Dr. Zeliha A. Öcek, Dr. Meltem Çiçeklioðlu, Dr. Meral Türk*

Transkript

1 Birinci Basamak Saðlýk Hizmetlerinde Kapýtutuculuk Nedir? Türkiye de Uygulanabilir mi? What is Gatekeeping in Primary Health Care Services? Can It Be Applied in Turkey? Dr. Zeliha A. Öcek*, Dr. Meltem Çiçeklioðlu*, Dr. Meral Türk* Öz Kapýtutuculuk, birinci basamak hekimlerinin hastalarýn saðlýk sisteminin diðer aþamalarýný kullanýmýný kontrol etme yetkisine sahip olmasý ve hastalarýn uzmanlýk hizmetine ancak birinci basamak hekimlerinin sevki ile ulaþabilmesidir. Hastalarýn ilk baþvuru aþamasýnda bir uzman ya da genel pratisyene (GP) gitmekte özgür olduðu, uzmanlýk hizmetlerine eriþimin kontrol edilmediði uygulama ise açýk sistem olarak adlandýrýlmaktadýr. Kapýtutuculuk GP lerin hizmet yelpazelerinin geniþlemesini, uzmanlýk hizmetlerinin akýlcý kullanýmýný, birinci basamak ile uzmanlýk bakýmý arasýnda eþgüdüm kurulmasýný saðlar. Bu nedenle Kapýtutuculuk saðlýk hizmetlerinin maliyetinin sýnýrlamasýnda ve saðlýktaki eþitsizliklerin azaltýlmasýnda çok etkin bir yol olarak görülmektedir. Bununla birlikte yapýlan çalýþmalar, tüketici memnuniyetine, pazar ekonomisine dayalý saðlýk sistemlerinde kendilerine daha fazla hasta kaydetmek için rekabet halinde olan GP lerin hasta taleplerinin baskýsý altýnda kaldýklarýný ve Kapýtutucu rollerini gerçekleþtiremediklerini göstermektedir. Kapýtutuculuk ancak, toplum tabanlý örgütlenen, yeterince geniþ bir hizmet kapsamýna sahip olan birinci basamak saðlýk sistemlerinde ve GP lerin öneminin toplum tarafýndan yeterince anlaþýldýðý ülkelerde etkin biçimde uygulanabilir. Ülkemizde aile hekimliðine eþlik eden kapýtutuculuk uygulamasýna geçiþ, topluma yönelik hizmet sunan, saðlýkta eþitsizliklerin azaltýlmasýna ve kaynaklarýn etkin kullanýmýna katký saðlayan birinci basamak saðlýk hizmetlerinin tamamen terk edilmesine neden olacaktýr. Anahtar sözcükler: Kapýtutuculuk, birinci basamak, genel pratisyen. Giriþ Fransa'da anlatýlan anektodlara göre normal bir Fransýz vatandaþý hastalandýðý zaman kendi kendine bir taný koyar ve daha sonra kendi tanýsýný doðrulayan ve buna uygun bir tedavi uygulayan bir doktor bulana kadar sayýsýz uzmanýn kapýsýný çalar (1). Hastalarýn çarþýda dolaþýr gibi kendilerine bir genel pratisyen (GP) ya da muayenehanede çalýþan bir uzman aramalarý ve istedikleri doktoru seçmeleri, hem saðlýk sonuçlarý, hem de saðlýk hizmetlerinin iþleyiþi ve maliyeti açýsýndan saðlýk sistemlerine çok önemli yükler getirmektedir (1, 2). Oldukça farklý saðlýk sistemlerine sahip olsalar da, bu yük hemen *Yrd. Doç.; Ege Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ýzmir Abstract Gatekeeping can be defined as the system where general practitioners (GP's) have the authority to restrict the patient's use of other levels of the health care system and where patients can have access to specialty care only by the referral of GP's. The system where patients can freely make a choice between GP's and specialists and where there is no control over the patient's access of specialty care is called an "open system". Gatekeeping provides the expansion of services of GP's, a more rational use of specialty care and better coordination between primary and specialty care. Therefore, gatekeeping is considered a very important mechanism for limiting the costs of health care and for minimizing the inequalities in health. However, studies show that in health care systems which are based on market mechanisms and consumer satisfaction, GP's who compete to enroll more patients find themselves under the pressure of the demands of patients and cannot perform their gatekeeping role. Gatekeeping can only be effectively applied in primary health care systems which have a community-based organisation and an adequately-comprehensive service provile, and in countries where the public is aware of the importance of GP's. In our country, the transition to a system where family physicians serve as the gatekeepers will cause the primary care services to be abandoned completely, which provide community-based services and contribute to reducing health inequalities and to the rational allocation of the resources. Keywords: Gatekeeping, primary care, general practitioner tüm Avrupa ülkelerinin ortak sorunudur. Bu sorunun çözümü için pek çok Avrupa ülkesi uzun yýllar önce kapýtutuculuk sistemine geçmiþtir. Bir diðer önemli grup da bugün yumuþak geçiþ formüllerini aramaktadýr (3). Bu yazýda kapýtutuculuk uygulamasýnýn tanýmý yapýlacak, saðlýk sisteminin farklý özellikleri ve GP ler açýsýndan kapýtutuculuðun avantajlarý ve getirdiði riskler özetlenecek, kapýtutuculuðun hangi koþullarda etkin olabileceði tartýþýlacaktýr. Kapýtutuculuk Nedir? Saðlýk hizmetlerinin örgütlenmesinin birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak aþamalandýrýlmasýnýn temel amacý, bir saðlýk 2006 cilt 15 sayý 8 144

2 sorunu nedeniyle ortaya çýkan her bir yeni bakým gereksiniminde, bireylerin saðlýk sistemi ile bir ilk baþvuru noktasýnda karþýlaþmalarý ve bu baþvuru noktasýna her zaman kolaylýkla eriþebilmeleridir (4). Pek çok kiþi bir saðlýk sorunu olduðunda bu sorunun hangi sistem ile ilgili, ne kadar ciddi ve acil olduðuna, nereye baþvurmasý gerektiðine karar veremez. Saðlýk sistemine ilk baþvurunun gerçekleþeceði bu noktada bir saðlýk profesyonelinin rehberliði en uygun bakým kaynaðýnýn seçimini kolaylaþtýrýr. Saðlýk sistemleri birinci basamak yönelimli olan ülkelerin önemli bir bölümünde GP ler yönlendirici rolü üstlenmiþtir. Bu ülkelerde uzmanlýk hizmetine ancak bir GP nin sevki ile ulaþýlabilir. Birinci basamak hekiminin hastalarýn saðlýk sisteminin diðer aþamalarýný kullanýmýný kontrol etme yetkisine sahip olduðu bu uygulamaya kapýtutuculuk (gatekeeping) adý verilir (1). Kapýtutuculuk temel olarak iki farklý biçimde uygulanmaktadýr. Birinci model kamu saðlýk merkezlerinde çalýþan GP lerin coðrafik olarak tanýmlanmýþ bir nüfusa hizmet vermesi, ikinci model ise özel olarak çalýþan GP lerin kendilerine belli bir dönem için kayýtlý olan hastalardan oluþan bir hasta listesine hizmet vermesidir (2). Hastalarýn ilk baþvuru aþamasýnda bir uzman ya da GP ye gitmekte özgür olduðu, uzmanlýk hizmetlerine eriþiminin kontrol edilmediði uygulama ise açýk sistem olarak adlandýrýlmaktadýr (1). Açýk sistemlerde saðlýk hizmetlerinin birinci, ikinci ve üçüncü basamak yerine, ayaktan ve yataklý bakým olarak sýnýflandýrýlmasý daha uygundur. Bu durumda ayaktan bakým hem birinci basamakla ilgili tüm hizmetleri, hem de muayenehane tabanlý uzmanlýk hizmetlerini ve ayaktan yapýlan hastane tedavilerini kapsamaktadýr (1). Ýngilizce gatekeeping kelimesinden çevrilen kapýtutuculuk dilimizde kapýcýlýk olarak da kullanýlmaktadýr. Fakat gerek Ýngilizce, gerekse Türkçe kullanýmýnda terminolojiden kaynaklý rahatsýzlýklar sýklýkla dile getirilmekte ve bu kelimenin GP lerin rolünü yalnýzca sevk hizmetine indirgediði düþünülmektedir. Bu nedenle kapýtutuculuðun yalnýzca sevkten sorumlu bir hekimliði deðil, bireylerin karþýlaþtýklarý her yeni saðlýk sorunu ile ilgili ilk kararý veren, gerektiðinde hastasýný sevk eden, ama bakýmý, izlemi de gerçekleþtiren hekim kimliðini tanýmladýðý vurgulanmalýdýr (5). Farklý Ülkelerde Kapýtutuculuk Uygulamalarý Birleþik Krallýk, Ýrlanda, Hollanda, Ýtalya, Danimarka, Ýspanya, Ýsrail, Finlandiya ve Norveç uzmana sevklerin büyük oranda GP ler tarafýndan kontrol edildiði, Fransa, Almanya, Belçika, Ýsveç, Ýsviçre, Çek Cumhuriyeti ve Türkiye ise GP ve uzman hizmetlerinin eriþilebilirliðinin eþit olduðu ülkelere örnek olarak gösterilebilir. Aslýnda hastanýn herhangi bir engelle karþýlaþmaksýzýn ikinci basamaða eriþebilmesinden çok katý bir kapýtutuculuða kadar uzanan iki uç uygulama arasýnda çok sayýda farklý model yer alýr. Danimarka'da kapýtutuculuk tüm toplum için geçerlidir, ama toplumun yüzde 3'ü seçme özgürlüðünü tercih eder ve bunun için ödeme yapmayý kabul eder. Ýsveç'te hastalar ikinci basamak için sevk almak zorunda deðildir, fakat pek çok GP sevk sürecine katýlýr (2). Birinci basamak saðlýk hizmetlerinin kamu merkezlerinde sunulduðu Finlandiya ve Portekiz'de sevk yalnýzca kamuda çalýþan uzmanlara eriþim için zorunludur (3). Hollanda'da özel sigortalýlarýn bazýlarý için sevk gerekli deðildir. Ýspanya'da sýnýrlý sayýda uzmana doðrudan ulaþmak serbesttir ve bu uzmanlar da hastalarý daha ileri uzmanlýk hizmetlerine sevk edebilirler (2). Son 20 yýldýr sosyal sigorta ülkelerinin büyük bölümü kapýtutuculuðu geliþtirmeye yönelik reformlar uygulamayý amaçlamýþtýr. Fakat reform çalýþmalarý her zaman baþarýlý olamamýþtýr. Örneðin Fransa'da bu uygulamaya geçiþ, meslek örgütlerinin büyük bölümünün direnciyle karþýlaþýlmasý ve bazý birinci basamak örgütlerinin baþlangýçtaki güçlü desteklerinin zayýflamasý üzerine baþlamadan sonlanmýþtýr (6). Bugün kapýtutuculuðunun esnek ve gönüllülük temeline dayalý formülleri aranmaktadýr. Her sigortalýya belli bir dönem için (genellikle üç ay) yalnýzca bir doktora gitme hakký verilmekte ve bu dönemde birden fazla doktora gitmek için sigorta kurumunun izni þart koþulmaktadýr (2). 2004'ten itibaren gönülülük temelinde kapýtutuculuk uygulamasýna geçilen Almanya'da birinci basamaðýn tercih edilmesini saðlamak amacýyla GP muayenehanelerinin hizmet kapsamlarýnýn geniþletilmesi özendirilmekte ve GP lerin eðitimine daha fazla önem verilmektedir (7). Belçika, Fransa, Avusturya ve 2006 cilt 15 sayý 8 145

3 Almanya'da hastalar acil durumlar dýþýnda hastanede kalmak için bir hekimden sevk almak zorundadýr (3). Avusturya'da hastanýn kýsa bir zaman süresi içinde çok sayýda uzmana gitmesi gerekiyorsa, bir GP sevki zorunludur (3). Kapýtutuculuk Uygulanan Sistemler ile Açýk Sistemlerin Saðlýk Hizmetinin Farklý Özellikleri Açýsýndan Karþýlaþtýrmasý Hizmet yelpazesi GP lerin çalýþmalarýný uluslararasý düzeyde karþýlaþtýran bir araþtýrmada, kapýtutucu GP lerin, açýk sistemde çalýþanlara göre hastalarýnýn çok geniþ bir çerçevede yer alan sorunlarýna yanýt verebildikleri, çocuk saðlýðý, kadýn saðlýðý ve psikososyal sorunlarda ilk baþvuru doktoru olarak daha güçlü bir yere sahip olduklarý gösterilmiþtir (2). Buna karþýn, kapýtutuculuðun GP ler tarafýndan sunulan hizmetleri çok karmaþýk duruma getireceðine yönelik kaygýlar da bildirilmektedir (8). Bakýmýn eþgüdümü Kapýtutuculuk uygulanan ülkelerde GP ler, hastalarýnýn saðlýk bakýmlarýnýn yaný sýra, uzmanlýk bakýmýna eriþimlerinin kolaylaþtýrýlmasýndan, doðru bir uzmana yönlendirilmelerinden, sevki izleyen izlemlerin gerçekleþtirilmesinden, hastanýn kayýtlarýnýn tutulmasýndan ve hasta hekim deðiþtirdiðinde bu kayýtlarýn aktarýlmasýndan, yani hastalarýnýn bakýmýnýnýn koordine edilmesinden sorumludur. Bu bakýmdan, kapýtutucu GP hastanýn saðlýk sistemi içindeki temsilcisidir. Açýk sistemlerde ise hastalar, uygun saðlýk bakýmýna eriþimde kendi kendilerinin temsilcileridir; yani hasta saðlýk sisteminin içinde tek baþýnadýr (2). Herhangi bir hasta kaydý ve dolayýsýyla kayýt transferi olmadýðý için bakýmýn eþgüdümü de saðlanamaz. Kapýtutuculuk birinci basamak ve ikinci basamak hekimleri arasýndaki ekip çalýþmasý anlayýþýný güçlendirir. Açýk sistemlerde ise GP ler ve uzmanlar hasta elde etmek için birbirleri ile rekabet halindedir, roller birbirine geçiþli ve iliþkiler mesafelidir, ekip çalýþmasý anlayýþý yoktur (1, 2). Hangi uzmanlýk hizmetinin gerekli olduðu konusunda kapýtutucu GP lerin diðer uzmanlara göre çok daha doðru bir biçimde karar verdikleri gösterilmiþtir. Bu bakýmdan bir GP nin rehberliði uygun uzmanlýk hizmetine eriþimi kolaylaþtýrýr, hýzlandýrýr ve gereksiz tedavi riskini önler. Buna karþýn, uzmanlarýn deneyim ve becerilerinin daha fazla olduðunu düþünen ve sorunlarý için doðru doktoru seçebilecek yetkinlikte olduklarýna inanan hastalar birinci basamaktan hizmet almak zorunda kaldýklarýnda kendilerini "en iyiden mahrum edilmiþ" hissederler. Kapýtutuculukla ilgili eleþtirilerin büyük bölümünün de çýkýþ noktasý yetersiz tedavi ve uygun uzmanlýk hizmetine eriþimde gecikme riskidir (5). Uzmanlýk hizmetine eriþimi tartýþýrken, asýl üzerinde durulmasý gereken tehlike, kapýtutuculuðu desteklemek amacýyla GP lere yapýlan maddi teþviklerdir. GP lere hizmet baþý ödeme yapýldýðýnda hastalarýn baþka uzmanlara gitme olasýlýklarýnýn azaldýðý belirlenmiþ, bunun nedeninin hekimin kendi geliri ile ilgili kaygýlarýnýn hastasýnýn iyiliði ile ilgili kaygýlarýnýn önüne geçmesine baðlý olabileceðine dikkat çekilmiþtir (2). Kapýtutuculuk uygulanan tüm saðlýk sistemlerinde acil hizmetler bu uygulamanýn dýþýnda býrakýlmýþtýr. Burada saðlýk personeli açýsýndan yaþanan sorun hastanýn durumunun acil olup olmadýðýnýn net bir ayýrýmýnýn yapýlmasýnda ve acil olmayan hastalarýn hiçbir þey uygulanmadan gönderilmesinde yaþanan güçlüklerdir. Bu, kapýtutuculuðun özellikle GP lerin eriþilebilir olmadýðý akþam saatlerinde ve hafta sonlarýnda yaþanan en önemli sýkýntýlarýndan biridir (2). Portekiz'de hastalar uzmanlýk hizmetine eriþimin gecikmesini gerekçe göstererek, gerekli olmadýðý halde hastanelerin acil bölümlerinde yýðýlmaktadýr (3). Sorun yaþanan bir diðer hizmet tipi, kronik hasta bakýmýdýr. GP lerin güçlü bir kapýtutucu konumuna sahip olduðu ülkelerde sistem birinci ve ikinci basamak arasýnda gidip gelen bazý kronik hastalarýn bakýmý açýsýndan çok katý bulunmaktadýr. Bu nedenle birinci ve ikinci basamak arasýnda aþýrý kesin bir ayýrým yapýlmasýnýn saðlýk sisteminin iki aþamasý arasýndaki uyum ve eþgüdümü tehlikeye sokabileceði belirtilmektedir (2). Saðlýk sisteminin maliyetleri GP ler tarafýndan sunulan birinci basamak hizmetleri uzmanlar tarafýndan sunulan birinci basamak hizmetlerinden daha ucuzdur (5). Rosen ve arkadaþlarý birinci basamak hekiminden sevk edilen hastalarda, tonsillektomi ve adenoidektomi operasyonlarýnýn hem uygunluðunun, hem de sonuçlarýnýn bir uzmana kendi kendine baþvuran hastalara göre daha iyi olduðunu göstermiþlerdir. Bokken uzmana doðrudan baþvuran hastalarýn, sevk edilen hastalara 2006 cilt 15 sayý 8 146

4 göre daha yüksek bir müdahale oranýna sahip olduklarýný ortaya koymuþtur (5). Sonuç olarak, kapýtutuculuk hastanýn en uygun bakým kaynaðýna ulaþmasýný hýzlandýrýr, gereksiz giriþimleri önler, hem uzmanlýk hizmetlerinin hem de acil hizmetlerin, aþýrý kullanýmýný engeller, hastanede yatýþ süresini ve ilaç kullanýmýný azaltýr (1, 2, 5, 6). Bu nedenle kapýtutuculuk gereksiz ve pahalý uzmanlýk tedavisini, hastane hizmetlerindeki çok yüksek harcamalarý sýnýrlamanýn en önemli yolu olarak görülmektedir (1). Kapýtutuculuk kaynaklarýn en uygun olduklarý bakým düzeyinde kullanýlmalarýný saðlayarak ve hizmetlerin toplumun bir bölümü tarafýndan aþýrý düzeyde kullanýlmasýný önleyerek saðlýk eþitliklerine katkýda bulunur (9, 10, 11). Fakat GP lerin saðlýk sisteminin tüm topluma ait olan ortak kaynaklarýný en etkin biçimde kullanmaya yönelik çabalarý ile kendi hastalarýnýn en iyi hizmete ulaþmasýna yönelik çabalarýnýn birbiriyle çatýþabilir. Norveç'te GP lerin eþitliklerin geliþmesine yönelik rollerinin yeterince farkýnda olmadýklarý, bu rollerinin hastalarýn avukatý rolleri yanýnda ikinci planda kalabildiði belirtilmiþtir (9). Maliyetle ilgili tartýþmalarda madolyonun öbür yüzüne bakýldýðýnda, kapýtutuculuðun temel amacýnýn akýlcý örgütlenme deðil, maliyet azaltma olduðu konusundaki kuþkulu davranýþlarla karþýlaþýlmaktadýr. Özellikle kapýtutuculuðun uygulamaya geçirilmeye çalýþýldýðý ABD'de asýl amacýn hastalarýn uzmanlýk hizmetlerine eriþimini engellemek olduðu belirtilmektedir (6). GP ler açýsýndan kapýtutuculuk Kapýtutuculuk uygulanan ülkelerde genel pratisyenlik güçlü bir profesyonel geliþim olanaðý bulmuþ ve bir uzmanlýk dalý olarak kabul edilmiþtir. Bu da GP lerin saðlýk sistemi içindeki konumunu güçlendirmekte ve mesleki memnuniyetlerini artýrmaktadýr (2). Kapýtutucu GP lerin çalýþma saatlerinin açýk sistemde çalýþan GP lere göre daha az olduðu belirlenmiþtir. Bu, çalýþmalarýnýn etkinliðinin daha yüksek olmasýna baðlanýr; kapýtutucu GP ler hastalarýný daha iyi tanýrlar, daha iyi kayýt tutarlar ve görüþmelerinin etkin biçimde gerçekleþme olasýlýðý daha yüksektir (2, 12). Buna karþýn, Buetow, hasta ve hekim arasýnda uzun erimli, sürekli bir iliþkinin bulunmasýnýn hekimin hastaya karþý sorumluluðunun güçlenmesi açýsýndan olumlu olduðunu, fakat hekimin stres düzeyinin artmasýna yol açtýðýný savunmuþtur (13). Kapýtutuculuk uygulanan ülkelerde hasta memnuniyetinin daha yüksek olduðunu gösteren kanýtlar bulunmaktadýr. Fakat istediði uzmana eriþmesi engellenen hastalarýn memnuniyeti daha düþük olabilir. Ayrýca kapýtutuculuðun hasta hekim iliþkisini olumsuz yönde etkilediðini savunan görüþler de vardýr (14). Buna karþýn, kapýtutuculuða karþý toplumun tutumu sosyal sýnýfla birlikte önemli deðiþimler gösterir; düþük ve orta sýnýflarýn kapýtutuculuða daha olumlu baktýklarý, zengin hastalarýn ise para ödeyerek doðrudan uzmana gitmeyi tercih ettikleri (6) gösterilmiþtir. Norveç'te 2001 yýlýnda birinci basamakta hasta listesi uygulamasý baþlatýlmýþ, daha önce hizmet baþý ödeme ile muayenehane baþýna yapýlan sabit ödemelerin kombinasyonundan oluþan ödeme sistemi býrakýlmýþ, GP lerin listelerinde yer alan her bir kiþi baþýna sabit bir ücret aldýklarý, gelirlerinin geri kalan kýsmýnýn her bir etkinlik baþýna aldýklarý ücretlerden ve küçük bir oranda da olsa cepten ödemelerden kaynaklandýðý bir sistem yaþama geçirilmiþtir (9). Bu deðiþimin ardýndan ülkedeki GP lerin kapýtutuculuða karþý tutumlarýný deðerlendiren bir araþtýrmada, GP ler sevk isteyen hastalarýný reddetmenin çok zor olduðunu, sevkin gerekmediðine ikna etmenin çok zamanlarýný aldýðýný, istediði sevkler gerçekleþmeyen hastalarýn listelerinden çýkabildiðini belirtmiþler, kapýtutucu rollerini sýklýkla ihmal etmek zorunda kaldýklarýný, tüketici memnuniyetine dayalý bir rekabet sisteminin içinde kapýtutucu görevinin çok zor gerçekleþtirildiðini açýklamýþlardýr. Sonuç olarak, bugün Norveç'te GP ler kapýtutucu rolüne karþý isteksizdir, sevk oranlarý artmaktadýr. GP ler etkin kaynak kullanýmýna ve hangi durumlarýn sevk edilebileceðine yönelik olarak hükümetin yayýmladýðý rehberleri profesyonel özgürlüklerinin kýsýtlandýðý gerekçesiyle kullanmamaktadýr (9). Hasta listesi sistemine göre çalýþan GP lerle karþýlaþtýrýlýrsa, tanýmlanmýþ bir nüfusa hizmet veren GP ler, en ufak bir memnuniyetsizlikte hekim deðiþtirme davranýþýnýn kýsýtlanmýþ olmasý nedeniyle hastalardan gelen yoðun istemlerin baskýsýný daha az hissederler. Gerek sevk kararlarýnda, gerekse ev ziyaretlerinde daha seçici davranabilirler (2). Sonuç Bugün özellikle Doðu Avrupa olmak üzere tüm Avrupa'da özel çalýþan GP lerin 2006 cilt 15 sayý 8 147

5 kendilerine kayýtlý hastalarýn sevklerini kontrol ettikleri bir kapýtutuculuk uygulamasý eðilimi görülmektedir (3). Fakat, saðlýkta özelleþtirme sürecinin bir parçasý olan bu tip bir kapýtutuculuk yalnýzca hekimin kendi listesinde yer alan hastalara karþý sorumluluðunu güçlendirmekte, hekimleri bireylere, ailelere ve topluma birinci basamak düzeyinde ve sürekli hizmet sunmaktan uzaklaþtýrmaktadýr. Toplum saðlýðý ile ilgili özel bir sorumluluk taþýyan, toplumun gereksinimlerini bilerek bu yönde hizmet sunan, klinik kararlarýný hastanýn içinde yaþadýðý toplum ile ilgili bilgileri kullanarak veren birinci basamak hekimi kimliði tamamen dýþlanmaktadýr. Listelerine daha fazla hasta kaydetmek için birbirleriyle rekabet halinde olan GP ler hasta istemlerin baskýsý altýnda kalmakta, rekabete ve hasta memnuniyetine dayalý saðlýk sistemlerinde kapýtutucu rollerini gerçekleþtirememektedir. Kapýtutuculuk ancak birinci basamak saðlýk hizmetleri yeterince güçlü ve saðlýk sistemi birinci basamak yönelimli olan, GP lerini birinci basamakta ve birinci basamaða uygun içerikte eðiten ülkelerde uygulanabilir. Ýsveç örneði çok çarpýcýdýr. Kapýtutuculuk zorunlu deðildir, ama hastalar ilk baþvuruda birinci basamak hekimlerine gitmeyi ve bu hekimler tarafýndan sevk edilmeyi tercih etmektedir. Bu tercihin nedeni birinci basamakta hizmet kapsamýnýn geniþ olmasýna ve GP lerin toplumdaki statüsüne baðlanabilir. Bu iki koþul saðlanmadýðý durumda hastalar acil servislere gitmeyi yada para ödeyerek uzmana doðrudan ulaþmayý tercih etmekte, her iki durum da eþitsizliklere yol açmaktadýr. Sonuç olarak, toplum tabanlý örgütlenmeyen, yeterince geniþ bir hizmet kapsamýna sahip olmayan, pazar ekonomisine dayanan birinci basamak saðlýk sistemlerinde ve GP lerin öneminin toplum tarafýndan yeterince anlaþýlmadýðý ülkelerde kapýtutuculuk uygulamasý hasta-hekim iliþkisinin bozulmasýna, hekimlerin tüketici baskýlarýnýn altýnda ezilmesine neden olacak ve saðlýkta eþitsizlikleri artýracaktýr. Bugün Türkiye'de Dünya Bankasý ve IMF'nin dayatmasýyla "saðlýkta dönüþüm" adý altýnda bir özelleþtirme süreci yaþýyoruz. Bu süreci bizden daha hýzlý biçimde yaþayan Doðu Avrupa ülkelerinin hemen hepsi birinci basamakta aile hekimliði modeline çoktan geçtiler. Bu modelin en önemli bileþenleri tüketici memnuniyetine dayalý hasta listeleri ve kapýtutuculuk uygulamasýdýr. Saðlýk Bakanlýðý aile hekimliði modelinde sevk sistemi uygulanacaðýný, bu sistemin içinde aile hekimlerinin temel bir rol oynayacaðýný bildiriyor, ama kapýtutuculuk konusuna henüz yeterli bir netlik getirmiyor. Yukardaki veriler ýþýðýnda, ülkemizde aile hekimliðine ve birlikte kapýtutuculuk uygulamasýna geçiþ, topluma yönelik hizmet sunan, saðlýkta eþitsizliklerin azaltýlmasýna ve kaynaklarýn etkin kullanýmýna katký saðlayan birinci basamak saðlýk hizmetlerinin tamamen terk edilmesine neden olacaktýr. Ýletiþim: Dr. Zeliha Öcek Kaynaklar 1. Guy MHJ. How do primary health care sys tems compare across Western Europe. The Pharmaceutical Journal 2001; 267; Boerma W. Profiles of General Practice in Europe. An international study of variation in the tasks of general practitioners. Utrecht Netherlands: NIVEL; European Observatory on Health Systems and Poli cies. Health care systems in transition (HiT). HiT country profiles. Accessed December 2, 2005, at WHO/Progs/OBS/Hits/ _1 4. Starfield B. Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford University Press; Ontario Medical Association. Why Primary Care Reform. CHAPTER 1. Accessed November 11, 2005, at pcare/ chapter1.htm 6. Rico A, Saltman R, Boerma W. Organizational Restructuring in European Health Systems: The Role of Primary Care. Social Policy and Adminis tration. 2003; 37 (6): Bundesministerium für Gesundheit (Alman Saðlýk Bakanlýðý). Accessed December 2, 2005, at gesundheitsreform.de /zukunft_entwickeln/hausarztmodell/ index.html 8. St. Peter RF, Reed MC, Kemper P, Blumenthal D. Changes in the scope of care provided by primary care physicians N Engl J Med 1999; 341: Carlsen B, Norheim OF. "Saying no is no easy matter" A qualitative study of competing concerns in rationing decisions in general pratice. BMC Health Services Research 2005; 5: Forrest CB. Primary care in the United States: primary care gatekeeping and referrals: effective filter or failed experiment? BMJ 2003; 326 (7391): Willems DL. Balancing rationalities: gatekeeping in health care. Journal of Medical Ethics 2001; 27: Deveugele M, Derese A, van den Brink-Muinen A, Bensing J, De Maeseneer J. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European countries. BMJ, Aug 2002; 325: Buetow SA. What do general practitioners and their patients want from general pratice and are they receiving it? A framework. Soc Sci Med 1995; 40: Sandvik H, Cho HJ. Attitudes to family pratice registration programmes. Survey of Korean and Norwegian family doctors. Family Pratice 2002; 19: cilt 15 sayý 8 148