Adolesanda Omurga Sorunları

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s Adolesanda Omurga Sorunları Doç. Dr. Önder Aydıngöz ADOLESAN İDİOPATİK SKOLYOZ Skolyoz omurganın lateral eğrili ğine verilen isimdir, ancak skolyozda frontal plandaki bu deformitenin dı şında, sagital plan deformiteleri (kifoz ya da lor doz) ve trans vers plan da da ro tasyonel deformiteler genellikle tabloya eşlik eder. Skolyoz konveksitenin yönüne göre ve eğriliğin apeksinin pozisyonuna göre tanımlanır. 6,26 Ör ne ğin api kal vertebrası T8 olan ve kon vek si te si sağda yer alan bir eğrilik sağ to rasik eğrilik olarak adlandı rı lır. Skolyoz, konjenital, nöromusküler, posttravmatik, dejeneratif olabilece ği gibi de ği şik hastalık ya da send romlarla da (Marfan sendromu, Morquio hastalı ğı, çe şitli cücelik tipleri, osteogenezis imperfekta gibi) ilişkili olabilir. Bunun dı şında herhangi bir nedene bağlanamayan skolyoz olguları idiopatik skolyoz grubunu oluş tu rur lar. Tüm skol yoz la rın %80 inden fazlası idiopatiktir. 19 İdiopatik skolyoz, klasik olarak eğrili ğin ilk fark edil di ği ya şa göre infantil (0-3 yaş ara sı), juvenil (3-10 yaş ara sı) ve ya ado le san (10 yaştan erişkin döneme kadar) idiopatik skolyoz olarak adlandı rı lır. Son dö nem de 10 yaş öncesi başlayan idiopatik skolyozların er ken-başlayan ve 10 yaştan sonra başlayanların da geç-başlayan skolyoz olarak adlandı rılması yö nün de bir eğilim vardır. 12,19 Bunun önemi daha çok prognostiktir; pulmoner arter hipertansiyonu ve cor pulmonale gibi ya şamı tehdit eden kardiopulmoner problemler 5 ya şın al tında ileri derecelere ulaşan cid di eğriliklerde ortaya çıkarken, 5 yaş tan son ra ortaya çıkan eğrilikler 100 yi aşsalar bile pulmoner problemler çok ileri dü zeylere ulaşmayabilir. 12,25 Adolesan idiopatik skolyozda eğrili ğin ilk fark edi li şi 10 yaştan sonradır ve hızlı büyüme döneminde eğrilik de hız lı ilerleyebilir. Kabaca adolesanla- 125

2 Önder Aydıngöz rın %2 sin de 10º yi aşan skolyoza rastlanır, ancak bunların içinden sadece %5 inde eğrilik 30º yi aşacak ka dar iler ler. Ha fif eğrilikler için görülme sıklığı kız ve er keklerde yakla şık eşit ken, 30º yi aşan eğ riliklere kızlarda 8-10 kat daha fazla rastlanır. 12 Etioloji Bir çok ça lış ma da skol yoz lu ki şi le rin ai le bi rey le ri ara sın da skol yo za rastlanma oranı nın normal populasyondan yüksek olduğu gösterilmiştir. 19 Bunun yanında eş yumurta ikizlerinin her ikisinde rastlanabilmesi de genetik teorileri desteklemektedir. Muhtemelen poligenik bir kalı t ım mekanizması iş le mek tey se de, bu ko nu ay dınlatılmış de ğildir. Tavuklarda pineal bez ve melatonin düzeyleri ile skolyoz arasında ilişki kuran çalışmalar varsa da insanlarda bu durum çelişkilidir ve melatonin eksikli ği ile skol yoz ilişkisi kesin olarak gösterilememiştir. 19 Semptomlar Erişkin omurga deformitelerinde ağ rı, hareket kı sıtlı lıkları ve fonksiyon kayıpları ön pla na çıkarken, adolesan skolyozda kozmetik problemler dı şındaki semptomlar genellikle sı nırlı dır. Hastaları ve aileleri doktora getiren esas nedenler genellikle deformiteye bağ lı kozmetik problemler ve ileri olgularda, duruş bozuklukları ve göv de den ge siz lik le ri dir. 12,19 Adolesan idiopatik skolyozda ağ rı önde gelen bir şikayet de ğildir. Ağ rı varlı ğında buna neden olabilecek diğer nedenler (tümör, enfeksiyon, disk herni si, vb) araş t ı rılmalı dır. Hastalarda özellikle dereceyi aşan eğ riliklerde çabuk yorulma, nefes darlı ğı gi bi şikayetler olabilir. Fizik Muayene Hastanın gövde dengesi incelenmeli, her iki omuz, skapula ve memeler arasında seviye farklı lı ğı olup ol ma dı ğı, frontal planda pelviste eğim olup olmadı ğı araş tı rılmalı dır. Has ta öne doğru eğilerek eğrili ğin apeksinde rotasyon nedeniyle kaburgaların arkaya itilmesine bağ lı olu şan hörgüç benzeri çı k ıntı nın var lı ğı kontrol edilmelidir. Hastaya yandan bakılarak torasik kifoz ve lomber lordoz incelenmelidir. 12 Adolesan idiopatik skolyozda eş lik eden nö ral ano ma li ler bek len me se de tüm hastalarda detaylı bir nörolojik muayene mutlaka yapılmalı dır. Hastaların cinsel gelişimleri incelenmelidir. Hızlı büyüme dönemini henüz bitirmemiş çocukların eğrilik ilerlemesi açı sından daha riskli durumda olduk- 126

3 Adolesanda Omurga Sorunları ları unutulmamalı dır. Kız çocukların adet gö rüp gör me dik le ri ve ilk adet ta rihleri de kaydedilmelidir. Radyolojik İnceleme Skolyozlu hastalarda tüm omurganın, baş ve pelvisle beraber görüldü ğü boy gra fi le ri ile de ğerlendirme yapı lır. Bunlar ayakta çekilen AP ve lateral grafiler, yatarak çekilen sa ğa ve so la eğil me gra fi le ri ile trak siyonda çekilen grafilerdir. 19 Lateral grafilerde omurganın sagital dengesi, yana eğilme ve traksiyon grafilerinde ise primer ve sekonder eğriliklerin fleksibilitesi de ğerlendirilir. Eğrilik derecesinin nasıl de ğişti ği, omurga dengesinde bozulma olup ol ma dı ğı se ri gra fi ler ile ta kip edi lir. Skolyoz ya da kifoz nedeniyle boy grafisi yerine torakolomber ya da lumbosakral grafiler istenerek hastalar fazladan radyasyona maruz bırakılmamalıdır. Omurganın frontal ve sagital dengesinin tam olarak de ğerlendirilebilmesi ancak boy grafileri ile mümkündür. Hastanın kemik geli şimini değerlendirmek için iliak apofizin durumu incelenir. 19 İliak apofiz lateralde spina iliaka anterior superior hizasından görülmeye başlayarak orta hatta doğru ilerler. Bunu değerlendirmak için krista iliaka dört eşit parçaya bölünür. İliak apofizin hiç görülmemesi Risser 0, la te ral de ki ilk dört te bir lik kı sımda görülmesi Risser 1, bu bölgeyi geçerek %25-50 ara sında görülmesi Risser 2, %50-75 arasına ilerlemesi Risser 3, % ara sına ulaşması Ris ser 4 ve ili ak ke mik ile bir leşmiş olması Ris ser 5 ola rak adlandı rı lır. Api kal ver teb ra, AP boy gra fi sin de eğrilik içindeki en horizontal, en fazla ro tas yon lu ve sant ral ver ti kal hat tan en uzak ver teb ra dır, lateral kenarı ye re diktir. Eğrili ğin sonlandı ğı üst ve alt nöt ral ver teb ra lar ise eğrilik içinde yer alan vertebralar arasında en fazla eği mi olan, nöt ral (ya da mi ni mum) ro tasyonda ve santral ver ti kal hat ta en ya kın ver teb ra lar dır. Eğrili ğin derecesi Cobb metoduyla hesaplanır. Bu nun için üst nöt ral ver teb ra nın kor pus üst sı nı rı devam ettirilerek çizilen çizgi ile alt nötral vertabranın kor pus alt sı nırı devam ettirilerek çizilen çizgi arasındaki açı öl çü lür. Bu çiz gi le rin ke si şimi genellikle röntgen filminin dı şında olacağından bu çizgilere çizilen dik çizgiler arasında kalan açı da kul la nılabilir. Ayırıcı Tanı İlk kez 10 yaştan sonra fark edi len bir skol yoza, idiopatik denilmeden önce di ğer skolyoz nedenleri ekarte edilmelidir. Hastalarda konjenital bir omurga 127

4 Önder Aydıngöz anomalisi olmadı ğından emin olunmalı, skolyozun nöromusküler problemlere bağ lı olmadı ğı gösterilmelidir. Ayrıca Marfan sendromu ve nörofibromatozis gibi hastalıkların bulunmadı ğından ve eğrili ğin posttravmatik olmadı ğından emin olun ma lı dır. Özellikle ağ rı lı eğriliklerde tümör ve enfeksiyonaların altta yatan neden olabilece ği de akılda bulundurulmalı dır. Tedavi 20 derecenin altındaki eğrilikler için sadece takip yeterlidir. 20 dereceyi aşan eğriliklerde korse tedavisi uygulanırken, de recenin üzerinde ise cerrahi endikasyonu vardır. 6,19 An cak te da vi ti pi ni be lir le me de tek kri ter eğrili ğin derecesi değildir, hastanın kemik geli şim düzeyi, kalan büyüme kapasitesi, omurganın dengesi, eğrili ğin fleksibilitesi ve iler leme hı zı gibi faktörler de göz önünde bulundurulur. Örne ğin Ris ser 4 ya da 5 olan bir has ta da ya da ri jid bir eğ ri lik te kor se te da vi si uy gun de ğildir. Hasta korseliyken belirgin düzelme elde edilebilmesine rağmen, korse tedavisinde temel amaç eğrili ği düzeltmekten çok büyüme tamamlandı ğında ameliyat endikasyon sı nı rı nın altın da den ge li bir omur ga el de etmektir. 12 Cerrahi tedavide amaç eğrili ği düzeltmek, dengeli bir omurga elde etmek ve yeniden ilerlemesini önlemektir. Bu amaçlarla anterior ya da posterior omurga enstrumantasyonları ve füzyon metodları uygulanır. ADOLESAN KİFOZ (SCHEUERMANN KİFOZU) Adolesan kifozun, okul çocuklarında görülebilen postür bozuklu ğundan farklı ol du ğu ilk ola rak Schanz ta ra fından bildirilmiş, 1920 de ise Sche uermann radyolojik özelliklerini tanımlamış t ır. 4 Genel populasyonda görülme sıklı ğı %0.4 - %8.3 ara sında bildirilmiştir. 11,15 Sıklık açı sından cinsiyetler arası fark lı lık olmadı ğı nı belirten yazarların ya nında, kız lar da kat da ha faz la görüldüğünü bildiren çalışmalar da vardır. 21,24 Scheuermann ise erkeklerde daha fazla rastlandı ğı nı bildirmiştir. 15 Etioloji Bu konudaki belirsizlik halen sürmektedir. Scheuermann, korpusların üst ve al tındaki halka apofizlerin avasküler nekrozu sonucu geli şen büyüme inhibisyonunun hastalı ğa ne den ol du ğunu öne sürmüş, 4,21,24 an cak da ha son ra bu te ori den vaz geç miştir. 24 Schmorl otop si ça lışmalarında Scheuermann hastalı ğı olan ki şilerde anterior yerle şimli intravertebral disk herniasyonları tes bit etmiş ve büyüme problemine bunların neden olduğu nu öne sür müştür. 4,21 128

5 Adolesanda Omurga Sorunları Ancak Scheuermann, Schmorl nodu denilen bu herniasyonların her ol gu da ol ma dı ğı n ı be lirt miş tir. 21 Schmorl un te ori si ni des tek le yen ba zı ya zar lar tekrarlayan travmalarla büyüme pla ğında geli şen fissürlerin hastalı ğın pa togenezinde başlangıç aşaması ol du ğunu öne sürmüşlerdir. 21 Art mış mekanik streslere maruz kalmayla ya da travmayla bu hastalık ara sın da bir ilişki olabilece ği dü şünülmüştür. Hastalı ğın başlamasından önceki dönemde travma %5-12 olguda saptanabilmektedir. 24 Adolesan kifozun, duruş bozuklu ğunun ileri formu olduğu nu öne sü renler ol muş, bu nun ya nında paraspinal kas tonusundaki azlı ğın, hamstringlerdeki kontraksiyonun, iliopsoasdaki kontraktürün neden olabilece ği ni öne sü ren myojenik teoriler ortaya atılmış t ır. 4,21,24 Osteoporozun önemli bir neden olabileceği ni öne sü ren ça lışmaların ya nında, kemik yo ğunlu ğu açı sından Scheuermann lı hastalarda anlamlı bir fark ol ma dı ğı nı gösteren çalışmalar da vardır. 3,9,14 Scheuermann hastalı ğı nın ba zı ailelerde daha sık gö rüldüğü de ği şik ya zarlarca bildirilmiş, ay rıca monozigotik ikizlerde de hastalık gösterilmiştir. 13,17 Hastalı ğın otozomal dominant geçiş gösterdiği öne sürüldüyse de, 10,17 kı sıtlı veriler nedeniyle bu iddialar yaygın kabul görmemiştir. Axenovich 2001 de daha geniş bir grup ta hastalı ğın otozomal dominant modda bir kalı tı mı ol duğunu bildirmiştir. 1 En azın dan ol gu la rın ba zılarında otozomal dominant geçişin etkisinin oldu ğu kabul edilmektedir. 4 Muhtemelen Scheuermann hastalı ğı patogenezinde birçok faktör birarada yer almaktadır, bu ko nu da bir so nuca ulaşılması için ile ri araş t ırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Semptomlar Hastalar genellikle kozmetik problemle başvururlar. 4 Daha çok puberte civarında ortaya çı kan to ra kal ya da to ra ko lom ber yer le şimli bu deformitenin genellikle kötü postüre bağlanması ta nıda gecikmelere yol açmaktadır. 24 Bunun yanında hastaların yak la şık ya rı sında ağ rı bulunabilir. Ağ rı, 1. ve 2. lumbar omurun kifoza dahil olduğu ol gu lar da da ha da yük sek oran da dır; sü rek li ve en gel le yi ci ol mak tan çok, ba zen olan dü şük yo ğun luk lu bir ka rakterdedir. 4,24 Genellikle uzun süreli oturma ya da egzersizin neden olduğu ağ rı, dinlenmekle geçer ve daha çok apeks civarında hissedilir. 15,16,24 Bü yüme döneminin bitmesi ile ağ rı genellikle ortadan kalkar. 16 Hastalarda bazen rastlanan bel ağ rı sı nın nedeni kompensatuar hiperlordoz olabileceği gi bi, bu hastalarda sık rast la nan spon di lo li zis ya da spon di lo lis te zis de ola bi lir. 15,20 129

6 Önder Aydıngöz Fi zik Mu aye ne Bul gu la rı Torasik kifoz ve lomber lordozdaki artış inspeksiyonda belirgindir. Hasta öne eğildiğinde torasik kamburlu ğun art tı ğı gözlenir. 4 Has ta pron po zis yonda iken torasik hiperekstansiyonla kifozu genellikle tam dü zeltemez, oldukça sabit bir deformitesi vardır. Lomber lordozdaki artış ise genellikle yapısal de ğil dir, öne eğilmekle düzelir. 15,24 Lomber bölgenin dı şında servikal bölgede de bir hiperlordoza rastlanabilir ve özel likle yüksek torasik kifozlarda buna bağ lı ola rak ba şın ileri protrüzyonu gözlenir. 16 Öne eğil mekle minimal bir skol yoz da göz lenebilir. Hastaların yak la şık 1/3 ünde kifoz bölgesinde hassa si yet ve kas spaz mı olabilir. Ayrı ca omuz ku şa ğı ön kas la rı ile iliopsoas ve hamstringlerde gerginlik bulunabilir. 4,24 Pectoralis major ve minordeki kısalık omuzların öne doğ ru çı k ık dur masına neden olur. 24 Tüm hastalarda detaylı nörolojik muayene yapılmalı dır. Özellikle ileri derecelere varmış olgularda nadir olarak omurilik bası sına bağ lı spastik paraparezi bulgularına (ataksi, hiperrefleksi) rastlanabilir. Omurilik bası sı, açısal deformiteye ya da eğ ri lik apek sin de to ra sik disk her niasyonuna bağ lı ola bilir. 4,11,24 Radyolojik Bulgular Scheuermann kifozu olduğu dü şünülen ki şilerde şu grafiler istenmelidir: 16,23 1. Ayak ta la te ral gra fi (kol lar ye re pa ra lel ve el ler bir des tek üze rin de, hasta ba şı nı dik tu ta rak) 2. Has ta su pin po zis yon da iken hi pe reks tan si yon da ve eğrili ğin apeksine bir destek yer leş ti ri le rek la te ral gra fi, 3. Ayak ta AP gra fi. Bu grafilerde normal sagital kontur değerlendirilmeli ve ölçümler yapılmalı dır. AP grafi özellikle eşlik edebilecek skolyozu tespit etmek için çe kilir. Radyolojik incelemelerde hastaların yak la şık 1/3 ünde skolyoz tespit edildiği bildirilmiştir. 15 Gerek lateral grafide kifozun açısal ölçümü, gerekse de varsa skolyozun AP grafide ölçümü Cobb metoduyla yapı lır. Torakal kifozun ölçümün de T1-T12 ara sındaki açı nın kullanılması ideal olmakla birlikte skapula ve omuzun süperpozisyonu nedeniyle T1 in kullanılması olanaksız ise T3-T12 arası açı da kul la nılabilir. 2 Normal torasik kifoz değerleri ile ilgili deği şik görüşler olmakla birlikte derecenin büyüme dönemindeki normal değerler ol du ğu ve bunun üzerindeki eğ ri lik le rin ise pa to lo jik ka bul edil me si ge rekti ği söylenebilir. 2,7,15 Scheuermann kifozunun radyolojik tanı kriterleri şunlardır: de re ce yi aşan torasik kifoz, 2. Eğrili ğin apek sin de en azın dan 3 kom şu vertebrada 5 dereceyi aşan kamalaşma, 3. Vertebralarda anormallikler (epifiz plaklarında düzensizlik ve düzleş me, Schmorl nod la rı, disk me safesinde azalma, apikal 130

7 Adolesanda Omurga Sorunları bölgede korpuslarda anteroposterior elongasyon). Nadiren bazı hastalarda radyolojik deği şiklikler sadece apikal vertebrada sı nırlı ka lır, üst ve alt seviyelerde minimal etkilenme vardır. Yukardaki bulguların dı şında lomber ve servikal lordozda artış saptanır. Normal olarak ayakta omurga boy grafisinde densten çizilen dik hat, torasik omurganın önünden, lomber omurganın arkasından geçerek S1 korpusunun arka kenarına ge lir. Sche uermann kifozunda ise bu hat daha da arkaya yani negatif tarafa kayar. 15 Ayı rı cı Ta nı Ayı rı cı ta nıda postural kifoz, konjenital kifoz, kemik displazilerine bağ lı kifoz deformiteleri, travmatik kompresyon kı rıkları, ankilozan spondilit ve omurga enfeksiyonları ile tümörlerine bağ lı ge li şen vertebra düzensizlikleri ve deformiteler göz önünde bu lun du rul ma lı dır. 15,24 Has ta de ğerlendirilirken, gerekirse bu ola sı lıklara yönelik ileri tetkikler yapılmalı dır. Tedavi Henüz iskelet geli şi mi sü ren has ta lar da ki 65 de re ce den kü çük flek sibl eğriliklerde korse tedavisi ile iyi sonuçlar alınabilmekte eğrili ğin ilerlemesini önlemenin yanında düzelmeler de sağlanabilmektedir derecelerin üzerindeki eğrili ği olan ya da 65 derecenin üzerinde cerrahi dı şı yöntemlerle ağ rı sı rahatlatılamayan hastalarda ameliyat endikasyonu vardır. Cerrahi, anterior, posterior ya da kombine yöntemlerle gerçekleştirilebilirse de anterior gev şet me + füz yon ile kom bi ne edi len pos te ri or enst ru man tas yon ve füz yon sıklıkla tercih edilen yöntemdir. SPONDİLOLİZİS - SPONDİLOLİSTEZİS Spon di lo li zis pars in te rar ti kü la ris te ki de fek ti, spon di lo lis te zis ise bir vetebranın alttaki kom şu vertebra üzerinde öne doğru kay ması nı ifa de eden terimlerdir. Spondilolizis 5 yaşın al tında nadirdir, genellikle 7-8 yaş üzerinde görülür. Görülme sıklı ğı yaşla artarak 20 yaş ci varında yakla şık %6 lık bir platoya ula şır. 18 Spondilolizisli hastaların yak la şık %8 i 20 yıl için de ço ğu dü şük dereceli olan spondilolistezise dönüşür. 22 Etioloji Ço cuk lar da ve ado le san lar da be lin tek rar la yan hi pe reks tan si yo nu nun sık ya pıldı ğı aktivite ve sporların (dans, jim nas tik) spon di lo li zis ge li şimi için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. 18 Bu bölgenin yorgunluk kı rıkla- 131

8 Önder Aydıngöz rı da etiolojide sorumlu tutulmaktadır. Adolesan kifozu da muhtemelen bunu dengelemek için artan lum bar lor doz ne de niy le yük sek bir spon di lo li zis ora nı ile birliktedir. Hastaların ai le le rin de bu du ru ma da ha sık rast lan ma sı ve ırklar arası fark lı lıklar gibi nedenler mekanizması tam açık la na ma mış bir ge ne tik geçişi de dü şündürmektedir. Semptomlar Spondilolizis ve spondilolistezis çocuk ve adolesanlarda bel ağ r ı sı nın en sık nedenleridir. 18 An cak bu na rağmen spondilolizis ve spondilolistezisli çocukların ancak %10-15 kadarında semptomlar vardır. 5,8 Semptomların başlangı cı genellikle adolesanın hızlı büyüme dönemine rastlar. Radiküler ağ rı ve nörolojik problemler nadirdir ve genellikle ciddi kaymalarda görülür. Fizik Muayene Bulguları Hamstring kaslarında gerginlik ve buna bağ lı du ruş ve yü rü yüş anor mallikleri, düz bacak kaldırmada kı s ıtlı lık olabilir. 5,18 Ciddi kaymalarda palpasyonda bellin arkasın da bir ba samak hissedilebilir ve transvers abdominal bir çizgi gözlenebilir. Sinir kökü bası sı var sa, kas güç süz lü ğü, his kay bı, anor mal refleksler bulunabilir. Radyolojik Bulgular Pars defektleri lateral ve oblik lumbosakral grafilerde görülebilir, kaymayı ise en iyi lateral grafiler gösterir. 18 Kaymanın derecelendirmesi lateral grafide kayan vertebra korpusu posteroinferior kö şesinin alttaki vertebra korpusu üzerindeki izdüşümüne göre yapı lır. Eğer kayma ilk dörtte birlik posterior kı sımda sı nırlı ise 1. de re ce, %25-50 ara sın da ise 2. de re ce, %50-75 ara sında ise 3. de re ce, % ara sında ise dördüncü derece olarak adlandı rı lır, bu nun da ilerisindeki kaymalar 5. derece ya da spondilopitozis olarak adlandı rı lır. BT pars defektlerini ve bunlardaki iyileşmeyi göstermede daha etkili iken nöral kompresyonu göstermede MR görüntüleme daha değerlidir. Tedavi Hastalar büyüme periodu sonuna kadar kayma ilerlemesi açı sından 6 ayda bir radyolojik olarak takip edilirler. 18 Hastaların ço ğunda hiperekstansiyona zorlayan aktivitelerin kı sıtlanması, antilordotik korseler ve fiz yoterapi etkilidir. Gergin olan hamstringleri ve lumbodorsal fasyayı gerici egzersizlerle paravertebral kasları ve ka rın kas ları nı güçlendirici egzersizler verilir. Kısa süreli analjezik uygulamaları ya pılabilir. Ço ğu has ta bu te da vi ler den ya rar gö rür. 132

9 Adolesanda Omurga Sorunları Bunlardan yarar görmeyen hastalar ve bü yüme döneminde %50 nin üzerinde kayması olan çocuklar cerrahi tedavi adayı dırlar. Cerrahi tedavi seçenekleri arasın da, pars in te rar ti kü la ris ta mir le ri, izo le de komp re sif pro se dür ler, re düksiyon giri şimleri, anterior, posterior ya da kombine füzyon giri şimleri ya da L5 vertebrektomi sayılabilir. 5,18 KAYNAKLAR 1. Axe no vich TI, Za id man AM, Zor kolt se va IV, Ka lash ni ko va EV, Bo rodin PM. Segregation analysis of Scheuermann di se ase in ni nety fa mi li es from Si be ria. Am J Med Ge net 2001, 100: Bernhardt M. Normal spinal anatomy:normal sagittal plane alignment. Bridwell HB, De Wald RL (eds) The Textbook of Spi nal Sur gery, 2nd ed, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997: Brad ford DS, Brown DM, Moe JH, Win ter RB, Jow sey J. Scheuer mann s kyphosis: A form of os teoporosis? Clin Ort hop 1976: 118: Brad ford DS. Juvenile Kyphosis. Lons tein JE, Brad ford DS, Win ter RB, Ogil vie JW. (eds.) Moe s Text book of Scoliosis and ot her defor mities, 3rd ed, W.B. Saun ders, Philadelp hia, 1995: Con noly PJ, Fred rick son BE. Sur gical management of isth mic and dysplas tic spondy lolist hesis and spondy lolysis. Far don DF, Gar fin SR. (eds) AAOS Ort hopaedic Know led ge Up date Spine 2, Il linois, 2002: Dickson RA, Leatherman KD. Spinal deformities. Dick son RA (ed) Spinal Sur gery Scien ce and Prac tice, But terworths, Lon don 1990, Fon GT, Pitt MJ, Thies ACJr. Thoracic Kyphosis: Ran ge in nor mal sub jects. AJR Am J Roent genol, 1989, 134: Fred rick son BE, Baker D, McHolick WJ, Yuan HA, Lubicky JP. The natural his tory of spondy losis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1984, 66: Gil sanz V, Gib beus DT, Carl son M. Ver teb ral bone den sity in Scheuer mann s disease. J Bone Joint Surg Am 1989, 71: Halal F, Gled hill RB, Fraser FC. Dominant in heritan ce of Scheuer mann s juvenile kyphosis. Am J Dis Child 1978, 132: Hu SS, Brad ford DS. Juvenile kyphosis. An HS (ed) Prin cip les and Tech niques of Spine Sur gery. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998, Len ke L, Dobbs MB. Idiopat hic scoliosis. Frymoyer JW, Wiesel SW. (eds) The Adult and Pediat ric Spine. (3rd ed) Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004, Lint houdt D, Revel M. Similar radiog rap hic lesions of localized Scheuer mann s disease of the lum bar spine in twin sis ters. Spine 1994, 19: Lopez RA, Bur ke SW, Levine DB, Schneider R. Os teoporosis in Scheuer mann s disease. Spine 1988, 13: Lowe TG. Scheuer mann s disease. Brid well HB, DeWald RL (eds) The Text book of Spinal Sur gery, 2nd ed, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997: Lowe TG. Scheuer mann s disease. Ort hop Clin North Am. 1999, 30(3): McKen zie L, Sil len ce D. Familial Scheuer mann disease: a genetic and lin kage study. J Med Genet 1992, 29: Molinari RW, Len ke LG. Pediat ric spondy loly sis and spondy lolist hesis. Frymoyer JW, Wiesel SW. (eds) The Adult and Pediat ric Spine. (3rd ed) Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004, Newton PO, Wenger DR. Pediatric Spinal Deformity. Fardon DF, Garfin SR. (eds) AAOS Orthopaedic Knowledge Up date Spine 2, Il linois, 2002: Ogil vie JW, Sher man J. Spondy lolist hesis in Scheuer mann s disease. Spine 1987: 12: Robin GC. The etiology of Scheuer mann s disease. Brid well HB, DeWald RL (eds) The Text book of Spinal Surgery, 2nd ed, Lippincott-Raven Publishers, Philadelp hia,1997, Saras te H. Long-term clinical and radiological fol low-up of spondy loly sis and spondy lolist hesis. J Pediatr Ort hop 1987, 7: Stag nara P. Scheuer mann s kyphosis and idiopat hic kyphosis. P Stag nara (ed). Spinal Defor mity. But ter worths, London, 1988, Tach dijan MO. Scheuer mann s Juvenile Kyphosis. Tach dijan MO (ed) Pediat ric Ort hopedics, 2nd ed, W. B. Saun ders, Philadelphia, 1990,