Derin Pelvik Endometriozis

Transkript

1 DERLEME Derin Pelvik Endometriozis Dr. Yakup KUMTEPE, a Dr. Kadir ÇETİNKAYA b a Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum b Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Yakup KUMTEPE Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Erzurum, TÜRKİYE ykumtepe@gmail.com ÖZET En do met ri o zis, his to lo jik ola rak glan dü ler ve stro mal fonk si yo nel en do met ri al do ku la rın ute rus ka vi te si dı şın da bu lun ma sı ile olu şan ji ne ko lo jik bir has ta lık dır. En do met ri o zi sin olu şu mun - da pek çok te o ri var dır. En çok ka bul gö ren, ret rog rad mens trü as yon te o ri si dir. Ek to pik en do met - ri al do ku be nign bir has ta lık olup, in fer ti li te, dis me no re, pel vik ağ rı ve cid di komp li kas yon la ra yol aça bi lir. Üre me ça ğın da ki ka dın la rı et ki le mek le bir lik te, na di ren me narj ön ce sin de de iz le ne bi lir. Te da vi stra te ji sin de bi rey sel semp tom lar, yaş, ve fer ti li te is te ği dik ka te alın ma lı dır. İlaç te da vi si oral kon tra sep tif ler, pro ges tin ler, da na zol ve GnRH ago nist le ri gi bi hor mo nal te da vi ler le ger çek leş ti ri - lir. En do me ti ro zis te he nüz te da vi al go rit ma sı otur ma mış ol mak la bir lik te te da vi nin esa sen üç ana ama cı var dır; ağ rı yı azalt mak, ge be lik ola sı lı ğı nı ar tır mak ve re kür ren si ola bil di ğin ce ge cik tir mek. Ovu las yon in hi bis yo nu ile sa bit bir hor mo nal or tam sağ la na rak, ge çi ci ola rak ek to pik imp lant lar bas kı la nır ve inf la ma tu ar du rum ve ağ rı azal tı lır. İnfer ti li te ile bir lik te olan or ta ve cid di en do met - ri o zis te, kom bi ne yak la şım (ope ra tif la pa ros ko pi ile bir GnRh ana lo ğu) bi rin ci ba sa mak te da vi ol - ma lı dır. Rek to va ji nal ade no mi yo tik no dül le ri olan ol gu lar da ise, cer ra hi bi rin ci ba sa mak te da vi ol ma lı dır. GnRH ana log la rı na ila ve add-back te da vi ile yüz gül dü rü cü so nuç lar el de edi le bil miş tir. Bu yön tem le uzun va de li te da vi de ağ rı ba şa rı lı şekil de aza lır ken, ke mik mi ne ral dan si te si kay bı gi - bi yan et ki ler ve hi po ös tro je nizm semp tom la rı en aza in di ri le bil miş tir. Anah tar Ke li me ler: En do met ri yoz; te da vi; cer ra hi ABS TRACT En do met ri o sis is a gyna e co lo gi cal di se a se de fi ned by the his to lo gi cal pre sen ce of func ti o nal en do met ri al glands and stro ma out si de the ute ri ne ca vity. The re are many the o ri es for the de ve lop ment of the di se a se en do met ri o sis. The most wi dely ac cep ted the ory is the theory what is pos tu la ted the en do met ri o sis is a re sult of ret rog ra de mens tru a ti on. This ec to pic endo met ri al tis su e is a be nign con di ti on with many symptoms such as in fer ti lity, dysme norr ho e a, pel vic pa in and it may le ad to se ri o us comp li ca ti ons. It af fects wo men of rep ro duc ti ve age, ho w- e ver, in ra re ca ses it may al so de ve lop be fo re me narc he. The ra pe u tic stra te gi es must be ta i lo red to the in di vi du al symptoms, age, and de si re for fer ti lity. Me di cal the rapy con ti nu es to be ba sed on en doc ri ne tre at ment, such as oral con tra cep ti ves, pro ges tins, da na zol, and GnRH ago nists. Comp le te re so lu ti on of en do met ri o sis is not yet pos sib le and cur rent the rapy has thre e ma in objec ti ves; to re du ce pa in; to in cre a se the pos si bi lity of preg nancy; and to de lay re cur ren ce for as long as pos sib le. Cre a ti on of a ste ady hor mo nal en vi ron ment with in hi bi ti on of ovu la ti on tempo ra rily sup pres ses the ec to pic imp lants and re du ces the inf lam ma tory sta tus as well as the as so - ci a ted pa in symptoms. In ca se of mo de ra te and se ve re en do met ri o sis-as so ci a ted in fer ti lity, the com bi ned ap pro ach (ope ra ti ve la pa ros copy with a GnRH ago nist) sho uld be con si de red as first li - ne tre at ment. In ca se of rec to va gi nal ade nom yo tic no du les, sur gery must be con si de red as firstli ne the rapy. Cli ni cal re se arch on GnRH ana lo gu es plus add-back the rapy has pro du ced fa vo rab le re sults. Long term tre at ment of pa ti ents using this ap pro ach has suc cess fully re du ced pa in whi le mi ni mi zing symptoms of hypo es tro ge nism and ad ver se me ta bo lic ef fects, such as loss of bo ne mi ne ral den sity. Key Words: En do met ri o sis; the rapy; sur gery Copyright 2010 by Türkiye Klinikleri Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3):39-46 Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3) 39

2 Yakup KUMTEPE ve ark. EN DO MET Rİ O ZİS n do met ri o zis; fonk si yo nel en do met ri u mun uterin ka vi te ve myo met ri um da bu lun ma sı ola rak tanım la nır. Çok na di ren me narj ön ce si ve me narj son ra sı gö rül se de üre me ça ğı has ta lı ğı dır de ni le bi lir. Yer le şim ye ri ne gö re da ha çok ka bul gö ren sı nıf la ma endo met ri o zis ge ni ta lis in ter na (ade nomy zis), en do met ri - o zis ge ni ta lis eks ter na (in ter nal ge ni tal or gan en do met ri o zi si) ve gas tro in tes ti nal sis tem, üri ner sis tem gi bi ya kın eks tra ge ni tal sis tem en do met ri o zi si ve ak ci - ğer, de ri, si nir sis te mi, re ti na, ad re nal bez gi bi or gan la rı tu tan ve uzak eks tra ge ni tal or gan en do met ri o zi si ola rak sı nıf lan dı rı la bi lir. Pri mer ola rak üre me ya şı sü re gen hasta lı ğı dır ve tah mi ni pre ve lan sı %10 dur. 1 Bi yo lo jik ola rak ba zal en do met ri al do ku ile ay nı özel lik te olan en do met - ri al do ku gland, stro ma ve düz ka sın ya nı sı ra nö ro lo jik lif ler ve len fa tik ve vas kü ler ya pı da eş lik eder. 2 En sık gö rül dü ğü ana to mik böl ge pel vis dir ve pelvik en do met ri o zis; pe ri to ne al en do met ri o zis, ova ri an endo met ri o zis ve ret ro pe ri to ne al en do met ri o zis ola rak 3 fark lı tip te gö rü lür. Ret ro pe ri to ne al en do met ri o zis, de - rin pel vik en do met ri o zis (DPE) ve ya de rin in fil tra tif endo met ri o zis ola rak da bi lin mek te dir. Biz bu ra da de rin pel vik en do met ri o zi se de ği ne ce ğiz. Ta nım ola rak DPE en do met ri al imp lant la rın pe ri to ne al yü zey al tı na in fil - tras yo nu du. 3 Bu in fil tra tif lez yon pos te ri or kul de sa kı, bağır sak la rı, üre ter le ri, me sa ne yi ve rek to va ji nal sep tu mu tu ta bi lir. DPE, yü ze yel pe ri to ne al en do met ri o zis ve en domet ri o ma dan da ha fark lı semp tom lar la ken di ni bel li eder. Da ha çok se kon der dis me no re, sik lik ve ya asik lik pel vik ağ rı, di zü ri, alt gas tro in tes ti nal bo zuk luk ve ağ rı lı ko i tus gi bi semp tom lar la kar şı mı za çı ka bi lir. Ay rı ca septom la rın sü re gen ve ağ rı lı ol ma sı ha yat ka li te si ni de bozdu ğun dan dep res sif duy gu du rum de ği şik lik le ri, ank si ye te hat ta ağır dep res yon be lir ti le ri de gö rü le bi lir. En do met ri o zis pa to ge ne zi tar tış ma lı ve muh te me - len mul ti fak tö ri yel dir. 1) ge le nek sel ola rak Samp son te - o ri si ola rak da bi li nen ret rog rad mens trü as yon te o ri si: can lı en do met ri al hüc re le rin ret rog rad mens trü as yon sonu cu imp lan tas yo nu (yay gın ka bul gö ren gö rüş tür ve ni - çin en sık pel vis de gö rü lür so ru su nu açık lar). 2) me tap la zi te o ri si: mul ti po ten si yel me zan ki mal hüc re le - rin uy gun sti mu las yon şart la rın da en do met ri o zi se metap la zi si, 3) özel lik le se reb ral en do met ri o zis gi bi uzak en do met ri o zis odak la rı nı da açık la dı ğı için en do met ri al do ku nun he ma to je nöz otot rans plan tas yo nu (he ma to je - nöz otot rans plan tas yon) 4) rek to va gi nal en do met ri o zi - si da ha çok açık la yan mül le ri en ar tık me tap la zi si DERİN PELVİK ENDOMETRİOZİS te o ri si. 4-6 Bu te o ri le rin hiç bi ri dış la na ma mış, pe ri to ne al en do met ri o zis da ha çok ret rog rad mens trü as yon la, endo met ri o ma sü per fis yal ova ri an epi tel yu mun in va gi nas - yon son ra sı çö lö mik me tap la zi si ile açık la nır ken de rin in fil tra tif en do met ri o zis alt ute rin seg men tin ade nom - yo zis lez yon la rı nın di rekt in vaz yo nu ve ya mül le ri an artık la rın me tap la zi si ile oluş tu ğu üze rin de du rul muş tur. Rek to va gi nal en do met ri o zis de ade nom yo tik lez yon lar - da ol du ğu gi bi düz kas hüc re le ri nin bu lun ma sı bu yak laşı mı da ha da doğ ru la mış tır. DPE teş hi sin de has ta nın semp to ma to lo ji si ya nın da va gi nal ve bi ma nu el rek to va gi nal mu a ye ne çok önem li - dir. Va gi nal ul tra son kul la nı mı ko lay, yay gın kul la nım im ka nı ve ucuz ol ma sı ya nın da teş his de de önem li yer tut mak ta dır. An cak gö rüş ala nı pel vis ile sı nır lı ol du ğu için yay gın lı ğı tes pit et me de ye ter siz ka la bi lir. Son yıllar da man ye tik gö rün te le me (MRI) önem li bir no nin va - ziv teş his ara cı ol muş tur. İnva ziv bir tek nik ol ma sı na rağ men, la pa ros ko pi yü ze yel en do met ri o zis ve en do - met ri o ma da ol du ğu gi bi DPE de de al tın stan dart teş his ara cı dır. En do met ri o tik imp lant lar çev re do ku da yo ğun dezmop las tik ce vap la adez yon, fib ro tik band ve plak olu şu - mu na se bep olur. 3,7 Dens adez yon lar ve fib ro zis ute ru sun rek to sig mo i de ya pış ma sı nı sağ la ya rak ret ro vert bir anato mik gö rü nü me ve kıs mi ve ya tam kul de sak ob li te ras - yo na se bep olur. Over le rin ova ri an fos sa dan or ta hat ta doğ ru çe kil me si sık lık la kar şı la şı lan bir du rum dur. Rekto sig mo id en do met ri o zi sin yay gın lı ğı nın sap tan ma sı et - kin cer ra hi için çok önem li dir. An cak rek to sig mo id en do met ri o tik imp lant fiks ute rus ret ro ver si yo nu na ve Do ug las ob li te ras yo nu na se bep ol du ğun dan la pa ros ko pi sı ra sın da bu ge nel lik le müm kün ol ma mak ta dır. Bu neden le cer ra hi ön ce si yay gın lı ğın sap tan ma sı önem li dir. Son za man lar da MRI bu an lam da önem ka zan mış tır. Ba - zot ve ark. Pel vik MRI ile has ta lı ğın yay gın lı ğı nı %90.8 ora nın da doğ ru ola rak tes pit et miş ler dir. 8 DPE de ana semp tom ağ rı ol mak la bir lik te çe şit li dir ve da ha çok tu tu lan or ga na gö re fark lı lık gös te rir. İnat - cı ka bız lık ve sü rek li lik arz eden alt ab do men ağ rı gi bi gas tro in tes ti nal semp tom lar ve dis ke zi bar sak tu tu lu mu - nu, 3 dis pa ro ni ute ro sak ral li ga ment tu tu lu mu nu gös te - rir ken dis me no re nin da ha çok kul de sak ob li te ras yo nu ile bir lik te li ği ne dik kat çe kil miş tir. 9 Ay rı ca pel vik ağ rı - nın lez yo nun de rin li ği ve ad nek si al tu tu lu mun var lı ğı ile ko re las yon gös ter di ği bil di ril miş tir. 3 Kli nik açı dan önem li bir nok ta da ute ro sak ral li ga ment tu tu lu mu nun va gi nal mu a ye ne de dü zen siz li ga ment ve li ga ment boyun ca no du la ri te var lı ğı ile an la şı la bil me si dir. 40 Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3)

3 DERİN PELVİK ENDOMETRİOZİS ME SA NE EN DO MET Rİ O Zİ Sİ Üri ner sis tem en do met ri o zi si yak la şık %1-2 ora nın da gö rü lür. Bu nun %90 ı nı me sa ne yi tu tar. Semp tom lar nons pe si fik tir ve has ta lar da ha çok id rar yap ma sı ra sın - da yan ma, sık id rar is te ği, te nes mus, sup ra pu bik ra hat - sız lık ve ağ rı gi bi akut üret ral sen dro ma ben zer şika yet ler le he ki me baş vu rur lar. Na dir ol mak la bir lik te me sa ne mu ko za sı tu tul muş ise me no ü ri ve he ma tü ri görü le bi lir. Te da vi de yak la şım tu tu lan böl ge nin cer ra hi eksiz yo nu dur. An cak has ta nın du ru mu na gö re süp res sif hor mo nal te da vi, his te rek to mi ve oo fe rek to mi, lez yo nun me sa ne den sıy rı la rak çı ka rıl ma sı ve seg men tel sis tek to - mi ya pı la bi lir. Cer ra hi te da vi yak la şı mı nı lez yo nun de rin li ği belir ler. Eğer en do met ri o tik tu tu lum me sa ne se ro za sı ile sı nır lı ise hid ro dis sek si yon ve va po ri zas yon çı ka rıl ma sı için ye ter li iken, mus ku la ris ve ya mu ko za ta ba ka sı tu tu - lu mun da seg men tel re zek si yon en iyi yak la şım ola cak tır (Şekil 1). Tu tu lum da ha çok me sa ne kub be sin de ve ya ar ka du var da dır yı lın da Nez hat ta ra fın dan ya pı lan bir ça lış ma da 15 in fil tra tif me sa ne en do met ri o zi sin de 7 vaka da tu tu lum me sa ne kub be sin de iken 8 va ka da ar ka duvar da ol du ğu tes pit edil miş ve ta ma mı la pa ros ko pik seg men tel re zek si yon ile çı ka rıl mış tır. 10 ÜRE TER EN DO MET Rİ O Zİ Sİ Üre ter en do met ri o zi si tu tu lum de rin li ği dik ka te alı na - rak 2 şekil de sı nıf lan dı rı lır. 1- Eks trin sek üre ter en do met ri o zi si: bu ra da ya üreter et ra fın da ki pe ri ton tu tu lu mu ve ya üre ter et ra fın da ki li ga ment ve ya fib ro zi sin üre te ri bas kı al tın da bı rak ma sı so nu cu üre te rin et ki len me si söz ko nu su dur. Eks trin sek üre ter tu tu lu mu da ha faz la gö rü lür ve sık lık la kis sing over ola rak ta bir edi len her iki ove rin or ta hat ta bir leş - me si so nu cu or ta ya çı kar. 2- İntrin sek üre ter tu tu lu mu: Üre ter du var tu tu lu - mu var dır. Na dir dir ve üre ter bir çok alan dan tu tul - muş tur. En do met ri o zis li has ta la rın %0.3 ün den azın da in trin sek tu tu lum var dır (Şekil 2). 11 Üre ter tu tu lu mu tek ba şı na üre ter tu tu lu mun dan zi ya de da ha çok rek to va gi nal en do met ri o tik no dü le eş - lik eden tu tu lum şek lin de dir. Semp tom üre ter tu tu lu - mu nu dü şün dü re cek be lir gin semp tom dan zi ya de nons pe si fik pel vik ağ rı ve ya künt bö ğür ağ rı sı şek lin de - dir. İntrin sek üre ter tu tu lu mu bi la te ral üre ter obs trük si - yo na ve hi ro ü re te ro nef ro za se bep ola bi le ce ği için şüp he le nil di ği za man cer ra hi ön ce si re nal fonk si yon Yakup KUMTEPE ve ark. ŞEKİL 1: Mesane endometriozi, mesane duvarının lokal eksizyonu ve sütürü. ŞEKİL 2: İntrinsek üreterik endometriozis şematik ve laparoskopik görüntüsü. test le ri, re nal ut ra so nog ra fi ve IVP mut la ka ya pıl ma lı - dır. Pri mer te da vi tüm DPE de ol du ğu gi bi cer ra hi eksiz yon dur. Cer ra hi ön ce si üre te ral ka ta ter cer ra hi ris ki azalt ma açı sın dan önem li dir. Eks trin sik üre te rik en do met ri o zis de pri mer cer ra hi amaç, üre te ri kom pres yon dan kur tar mak ya ni ser best - leş tir mek tir (üre te ro li ziz). 12 Ya pı lan iş lem lon gi tu di nal ek siz yon ile tu tu lan pe ri to ne al alan ve ya no du lün ek siz - yo nu dur. İnti rin sek en do met ri o zis de ise üre te ri çev re do ku dan ser best leş tir me nin ya nın da par si yal re zek si yon, uç-uç anas to moz ve ya di rek üre te rik ne o imp lan tas yon - dur. 12 Ço ğun luk la tam re zek si yon ya pa bil mek için in fil - tra tif pa ra met ri u mun çı ka rıl ma sı ge re kir. Bu nun için de üre ter me sa ne ye gi riş ye ri ne ka dar ser best leş ti ril me li dir. Ay nı za man da ope ra tif alan al tın da ka lan si nir le rin (hipo gas trik sip le nik, fe mo ral, ob tu ra tor) cer ra hi son ra sı nö ro je nik me sa ne-bo şalt ma bo zuk lu ğu ya şan ma ma sı için ko run ma sı ge rek li dir. Üre te rik stent cer ra hi so ra sı 6 haf - ta tu tul ma lı dır. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3) 41

4 Yakup KUMTEPE ve ark. REK TO VA Jİ NAL EN DO MET Rİ O ZİS Rek to va gi nal no dül his to lo jik ola rak ade nom yom la benzer dir. No dül düz kas, en do met ri al stro ma ve gland dan oluş muş tur. Ös tro jen, pro ges te ron re sep tör içe ri ğin de ki var yas yon ne de niy le rek to va gi nal en do met ri o zi sin pe ri - to ne al ve ova ri an en do met ri o zi sin den fark lı ol du ğu ve rek to va gi nal sep tum da ki mül le ri en ar tık lar dan ge liş ti ği gös te ril miş tir. 4 Rek to va ji nal en do met ri o zi sin ova ri an hor mon la ra ce va bı mens trü el sik lu sun ikin ci ya rı sın da sek re tu ar deği şim ol ma ma sı ve his to lo jik ya pı sı iti ba riy le öto pik endo met ri um dan ta ma men fark lı lık gös te rir. Düz kas hi perp la zi si, en do met ri al gland ve en do met ri al stro ma gi bi his to lo jik ya pı sı açı sın dan ba kıl dı ğın da ade nom yo - ma ile ben zer dir. Pe ri to ne al en do met ri o zis den fark lı ola rak ste ro id re sep tör sa yı sı ol duk ca az dır. Dü şük ös trojen re sep tö rü ne de niy le en do met ri al faz oluş maz ve yi - ne nor mal pro ges te ron se vi ye si ne rağ men dü şük pro ges te ron re sep tör sa yı sı ne de niy le pro ges te ron et ki si ve do la yı sıy la sek re tu ar dö nü şüm ye ter siz dir. So nuç ta pro ges te ron ce va bı ol ma dı ğı için rek to va ji nal en do met - ri o zis hor mo nal te da vi ye ye ter li ce vap ver mez. Yi ne rekto va ji nal en do met ri o zis hüc re sel ola rak dü şük mi to tik ak ti vi te gös ter me si ne de niy le has ta lık ya vaş iler ler. Hasta lı ğın ya vaş da ol sa iler le me si ve me di kal te da vi ye ce vap ver me me si (dü şük ol ma sı) cer ra hi ek siz yo nu ka çı nıl maz kı lar. Cer ra hi de ba şa rı lı ol mak için 3 şart önem le dik ka - te alın ma lı dır: 1) Cer rah ame li yat ön ce si has ta şika ye ti - nin or ji ni ni bil me li dir, 2) Tüm en do met ri o tik lez yon lar çı ka rıl ma lı dır, 3) Üre me de va mı nı is te yen ka dın lar da üre me or gan la rı ko run ma lı ve pel vis re kons trük te edilme li dir. Squ iff let ve ark. de rin ret ro pe ri to ne al lez yon la rı ana to mik lo ka li zas yo nu na gö re 3 ti pe ayır mış tır. Tip1: Rek to va ji nal sep tum lez yo nu, Tip 2: Pos te ri or va ji nal for niks lez yo nu, Tip 3: Kum sa a ti gö rü nüm lü lez yon (Şekil 3). 13 DERİN PELVİK ENDOMETRİOZİS ŞEKİL 3: Rektovaginal endometriozisin görüldüğü anatomik bölgeler. Rek to va gi nal sep tum lez yo nu, ser viks le bağ lan tı lı de ğil dir. Or ta la ma 2cm ça pın da no dül gö rü nü mün de dir ve ço ğu lez yon eg zo fi tik ol du ğu için va ji nal spe ku lum mu a ye ne sin de ma vi röf le ve rir. De rin lez yon la rın %10 unu bu tip tir. Lez yo nun üst kıs mın da ser viks, alt kıs mın da pe ri ne al ci sim bu lu nur. Kli nik mu a ye ne de lezyon ve ser viks ara sın da ser best bir alan var dır. Pos te ri or va ji nal for niks lez yo nu, en sık gö rü len de - rin lez yon ti pi dir. Lez yon la rın yak la şık %65 i bu tip dir. Pos te ri or for niks den ge li şir ve RVS a doğ ru iler ler. Poste ri or for niks ana to mik ola rak ret ro ser vik sin va ji nal duvar la ke siş ti ği yer dir. La te ral de her iki ute ro sak ral li ga - ment, pos te ri or da 1/3 or ta rek tal kı sım ve üst te Do ug las pe ri to nu ile sı nır lan mış tır, lez yon ço ğun luk la rek tum ve RVS a iler le mez. Kum sa a ti gö rü nüm lü de rin lez yon, pos te ri or forniks lez yo nu yu ka rı doğ ru ön rek tal du va ra iler le di ğin - de olu şan de rin lez yon dur. Gö rül me ora nı %25 tir. Lez yon ge nel lik le 3 cm den bü yük tür ve rek tum du va rı tu tul muş tur. Bu du rum bar yum ene ma gra fi de pe ri vis - se ri tis ola rak ta nım la nır. Rek tum ka sı ile ser viks ara sın - da ki bu tu tu lum rek to va ji nal sep tu mun üst kıs mı nı ob li te re eder. Pos te ri or for nik se otu ran lez yon ile an te - ri or rek tal du var da ki lez yon eşit bü yük lük te dir ve iki lez yon ara sın da kü çük de ol sa bir bü tün lük ne de niy le bu lez yon kum sa a ti lez yo nu ola rak ad lan dı rıl mış tır. CER RA Hİ TEK NİK DPE de sık lık la par si yel ve ya komp let kul de sak ob li te - ras yo nu mev cut tur. Pel vis ana to mi si dens bir ya pı şık lık - la rek to va gi nal sep tum, bar sak, sak ro u te rin li ga ment ler, pos te ri or ser viks ve va gi nal apek si de içi ne ala cak şekil de ile ri de re ce de bo zul muş tur. Cer ra hi ön ce si tam bir barsak ha zır lı ğı ya pıl ma lı ge re kir se cer ra hi sı ra sın da üro log ve ge nel cer rah ka tı lı mı da ge re ke bi le ce ğin den ön ce den ekip ha zır lı ğı ya pıl ma lı dır. Cer ra hi yi uy gu la ya cak la pa - ros ko pist pel vis ana to mi si ni iyi bil me li, la pa ros kop ekipma nı na iyi de re ce de ha kim ol ma lı dır. Cer ra hi yak la şım da la pa ros ko pik ve ya açık cer ra hi açı sın dan el - de çok güç lü ka nıt lar ol ma sa da la pa ros ko pi al tın standart ola rak ka bul edil mek te dir. La pa ros ko pik cer ra hi ön ce si has ta lı ğın yay gın lı ğı ve ya pı la cak cer ra hi mut la - ka ye ni den göz den ge çi ril me li dir. Bu amaç la kul de sak ob li te ras yo nu nun de re ce si ni tes pit için li to to mi po zis - yo nun da ki has ta nın rek tu mu asis tan ta ra fın dan rek tal prob la aşa ğı iti lir ken, va ge ne bir spanç yer leş ti ri lip ar ka for nik se uza tı lır ve ute rus ma ni pu la tör le yu ka rı iti lir. Pos te ri or for niks la pa ros ko pi de gö rül mü yor ise komp let ob li te ras yon, rek tum yu ka rı doğ ru ça dır lan ma şekil de ge ri li yor an cak pos te ri or for nik se ko nu lan spanç, ute ro - 42 Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3)

5 DERİN PELVİK ENDOMETRİOZİS sak ral li ga ment le rin ters u ala nı ile rek tum ara sın da beli ri yor sa, par si yel ob li te ras yon ola rak de ğer len di ri lir. Cer ra hi de amaç, no du ler do ku yu pos te ri or va gi na - dan, rek tum dan, pos te ri or ser viks den ve ute ro sak ral li gament ler den ser best leş tir dik ten son ra çı kar mak tır. Bu amaç la ma kas, hid ro dis sek si yon, bi po lar elek trik, harmo nik ma kas ve C0 2 la zer kul la nı la bi lir. Ön ce Dug la sı ör ten pe ri ton ke si le rek rek to va gi nal sep tum da ki za yıf are o lar do ku ya ka dar dis sek si yon ya pı lır son ra la te ral disek si yo na ge çi lir. Uy gun du rum da hid ro dis sek si yon da kul la nı la bi lir. Bu amaç la CO 2 la zer önem li avan taj sağla sa da mut lak ge rek li de ğil dir ve yük sek ma li ye ti ne de - niy le ül ke miz de çok az mer kez de kul la nıl mak ta dır. Çok ge rek li ol ma sa da sig mo i dos ko pi yo ğun rek tal tu tu lum - da kı la vuz ol ma sı ve per fo ras yon tes pi ti için kul la nı la - bi lir. Rek tum ve ya rek to va gi nal sep tum üze rin de ki no dül çı ka rı lır. Bar sak per fo ras yo nu nun ol ma dı ğın dan emin ol mak için Dug las sı vı ile dol du rul duk tan son ra rek tu ma ha va ve ri le rek ka bar cık ol ma dı ğı gö rül me li dir. Don nez ve ark bu amaç la 2 fark lı yak la şım öner miş tir Kit le ek siz yo nu (tı raş la ma) 2- Ra di kal cer ra hi (bar sak seg men ti çı ka rıl ma sı) Rek tum ve rek to va gi nal sep tum bir çok has ta da tutul muş ol ma sı na rağ men bar sak re zek si yo nu ço ğun da gerek mez. En do met ri o zis çok na di ren rek tal mu ko za yı tu tar. Da ha çok rek tal se ro za, sub se ro za ve ya mus ku la ris ta ba ka tu tul muş tur. Mu ko za nın tu tul du ğu du rum da rezek si yon ge re kir ken ak si du rum da ek siz yon son ra sı barsak du va rı nın emi le bi lir su tur ile tek tek güç len di ril me si ye ter li dir. Don nez e gö re rek to va gi nal ve ya ret ro ser vi - kal en do met ri o zis de bar sak re zek si yo nu an cak %1.8 hasta da ge rek li dir. An cak bu alan da ran do mi ze kon trol lü ol ma sa da özel lik le Chap ron ve Keck ste in ta ra fın dan yapı lan ye ter li sa yı da va ka yı içe ren so nuç la rın de ğer len di - ril di ği ça lış ma lar da ek siz yo nu nun ye ter li ola ma ya ca ğı, seg men ter ve ya tam bar sak re zek si yo nu nun cer ra hi sonra sı nük sü ön le mek için ge rek li ol du ğu id di a edil mek te - dir Re zek si yo nun bir çok has ta da ge rek siz ol du ğu nu sa vu nan Don nez, mus ku la ris ta ba ka nın tu tul du ğu va ka - lar da bi le no dul ek siz yo nu nun kıs mi re zi dü kal ma sı na se bep ol sa bi le rek tal re zi dü el lez yon lar uzun sü re ses siz kal dık la rı için re zek si yo na ter cih edil me le ri ge rek ti ği ni sa vun muş tur. 19 Yi ne da ha ön ce ki ça lış ma la rın da re zek - si yo nun ge rek li li ği ni sa vu nan Ro man ve ark., yılı na ait ye ni ça lış ma sın da 21 no dül ek siz yo nu ve bar sak re zek si yo nu nu kı yas la dık la rı ça lış ma la rın da cer ra hi sonra sı can sı kı cı dü zey de fonk si yon kay bı nın re zek si yon ya pı lan has ta lar da da ha faz la ol du ğu nu, no dül ek siz yo - nu nun da ha ka bul edi lir bir yön tem ol du ğu nu ay rı ca Yakup KUMTEPE ve ark. bar sak re zek si yo nun da bi le %10 has ta da re zi dü en do - met ri o zi sin ka çı nıl maz ol du ğu nu bil dir miş tir. Ya kın dönem de yi ne 500 va ka nın de ğer len di ril di ği bir ça lış ma da, Don nez ve Squ iff let 22 bar sak re zek si yo nu son ra sı tek rar cer ra hi ge rek li li ği, rek to va gi nal fis tül olu şu mu, anas to - moz ka ça ğı, fe kal pe ri to nit gi bi ma jor komp li kas yon la rın da ha yük sek ol du ğu nu ve ka çı nıl ma sı ge rek li li ği ni ısrar - la vur gu la mış tır. DE RİN PEL VİK EN DO MET Rİ O ZİS DE FAR MA KO TE RA Pİ En do met ri o tik do ku ös tro jen ve pro ges te ron re sep tör - le ri ta şı dı ğın dan en dok rin te da vi ye ce vap ve rir ler. Ekto pik en do met ri o tik do ku ile ek to pik en do met ri um ara sın da gö ze çar pan önem li bir bil gi ek to pik en do met - ri um da ar tan aro ma taz en zim eks pres yo nu ve aza lan 17 ß hid rok si ste ro id de hid ro ge naz en zim eks pres yo nu sonu cu ar tan mik ro çev re es tra di ol kon san tras yo nu dur. Yi - ne en do met ri o zis ös tro je ne bağ lı bir du rum ol ma sı na rağ men ya pı lan im mu no his to kim ya sal ça lış ma lar en do - met ri o tik lez yon lar da ek to pik en do met ri u ma kı yas la pro ges te ron re sep tör le ri nin az ol du ğu nu ve hat ta proges te ron re sep tör-b ol ma dı ğı yö nün de dir. Bu an lam da kul la nı la cak ilaç en do met ri o zis eti yo - lo ji si dik ka te alın dı ğın da an ti ös tro jen te da vi dir. An ti ös - tro jen te da vi ad ju van ve ya ne o ad ju van kul la nım şek lin de ola bi lir. An cak cer rah lar ne o ad ju van te da vi nin do ku sevi ye sin de çok et ki li ol duk la rı nı dü şün me dik le rin den kul lan maz lar. As lın da DPE be nign bir kan ser gi bi dü şü - nü lüp over tü mör le ri gi bi si to re dük tif cer ra hi uy gu lan - ma lı dır. Du rum böy le ol sa da özel lik le de rin in fil tra tif en do met ri o zis de re zi dü bı rak ma yan bir cer ra hi ço ğun - luk la müm kün ol ma mak ta dır. Bu ger çek ad ju van far ma - ko te ra pi kul lan ma yı ge rek ti rir. Bu an lam da kul la nı labi le cek ilaç lar GnRh ana log la rı, oral kon tra sep tif ler, dana zol ve ges ta gen ler dir. GnRh ana log la rı bir kaç gün lük fla re-up et ki si son ra sı ka lı cı bir hi po go no dot ro pik or tam (fonk si yo nel oo fe rek to mi) ve so nuç ta hi po ös tro je ne mi ya ra tır lar. Hi po ös tro je ne mi ye bağ lı ani sı cak bas ma la rı, os te o pe ni, baş ağ rı sı, uy ku bo zuk luk la rı ve va gi nal kuru luk uzun sü re li kul la nım la rın da gö rü le bi len yan et ki - ler dir. Ges ta gen ler et ki si ni ös tro je ne ma ruz ka lan en do met ri u mu sek re tu ar for ma so ka rak gös te rir ler. Uzun sü re kul la nıl dı ğın da kı rıl ma ka na ma sı, ki lo ar tı şı, sı vı re tan si yo nu, ak ne, va ji nal ku ru luk, baş ağ rı sı, li bi do kay bı, gi bi yan et ki le rin ya nın da LDL de ar tış HDL de azal ma so nu cu ate ro je nik yan et ki ler ve ve nöz trom bo - em bo lizm gi bi cid di komp li kas yon lar bil di ril miş tir. Oral kon tra sep tif ler en do met ri o zis te da vi sin de GnRh ana log - la rı ile bir lik te en sık kul la nı lan far ma ko te ra pik ajan dır. Ya lan cı ge be lik or ta mı oluş tu rur lar. Öne ri len te da vi sik- Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3) 43

6 Yakup KUMTEPE ve ark. lik kul la nım dan zi ya de sü rek li kul la nım şek lin de dir. Bu lan tı, baş ağ rı sı, kı rıl ma ka na ma la rı, ve nöz trom bo - em bo lizm ris ki, kan ba sın cın da yük sel me, me me has sa - si ye ti, ki lo alı mı na se bep ola bi le cek sı vı re tan si yo nu bi li nen yan et ki le ri dir. Bu an lam da kul la nıl ma sın da ki amaç mens süp res yo nu do la yı sıy la te rö pa tik ame no re oluş tur mak tır. Kul la nı mı sı ra sın da kı rıl ma ka na ma sı oluşur sa OKS alı mı ka na ma sü re sin ce ve ka na ma nın durma sı nı ta kip eden gün de da hil ol mak üze re gün de iki ta ne ol ma lı de va mın da gün lük alım tek rar bi re in di ril - me li dir. EN DO MET Rİ O ZİS VE AĞ RI Ağ rı nın şid de ti ve has ta lı ğın yay gın lı ğı ara sın da an lam - lı bir ko re las yon bu lun ma sa da en do met ri o zi sin en önem li kli nik semp tom la rın dan bi ri ağ rı dır. Ağ rı ço ğu za man sü re gen ol ma sı, sek sü el ve sos yal ha yat ka li te si ni boz ma sı, açık ve giz li dep res yon ris ki ni ar tır ma sı ne de - niy le önem li dir. En do met ri zi se bağ lı ağ rı; iliş ki sı ra sın - da de rin pel vik ağ rı (de rin dis pa ro ni), ovu las yon ağ rı sı, mens trü el sik lus la il gi si ol ma yan sü re gen pel vik ağ rı (kro nik pel vik ağ rı), de fe kas yon ile olan ağ rı (dis ke zi), ağ rı lı işe me (di zü ri) şek lin de gö rü le bi lir. En do met ri o zi - se bağ lı ağ rı te da vi sin de cer ra hi te da vi nin ya nın da medi kal te da vi nin önem li ye ri var dır. Non ste ro id an ti enf le ma tu ar ilaç lar (NSA ID), OKS, pro ges tin ler, dana zol, GnRh ago nist le ri me di kal te da vi de kul la nı lan ilaçlar dır. OKS bir çok otör ta ra fın dan en do met ri o zi se bağ lı ağ rı da ilk te da vi yak la şı mı ola rak öne ril mek te dir. Ös trogen ve pro ges te ron fluk tu as yo nu na ne den ol ma dan psödo ge be lik hor mo nal or ta mı oluş tu rur. Mens trü el kan akı mı nı azal ta rak ve dü zen le ye rek ağ rı kon tro lün de etki li olur lar. An cak bu ra da OKS nin sik lik kul la nı mı yeri ne kon ti nü kul la nıl ma sı öne ril miş tir. Ver cel li ni ve ark. 23 ke sin ti siz 6 ay OKS kul la nan lar da cer ra hi son ra sı en do met ri o zi se bağ lı ağ rı da önem li iyi leş me bil dir miş - tir. OKS nin GnRh ago nis ti ile kı yas lan dı ğı la pa ros ko pi ile ka nıt lan mış en do met ri o zi se bağ lı ağ rı sı olan has ta - lar da ya pı lan bir ça lış ma da, 24 6 ay ke sin ti siz OKS kul la - nı mı nın dis me no re de çok et ki li ol ma ma sı na rağ men, de rin dis pa ro ni de ve non sik lik pel vik ağ rı da ol duk ça etki li ol du ğu bil di ril miş tir. Gü nü müz de en do met ri o zi se bağ lı ağ rı da uy gun has ta lar da OKS ve NSA ID kom bi nas - yo nu bir lik te kul la nı la bi lir. En do met ri o zis iliş ki li ağ rı da GnRh ago nist le ri gittik çe ar tan bir şekil de kul la nıl ma ya baş lan mış tır. Kul la - nı mın dan kı sa bir sü re son ra go na dot ro pin se vi ye si ve ova ri an ak ti vi te ol duk ça aza lır ve hi po ös tro je nik bir or - tam olu şur. Bu amaç la de po tip ago nist ler kul la nı lır. Ülke miz de de bu amaç la yay gın kul la nı lan form le up ro lid DERİN PELVİK ENDOMETRİOZİS ase tat (Luc rin de pot 3.75 mg/ay, Luc rin de pot mg/3 ay) dır. En do met ri o zis cer ra hi si as lın da kü ra tiv cer ra hi - den zi ya de bir si to re dük tif cer ra hi dir. Bu ne den le fer ti - li te is te ği dı şın da ki has ta lar da özel lik le ağ rı kon tro lun da me di kal te da vi ile des tek len me li dir. Uzun sü re kul la nı - mın da en sık ka çı nı lan yan et ki si ke mik mi ne ral yo ğun - lu ğun da ki azal ma dır. An cak bu alan da Be da iwy ve ark. 25 ev re 4 en do met ri o zis li has ta lar da kro nik pel vik ağ rı nın te da vi si ama cıy la le up ro lid ase ta tı dü şük doz ös tro jen ve pro ges te ron (add-back te da vi) ile kom bi ne et tik le ri ça lışma la rın da 10 yıl lık ta kip son ra sın da da hi ke mik mi ne ral yo ğun lu ğun da azal ma ol ma dı ğı nı ve ağ rı da et ki li ol du - ğu nu açık la mış lar dır. Bir kli nis yen ola rak DPE e ba kı şı mız ve has ta yı taki bi miz gü nü müz bil gi le ri ışı ğın da aşa ğı da ki gi bi özet le - ne bi lir. En do met ri o zis kro nik hor mon ba ğım lı çok çe şit li kli nik gö rü nüm ler le ken di ni gös te ren bir ute rin has ta - lık tır. Te da vi kli nik be lir ti ye ve has ta nın bek len ti si ne gö re şekil len di ril me li dir. Kli nis yen akut ya da kro nik bir ağ rı te da vi si mi ya pa cak, yok sa has ta nın fer ti li te is te ği - ne gö re mi te da vi uy gu la ya cak so ru su nun ce va bı nı bilme li ve bu nu te da vi ön ce si has tay la pay laş ma lı dır. En do met ri o zis li has ta lar da semp tom la rın sü rek li li ği ve özel lik le ağ rı has ta yı ge nel bir mut suz lu ğa, ken di si ni sürek li has ta his set me ye, ba zen onu ya ta ğa bağ la ma ya ve hat ta alış kan lık ya pa cak ağ rı ke si ci kul lan ma ya ite bi lir. Te da vi sü rek li ola ca ğı için, en do met ri o zis te da vi si ne ka - rar ve ril di ğin de en do met ri o zis mut la ka kon fir me edilme li dir. En do met ri o zi sin bi yo lo ji si göz önü ne alın dı ğın da te da vi nin ki şi sel leş ti ril me si ve ço ğu za man cer ra hi ye ilave ten bir an ti ös tro je nik te da vi nin ek len me si iyi bir yakla şım dır. Gü nü müz de han gi cer ra hi me to dun üs tün ol du ğu na da ir güç lü ve ri ler ol ma sa da, la pa ros ko pi da ha iyi bir yak la şım dır de ni le bi lir. Bar sak en do met ri o zi si insi den si % ara sın da dır ve bun la rın %90 ı rek tum ve ya sig mo i de sı nır lı dır. 26,27 Ço ğu va ka da bar sa ğın sü perfis yel ta ba ka sı tu tu lur ken az bir oran da tam ka lın lık lı tutu lum var dır. Semp tom ve ha yat ka li te si dik ka te alın dı ğın da gü nü müz de ka bul edi len te da vi yak la şı mı tüm imp lant la rın çı ka rıl ma sı dır. 28,29 Rek to va ji nal en do - met ri o zis de rin in fil tra tif en do met ri o zis dir ve na di ren ha fif semp to ma tik ve ya asemp to ma tik dir ler, ge nel lik le semp to ma tik ol du ğun dan ön ce lik li yak la şım cer ra hi dir. An cak has ta lı ğın sey rin de ste noz, he mo ra ji ve prog res sif kö tü leş me yok sa bu has ta lar kon ser va tif ola rak da te da - vi edi le bi lir ler. Ba zı has ta lar yıl lık rek to va ji nal mu a ye ne ve kli nik bul gu ya gö re ul tra so nog ra fi, MRI ve ge re kir se 44 Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3)

7 DERİN PELVİK ENDOMETRİOZİS sig mo i dos ko pi ile ta kip edi lir ler. Ağ rı nın te da vi si dik ka - te alın dı ğın da şu ana ka dar ya pı lan ça lış ma lar LU NA (Lapa ros ko pik ute rin si nir ab las yo nu) ve di ğer si nir ab la tif tek nik le rin çok işe ya ra ma dı ğı yö nün de dir. La pa ros ko - pik ve açık cer ra hi de ba şa rı ora nı ha yat ka li te si ne kat kı ve semp tom la rın iyi leş me si yö nün den ba kıl dı ğın da ay nı ol mak la bir lik te, fer ti li te is te ği olan lar da la pa ros ko pi da - ha yük sek ge be lik ora nı na sa hip tir. 30 So nuç ola rak, DPE et raf yu mu şak do ku da yo ğun des mop las tik de ği şi me yol aça rak fib ro tik plak lar, adezyon olu şu mu, over le rin me di al de vi as yo nu, pos te ri or kul de sak da ob li te ras yon, ute ru sun fik se ret ro ver si yo nu so nu cu bir fro zen pel vis olu şu mu na se bep olur. DPE ana to mik, cer ra hi ve pa to lo jik te mel de ele alın dı ğın da bir in tra pe ri to ne al has ta lık dır. Pos te ri or va gi nal ve ante ri or rek tal du var tu tu lu mu ge nel lik le şid det li dis pa ro - ni, pel vik ağ rı ve gas tro in tes ti nal semp tom lar oluş tu rur. İnfit ra tif lez yo nun cer ra hi ek siz yo nu bu semp tom la rı bir de re ce ye ka dar azal tır. Bu ra da tar tış ma lı olan nok ta ra di kal komp let bir cer ra hi mi? Yok sa in komp let ol sa da komp li kas yon la rı azal ta cak yön de bir cer ra hi mi? ya pılma lı dır so ru su ola ca ğı dır. Ça lış ma lar komp let cer ra hi - de rek tal, üre te ral ve pel vik en fek si yon gi bi cid di Yakup KUMTEPE ve ark. komp li kas yon la rın art tı ğı yö nün de dir. 31 Bi li nen bir di - ğer ko nu DPE cer ra hi sin de ba şa rı nın ilk cer ra hi de ki yeter li li ği ne bağ lı ol du ğu dur. İlk cer ra hi nin ye ter siz ol ma sı son ra ki cer ra hi nin ye ter siz li ği nin ve ilk cer ra hi - nin oluş tur du ğu olum suz luk la rı gi der mek te ki şan sı olduk ça az dır. DPE genç üre me dö ne min de ki ka dın la rı tu tan benign bir tü mö ral has ta lık dır ve ço ğun luk la ha yat ka li te - si ni bo zar, fer ti li te yi azal tır. Bu ne den le cer ra hi son ra sı semp tom la rın de vam et me si ve in fer ti li te so ru nu nun çözü le me me si has ta yı ve he ki mi cid di et ki ler. Bu du ru mu has ta, has ta ya kı nı ve he kim iyi bil me li dir. Bu olum suz - luk la rı aza in dir mek için cer rah ame li yat ön ce si ne ler le kar şı la şa ca ğı nı bil me li di ğer cer ra hi di sip lin ler le cer ra hi ön ce si ve sı ra sın da bağ lan tı yı kur ma lı dır. Has ta ve yakın la rı nı cer ra hi nin zor lu ğu, komp li kas yon la rı ve ba şa - rı sı ko nu sun da bil gi len dir me li dir. Bi li nen bir ger çek ül ke miz de DPE cer ra hi si ge rek he kim ler ve ge rek se hasta lar açı sın dan tam otur ma mış tır. Bir di ğer de ğiş le has - ta, has ta ya kı nı ve he kim ler de rin cer ra hi ko nu sun da ha zır lık lı de ğil dir. Ye ni ku ru lan en do met ri o zis ve adenom yo zis der ne ği bu alan da önem li olum lu kat kı sı nın ola ca ğı ke sin dir. KAYNAKLAR 1. Wo od ward PJ, So ha ey R, Mez zet ti TP Jr. Endo met ri o zis: ra di o lo gic-pat ho lo gic cor re la ti on. Ra di og rap hics 2001;21(1): Mech sner S, Schwarz J, Tho de J, Lod den - kem per C, Sa lo mon DS, Ebert AD. Growthas so ci a ted pro te in 43-po si ti ve sen sory ner ve fi bers ac com pa ni edby im ma tu re ves sels are lo ca ted in or ne ar pe ri to ne al en do met ri o tic le - si ons. Fer til Ste ril 2007;88(3): Del Fra te C, Gi ro met ti R, Pit ti no M, Del Fra te G, Baz zocc hi M, Zu i a ni C. De ep ret ro pe ri - to ne al pel vic en do met ri o sis: MR ima ging ap pe a ran ce with la pa ros co pic cor re la ti on. Radi og rap hics 2006;26: Ni sol le M, Don nez J. Pe ri to ne al en do met ri o - zis, ova ri an en do met ri o zis and ade nom yo tic no du le of the rec to va gi nal sep tum are thre e dif fe rent en ti ti es. Fer til Ste ril 1997;68(4): Sar ma D, Lyen gar P, Ma rot ta TR, ter Brug ge KR, Gen ti li F, Hal li day W. Ce re bel lar en do - met ri o zis. AJR Am J Ro ent ge nol 2004;182(6): Oli ve DL, Schwartz LB. En do met ri o zis. N Engl J Med 1993;328(24): Ka ta o ka ML, To gas hi K, Ya ma o ka T, Ko ya ma T, Ue da H, Ko ba yas hi H, et al. Pos te ri or culde-sac ob li te ra ti on as so ci a ted with en do met - ri o sis: MR ima ging eva lu a ti on. Ra di o logy 2005;234(3): Ba zot M, Da ra i E, Ho u ra ni R, Tho mas sin I, Cor tez A, Uzan S, et al. De ep pel vic en do - met ri o sis: MR ima ging for di ag no sis and predic ti on of ex ten si on of di se a se. Ra di o logy 2004;232(2): Fa u con ni er A, Chap ron C. En do met ri o zis and pel vik pa in: epi de mi o lo gi cal evi den ce of the re la ti ons hip and imp li ca ti ons. Hum Rep rod Up da te 2005;11(6): Nez hat CH, Ma lik S, Osi as J, Nez hat F, Nez - hat C.La pa ros co pic ma na ge ment of 15 pa ti - ent swith in fil tra ting en do met ri o sis of theb lad der and a ca se of pri mary in tra ve si ca - len do met ri o id ade no sar co ma. Fer til Ste ril 2002;78(4): Se racc hi o li R, Mab ro uk M, Mon ta na ri G, Ma - nuz zi L, Con cet ti S, Ven tu ro li S. Con ser va ti - ve la pa ros co pic ma na ge ment of uri nary tract en do met ri o sis(ute): sur gi cal out co me and long-term fol low-up. Fer til Ste ril 2010;94(3): Pérez-Ut ril la Pérez M, Agu i le ra Bazán A, Alon so Dor re go JM, Hernández A, de Francis co MG, Martín Hernández M, et al. Uri narytract en do met ri o sis: cli ni cal, di ag nos tic, and the ra pe u tic as pects.uro logy 2009;73(1): Squ iff let J, Fe ger C, Don nez J. Di ag no sis and ima ging of ade nom yo tic di se a se of the ret ro - pe ri to ne al spa ce. Gyne col Obs tet In vest 2002;54(1): Don nez J, Ja do ul P, Don nez O, Squ iff let J. Lapa ros co pic exi ci si on of rec to va gi nal and ret - ro cer vi cal en do met ri o tic le si ons. İn: Don nez J, ed. At las of ope ra ti ve la pa ros copy and hyte - ros copy. 3 rd ed. In for ma he alt hca re: p Me u le man C, Van Cley nen bre u gel B, Beks N, D Ho og he T. Out co me af ter mul ti dis cip li nary CO2 la ser la pa ros co pic ex ci si on of de e pin fil - tra ting co lo rec tal en do met ri o sis. Rep rod Bi o - med On li ne 2009;18(2): Keck ste in J, Wi e sin ger H. The la pa ros co pic tre at ment of in tes ti na len do met ri o sis. In: Sutton C, Jo nes K, Da vid Adam son G, eds. En do - met ri o sis. UK: Tay lor & Fran cis; p Da ra i E, Mar pe a u O, Tho mas sin I, Du ber nard G, Bar ran ger E, Ba zot M. Fer ti lity af ter la pa - ros co pic co lo rec tal re sec ti on for en do met ri o - sis:pre li mi nary re sults. Fer til Ste ril 2005;84(4): Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3) 45

8 Yakup KUMTEPE ve ark. 18. Chap ron C, Cho pin N, Borg he se B, Ma lar tic C, De cuy pe re F, Fo u lot H.Sur gi cal ma na ge - ment of de eply in fil tra ting en do met ri o sis: an up da te. Ann NY Acad Sci 2004;1034: Don nez J, Squ iff let J. La pa ros co pic ex ci si on of de ep en do met ri o sis. Obst Gyne col Clin N Am 2004;31(3): Ro man H, Pus ca si u L, Ko u te ich K, Gro mez A, Resch B, Ma ro u te a u-pas qu i er N, et al. La pa - ros co pic ma na ge ment of de ep en do met ri o sis with rec tal af fect. Chi rur gi a 2007;10(4)2: Ro man H, Lo i sel C, Resch B, Tu ech JJ, Hoc - ha in P, Mar pe a u L. De la yed func ti o nal out co - mes as so ci a ted with sur gi cal ma na ge ment of rec ta len do met ri o sis: gi ving our pa ti ents an infor med cho i ce. Hum Rep rod 2010;25(4): Don nez J, Squ iff let J. Comp li ca ti ons, pregnancy and re cur ren ce in a pros pec ti ve se ri es of 500 pa ti ents ope ra ted on by the sha ving tech ni qu e for de ep rec to va gi nal en do met ri o - tic no du les. Hum Rep rod 2010;25 (8): Ver cel li ni P, De Gi or gi O, Mos co ni P, Stel la to G, Vi cen ti ni S, Cro sig na ni PG. Cypro te ran ace tat ver sus a con ti nu o us mo nop ha sic oral con tra cep ti ve in the tre at ment of re cur rent pa - in af ter con ser va ti ve sur gery for sympto ma tic en do met ri o zis. Fer til Ste ril 2002;77(1): Ver cel li ni P, Tres pi di L, Co lom bo A, Ven do la N, Marc hi ni M, Cro sig na ni PG. A go na dot rop - hin re le a sing hor mo ne ago nist ver sus a low do se oral con tre cep ti ve for pel vic pa in as so - ci a ted with en do met ri o zis. Fer til Ste ril 1993;60(1): Be da iwy MA, Cas per RF. Tre at ment with leup ro li de ace ta te and hor mo nal add-back for up to 10 ye ars in sta ge IV en do met ri o sis pa ti - ents with chro nic pel vic pa in. Fer til Ste ril 2006;86(1): Du ra i E, Tho mas sin I, Bar ran ger E, Detc hev R, Cor tez A, Ho ury S, et al. Fe a si bi lity and cli - ni cal out co me of la pa ros co pic co lo rec tal resec ti on for en do met ri o zis. Am J Obs tet Gyne col 2005;192(2): Koh CH, Ja nik GM. The sur gi cal ma na ge - ment of de ep rec to va gi nal en do met ri o zis. DERİN PELVİK ENDOMETRİOZİS Curr Opin Obs tet Gyne col 2002;14(4): Chap ron C, Ja cop S, Du bu is son JB, Vi e i ra M, Li a ras E, Fa u con ni er A. La pa ros co pi cally as sis ted va gi nal ma na ge ment of de ep en do - met ri o zis in fil tra ting rec to va gi nal sep tum. Ac ta Obs tet Gyne col Scand 2001;80(4): Garry R, Clay ton R, Ha we J. The ef fect of endo met ri o zis and its ra di cal la pa ros co pic ex ci - si on on qu a lity of li fe in di ca tors. BJOG 2000;107(1): Da ra i E, Du ber nard G, Co u tant C, Frey C, Ro - u zi er R, Bal les ter M.Ran do mi zed tri al of la pa - ros co pi cally as sis ted ver sus open co lo rec tal re sec ti on for en do met ri o sis: mor bi dity, symptoms, qu a lity of li fe, and fer ti lity. Ann Surg 2010;251(6): Ver cel li ni Ai mi G, Ami ca rel li F, Ab bi a ti A, Du - gu a ti R, Bar ba ra G. Tre at ment of en do met ri o - sis as so ci a ted with pa in; in Go mel V, Brill A, eds. Re cons truc ti ve and Rep ro duc ti ve Surgery in Gyne co logy. Lon don, İnfor ma he alt - hca re: Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3(3)