MEME KORUYUCU CERRAHİ Ve CERRAHİ SINIR Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik
Tüm kanser cerrahisi içinde hiçbir başka yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir. Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008
TANIM Primer meme tümörünün, güvenli bir sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusuyla birlikte çıkartılması olarak tanımlanabilir. Lumpektomi Sektör rezeksiyonu Kadrantektomi AD/SLN+RT
NEDEN MEME KORUYUCU CERRAHİ? Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme oranları elde etmek koşuluyla; DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ
MKC de yerel yinelemelerin çoğu ipsilateral memede farklı kadranlarda oluşan yeni primer karsinomalardır. Gerçek yerel yinelemeler mastektomi grubu ile eşittir (10 vs 8). Ancak YY oranları ne olursa olsun iki gruptaki genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları eşittir. RT e bağlı spontan kot kırıkları, geçici perikardit (sola ışın alanlar) ve memede yapı bozukluğu gibi komplikasyonların oranı (%2-5) düşüktür.
Yorum Randomize çalışmalar ve meta analizleri sağkalımın aynı olduğu kanıtlandığına göre, MKC grubunda ki görece yüksek yerel yinelemeler gerekçe gösterilerek meme kanserinin tedavisinde mastektominin standart tedavi yaklaşımı olması gerektiği ileri sürülemez.
MKC Ölçülebilir Sonuçları Sağkalım Yerel yineleme Kozmezis Hasta tatmini (Yaşam kalitesi)
Sağkalım aynıdır MKC / MASTEKTOMİ Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır Hayat kalitesinde artış Al-Ghazal et al. Eur J Cancer 2000; 36: 1938 43. Moyer A. Health Psychol 1997; 16: 284 98. Pusic A et al. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1325 33. Vücut imajını algılamada üstünlük Curran D et al. Eur J Cancer 1998; 34: 307 14. Arora NK et al. Cancer 2001; 92: 1288 98. Janni W et al Ann Surg Oncol 2001; 8: 542 8. Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1422 9.
MKC SONRASI KOZMEZİS MKC nin ana kuralı onkolojik prensiplerden taviz verilmeden en iyi kozmetik sonucun elde edilmesidir.
MKC SONRASI KOZMEZİS Meme koruyucu cerrahi sonrası deformitelerin büyük kısmının skar kontraktürü ve lokal glandüler defekt nedeniyle olduğu bilinmektedir. Cerrahi işlem yüzeyel skar ve volüm defektlerine Radyoterapi meme dokusu içerisinde telenjektazi ve fibrotik değişikliğe neden olur.
Hasta Seçimi ve Değerlendirme Öykü ve fizik muayene Mammografi Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik parametreler Hastanın istem ve beklentileri
Mammografi Hastalığın yaygınlığı Karşı memenin değerlendirilmesi Tümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve multifokalite mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye uygunluğu saptanabilir.* Multisentrisite ve multifokalite açısından MRG yararlı; standardizasyon problemi yüksek yalancı pozitiflik saptanan lezyonların biyopsisindeki zorluklar nedeniyle seçilmiş olgularda kullanılabilir *Morrow M et al.surgery 2002; 118:621-26
Meme Kanserinde MRG Potansiyel Faydaları MKC seçiminde gelişme MKC den mastektomiye geçişte Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme reeksizyon oranında Senkron kontralateral meme tümörü tespiti Lokal nüksde azalma
MRG planlanmamış mastektomi oranını azaltmakta mı? % MKC Mastektomi Yazar sayı MRG(-) MRG(+) p Bleicher, 2008 290 5.9 3.8 NS Penzel, 2008 355 5.1 3.5 NS
MRG pozitif cerrahi sınır oranını azaltmakta mı? % Pozitif sınır Yazar sayı MRG (-) MRG (+) p Bleicher, 2008 290 24 22 NS Penzel, 2008 355 19 14 NS Schiller, 2008 730 18 14 NS Hwang, 2009 472 14 12 NS
Uzak sağkalım Hastanın tercihi Yerel yineleme olasılığı ve neye yol açacağı Kozmetik sonuç, seksüel uyum, ve fonksiyonel sonuçlar BU KONULAR HAKKINDA HASTA BİLGİLENDİRİLMELİ
Karara yardımcı yöntemler Hastaların tedavi seçeneklerini değerlendirmesi ve hasta hekim ilişkisini standardize etmede önemli katkıları olduğu kabul edilmektedir. 2007 yılında 123 çalışmayı kapsayan bir meta analiz yayınlandı* Karar ve yardımcı yöntemi kullananlarda diğerlerine kıyasla %25 daha fazla MKC tercihi (RR 1.25; %95 CI 1.11-1.140) Ortaya konmuştur *Waliee J.F. Et al. J Clin Oncol 2007 25(9);1067-73
Tedavi Seçimini Etkileyebilecek Patolojik Özellikler Histolojik tip Grad Tümör nekrozu LVI Nodal durum Sub tipler arasında fark yok Yüksek gradda YY artıyor ancak yeterli kanıt yok 5 yılda YY risk artışı %10-15 MST aksine MKC+RT de nod(+) hastalarda YY farkı yok EIK
EİK EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20 sinde görülür. 10 yılda % 22-32 oranında memede YY e yol açabilir. Ancak bunlar arasında negatif cerrahi sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir Bu nedenle (-) CS elde edilebiliyorsa MKC kontrendike değildir
Mutlak Kontrendikasyonlar Multisentrisite Gebelik Göğüs bölgesine daha önce uygulanmış RT İnatçı CS (+) liği
Cerrahi sınır <2 cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde %26 intraduktal, %12 invaziv, <2 cm.lik tümörde 2-4 cm.lik marjinde %5 intraduktal, %5 invaziv kanser, <4cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde %28 intraduktal, %14 invaziv, <4cm.lik tümörde 2-4-cm.lik marjinde %4 intraduktal, %7 invaziv kanser saptanır. Residüel odakların %53 ü 2-cm.lik marjinde bulunur. Holland R. Cancer 56; 979-90, 1985. Vaidya JS. Br J Cancer 74; 820-4, 1996.
Cumulative Incidence of Recurrence (%) Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez Multifocality of Localized Breast Cancer NSABP B06 4 cm 2 cm 43% 20% %37 Years after Surgery Holland, 1985 Fisher B, NEJM 2002;347:1233
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087-2106 EBCTCG Update in 2006
Çalışma Hasta sayısı Takip yıl RT (+) (% yineleme) RT (-) (% yineleme) NSABP B-06 1140 12 10 35 Milano III 576 12 5.4 21.7 Uppsala Breast Cancer Study Group 371 8 8.5 24 Ontario Cancer Institute 837 8 11 35 Scottish Cancer Trial 585 8 5.8 24.5
Yeterli Cerrahi sınır? %46 %35 %35 %28 %30 Taghian Ann Surg 2005 Morrow, 2007 NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması European institute of oncology 1mm
Cerrahi sınır ölçümünde kesin kurallar yoktur örneklemede, standart teknik yok Traşlanmış n = 261 % 49 pozitif boyalı n = 263 % 16 pozitif Wright MJ, JACS 2007;204:541
Bütün sınırlar eşit değildir Anterior sınır < 1mm Posterior sınır < 1mm
Negatif cerrahi sınırın önemi CS (# çalışma) Hasta sayısı Ort. Takip ay Lokal yineleme % (-) (+) Pos:neg (9) 5138 91 5.6 15.8 >1 mm (5) 1375 82 2.6 17.4 >2 mm (8) 5282 92 5.3 11.9 Singletary E, 2002
Yakın cerrahi sınır önemli mi? % İMTN Yazar n takip yıl Neg Yakın 1mm Park 340 8y 7 7 Gage 340 5y 2 3 2mm Touboul 438 10y 6 6 Obedian 984 10 2 2 Freedman 1262 10y 7 12 Wazer 234 5y 6 10 3mm Pittinger 161 4y 3 3
Sayı Sonlanım Negatif Yakın Pozitif Borger et al 1,026 5y %2 %5 %16 Dewar et al 757 10y %6 %8 Anscher et al 259 5y %2 %6 Santiago et al 937 10y %8 %9 %25 Wazer et al 498 10y %2 %2 %15 Pittinger et al 211 5y %3 %3 Haffty, Obedian 984 10y %2 %2 %18
Hasta sayısı Süre (ay) Lokal nüks Negatif Pozitif %3 %5 %2
Cerrahi sınır (+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) * Cerrahi sınır (-) 5 yıllık YY %2-6 Cerrahi sınır (+) 5 yıllık YY %11-26 Cerrahi sınır yakın 5 yıllık YY %2-8 Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği yok 34 çalışmada 1,2,3 veya 5 mm verilmiş 1 mm, 2 mm, 3mm ve mikroskopik CS (-) lerde YY farkı yok* Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd Edition Singletary E. Am J Surg, 2002 Luini A, Breast CancerRes Treat, 2009
Yerel Yineleme Cerrahi sınır Tedavi Tümör biyolojisi
Tümör biyolojisi ve Yerel Yineleme % 5-yıl 95% CI LR ER/PR Pos, HER2 Neg 0.8 0.3-2.2 ER/PR Pos, HER2 Pos 1.5 0.2-10 ER/PR Neg, HER2 Pos* 8.4 2.2-30 ER/PR Neg, HER2 Neg 7.1 3.0-16.0 *Adjuvan trastuzumab almamış Nguyen PL. JCO 2008;26;2373.
MKC sonrası lokal yineleme : Uygun olmayan hasta seçimi Yetersiz cerrahi Yetersiz RT Biyolojik agresif tümör *ACR Practice Guideline *Luini A et al, Breast Cancer Res Treat 2009
ÇIKARIMLAR Her meme kanseri (özellikle Evre I-II) MKC adayıdır Doğru hasta seçiminde bulunmak Hastaya göre doğru cerrahi yöntemin uygulamak Negatif cerrahi sınırları sağlamak En iyi kozmetik sonuçları elde etmek