersimos Filipptos (Yunnistn); Christin Funck-Brentno (Frns); Richrd Hos (İngiltere); Peter Kerney (İrlnd); Theres McDongh (İngiltere); Keith McGregor (Frns); Bogdn A. Popescu (Romny) Zeljko Reiner (Hırvtistn); Udo Sechtem (Almny); Per Anton Sirnes (Norveç); Michl Tender (Polony); Pnos Vrds (Yunnistn); Petr Widimsky (Çek Cumhuriyeti) Belgeyi Gözden Geçirenler: Rffele De Cterin (CPG İnceleme Koordintörü) (İtly); Stefn Agewll (Norveç); Nwwr Al Attr (Frns); Felicit Andreotti (İtly); Stefn D. Anker (Almny); Gonzlo Bron-Esquivis (İspny); Guy Berkenoom (Belçik); Lurent Chpoutot (Frns); Renet Cifkov (Çek Cumhuriyeti); Pompilio Fggino (İtly); Simon Gis (İngiltere); Henrik Steen Hnsen (Dnimrk); Lurence Iserin (Frns); Crsten W. Isrel (Almny); Rn Kornowski (İsril); Nekne Murg Eizgechevrri (İspny); Muro Pepi (İtly); Mssimo Piepoli (İtly); Hns Jochim Priee (Almny); Mrtin Scherer (Almny); Jnin Stepinsk (Polony); Dvid Tggrt (İngiltere); Mrco Turo (İtly) Tüm Yzrlr ve İnceleme Kurulu Üyelerine it ifş formlrını ESC nin internet sitesinde ulilirsiniz. www.escrdio.org/guidelines *Yzışm dresi: Don Poldermns,Deprtment of Surgery, Ersmus Medicl Center, Grvendijkwl 230, 3015 CE Rotterdrm, Hollnd. Tel: +31 10 703 4613, Fks: +31 10 436 4557, E-post: d.poldermns@ersmusmc.nl Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) Kılvuzlrının içeriği, ylnızc kişisel ve eğitim mçlı yyımlnmıştır. Ticri kullnımı ysktır. ESC Kılvuzlrının herhngi ir ölümü, ESC nin yzılı izni olmksızın şk ir dile tercüme edilemez vey çoğltılmz. Gerekli izinler Oxford University Press e Europen Hert Journl ve ESC nin yetkili kıldığı kurumlr yzılı şvuru ile lınilir. Uyrı: ESC nin görüşlerini temsil eden ESC Kılvuzlrı, yzıldığı dönemdeki mevcut knıtlrın titizlikle incelenmesinden sonr hzırlnmıştır. Klinik muhkeme yprken sğlık çlışnlrının u kılvuzlrı göz önünde ulundurmlrı teşvik edilmektedir. Bununl irlikte kılvuzlr, hst ve hstnın kımındn sorumlu kişiler için uygun krrlr verirken sğlık çlışnlrının ireysel sorumluluklrını geçersiz kılmz. Reçete yzrken ilç ve tıi cihzlr ilişkin tlimtlrı ve yönetmelikleri doğrulmk d sğlık çlışnlrının sorumluluğunddır. Europen Society of Crdiology 2009. Tüm hkkı sklıdır. Gerekli izinler için journls.permissions@oxfordjournls.org dresiyle iletişime geçiniz. Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 47
Anhtr kelimeler: Klp dışı cerrhi Preopertif krdiyk risk değerlendirmesi Preopertif krdiyk test Preopertif koroner rter revskülrizsyonu Periopertif krdiyk tedvi Renl hstlık Pulmoner hstlık Nörolojik hstlık Anesteziyoloji Postopertif krdiyk sürveyns İçindekiler Kısltmlr... 48 Önsöz... 49 Giriş... 49 Prolemin kpsmı... 49 Yşlnn popülsyonun etkisi... 51 Amç... 51 Preopertif değerlendirme... 52 Krdiyk olylrın cerrhi riski... 52 Fonksiyonel kpsite... 53 Risk indeksleri... 54 Biyoelirteçler... 55 Noninvziv test... 55 Anjiyogrfi... 58 Risk zltm strtejileri... 58 Frmkolojik... 58 Revskülrizsyon... 67 Spesifik hstlıklr... 69 Kronik klp yetersizliği... 69 Arteriyel hipertnsiyon... 70 Vlvüler klp hstlığı... 70 Aritmiler... 71 Renl hstlık... 72 Sererovsküler hstlık... 73 Pulmoner hstlık... 74 Periopertif tkip... 75 Elektrokrdiyogrfi... 75 Trnsözofgel ekokrdiyogrfi... 76 Sğ klp kteterizsyonu... 77 Bozulmuş glukoz metolizmsı... 77 Anestezi... 79 İntropertif nestezik tedvi... 79 Nöroksiyl teknikler... 79 Postopertif ğrı tedvisi... 79 Ypozun prçlrını irleştirmek... 81 Kynklr... 83 Kısltmlr AAA ACC ACE AD AF AHA AKS ARB AY BBSA BNP BT 48 dominl ort nevrizmsı Amerikn Krdiyoloji Derneği njiyotensin dönüştürücü enzim ort drlığı triyl firilsyon Amerikn Klp Derneği kut koroner sendrom njiyotensin reseptör lokeri ort yetersizliği spinl nestezide β-loker eyin ntriüretik peptid ilgisyrlı tomogrfi CASS COX-2 CRP CPG ctni ctnt DECREASE DES DIPOM DSE EKG ESC FEV 1 FRISC GA GİA ICU İKH INR KABG KARP KOAH KPET KVH LMWH LQTS LR LV MVS MD MET MI MY koroner rter cerrhi çlışmsı siklooksijenz-2 C-rektif protein Uygulm Kılvuzlrı Komitesi krdiyk troponin I krdiyk troponin T Stres Eko Uygulyrk Hollnd Ekokrdiyogrfik Krdiyk Risk Değerlendirmesi; (Dutch Echocrdiogrphic Crdic Risk Evluting Applying Stress Echo) ilç kplı stent diyette Postopertif Mortlite ve Moridite doutmin stres ekokrdiyogrfisi elektrokrdiyogrfi Avrup Krdiyoloji Derneği 1. sniyede zorlu ekspirtur volüm koroner hstlık instilizsyonund hızlı revskülrizsyon güven rlığı geçici iskemik tk yoğun kım ünitesi iskemik klp hstlığı uluslrrsı normlleştirilmiş orn koroner rter yps greftleme koroner rter revskülrizsyon profilksisi kronik ostrüktif kciğer hstlığı krdiyopulmoner egzersiz testi krdiyovsküler hstlık düşük moleküler ğırlıklı heprin uzun QT sendromu enzerlik ornı sol ventriküler cerrhi sonrsı metoprolol mitrl drlığı metolik eşdeğer miyokrt enfrktüsü mitrl yetersizliği NICE-SUGAR Yoğun kım değerlendirmesinde normoglisemi ve glukoz lgoritmik regülsyon kullnılrk sğklım NSTEMI ST segment yükselmesi olmyn miyokrt enfrktüsü NT-proBNP N-terminl pro-eyin ntriüretik peptid NYHA New York Klp Birliği OPUS stil olmyn koroner sendromlu hstlrd orofin OR olsılık ornı PACO 2 lveoller ve ölü oşluk hvsının krm ekspirsyon volümü Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009
PAH PDA PETCO 2 PKG POISE pulmoner rteriyel hipertnsiyon kişisel dijitl sistn tidl sonu ekspirtur CO 2 sıncı perkütn koroner girişim PeriOpertif İskemik Değerlendirme Çlışmsı QUO-VADIS Vsküler ACE de Kinpril ve İskeminin Belirleyici ROC RO SMVT SPECT SPVT SS STEMI SVT SYNTAX TACTICS TIMI TOE UFH VCO 2 VE VKA VKH VO 2 VPB Önsöz Fktörleri; (QUinpril On Vsculr ACE nd Determinnts of ISchemi) lıcı işletim krkteristiği risk ornı süreğen monomorfik ventriküler tşikrdi tek foton emisyon ilgisyrlı tomogrfi süreğen polimorfik ventriküler tşikrdi stndrt spm ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü suprventriküler tşikrdi tksus ile perkütn koroner girişim ve krdiyk cerrhi rsındki sinerji ggrstt ile ngin tedvi edin ve invziv vey konservtif strteji ile tedvi mliyetini elirleyin miyokrt enfrktüsünde tromoliz trnsözofgel ekokrdiyogrfi nfrksiyone heprin kron dioksit üretimi dkik ventilsyonu K vitmini ntgonisti vlvüler klp hstlığı oksijen tüketimi ventriküler premtür tım Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri, hekimlerin elirli ir hstlığı ulunn tipik ir hst için en iyi tedvi strtejilerini seçeilmesine yrdım etmek mcıyl, sonlnım üzerindeki etkiyi ve elirli tnı y d tedvi yöntemlerinin risk-yrr ornlrını d dikkte lrk, elli ir konudki ütün güncel knıtlrı özetleyen ve değerlendiren elgelerdir. Kılvuzlr ders kitplrının yerine geçemez. Tıi kılvuzlrın ysl nlmlrı dh önce trtışılmıştır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC, Europen Society of Crdiology) ve diğer dernek ve örgütler trfındn çok syıd Kılvuz ve Uzmn Görüş Birliği Belgesi yyımlnmıştır. Klinik uygulm üzerindeki etkisi nedeniyle, ütün krrlrı kullnıcı çısındn pçık kılmk için kılvuz geliştirme konusund klite ölçütleri elirlenmiştir. ESC Kılvuzlrı ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin oluşturulmsın ve yyınlnmsın ilişkin tvsiyelere ESC we sitesinin kılvuzlr ölümünden erişileilir (http://www.escrdio.org/knowledge/guidelines). Kısc, çlışm lnlrındn uzmnlr seçilir ve u kişiler elli ir hstlıkt tedvi ve/vey korunmy ilişkin yyımlnmış knıtlrı kpsmlı olrk gözden geçirir. Yyımlnmmış klinik çlışm sonuçlrı değerlendirmeye dhil edilmez. Risk-yrr ornının değerlendirilmesi de dhil olmk üzere, tnı ve tedviye ilişkin işlemler eleştirel yklşıml ele lınır. Veri ulunmsı durumund, dh geniş topluluklr ilişkin eklenen sğlık sonlnımı thminleri de dhil edilir. Tlo 1 ve 2 de özetlendiği gii, önceden tnımlnmış ölçekler temelinde elli tedvi seçeneklerine ilişkin tvsiyelerin gücü ve knıt düzeyi trtılır ve derecelendirilir. Metinleri kleme ln kurullrdki uzmnlrdn, gerçek y d potnsiyel çıkr çtışmsı olrk lgılnilecek ütün ilişkilerini çıklmlrı istenmektedir. Bu ildirim formlrı ESC nin merkezi oln Avrup Klp Evi ndeki dosylrd sklnmktdır. Metnin yzımı sırsınd çıkr çtışmlrı çısındn meydn geleilecek ütün değişikliklerin ESC ye ildirilmesi zorunludur. Görev Gruu nun rporu mli çıdn ylnızc ESC ve Avrup Solunum Derneği (ERS) ortk fonlrıyl desteklenmiş ve endüstrinin herhngi ir müdhlesi olmksızın geliştirilmiştir. ESC Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK), Görev Gruplrı nın, uzmn gruplrının vey görüş irliği pnellerinin oluşturduğu yeni Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin hzırlnmsını yönlendirir ve koordine eder. Komite yrıc u Kılvuzlrın ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin y d çıklmlrın onylnmsı sürecinden de sorumludur. Belge son hline getirilip Görev Gruu ndki ütün uzmnlr trfındn onylndıktn sonr, incelenmek üzere dışrıdn uzmnlr sunulur. Belge gözden geçirilir ve nihi olrk ESC Uygulm Kılvuzlrı Komitesi trfındn onylnrk yyımlnır. Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu ESC ve ERS nin oluşturduklrı ortk Görev Gruu trfındn geliştirilmiş ve u elge ESC Uygulm Kılvuzu Komitesi ve ERS Bilimsel Komitesi trfındn onylnmıştır. Yyımdn sonr mesjın yyılmsı elirleyici önem tşımktdır. Cep kitı oyutund nüshlr ve kişisel kullnım mcıyl indirileilen dijitl destekli sürümler hizmet ortmınd kullnım için yrrlıdır. Bzı rştırmlrd hedeflenen kullnıcılrın ir ölümünün kılvuzlrın vrlığındn herdr olmdıklrı y d unlrı hyt geçirmedikleri gösterilmiştir. Bu yüzden yeni kılvuzlr için uygulm progrmlrı oluşturulmsı ilginin yyılmsı çısındn önemli ir ileşen oluşturmktdır. ESC, üyesi oln Ulusl Derneklere ve Avrup dki önde gelen knt önderlerine yönelik toplntılr örgütlemektedir. Ayrıc, kılvuzun ESC üyesi dernekler trfındn onylnmsındn ve ulusl dile çevrilmesinden sonr ülkeler düzeyinde de uygulm toplntılrı düzenleneilir. Klinik tvsiyelerin tm olrk uygulnmsı durumund sonlnımın olumlu etkileneceği gösterildiğinden, uygulm progrmlrın ihtiyç vrdır. Görüldüğü gii Kılvuz y d Uzmn Görüş Birliği elgesi yzm görevi sdece en yeni rştırm sonuçlrını ir ry getirmekten iret değildir, tvsiyeler için eğitim rçlrı ve uygulm progrmlrı geliştirmeyi de kpsr. Klinik rştırm, kılvuz yzm ve unlrı klinik uygulmy sokm çemeri nck gerçek yşmdki uygulmlrın u kılvuzlrdki tvsiyelere uygun olduğunu doğrulyck nket ve kyıt işlemleri gerçekleştirilirse tmmlnmış olilir. Bu gii nket ve kyıtlr kılvuzlrın uygulmy konulmsının hst sonlnımlrı üzerindeki etkisini değerlendirmeye de olnk sğlr. Kılvuzlr ve tvsiyeler hekimlerin ve sğlık hizmeti sunn diğer kişilerin günlük uygulmlrın ilişkin krrlr lmlrın yrdım etmektedir; ununl irlikte, tek tek hstlrın tedvisine ilişkin nihi krr, hstnın kımındn sorumlu hekim trfındn verilmelidir. Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 49
Tlo 1 Tvsiye sınıflrı Tvsiye sınıflrı Tnım Sınıf I Sınıf II Verilen tedvinin vey ypıln işlemin hstnın menftine olck şekilde yrrlı ve etkili olduğun ilişkin knıt ve/vey genel mutkt Verilen tedvinin vey ypıln işlemin yrrı/etkinliğine ilişkin çelişkili knıt ve/vey görüş yrılığı Sınıf II Knıtlr/görüşler tedvinin yrrı/etkinliği lehine Sınıf II Sınıf III Knıtlr/görüşler tedvinin yrrı/etkinliğini dh z destekliyor Verilen tedvinin vey ypıln işlemin yrrlı/etkili olmdığı ve zı durumlrd zrrlı olileceğine ilişkin knıt vey genel mutkt Tlo 2 Knıt düzeyleri Knıt Düzeyi A Knıt Düzeyi B Knıt Düzeyi C Çeşitli rndomize klinik çlışmlrdn vey met-nlizlerden elde edilen veriler Bir rndomize klinik çlışmdn vey geniş ölçekli rndomize olmyn çlışmlrdn elde edilen veriler Uzmn görüşleri konsensüsü ve/vey küçük çplı çlışmlr, retrospektif çlışmlr ve kyıt çlışmlrı Y d tnı testleri vey strtejileri söz konusu olduğund geniş çplı doğruluk vey sonlnım çlışmsı y d çlışmlrı Giriş Prolemin kpsmı Mevcut kılvuzlr, klp hstlığının cerrhi sırsınd potnsiyel kompliksyon kynğı olileceği klp dışı cerrhi uygulnn hstlrın krdiyolojik tedvisine odklnmktdır. Periopertif kompliksyon riski, hstnın cerrhi öncesi durumun, komoridite prevlnsın ve cerrhi işlemin derecesine ve süresine ğlıdır. 3 Ayrıntılı olrk nltck olursk, krdiyk kompliksyonlr, elgelenmiş vey semptomtik iskemik klp hstlığı (İKH), sol ventrikül (LV) disfonksiyonu ve vlvüler klp hstlığı (VKH) oln ve uzmış hemodinmik ve krdiyk stres ile ilişkili işlem ypıln hstlrd görüleilir. Periopertif miyokrt iskemisinde iki meknizm önemlidir: (i) koroner kondüit rterlerde kımı sınırlndırn drlığ ğlı, klinik olrk stil İKH yi ndırn, metolik ihtiyc ynıt oln temin-ihtiyç kn kışı ornınd kronik uyumsuzluk ve (ii) kut koroner sendromlr (AKS) gii seyreden vsküler inflmtuvr olylr ğlı koroner plk rüptürü. Bu nedenle, genç yş gruplrınd çeşitli nedenlerden dolyı LV disfonksiyonu görüleilmesine krşın, periopertif krdiyk mortlite ve moridite, klp dışı cerrhi uygulnn erişkin popülsyond dh önemli sorunlrdır. Avrup d prolemin kpsmı en iyi (i) erişkinlerde klp dışı cerrhi kohortun ölçeği ve (ii) u kohortt ortlm krdiyk kompliksyon riski değerlendirilerek nlşılilir. Ne yzık ki, Avrup d yıllık hst syısı, ypıln işlemlerin türü ve u işlemlerin hst sonucu üzerindeki etkilerine ilişkin sistemtik veriler ulunmmktdır. Gerekli ilgiler her ülkeden ulusl düzeyde elde edilir; nck veri tnımlrı, veri miktrı ve veri klitesi her ülkede frklıdır. 16 milyon popülsyon ship Hollnd d 1991-2005 yıllrı rsınd 20 yş üzeri hstlrd yıld ortlm 250 000 mjör cerrhi işlem ypıldı. Bunun yıllık ornı %1.5 tir. 4 Toplm popülsyonu 490 milyon oln Avrup göz önünde ulundurulduğund, u orn krdiyk risk tşıyn hstlrd yıld yklşık 7 milyon mjör işlem nlmın gelir. Klp dışı cerrhi uygulnn hstlrın yer ldığı geniş ölçekli irkç klinik çlışmdn ve kyıt çlışmsındn krdiyk sonuç üzerine veri elde edileilir. Lee ve rk. 1989-1994 yıllrı rsınd üçüncü smk ir hstnede elektif klp dışı mjör işlem uygulnn 4315 hstyı inceledi. 5 Arştırmcılr, krdiyk ölüm ve miyokrt enfrktüsü (MI) 50 Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009
görülen hstlrın 92 sinde (%21) mjör krdiyk kompliksyon olduğunu gözlemledi. 1991-2000 yıllrı rsınd Hollnd d cerrhi uygulnn 108 593 rdışık hstdn oluşn ir kohortt, hstlrın 1877 sinde (%1.7) periopertif mortlite görüldü. Bu hstlrın 543 ünde de (%0.5) periopertif mortlitenin krdiyovsküler ir oly ğlı olduğu elirlendi. 6 DECREASE (Stres Eko Uygulyrk Hollnd Ekokrdiyogrfik Krdiyk Risk Değerlendirmesi; Dutch Echocrdiogrphic Crdic Risk Evluting Applying Stress Echo) -I, -II ve IV çlışmlrın 1996-2008 yıllrı rsınd 3893 hst dhil edildi ve u hstlrın 136 sı (%3.5) ort ve yüksek periopertif krdiyk ölüm vey MI riski ltındydı. 7-9 Hst sonuçlrın ilişkin ir diğer veri de, 2002-2007 yıllrı rsınd klp dışı cerrhi uygulnn 8351 hstnın yer ldığı PeriOpertif İskemik Değerlendirme (POISE; Periopertive Ischemic Evlution) çlışmsındn elde edileilir. 10 Krdiyovsküler ölüm görülen 133 hst ile irlikte 226 hstd (%2.7) periopertif mortlite görülürken, 367 hstd (%4.4) ölümcül olmyn MI görüldü. Çlışmlrın insidnslrı rsındki frk, üyük ölçüde hst seçimi ve sonlnım noktsı MI sının frklı tnımlrın ğlıdır. Klp dışı mjör cerrhi, %0.5 il %1.5 krdiyk ölüm ve %2.0 il %3.5 mjör krdiyk kompliksyon insidnsı ile ilişkilidir. Avrup Birliği üye ülkelerinin popülsyonun uygulndığınd, u orn, klp dışı cerrhi işlemler nedeniyle yşmı tehdit eden yıllık 150 000-250 000 krdiyk kompliksyon nlmın gelmektedir. Yşlnn popülsyonun etkisi Önümüzdeki 20 yıl içerisinde yşlnn popülsyonun rtmsının periopertif tedvi üzerinde önemli ir etkisi olcktır. Yşlı hstlr, popülsyonun geri klnın kıysl dört kt dh fzl cerrhi uygulncğı thmin edilmektedir. 11 Elimizde Avrup d cerrhi uygulnn hst syısın ilişkin kesin veri olmmsın krşın, u rkmd 2020 itiriyle %25 ornınd ir rtış olcğı ve yşlı popülsyonun >%50 ornınd rtcğı hesplnmktdır. Girişimlerin yş ğlı olrk rtmsı nedeniyle, cerrhi işlemlerin syısı d hızl rtcktır. 12 ABD Ulusl Hstne Turcu Arştırmsı nın sonuçlrı, cerrhi işlem syısının her yş gruund rtcğını, nck en fzl rtışın ort yş ve yşlı popülsyond görüleceğini göstermektedir (Tlo 3). Cerrhi uygulnn hstlrın demogrfik özellikleri, yşlı hstlrın ve komoriditelerin syısınd ir rtış olduğunu göstermektedir. 13 Klp hstlıklrın ğlı mortlite genel popülsyond zlırken, İKH, klp yetersizliği ve şt diyet olmk üzere krdiyovsküler risk fktörlerinde rtış görülmektedir. Genel cerrhi ypıln yşlı hstlrd en sık görülen komoridite, krdiyovsküler hstlıktır (KVH). Birinci smk sğlık verileri, 75-84 yş gruundki erkeklerin %19 und, kdınlrın ise %12 sinde KVH olduğunu göstermektedir. 14 Bununl irlikte yşın tek şın kompliksyon riskinde hfif düzeyde rtıştn sorumlu olileceği görülmektedir. Yüksek riskler cil ve nlmlı krdiyk, pulmoner ve renl hstlıklr ile ilişkilidir. Bu hstlrın syısı, Ort Avrup ve Doğu Avrup şt olmk üzere KVH mortlitesi yüksek oln ülkelerde dh fzldır. Bu nedenle hstlrın risk değerlendirmesinde, u hstlıklrın, ylnızc yştn dh fzl etkisi vrdır. Tlo 3 1994/95 ve 2004/05 yıllrı rsınd yş göre cerrhi işlem uygulnn ve turcu edilen hstlrın syısındki değişiklikler - ABD Ulusl Hstne Turcu Arştırmsı (federl dışı kıs süreli hospitlizsyon) 15 Yş (yıl) İşlem syısı (in) % değişiklik 1994/95 2004/05 18-44 7311 7326 +2.1 45-64 4111 5210 +26.7 65-74 3069 3036-1.1 75 ve üzeri 3479 4317 +24.1 18 ve üzeri 17 969 19 889 +10.7 Amç Günümüzde preopertif risk değerlendirmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin yyımlnmış resmi ir ESC kılvuzu ulunmmktdır. Bu kılvuzun mcı, stndrt ve knıt dylı ir yklşıml periopertif krdiyk tedvi tslğı çizmektir. Kılvuzlr, klinik risk fktörleri ve test sonuçlrını plnlnn cerrhi işlemin öngörülen stresi ile irleştirerek, hst değerlendirmesinde prtik ve smklı ir yklşım sunmktdır. Bu syede hstnın periopertif durumunu optimize etmek için tıi tedvi, koroner girişim ve spesifik cerrhi ve nestezi tekniklerine şvurm olnğı tnıyrk, kişiselleştirilmiş krdiyk risk değerlendirmesi ypılır. Cerrhi olmyn tedvilere kıysl, kılvuzlr için idel knıt tnı oln rndomize klinik çlışmlrdn u konuy ilişkin z syıd veri elde edileilmektedir. Bu nedenle, spesifik ir krdiyk hstlığın cerrhi tedvisine ilişkin çlışm yoks, cerrhi olmyn çlışmlrdn elde edilen veriler kullnılır ve frklı knıt düzeylerinde enzer önerilerde ulunulur. Hst kurtrm cerrhisinde ndiren ypıldığı için, profilktik koroner revskülrizsyonun kısıtlı kullnımı üzerine vurgu ypılır. Preopertif değerlendirme nesteziyoloji, krdiyoloji, iç hstlıklrı, göğüs hstlıklrı, geritri ve cerrhi uzmnlrının multidisipliner yklşımı ile ypılır. Bu süreci genellikle cerrhi işlemlerde önemli ir rol oynyn nestezi uzmnlrı koordine eder. Kılvuzlrın postopertif sonucu iyileştirme olsılığı d vrdır. Anck, Hollnd d 711 vsküler cerrhi hstsının yer ldığı gözlemsel çlışmd d gösterildiği üzere, genellikle kılvuzlr tkip edilmemektedir. 16-18 711 hstnın 185 inin (%26) preopertif noninvziv krdiyk testi için ACC/AHA kılvuz kriterlerini krşılmsın rğmen, hekimler u hstlrın ylnızc 38 ini (%21) teste ti tuttu. 16 Ayrıc hstlrın ylnızc %41 inde periopertif döneminde tüm hstlrd spirin ve sttin kominsyonu ve iskemik klp hstlığı olnlrd β- loker kullnımını içeren kılvuzlrın önerdiği tıi tedvi uygulndı. 18 Periopertif dönemde knıt dylı tedvi uygulmsı, klinik özelliklere göre düzenleme ypıldıktn sonr 3 yıllık mortlitede zlm ile ilişkilendirildi (risk ornı (RO). 0.65; %95 güven rlığı (GA), 0.45-0.94). Bu veriler, u yüksek riskli grupt tedvi klitesinin iyileştirilmesi için elirgin ir fırst olduğunu göstermektedir. Periopertif tedviyi erken dönemde iyileştirmesinin ynı sır, hstlrın tedvinin yrrını görecek kdr yşyilmeleri için, kılvuzlr uzun dönemde önerileri kpsmlıdır. Periopertif krdiyk kılvuzlrının oluşturulmsındn ve sılmsındn sonr, sonuçlrı d Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 51
izlenmelidir. Sonuçlrd görülen değişikliklerin ojektif ir değerlendirmesi, ileride hzırlnck oln periopertif kılvuzlrın önemli ir kısmını oluşturcktır. Preopertif değerlendirme Krdiyk olylrın cerrhi riski Klp dışı cerrhi işlemlerin rdındn gelişen krdiyk kompliksyonlr, ylnızc spesifik risk fktörlerine ğlı değil, ynı zmnd cerrhinin türü ve cerrhinin ypıldığı koşullr ile de ilişkilidir. 19 Krdiyk riski etkileyen cerrhi fktörler, vücut ısısındki değişiklikler, kn kyı ve sıvı değişikliklerinin ynı sır işlemin ciliyetine, derecesine, türüne ve süresine ğlıdır. 12 Her opersyon ir stres ynıtı doğurur. Bu ynıt, doku hsrı ile şlr ve nöroendokrin fktörler ile sürdürülür ve tşikrdi ve hipertnsiyonu tetikleyeilir. Periopertif periyott sıvı değişimi, cerrhi strese eklenir. Bu stres, miyokrtın oksijen ihtiycını rtırır. Cerrhi yrıc, protromotik ve firinolitik fktörler rsındki dengede de irtkım değişikliklere neden olur. Bunun sonucund d hiperkogülilite ve muhtemel koroner tromoz (firinojen ve diğer kogülsyon fktörlerinde rtış, rtmış tromosit ktivsyonu ve gregsyon ve zlmış firinoliz) meydn geleilir. Bu tür değişikliklerin derecesi, ypıln girişimin derecesi ve süresiyle doğru orntılıdır. Tüm u enfrktüsü fktörler, miyokrt enfrktüsü ve klp yetersizliğine yol çilir. Özellikle yüksek risk tşıyn hstlrd u fktörler göz önünde ulundurulmlı ve cerrhi pln gerekli düzenlemeler dhil edilmelidir. Klp dışı cerrhi işlemlerde krdiyk riskin thmin edilmesinde hsty özgü fktörlerin, cerrhiye özgü fktörlerden dh önemli olmsın krşın, girişim uygulnck elirli ir hst değerlendirilirken, cerrhinin türü göz rdı edileilir. 6,20 Krdiyk risk çısındn, cerrhi girişimler, <%1, %1-5 ve >%5 thmini 30 günlük krdiyk oly ornlrı ile (krdiyk ölüm ve MI) sırsıyl düşük risk, ort risk ve yüksek risk olmk üzere üç gru yrılilir (Tlo 4). Yklşık ir thmin olmsın krşın, u risk ktmnı krdiyk değerlendirme, ilç tedvisi ve krdiyk olylrın risk değerlendirmesi ihtiycının iyi ir göstergesidir. Yüksek risk gruu, mjör vsküler girişimlerden oluşur. Ort risk gruund risk, spesifik işlemin derecesine, süresine, yerine, kn kyın ve sıvı değişimine ğlıdır. Düşük risk gruund ise hsty özgü güçlü risk fktörleri mevcut değilse, krdiyk risk göz rdı edilir. Preopertif krdiyk değerlendirme ihtiycı ve önemi de, cerrhinin ciliyeti ile ilişkilidir. Rüptüre olmuş dominl ort nevrizmsı (AAA), mjör trvm vey perfore visküs oln hstlrd olduğu gii cil cerrhi girişimlere ihtiyç duyulmsı durumund, ypıln krdiyk değerlendirme, girişimin zmnını ve sonucunu değiştirmese de, cil postopertif tedviyi etkileyeilir. Akut ekstremite iskemisi vey rsk ostrüksiyonu gii çok cil olms d derhl ypılmsı gereken tedvi edilmemiş cerrhi durumlrd, ltt ytn hstlığın moridite ve mortlitesi girişime ğlı potnsiyel krdiyk riskten dh önemlidir. Bu tür durumlrd krdiyolojik değerlendirme, girişim krrını değil nck krdiyk riski zltmk için lınn periopertif önlemleri etkileyeilir. Bzı durumlrd krdiyk risk ypılck işlemin türünü etkileyeilir ve uzun dönemde dh z yrr elde edilecek ols dhi, infringuinl yps yerine periferik rteriyel njiyoplsti vey ortik girişimlerin yerine ekstrntomik rekonstrüksiyon gii dh z invziv yklşımlrın tercih edilmesini sğlyilir. Son olrk, periopertif krdiyk kompliksyonlr öngörüleildiği ve sğklım güvenilir ir şekilde hesplnildiği sürece, işlemin ypılıp ypılmm krrınd krdiyk değerlendirme göz önünde ulundurulmlıdır. Bu durum, hstnın ortlm yşm süresinin ve opersyon riskinin cerrhi girişimlerin muhtemel yrrlrının değerlendirilmesinde önemli olduğu küçük AAA vey semptomtik krotis drlığı tedvisi gii zı profilktik girişimler için söz konusudur. Vsküler girişimler, terosklerotik sürecin koroner rterleri etkileyeilme ihtimli nedeniyle en yüksek krdiyk kompliksyon riskini tşıdıklrındn ve çok syıd çlışmnın u hstlrd riskin yeterli düzeyde periopertif önlemlerden etkileneileceğini göstermesinden Tlo 4 Cerrhi riskin thmini (Boersm ve rk. 6 dn uyrlnmıştır) Düşük risk <%1 Ort risk %1-5 Yüksek risk >%5 Meme Dentl Endokrin Göz Jinekoloji Rekonstrüktif Ortopedik-minör (diz cerrhisi) Ürolojik-minör Adominl Krotis Periferik rteriyel njiyoplsti Endovsküler nevrizm tmiri Bş ve oyun cerrhisi Nörolojik/ortopedikmjör (klç ve omurg cerrhisi) Pulmoner renl/krciğer nkli Ürolojik-mjör Aortik ve mjör vsküler cerrhi Periferik vsküler cerrhi 52 Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009
Tlo 5 Lee indeksi ve Ersmus modeli: preopertif krdiyk riskin sınıflndırılmsınd klinik risk fktörleri 5,6 Klinik özellikler Lee indeksi Ersmus modeli İKH (njin pektoris ve/vey MI) X X Cerrhi risk Yüksek riskli cerrhi Yüksek, ort-yüksek, ort-düşük, düşük risk Klp yetersizliği X X İnme/geçici iskemik tk X X İnsülin tedvisi gerektiren dietes mellitus X X Renl disfonksiyon/hemodiyliz X X Yş X İKH: iskemik klp hstlığı; MI: miyokrt enfrktüsü dolyı özel dikkt gerektiren girişimlerdir. Açık ortik ve infringuinl işlemlerin her ikisinin de yüksek risk ktegorisinde olduklrı unutulmmlıdır. 6 Dh küçük çplı ir girişim olmsın krşın, infringuinl revskülrizsyon, ortik girişimlerle enzer vey dh yüksek krdiyk risk tşımktdır. Bu durum, u hst gruund yüksek diyet, renl disfonksiyon, İKH ve ileri yş sıklığı ile çıklnilir. Bu, ynı zmnd minimum düzeyde invziv işlemler oln periferik rter njiyoplstilerine ğlı riskin de göz rdı edilemeyeceğini çıklr. Toplum tnlı rştırmlrın ynı sır, çeşitli rndomize çlışmlr d çık cerrhiye kıysl endovsküler ort nevrizmsının tmirinden sonr krdiyk riskin nlmlı düzeyde düşük olduğunu göstermiştir. 21 Bu, dh z doku hsrı ve ortik kros klempin kullnılmmsı ve postopertif ileus ile ilişkili olilir. Bununl irlikte, kullnıln cerrhi tekniğin uzun süreli sğklımı etkilemediği, nck ltt ytn krdiyk hstlığın sğklımd rol oyndığı görülmektedir. 22 Krotis endrterektomi, ort riskli ir işlem olrk kul edilir. Anck, krr şmsınd yükselmiş krdiyk risk ve uzun dönemdeki sğklım d göz önünde ulundurulmlıdır. Bu fktörler, endrterektomi vey stent seçimini etkileyeilir. Lproskopik girişimler, çık cerrhiye kıysl, dh z doku trvmsın ve intestinl prliziye yol çr. Bunun sonucund insizyonel ğrı ve rsk prlizisine ğlı postopertif sıvı değişimi dh zdır. 23 Diğer yndn, u tür girişimlerde kullnıln pnömoperitoneum, intrdominl sıncın rtmsın ve venöz dönüşün zlmsın yol çr. Pnömoperitoneum, krdiyk deide düşüşe ve sistemik vlvüler dirençte rtış neden olur. Bu nedenle, klp yetersizliği oln ve lproskopi ypılck hstlrd krdiyk risk, çık cerrhiye kıysl zlmz ve her iki girişim de ynı şekilde değerlendirilmelidir. Bu, özellikle morid oezite için girişimler uygulnck hstlrd geçerlidir. 24,25 Cerrhi riskin hesplnmsınd öneriler/çıklmlr Öneriler/çıklmlr Lproskopik girişimler, çık cerrhide olduğu gii krdiyk strese yol çr ve hstlrın girişimden önce trmdn geçirilmesi önerilmektedir Öneri. Knıt düzeyi. Sınıf Düzey I A Fonksiyonel kpsite Fonksiyonel kpsitenin elirlenmesi, preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesinde çok önemli ir şmdır. Fonksiyonel kpsite, metolik eşdeğerlerle (MET) ölçülür. Bir MET, zl metolik hız eşittir. Egzersiz testi de, fonksiyonel kpsitenin ojektif ir şekilde değerlendirilmesine yrdımcı olur. Test ypmdn ise fonksiyonel kpsite günlük yşm ktivitelerinin ypılilirliği ile değerlendirilir. 1 MET in istirhtteki metolik ihtiycı gösterdiğini düşünürsek, iki kt merdiven çıkmk için 4 MET, yüzme gii efor gerektiren yorucu sporlr içinse >10 MET e ihtiycımız vrdır (Şekil 1). İki kt merdiven çıkmmk vey kıs mesfe koşmmk (<4 MET), fonksiyonel kpsitenin kötü olduğunu gösterir ve rtmış postopertif krdiyk oly insidnsı ile ilişkilidir. Torks cerrhisi sonrsınd fonksiyonel kpsitenin kötü olmsı, mortlitede rtış ile ilişkilendirildi (görece risk 18.7, %95 GA 5.9-59). Bununl irlikte, torks cerrhisiyle kıyslndığınd, kötü fonksiyonel kpsite, diğer klp dışı cerrhilerden sonr mortlitede rtış ile ilişkilendirilmedi (röltif risk 0.47, %95 GA 0.09-1.5). 28 Bu, fonksiyonel kpsiteyle ykındn ilişkili pulmoner fonksiyonun, torks cerrhisi sonrsınd sğklımın şlıc öngörücüsü olrk önemini de ynsıtmktdır. Bu ulgulr, preopertif fonksiyonel prognostik fktörlerin MET olrk ölçüldüğü klp dışı cerrhi uygulnn 5939 hstnın yer ldığı ir çlışmd d doğrulndı. 29 Alıcı işletim krkteristiği (ROC) eğri nlizi kullnılrk ypıln postopertif krdiyk oly ve ölüm ile fonksiyonel kpsitenin ilişkisinin değeri, yş ile kıyslndığınd (0.814), ROC eğrisi ltındki ln 0.664 idi. Fonksiyonel kpsite ve postopertif krdiyk sonuç rsındki zyıf ilişki göz önünde ulundurulduğund, klp dışı cerrhi riskinin preopertif değerlendirmesinde fonksiyonel kpsite değerlendirmesi ne kdr önemli olmlıdır? Fonksiyonel kpsite yüksekse, stil İKH vey risk fktörleri ols dhi, prognoz mükemmeldir. 30 Bu durumd dh fzl krdiyk testin ypılmsı periopertif tedvide ndiren değişikliği neden olcğındn plnlnn cerrhi girişim sürdürüleilir. Cerrhi öncesinde fonksiyonel kpsite değerlendirildiğinde, hst iki kt merdiven çıkiliyor vey kıs mesfe koşiliyors fonksiyonel kpsitesi iyidir. Diğer yndn, fonksiyonel kpsite kötüyse vey durumu ilinmiyors, cerrhi riski ile ilişkili olrk, risk fktörlerinin vrlığı ve syısı, preopertif riskin ktmnlndırılmsınd ve periopertif tedvide krr verici rolü üstlenecektir. Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 53
İşlevsel Kpsite 1 MET 4 MET Kişisel ihtiyçlrınızı krşılyiliyor musunuz? Yemek yemek, giyinmek vey tuvlete gitmek gii İki kt merdiven çıkiliyor musunuz vey yokuş yukrı yürüyeiliyor musunuz? Kıs mesfe koşiliyor musunuz? 4 MET Ev içerisinde dolşiliyor musunuz? Stte 3 il 5 km hızl 100 m yürüyeiliyor musunuz? 10 MET ten fzl Yerleri silmek, eşylrın yerini değiştirmek gii ev işlerini ypiliyor musunuz? Yüzme, tenis, futol, sketol vey kyk gii efor gerektiren sporlrı ypiliyor musunuz? Şekil 1 Çeşitli ktiviteler için thmini enerji ihtiycı. MET: metolik eşdeğer. Kynk: Hltky ve rk. 26 ve Fletcher ve rk. 27 Fonksiyonel Kpsite Risk indeksleri Periopertif krdiyk kompliksyon riskini zltmyı mçlyn etkili strtejiler rsınd, iki önemli nedenden dolyı, hstnın cerrhi girişim öncesinde tıi öyküsü göz önünde ulundurulrk ypıln krdiyk değerlendirme de olmlıdır. İlk olrk, kpsmlı muyene sonrsınd krdiyk riski düşük ulunn hstlr, erteleme ypılmksızın güvenli ir şekilde opere edileilir. Bu hstlrd risk zltm strtejilerinin periopertif riskleri zltmsı muhtemel değildir. İkinci olrk, krdiyk riskinin rtmış olileceğinden şüphelenilen hstlrd frmkolojik tedvi en mliyet etkin yöntemdir. Hstlrın yüksek risk ltınd olup olmdığını elirlemek için kullnıln rçlr d, diğer invziv olmyn görüntüleme teknikleridir. Bununl irlikte, görüntüleme teknikleri test sonuçlrının tedviyi etkilediği ve değiştirdiği hstlrd kullnılmlıdır. Açıkç görülüyor ki, preopertif krdiyk değerlendirmenin kpsmı, hstnın sğlık durumun ve cerrhi gerektiren durumlrın ciliyetine ğlıdır. Acil cerrhi gerekli görülürse, değerlendirme zorunlu olrk sınırlndırılmlıdır. Bununl irlikte irçok klinik tlo için, cerrhinin özelliklerine ve türüne ve gerekli olduğu tkdirde istirht elektrokrdiyogrfi (EKG), lortuvr ölçümleri ve noninvziv (stres) test sonuçlrın dynn krdiyk risk değerlendirmesi ile dh kpsmlı ve sistemtik ir yklşım izlenir. Geçtiğimiz 30 yıl içerisinde klinik özellikler ve periopertif krdiyk mortlite ve moridite rsındki ilişkiyi gösteren gözlemsel verilerin çok değişkenli nlizlerine dynn çeşitli risk indeksleri geliştirildi. Bunlr rsınd en iyi ilinenler, Goldmn (1977), Detsky (1986) ve Lee (1999) trfındn geliştirilen indekslerdi. 5,31,32 Goldmn indeksinin değiştirilmesiyle geliştirilen Lee indeksi, irçok hekim ve rştırmcı trfındn, klp dışı cerrhide krdiyk riskin öngörülmesinde kullnılilen en iyi indeks olrk kul edilmektedir. Bu indeks, ir dizi cerrhi girişim uygulnmış ve özel olrk seçilmemiş 2893 hsty (1422 hstd d doğrulnmıştır) ilişkin prospektif içimde toplnn veriler kullnılrk geliştirildi. Hstlr çeşitli klinik krdiyk sonuçlr çısındn postopertif dönemde sistemtik içimde izlendi. Lee indeksinde, mjör periopertif krdiyk olylrın, eş ğımsız klinik elirleyicisi yer lmktdır: İKH öyküsü, sererovsküler hstlık öyküsü, 54 klp yetersizliği, insüline ğımlı diyet ve ozulmuş renl fonksiyon. Yüksek riskli cerrhi ise indekste yer ln ltıncı fktördür. Bu fktörlerin tümünün indekse ktkısı eşit olup (her iri 1 mdde), mjör krdiyk kompliksyon insidnsı 0, 1, 2 ve 3 mddenin indeksi ile sırsıyl %0.4, %0.9, %7 ve %11 dir. Doğrulm verilerinde ROC eğrisi ltınd kln ln 0.81 di. Bu d, indeksin mjör krdiyk oly yşyn ve yşmyn hstlrı yırilme özelliğini göstermektedir. Bununl irlikte, Lee ve rk. nın üzerinde çlıştığı hstlr ortlm olrk düşünülmemelidir. Bu hstlr klp dışı cerrhi uygulnn, seçilmemiş ir kohorttu. Torsik (%12), vsküler (%21) ve ortopedik cerrhi (%35) ypıln hstlrın syısı urd yüksekti. Ayrıc çlışmd hst syısının yüksek olmsın krşın, derivsyon kohortund ylnızc 56 krdiyk oly görüldüğü için, çlışm çok syıd sonuç elirleyici fktörü sptmk çısındn zyıftı. Çeşitli doğrulm çlışmlrı, Lee indeksinin irden fzl risk fktörü tşıyn hstlrın elirlenmesinde suoptiml olduğunu öngörmektedir. 6 İlk olrk cerrhi türü iki lt ktegoride ele lındı: intrperitonel, intrtorsik ve supringuinl vsküler uygulmlr dhil yüksek riskli girişimler ve ortopedik, dominl ve diğer vsküler uygulmlr şt olmk üzere tüm lproskopik olmyn girişimler. Mevcut knıtlr, Ersmus modeli gii dh yrıntılı ir sınıflndırm sistemi ile riskin dh iyi elirleneileceğini göstermektedir. 6 Bu modelde, cerrhi türünün yrıntılı tnımı ve yş, periopertif krdiyk olylr için mevcut modelin prognostik değerini rtırdı (krdiyovsküler mortlitenin öngörülmesinde ROC eğrisi ltınd kln ln 0.63 ten 0.85 e yükseldi). Krdiyk riskin ktmnlndırılmsınd öneriler/çıklmlr Öneriler/çıklmlr Postopertif riskin ktmnlndırılmsınd klinik risk indekslerinin kullnılmsı önerilmektedir Periopertif krdiyk riskin ktmnlndırılmsınd ltı frklı değişkeni oln Lee indeksinin kullnılmsı önerilmektedir Öneri. Knıt düzeyi. Sınıf Düzey I B Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 I A
Biyoelirteçler Biyolojik elirteç oln iyoelirteç, ojektif olrk ölçüleilen ve değerlendirileilen ir özellik olup, norml iyolojik ve ptojenik proseslerin göstergesidir vey terpötik girişimlere verilen ynıttır. Periopertif tedvide miyokrt iskemisi ve hsr, inflmsyon ve LV fonksiyonunu konu ln çeşitli elirteçler vrdır. Krdiyk troponinler T ve I (ctnt ve ctni), diğer iyoelirteçlere kıysl duyrlılığı ve doku özgüllüğünü dh iyi gösterdiği için MI tnısınd tercih edilen elirteçlerdir. 33,34 Prognostik ilgi, ST devisyonu ve LV fonksiyonu gii önemli krdiyk risk göstergelerinden ğımsız ve u göstergeleri tmmlr niteliktedir. Hem ort hem de yüksek risk gruplrınd, troponin düzeylerinde küçük rtışlrın prognostik nlmı, toplum tnlı çlışmlrd ve klinik çlışmlrd (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) ğımsız olrk doğrulnmıştır. 35,36 ctni ve ctnt nin renl yetmezlik vrlığınd ve yokluğund AKS de risk değerlendirmesinde oyndıklrı rol enzer gii görünmektedir. 33 Son dönem renl hstlığı oln ve ctnt düzeylerinde hfif yükselmeler görülen kişilerde tüm nedenlere ğlı mortlite prognozu, değerleri tespit edilemeyen hstlr kıysl 2 il 5 kt dh kötüdür. Mevcut knıtlr, periopertif dönemde ctnt düzeyindeki küçük rtışlrın dhi, kötüleşen krdiyk prognoz ve sonuç ile klinikle ilişkili miyokrt hsrını işret ettiğini öngörmektedir. 37 Yüksek duyrlıklı troponinler gii yeni iyoelirteçlerin geliştirilmesi ile miyokrt hsrı dh iyi değerlendirileilecektir. Anck, irçok diğer hstlık nedeniyle de troponin düzeylerinin yükseleileceği unutulmmlıdır. ST yükselmesiz miyokrt enfrktüsünün (NSTEMI) tnısı, ylnızc iyoelirteçler göz önünde ulundurulrk konulmmlıdır. İnflmsyon elirteçleri syesinde, rtmış, stil olmyn koroner plk riski oln hstlr girişim öncesinde elirleneilir. C-rektif protein (CRP), krciğerde üretilen kut fzlı ir rektndır. CRP, yrıc tutulumlu terosklerotik rterlerdeki düz ks hücrelerinde de eksprese olur ve dezyon moleküllerinin ekspresyonu, nitrik oksit indüksiyonu, tmmlyıcı fonksiyonun değişmesi ve firinoliz inhiisyonu dhil olmk üzere terogenezde ve plk hsssiyetinde rol oynr. 38 Bununl irlikte, cerrhi girişimlerle ilgili olrk, CRP nin risk zltm strtejisi olrk kullnıldığın dir herhngi ir veri ulunmmktdır. Beyin ntriüretik peptid (BNP) ve N-terminl pro-bnp (NT-proBNP), miyokrt duvrının stresindeki rtış ynıt olrk krdiyk miyozitlerde üretilir. Bu durum, miyokrt iskemisinden ğımsız olrk, klp yetersizliğinin her evresinde görüleilir. Plzm BNP ve NT-proBNP, cerrhi olmyn durumlrd, klp yetersizliği, AKS ve stil İKH oln hstlrd önemli prognostik fktörlerdir. 39-41 Preopertif BNP ve NT-proBNP düzeyleri, uzun süreli mortlite ve mjör klp dışı vsküler cerrhi sonrsındki krdiyk olylr için ilve prognostik değer tşır. 42-46 Preopertif iyoelirteçlere ilişkin yeterli düzeyde prospektif kontrollü çlışm verisi ulunmmktdır. Mevcut verilere dynrk, klp dışı cerrhi uygulnn hstlrd serum iyoelirteçlerinin rutin değerlendirmesinin, hücre hsrı indeksi olrk kullnılmsı önerilmeyeilir. Krdiyk riskin ktmnlndırılmsınd öneriler/çıklmlr Öneriler/çıklmlr Yüksek riskli hstlrd periopertif ve geç dönem krdiyk olylr ilişkin ğımsız prognostik ilgilerin edinilmesinde NT-proBNP ve BNP ölçümleri ypılmlıdır. Krdiyk olylrı önlemek için rutin iyoelirteç örneklendirmesi önerilmemektedir. Sınıf Düzey II B Öneri. Knıt düzeyi. BNP: eyin ntriüretik peptid; NT-proBNP: N-terminl pro-eyin ntriüretik peptid. III C Noninvziv test Preopertif noninvziv testin mcı, üç krdiyk risk elirtecine ilişkin ilgi sğlmktır; unlr LV fonksiyonu, miyokrt iskemisi ve klp kpkçığı nomlileridir. Bu elirteçler, dvers postopertif sonucun elirleyici fktörleridir. LV fonksiyonu, çeşitli görüntüleme teknikleri ile istirht sırsınd değerlendirilir. Miyokrt iskemisini sptmk için, egzersiz EKG si ve noninvziv görüntüleme teknikleri kullnılilir. Genel tem, miyokrt iskemisi ve LV fonksiyonu riskinin ktmnlndırılmsı için kullnıln tnısl lgoritmnın, ilinen vey şüphelenilen İKH si oln ve cerrhi uygulnmyn hstlr için öngörülen lgoritm ile enzer olmsı gerektiğidir. 4,7 Noninvziv test, koroner rter revskülrizsyonund ve hsty dnışmnlık hizmeti verirken, cerrhi türüne, nestezi tekniğine ve uzun süreli prognoz göre periopertif tedvi değişikliğinde ypılmlıdır. Kpk hstlığı ise ekokrdiyogrfi ile değerlendirilir (kz. spesifik hstlıklr, vlvüler klp hstlığı lt şlığı). Krdiyk hstlığın noninvziv testi Elektrokrdiyogrfi On iki derivsyonlu EKG, klp dışı cerrhi ypıln hstlrd preopertif krdiyovsküler risk değerlendirmesinin ir prçsı olrk uygulnır. İKH hstlrınd preopertif elektrokrdiyogrm önemli prognostik veriler sğlr ve uzun süreli, ğımsız klinik ulgulrın ve periopertif iskeminin öngörücüsüdür. 48 Bununl irlikte, elektrokrdiyogrm sonucu, iskemi vey enfrktüslü ir hstd norml vey nonspesifik olilir. Her türlü cerrhiden önce rutin EKG ypılmsı günümüzde trtışıln ir konudur. 28 457 cerrhi girişim ypıln 23 036 hstd retrospektif ir çlışm ypıldı. EKG sonucund norml ulgulr sptnn hstlrın krdiyovsküler ölüm insidnsı, EKG sonucu norml oln hstlr kıysl dh yüksekti (%0.3 e kıysl %1.8). Norml ve norml EKG sonucu çısındn, düşük riskli vey düşük il ort riskli cerrhi ypıln hstlrd, krdiyovsküler ölüm insidnsının mutlk riski ylnızc %0.5 ti. 49 EKG için öneriler Öneriler/çıklmlr Risk fktörü oln ve ort il yüksek riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerilmektedir. Risk fktörü tşıyn ve düşük riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerilmelidir. Risk fktörü olmyn ve ort riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerileilir. Risk fktörü olmyn ve düşük riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerilmemektedir.. Knıt düzeyi. EKG: elektrokrdiyogrfi. Sınıf Düzey I B Sol ventriküler fonksiyonun değerlendirilmesi İstirht LV fonksiyonu klp dışı cerrhiden önce doğruluk düzeyleri enzer oln yöntemlerle değerlendirileilir. Bu yöntemler rsınd, II II III B B B Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 55
rdyonükleid ventrikülogrfisi, gted tek-foton emisyon ilgisyrlı tomogrfi (SPECT) görüntüleme, ekokrdiyogrfi, mnyetik rezonns görüntüleme (MRI) vey çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi (BT) syılilir. 50 LV fonksiyonun preopertif değerlendirmesinde rutin ekokrdiyogrfi önerilmez, nck yüksek riskli cerrhi ypılck semptomtik hstlrd ypılilir. Mevcut verilerin ypıln met-nlizinde, ölümcül olmyn MI vey krdiyk ölümün periopertif thmininde LV ejeksiyon frksiyonu <%35 için, duyrlılık %50 ve özgüllük %91 olrk ulundu. 51 Periopertif sonuç için LV fonksiyonun değerlendirilmesinin öngördürücü değerinin düşük olmsının nedeni, ltt ytn İKH nin elirlenememesi olilir. Krdiyk üfürümlü (semptomtik) hstlrın preopertif değerlendirmesine ilişkin önerilere, VKH ölümünde değinilmektedir. 56 İstirht ekokrdiyogrfisi için öneriler Öneriler/çıklmlr Yüksek riskli cerrhi ypılck oln hstlrın LV değerlendirmesi için istirht ekokrdiyogrfisi çekilmelidir. Asemptomtik hstlrd LV değerlendirmesi için istirht ekokrdiyorfisi önerilmemektedir.. Knıt düzeyi. LV: sol ventriküler. Sınıf Düzey II C İskemik klp hstlığının noninvziv testi Tredmill testi vey isiklet ergometresi kullnılrk ypıln fizyolojik egzersiz, iskeminin sptnmsınd tercih edilen ir yöntemdir. Fizyolojik egzersiz thmini ir fonksiyonel kpsite değeri verir; hstnın kn sıncını ve klp hızı ynıtını değerlendirir ve ST segmentindeki değişiklikler ile miyokrt iskemisini elirler. Ypıln çlışmlrd egzersiz EKG sinin doğruluğunun oldukç frklı olduğu görülmektedir. Vsküler cerrhi ypıln hstlrd tredmill testi kullnılrk ypıln çlışmlrın met-nlizi, günlük klinik uygulmy kıysl, dh düşük duyrlılık (%74, %95 GA %60-88) ve özgüllük (%69, %95 GA %60-78) orty koydu. 51 Pozitif öngördürücü değeri, %10 kdr düşüktü, nck negtif öngördürücü değeri çok yüksekti (%98). Bununl irlikte egzersiz ile riskin ktmnlndırılmsı, iskemik eşiğe ulşmdıklrındn egzersiz kpsiteleri sınırlı oln hstlr için uygun değildir. Ayrıc, istirhtt prekordiyl derivsyonlrd V 5 ve V 6 şt olmk üzere mevcut ST segment normllikleri, güvenilir ST segment nlizi için engel teşkil eder. Periopertif sonuç ile ilgili ypıln testin sonucundki şiddet grdynı: düşük egzersiz iş yükünde miyokrt iskemisi ynıtının şlmsı, nlmlı düzeyde rtmış periopertif ve uzun süreli krdiyk oly riski ile ilişkilidir. Bun krşın, yüksek düzeyde egzersiz iş yükünde miyokrt iskemisi ynıtının şlmsı, nlmlı düzeyde dh düşük risk ile ilişkilendirilir. 30 Nükleer perfüzyon görüntüleme vey ekokrdiyogrfi ile frmkolojik stres testi, fiziksel kpsitesi kısıtlı hstlr için dh uygundur. Preopertif riskin ktmnlndırılmsınd miyokrt perfüzyon görüntüleme tekniğinin rolü iyi ilinmektedir. Egzersiz kpsitesi kısıtlı oln hstlrd frmkolojik stres (dipiridmol, denozin vey doutmin), lterntif stres kynklrıdır. Görüntüler, enjeksiyon sırsınd III B miyokrdiyl kn dğılımını gösterir. Riskli iskemik miyokrdiyumu gösteren reverzil defektleri vey skr vey ölü dokuyu ynsıtn sit defektleri sptmk için, stres ve istirht sırsınd çlışmlr ypılır. Vsküler cerrhi uygulnn hstlrın yer ldığı çlışmlrın metnlizinde semi-kntittif dipiridmol miyokrt perfüzyon görüntüleme tekniği ile iskemik miyokrdiyumun derecesinin prognostik değeri rştırıldı. 52 Çlışmnın sonlnım noktlrı periopertif krdiyk ölüm ve MI idi. Yzrlr, %7 lik 30 günlük oly ornı ile toplm vsküler cerrhi ypıln 1179 hstyı içeren 9 çlışmyı inceledi. Bu nlizde LV miyokrdiyumun <%20 sindeki reverzil iskemi, iskemi olmyn hstlr kıysl, periopertif krdiyk oly enzerlik ornını değiştirmedi. Reverzil defekt syısı fzl oln hstlrın riski dh yüksekti: %20-29 reverziilite [enzerlik ornı (LR) 1.6, %95 GA 1.0-2.6], %30-39 reverziilite (LR 2.29, %95 GA 1.6-5.1), %40-49 reverziilite (LR 2.9, %95 GA 1.4-6.2) ve %50 reverziilite (LR 11, %95 GA 5.8 20). Altı tnısl testin prognostik değerini inceleyen ikinci met-nlizde de, miyokrt perfüzyon görüntülemesi için %47 ile çok dh düşük özgüllük ornı (%95 GA, %41 57) ve %83 duyrlılık (%95 GA %77 92) ildirildi. 51-53 Pozitif ve negtif öngördürücü değerler ise sırsıyl %11 ve %97 idi. Üçüncü met-nlizde ise, 9 yıllık ir dönem içinde (1985 1994), vsküler cerrhi dylrınd dipiridmol tlyum-201 i değerlendiren 10 çlışm incelendi. 53 Tlyum-201 görüntüleme sonucund, test sonucu norml oln hstlrd 30 günlük krdiyk ölüm vey ölümcül olmyn MI oly ornı %1; defektleri düzeltilmiş oln hstlrd %7 ve reverzil defekti oln hstlrd %9 du. Bununl irlikte, nliz edilen 10 çlışmnın 3 ünde, iki vey dh fzl reverzil defekti oln hstlrd semi-kntittif skorlm yöntemi ile krdiyk oly insidnsının dh yüksek olduğu gösterildi. Genel olrk, periopertif ölüm vey MI için reverzil defektlerin pozitif öngördürücü değerinde son yıllrd düşüş görülmektedir. Bu, preopertif krdiyk stres testleri ile sptndığı üzere, miyokrt iskemisi oln hstlrd krdiyk oly ornını zltrk, periopertif tedvi ve cerrhi girişimlerindeki irtkım değişiklikler ile ilişkilidir. Bununl irlikte, İKH nin sptnmsınd nükleer görüntüleme çlışmlrının yüksek duyrlılık düzeyleri nedeniyle, trm sonucu norml oln hstlrın prognozu çok iyidir. Doutmin stres kullnılrk ypıln miyokrt perfüzyon görüntülemesinin güvenlilik profili iyidir. 1076 kişilik rdışık hst serisindeki olgulrın %3.4 ünde sistolik kn sıncınd 40 mmhg ornınd düşüş ile krkterize hipotnsiyon; %3.8 inde ciddi krdiyk ritmiler görüldü. Aritmilerin tümü kendiliğinden vey metoprolol tedvisinden sonr iyileşti. 54 Egzersiz vey frmkolojik (doutmin, dipiridmol) stres kullnrk çekilen stres ekokrdiyogrfisi, preopertif krdiyk risklerin değerlendirilmesinde sıkç kullnıln ir yöntemdir. Test rcılığıyl istirht sırsınd LV fonksiyonu, klp kpkçığı nomlileri ve strese ğlı tetiklenen iskeminin vrlığı ve derecesine ilişkin ilgi toplnır. 55 Bir çlışmd vsküler dışı cerrhiden önce krdiyk risk değerlendirmesi için doutmin stres ekokrdiyogrfisinin (DSE) rtn önemini değerlendirmek üzere 530 hst incelendi. 56 İskemili hstlrd postopertif olylrın çok değişkenli öngördürücüleri, klp yetersizliği öyküsü [olsılık ornı (OO) 4.7, %95 GA 1.6 14.0] ve yş göre thmin edilen mksimum klp hızı iskemi eşiğinin <%60 olmsı idi (OR 7.0, Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009
%95 GA 2.8-17.6). DSE sonucund hstlrın %60 ınd düşük risk (iskemi yok), %32 sinde ort risk (iskemi eşiğinin %60 ı) ve %8 inde yüksek risk (iskemi eşiğinin <%60 ı) sptndı. Ayrıc postopertif oly ornı sırsıyl %0, %9 ve %43 tü. Ykın zmnd ypıln ir şk met-nliz de, periopertif krdiyk ölüm ve MI için DSE duyrlılığının ve özgüllüğünün yüksek olduğunu gösterdi (sırsıyl %70 e kıysl %85). 51 DSE kul edileilir düzeyde hst tolernsı ile [krdiyk ritmi ve hipotnsiyon insidnsı (sistolik kn sıncınd 40 mmhg ornınd düşüş olrk tnımlnır)], güvenli ir şekilde kullnılilir. Bununl irlikte DSE nin de irtkım kısıtlmlrı vrdır; şiddetli ritmileri, ciddi hipertnsiyonu, geniş tromoz yüklü ort nevrizmsı vey hipotnsiyonu oln hstlrd DSE kullnılmmlıdır. Genel olrk, stres ekokrdiyogrfisinin negtif öngördürücü değeri yüksektir (%90-100 rsınd): negtif ir test, çok düşük krdiyk oly insidnsı ile ilişkilendirilir ve güvenli ir cerrhi girişimi gösterir. Bununl irlikte, pozitif öngördürücü değer dh düşüktür (%25-45 rsınd). Bu, stres ekokrdiyogrfisi sırsınd duvr hreketi normlliğinin sptnmsın krşın, cerrhi sonrsınd krdiyk oly görülme olsılığının düşük olcğı nlmın gelir. Vsküler cerrhi öncesinde riskin ktmnlndırılmsı için, dipiridmol tlyum-201 görüntüleme ve DSE nin krşılştırıldığı 15 çlışmnın met-nlizinde, periopertif iskemik olylr için stres görüntüleme normlliklerinin prognostik değerinin, mevcut tekniklerden yrrlnılrk, kıyslnilir düzeyde olduğu; nck doğruluğun İKH prevlnsı ile değişiklik sergilediği gösterildi. 53 Düşük İKH insidnsı oln hstlrd tnısl doğruluk, İKH insidnsı yüksek oln hstlr kıysl dh düşüktür. MRI, iskemi tnısınd d kullnılilir. MRI ile stres ve istirht sırsınd hem perfüzyon hem de duvr hreketi sptnilir. 57 İKH den dh sık görülen iskemi, dvers postopertif krdiyk olylr ile ilişkilidir. Bu nedenle, ntomik drlığın sptnmsınd fonksiyonel testler tercih edilir. Değerlendirmede iskeminin doğruluk düzeyi, duvr hreketi incelendiğinde (14 çlışm, 754 hst) %83 duyrlılık (%95 GA %79-88) ve %86 özgüllük ile (%95 GA %81-91) yüksektir. Duvr hreketi normlliklerine perfüzyon d eklendiğinde (24 çlışm, 1516 hst), iskeminin değerlendirilmesinde duyrlılık %91 ornın ulşır (%95 GA %88-94); nck özgüllük %81 e düşer (%95 GA %77-85). Mjör klp dışı cerrhi uygulnn 102 hstd doutmin stresi ile irlikte MRI kullnıldı. 58 Yeni duvr hreketi normlikleri de iskemi elirteci olrk kul edildi. Çok değişkenli nlizde miyokrt iskemisi, periopertif krdiyk olylrın (ölüm, MI ve klp yetersizliği) en güçlü öngörücüsüydü. MRI syesinde noninvziv njiyogrfi ypıldı. Referns olrk koroner njiyogrfi ile İKH yi elirleyerek, mevcut verilerin ypıln met-nlizinde dmr çısındn (16 çlışm, 2041 dmr) %75 duyrlılık (%95 GA %68-80) ve %85 özgüllük (%95 GA %78-90) ve hst çısındn (13 çlışm, 607 hst) %88 duyrlılık (%95 GA %82-92) ve %56 özgüllük (%95 GA %53-68) sptndı. 59 Elimizde preopertif riskin ktmnlndırılmsın ilişkin veri mevcut değildir. Koroner terosklerozu gösteren koroner klsiyumu sptmk için BT kullnılır. Bunun ynı sır, noninvziv njiyogrfide hem elektron ışınlrı hem de çok kesitli BT kullnılmıştır. Referns olrk koroner njiyogrfi ile İKH yi elirleyerek, mevcut verilerin ypıln met-nlizinde dmr çısındn (8 çlışm, 2726 dmr) %82 duyrlılık (%95 GA %80-85) ve %91 özgüllük (%95 GA %90-92) ve hst çısındn (21 çlışm, 1570 hst) %96 duyrlılık (%95 GA %94-98) ve %74 özgüllük (%95 GA %65-84) sptndı. 60 Elimizde preopertif riskin ktmnlndırılmsın ilişkin veriler mevcut değildir. Rdysyon riskine dikkt edilmelidir. 61 Klp kpkçığı cerrhisi ypılck hstlrd, eşzmnlı İKH yi ekrte etmek için BT njiyogrfisi kullnılmış, öylece invziv koroner njiyogrfiye gerek duyulmmıştır. 62 Bu yklşım, preopertif riskin ktmnlndırılmsınd kullnılilir; nck elimizde preopertif riskin ktmnlndırılmsın ilişkin veriler henüz mevcut değildir. Bu verileri prtik ir lgoritmd nsıl irleştireiliriz? Test, ylnızc periopertif tedviyi değiştirecek olurs ypılmlıdır. Aşırı strese ğlı iskemi görülen hstlr, stndrt tıi tedvinin periopertif krdiyk olylrı önlemede yetersiz kldığı, yüksek riskli ir popülsyonu oluşturur. 63 Üçten dh z klinik fktörü oln yüksek riskli cerrhi hstlr preopertif testler ypılilir. Bununl irlikte u hstlrd krdiyoprotektif tedvinin yrrlı etkileri, preopertif stres testini gereksiz kılmy yeterli gii görünmektedir. Rndomize, çok merkezli DECREASE-II çlışmsının sonuçlrı, β-loker tedvisi gören ve vsküler cerrhi ypıln hstlrd periopertif krdiyk oly ornının, test sonuçlrını ve periopertif tedvide mütekip değişiklikleri gereksiz kılck kdr zldığını gösterdi. 8 Krdiyk test ypıln hstlr kıysl ypılmyn 770 hstd 30. günde krdiyk ölüm ve MI rsınd herhngi ir frklılık gözlemlenmedi (%2.3 e kıysl %1.8; OR 0.78; %95 GA 0.28-2.1). Dh d önemlisi, preopertif testler cerrhi girişimi >3 hft geciktirdi. Aynı şekilde, rndomize çlışm verilerinin noksnlığın krşın, ort riskli cerrhi hstlrın enzer önerilerde ulunuldu. Düşük riskli cerrhi ypılmsı plnlnn hstlrın oly ornının d düşük olduğu göz önünde ulundurulurs, krdiyk stil hstlrd test sonuçlrının periopertif tedviyi değiştirmesi pek mümkün görünmemektedir. Cerrhi öncesinde stres testi için öneriler Öneriler/çıklmlr Sınıf Düzey 3 klinik fktör tşıyn yüksek riskli cerrhi hstlrın I C stres testi önerilmektedir. c 2 klinik fktör tşıyn yüksek riskli cerrhi hstlrın II B stres testi ypılilir. Ort riskli cerrhi hstlrın stres testi ypılilir. II C Düşük riskli cerrhi hstlrın stres testi önerilmemektedir. III C Knıt düzeyi c Klinik risk fktörleri Tlo 13 te verilmektedir. Krdiyopulmoner fonksiyonun ütün olrk değerlendirmesi Krdiyopulmoner egzersiz testi (KPET), pulmoner, krdiyovsküler ve iskelet ks sistemlerini de kpsyrk, ütün olrk egzersiz ynıtının değerlendirilmesinde kullnılır. KPET, inspire ve ekspire edilen hvnın (lınn ve verilen nefesin) ir yüz mskesi vey ğızlık ile ölçüldüğü, isiklet ergometresi vey tredmill ile ypıln progrmlı ir egzersiz testidir. Bu test, oksijen lımı ve kullnımın ilişkin il- Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 57