YATARAK TEDAV GÖREN 1077 DERMATOLOJ

Transkript

1 T.C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES DERMATOLOJ KLN ef: Doç. Dr. Adem Kö!lü YATARAK TEDAV GÖREN 1077 DERMATOLOJ HASTASINDA EPDEMYOLOJK VE KLNK ÖZELLKLERNN NCELENMES Dr. KORAY ÖZKAN ( Uzmanl1k Tezi ) stanbul,

2 TEEKKÜR Uzmanlk eitimim boyunca büyük destek ve yardmlarn gördüüm, bilgi ve deneyimlerinden yararlandm klinik efimiz Doç.Dr. Adem Kölü ye, Rotasyonlarm boyunca eitimime katkda bulunan 3. Dahiliye klinik efi Uz.Dr. Fatih Borlu ile, Enfeksiyon hastalklar ve klinik mikrobiyoloji klinik efi Doç.Dr. Turan Aslan a, Uzmanlk eitimim boyunca eitimime katkda bulunan, bilimsel deneyimleriyle daima desteini gördüüm klinik ef muavinimiz ve deerli tez hocam Doç.Dr. -lknur Kvanç Altunay a, Asistanlk hayatm boyunca bilgi ve tecrübelerini benimle paylaan ba asistanlarm Doç. Dr. Gonca Gökdemir ve Doç. Dr. Tuba Rezan Ekmekçi ye, Birlikte çaltm asistan arkadalarma ve yardmlarndan dolay klinik hemire ve personeline, Uzmanlk eitimim boyunca, her zaman yanmda olan, manevi desteini hiç esirgemeyen sevgili eime, asistanlmn son ylnda dünyaya gelen oluma, Sayg ve teekkürlerimi sunarm. Dr. Koray Özkan 2

3 ÇNDEKLER KONU BALIKLARI TEEKKÜR ÇNDEKLER GRAFK LSTES TABLO LSTES ABSTRACT ÖZET GR GENEL BLGLER DER HASTALIKLARININ EPDEMYOLOJS PREVALANS L ETFAL HASTANES DERMATOLOJ KLN TARHÇES VE BUGÜNKÜ DURUMU MATERYAL-METOD BULGULAR TARTIMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇM Sayfa No

4 GRAFK LSTES Grafik Grafik ba!l1d1 Sayfa No No Grafik 1 Cinsiyetlere göre hastalar1n ya! dad1l1m1 30 Grafik 2 Y1llara göre yatan hastalar1n cinsiyet dad1l1m1 30 Grafik 3 Tan1 dad1l1m1m1z1n spanya, ABD, ngiltere deki çal1!malarla kar!1la!t1r1lmas

5 TABLO LSTES TABLO NO TABLO BALII SAYFA NO Tablo 1 Dermatoloji servislerine hasta yat1!lar1nda azalman1n muhtemel sebepleri Tablo 2 Medicare in dermatoloji hasta kabul kriterleri 14 Tablo 3 NHANES verilerine göre azalan s1ralamayla en s1k dokuz dermatozun prevalans1 Tablo 4 Hastal1klar1n s1n1fland1r1lmas1 22 Tablo 5 Yatan hastalar1n özellikleri 23 Tablo 6 Y1llara göre hasta say1lar1 24 Tablo 7 En s1k görülen on hastal1d1n ortalama ya! ve ortalama yat1! süreleri Tablo 8 En s1k görülen ek dermatozlar 26 Tablo 9 Hastalara uygulanan tedaviler Tablo 10 En s1k görülen on asosiye hastal1kta sosyodemografik özellikler Tablo 11 En s1k yat1! endikasyonu alan on hastal1d1n sosyodemografik özellikleri ve tedavi sonuçlar1 Tablo 12 Tan1 gruplar1n1n sosyodemografik özellikleri ve tedavi sonuçlar

6 ABSTRACT BACKGROUND: Dermatology inpatient services are units which severe and complicated patients re treated. During historical evolution of dermatology, inpatient services became more important than outpatient clinics and consultations. -npatient servises are important both for patients quality of life and effective treatment; and governments health care expences. In literature there are few studies dealing with the inpatient activites. However in our county there is no study in this subject. AIM: Our aim is to evaluate the sociodemographical and epidemiological datas which are based on the patients informations. MATHERIAL-METHOD: We evaluated the ages, genders, diagnosis, additional dermatoses, systemic diseases, therapies, duration of hospitalization, personal and family histories, complications, improvement of the patients admitted to our clinic between January 2003 and December 2007 and recorded to an electronic database programme. The datas belonging to patients as age, gender, duration of hospitalization and the datas belonging to disorders as diagnosis, medical treatments, additional systemic diseases, additional dermatoses, complications and response to treatment were evaluated and documented. RESULTS: We evaluated 1077 dermatology inpatients in our study. 594 patients ( 55,15 %) were female and 483 patients were male.( 44,84 % ) The most frequent ten disorders that admitted to our clinic were acute ürticaria ( n=137, 12,72 % ), cellulitis ( n=91, 8,44 % ), drug eruptions ( n=82, 7,61 % ), psoriasis vulgaris ( n=78, 7,24 % ), herpes zoster ( n=55, 5,10 % ), acute eczematised contact dermatitis (AEKD) ( N=46, 4,27 % ), pemphigus vulgaris ( n=29, 2,69 % ), prurigo ( n=26, 2,41% ), erythema nodosum ( n=25, 2,32 % ) and büllous pemphigoid ( n=22, 2,04 % ). While 727 of these patients ( 67,50 % ) were treated with combined therapy, 261 patients ( 24,23 % ) were treated with systemic and 94 patients ( 8,72 % ) were treated with topical therapy. Hypertension was the most frequent ( 12,53 % ) systemic disorder. The majority of patients were complaining from allergic and immunological diseases ( n=330, 30,64 % ) in our study. Both average age and 6

7 average duration of hospitalization were higher in büllous disorder group ( 60,47 years 18,84 days). We had highest improvement in bacterial infections group. CONCLUSION: However acute urticeria and cellulitis are the most frequent diseases in our clinic, in other countries eczema and psoriasis and leg ulcers are most frequent indications for hospitalization. This knowledge reveal us indications for hospitalization vary according to countries. -n our study, the average duration of hospitalization is shorter than other clinics reported in literature. We think that this variation is due to insufficiency of daily care units. -n conclusion, to manifest the epidemiological datas, diagnosis and treatment features belonging to dermatology inpatients and the diseases are important to produce optimal care strategies. For this reason, these kinds of studies should be performed as multicenteric and all around the county. 7

8 ÖZET GR: Dermatoloji yatan hasta servisleri, komplike veya ciddi deri hastal olan hastalarn bakmnn yapld ünitelerdir. Dermatolojinin tarihsel geliim sürecinde balangçta ayaktan hasta tan ve tedavisi ile konsültasyon daha ön planda yer alrken yan dallarn geliimiyle hastalk spektrumu artm ve yatarak tedavi önem kazanmaya balamtr. Yatarak tedavi gören hastalarn deerlendirilmesi ülke baznda genel salk harcamalar ve birey baznda yaam kalitesi ve daha etkin tedavi açsndan önemli görünmektedir. Dünyada dermatoloji yatan hasta aktivitelerinin incelendii birkaç çalma mevcut iken ülkemizde bu tarz bir inceleme ve aratrma henüz yaplmamtr. AMAÇ: Son be ylda yat endikasyonu vererek kliniimizde izlemi olduumuz hastalara ait sosyodemografik ve hastalklara ait epidemiyolojik verilerin ortaya konmasdr. MATERYAL-METOD: Kliniimize Ocak 2003-Ocak 2008 tarihleri arasnda yatan hastalar klinik arivinden faydalanlarak incelendi. Hastalarn cinsiyeti, ya, yat tans, hastalk grubu, ek dermatozunun olup olmad, verilen tedeavileri, yat süreleri, öz ve soy geçmileri elektronik veri tabanna kaydedildi. Hastalara ait veriler ya, cinsiyet, hastanede kal süresi olarak, hastalklara ait veriler ise hastalk tans, uygulanan tedavi, birlikte olan sistemik hastalk, ek dermatoz, komplikasyonlar, iyilik durumu açsndan incelendi ve belgelendirildi. BULGULAR: Çalmaya toplam 1077 hasta alnd. Bu hastalarn 594 ü (%55.15) kadn, 483 ü (%44.84) erkek hastayd ( k/e: 1.2). En sk yat endikasyonu alan 10 hastalk srayla akut ürtiker ( n=137, % 12.72), selülit ( n= 91, % 8,44), ilaç erüpsiyonu ( n= 82, % 7.61), psoriasis vulgaris ( n=78, % 7,24), herpes zoster ( n= 55, % 5.10), akut ekzematize kontakt dermatit (AEKD) ( n=46, %4.27), pemfigus vulgaris ( n=29, %2.69), Prurigo ( n= 26, % 2.41), eritema nodozum ( n=25, % 2.32), büllöz pemfigoid (n=22, %2,04) idi. Hastalarn 727 sine ( %67.50 ) kombine tedavi verilirken, 261 ine (%24.23) sadece sistemik tedavi, %8.72 sine ise sadece topikal tedavi verildi. 8

9 Hipertansiyon % ile en sk görülen asosiye hastalkt. En sk yat endikasyonu alan hastalk grubu 330 hasta ile ( % 30,64) allerjik ve immünolojik hastalklard. En yüksek ya ortalamas ve ortalama yat süresi ( 60,47 yl 18,84 gün) büllöz hastalklar grubuna aitti. Kliniimizde yat endikasyonu alan ve ifa oran en yüksek hastalklar %68,51 ile bakteriyel deri hastalklaryd. TARTIMA VE SONUÇ: Dier ülkelerde en fazla yat endikasyonu psoriazis ve ekzema ve baz ülkelerde bacak ülserleri eklindeyken bizim bulgularmza göre akut ürtiker ve selülit nedeniyle hastaneye yatlar fazlayd. Bu durum ülkeden ülkeye yat endikasyonlarnn deitiini göstermektedir. Ortalama yat süresi hastaln cinsine bal olarak bizim hasta grubumuzda daha ksayd. Bunun önemli nedenlerinden bata geleni hastanemizde günlük gözlem ve bakm ünitelerinin yetersiz olmasdr. Sonuç olarak, dermatolojide yatan hastalara ve hastalklara ait epidemiyolojik veriler ve tan ve tedavi özelliklerinin ortaya konulmas ve bilinmesi daha salkl ve optimal hasta bakm stratejilerini ortaya koymas açsndan önemlidir ve bu nedenle bu tür çalmalarn ülke genelinde, çok merkezli olarak uygulanmas gereklidir. 9

10 GR Dermatoloji yatan hasta servisleri, komplike veya iddetli deri hastal olan hastalarn bakmnn yapld ünitelerdir. Bu üniteler uzman hekim, deri bakmnda yetimi hemire, yardmc salk personeli ve hastalklarn tan ve tedavisiyle ilgili uygun ve çada ekipman kapsamaktadr. Ülkemizde ve çou ülkede giderek artan salk harcamalar nedeniyle bu organizasyonel yaplanmaya ayrlan parasal kaynaklarn kstlanmas, dermatoloji yatan hasta aktivitelerinin geleceini tehlikeye atmaktadr. Dermatoloji servislerinde yatan hastalarn karakteristikleri çok iyi bilinen bir konu deildir. Ayaktan veya yatrlarak takip edilen hastalarn oranlar ülkeden ülkeye deimekle birlikte, ayn ülkede dahi yerlemi geleneksel uygulamalara, ekonomik özelliklere, hastalarn veya dermatologlarn kiisel tercihlerine bal olarak da deimektedir. Dermatoloji bölümlerinde yatan hastalar ile ilgili çalmalar genellikle, Amerika Birleik Devletleri (ABD) ve -ngiltere de yaplmtr. Avrupa ülkelerinde de bu konuda yaplm çalmalar çok az saydadr. Ülkemizde de bildiimiz kadaryla, dermatoloji yatan hasta aktivitelerini deerlendiren kapsaml bir çalma henüz yaplmamtr. Bu çalma ile amacmz, son 5 ylda yat endikasyonu vererek kliniimizde izlemi olduumuz hastalara ait sosyodemografik ve hastalklara ait epidemiyolojik verilerin ortaya konulmasdr. 10

11 GENEL BLGLER Dermatolojide Yatan Hasta Servislerinin Önemi ve Genel Durumu Dermatoloji, primer olarak poliklinik hastalarna yönelik bir bran olup, serviste takip edilen hastalar küçük ama önemli bir bölümü oluturur. Dermatolojik problemleri olan ve serviste yatarak tedavi edilen hastalarn balca özellikleri: 1- Kendi tedavisini ev artlarnda yallk, immobilizasyon, düük sosyo-kültürel düzey nedeniyle etkin bir ekilde yapamayacak veya sürdüremeyecek olan, 2- Tedavi uyumu düük olan, 3- Stevens-Johnson sendromu, Toksik epidermal nekroliz, Eritrodermik psoriazis gibi hayat tehdit edebilecek komplikasyonlara maruz kalnabilecek ciddi deri hastal bulunan, 4- Günlük yaamn getirdii stresle hastal alevlenen, 5- Tan zorluu çekilen bir deri hastal olan ve tan için günlük takip gerektiren, 6- Akademik dermatoloji merkezlerinde eitim amaçl servise yatrlan hastalar eklinde snflandrlabilir. Birinci basamak salk hizmetlerinin tam olarak uygulanamad ülkemizde, özellikle son zamanlarda uygulanan, finans politikalaryla birlikte salk harcamalar alabildiince artmtr. Bu harcamalarn önüne geçebilmek için, genel ve özel salk sigortas kapsamnda bulunan hastalarn tedavi giderlerinin geri ödemesinde yaplan snrlamalar ve her hasta için, hangi tedavinin uygulandna baklmakszn, eit miktarda yaplan geri ödemeler sebebiyle hemen tüm kliniklerde hasta yatrp takip etmek, finansal bir dezavantaj haline gelmitir. Bu durumda zaten daha çok poliklinik arlkl hizmet veren dermatoloji merkezlerinde, serviste takip edilen hastalar da nicelik olarak azalmtr. Ülkemizde dermatoloji yatan hasta servisleri, daha çok üniversite ve eitim aratrma hastaneleri gibi akademik yönü olan merkezlerde bulunup, salk hizmeti veren devlet hastaneleri ve özel hastanelerde genellikle bulunmamaktadr. Amerika Birleik devletleri nde (ABD) aile hekimlerine muayene olan hastalarn dörtte birinden fazlasnda deri ikayeti mevcut olduu bildirilmitir. ABD de dermatoloji klinii 11

12 olan ilk hastane, 1870 ylnda kurulan Massachutes Hastanesi dir. Bu klinik, Prof.Dr. James Clarke White yönetiminde kuruldu. O günlerden bu güne, psoriazis, ilaç erüpsiyonlar, büllü hastalklar, deri infeksiyonlar ve kronik ülserler bu servislerde tedavi edildi. Bu kliniklerde çou zaman tedaviler karmak olup, ayn zamanda zahmetliydi.(1) Deri hastalklar olan insanlarn, hospitalizasyonlarnn önemi çou kaynakta bildirilmitir. Hospitalizasyon, bir takm mekanizmalarla, direk verilen tedaviden bamsz olarak, deri hastalklarnn iyileme hzn ve hastalarn hayat kalitelerini artrr. Deri hastal, vücudunun kozmetik alanlarnda mevcut olan hastalar için, hastane sosyal ortamdan korunmay salayan bir tür snaktir. Günlük aktivitelerin verdii stresin hastalk aktivasyonunu artrd baz durumlarda da hospitalizasyon, kaçnlmaz bir ihtiyaçtr. Geçmite dermatologlarn ve asistanlarn, hastanedeki çou hastalarn primer bakmyla ilgilendii, ofis odakl çalan dermatologlarn ise görevlerini konsültan olarak snrladklar biliniyordu. Konsültatif servis hizmeti veren dermatologlarn says artarken, ABD deki çou akademik dermatoloji merkezleri, artk primer hasta bakm yapmay brakt. Bu köklü deiiklik, gelecek kuaktaki dermatologlar hastane bakmndan uzaklatracak ve karlatrmal dermatolojik tedavi kapasitelerini kstlayacaktr. ABD de salk fonu uygulamasna geçildikten sonra, salk harcamalar ve bütçe aç artmt. Bunun üzerine -tan odakl geri ödeme sistemi- ne (Diagnosis related groug-drg) geçildi. Bu sistemde, hastalklara göre hastanelere ödeme yaplmakta, ve hastanede yat süreleri üzerinden ödeme yaplmamaktadr. Bu da zaten poliklinik arlkl çalan dermatoloji gibi branlarda hasta yatrp, serviste primer bakm yapmann önemini azaltmtr. Çou hastane, hasta yatlarndan doan dolayl maddi kayplar kaldramam ve böylelikle ayaktan hasta tedavisine arlk vermitir. Bu da akademik tp merkezlerinde çou dermatoloji servislerinin kapatlmasyla sonuçlanmtr. Bu yeni finans sistemiyle, dermatoloji merkezlerine hasta yat oranlarnn belirgin oranda azald ortaya konmutur. Bilindii gibi, ciddi ve tedaviye dirençli psoriazis hastalarnn en az dört hafta hastanede youn bir tedavi programyla takip edilmesi gerekirken, ABD de sigorta irketleri ancak bir haftalk yat maliyetini karlamaktadr.(1) Dermatoloji merkezlerinde hasta yat aktivitelerinin azalmasnn tek nedeninin finans sistemi olup olmadn aratrmak için yaplan bir çalmada, dermatologlarn üçte ikisi, tan odakl geri ödeme sistemini sorumlu tutarken, katlmclar dier faktörleri, hasta yat 12

13 endikasyonlarnn az olmas ve ayaktan tedavinin daha iyi olmas eklinde belirlemilerdir. (2) (Tablo-1) Miami Üniversitesi Dermatoloji ünitesi, tüm bu sosyal sigorta sisteminin getirdii finansal problemler sebebiyle, servise hasta kabulünde iki hususa önem verildiini bildirmitir. Bunlardan birincisi hasta kabulünde kat kriterler ve ikincisi, uzun süre yatn sebep olabilecei maliyet artdr. Hasta yat süresini ksa tutmak için, sadece etkili deil, ayn zamanda hzl etkili tedavi rejimleri kullanlmaktadr.(1) Amerikan Sosyal Sigorta Program olan Medicare in ortaya koyduu Dermatoloji servisine hasta kabul kriterleri tablo-2 de verilmitir.(2) Sebepler % Tan odakl gruptaki problemler (DRGs) 66 Sigorta sorunu 41 Hasta azl 41 Daha iyi ayaktan tedaviler 30 -lgi eksiklii 7 Yetersiz olanaklar 4 Yetersiz insan gücü 2 sebepleri(2) Tablo-1: Dermatoloji servislerine hasta yatlarnda azalmann muhtemel 13

14 Tablo-2: MEDCARE NN DERMATOLOJ HASTA KABUL KRTERLER (2) FZK BULGULAR Multiple abseler Jeneralize psoriasis Vücut yüzey alannn %10 undan fazla deri hasar veya deri kayb Deri veya subkutan dokularn nekrozu Diffüz ekzematize veziküler veya büllöz döküntüler Kangren Yank SERVSN YOUNLUU Monitorizasyon Vital bulgular Üriner çk Medikasyonlar -ntravenöz antibiyotikler Yüzeysel yank tedavisi TEDAV Kan ürünler replasman -zolasyon Goeckerman Terapisi Fiziksel veya mesleki tedavi Steril örtü deiimi Debritman Dekubitus ülseri bakm DER Riddetli ar Parenteral anestezi Diabetes Mellitus nsülin pompas ve kan ekeri monitorizasyonu 14

15 -ngiltere de de, dermatoloji yatak saysnda ilerleyen yllarda belirgin azalma olmutur. Cardiff deki Wales üniversite hastanesinde dermatoloji yatak says 1991 de 32 den 19 a, 1997 de ise 15 e kadar dümütür.(3) Tan odakl grup (DRG) sistemine dayal geri ödemelerin fotoferez, yüksek doz immün globulinler, kemoterapotik veya immünsüpresan ajanlar, belirli biyolojik ajanlar gibi tedavide kullanlan prosedürleri tam olarak karlayamamas da, ABD de ve Almanya gibi Avrupa ülkelerinde Dermatoloji yatan hasta servislerinde skntya yol açmaktadr.(4) -ngiliz Dermatologlar dernei ne göre, yllar arasnda, dermatolojik yaknmalar sebebiyle yaplan bavurularn %60 orannda artt, buna karlk dermatoloji yatak saylarnn ise %20 orannda azald bildirilmektedir.(5) Dermatoloji, gelimekte olan bir brantr. Tbbi bir bran olarak balayp, kapsamn cerrahi ve kozmetik ilemlere kadar geniletmitir. Dermatologlar daha fazla kazançl olan kozmetik ve cerrahi alanlarda younlap, medikal dermatolojiyi ve yatan hasta sevislerini ihmal etmemelidirler. Yllardr dermatologlar, çok zor dermatolojik hastalklar etkin bir ekilde tedavi etmilerdir ve bir çok ülkede de tedavi etmektedirler. Bir deri hastalklar uzman olarak dermatologlar, çou iddetli deri hastalklarnn bakmn en iyi yapabilen doktorlardr. Eer dermatologlar bunu yapmazsa sadece hastalar madur olmayacak, ayn zamanda da dermatoloji brannn zayflamasna ve tptaki güvenilirliinin kaybolmasna sebep olacaklardr.(6) Kozmetik ve cerrahi prosedürlerin cazibesi dermatologlar bu alana iterken, ciddi deri hastal olan hastalar, baka branlara terk edilmitir. Medikal dermatolojiyi gelitirecek baz mekanizmalar sadece yatan hastalar için deil, ayaktan tedavi ettiimiz hastalar için de gereklidir. Baarl kabul edilebilen dematologlarn çounun bu kabiliyeti iç hastalklaryla dermatolojiyi bir bütün olarak görmelerinden kaynaklanmaktadr.(6) Medikal dermatolojinin sadece finansal sebeplerle gerilemekte olduunu savunanlar da vardr. Örnein akrokordon eksizyonu veya akne cerrahisi yapan bir dermatoloa, immünsüpresif tedaviyle pemfigus hastas takip eden bir dermatoloa göre daha fazla geri ödeme yaplmaktadr. Aktinik keratoza sadece birkaç dakika süren bir ilemle kriyoterapi 15

16 yapan bir doktor, yaklak bir saat süren hasta viziti yapan bir doktora göre daha avantajl bir duruma geçmitir. Böyle bir sistem içinde de kompleks hastalarn yatrlarak takip edildii medikal dermatoloji alan önemini yitirmeye balamtr.(6) Hatta medikal dermatoloji sadece gelimemekle kalmam, baz alanlarda gerileme bile kaydetmitir. Örnein non-dermatofitik mikozlar, çou seksüel yolla bulaan hastalklar ve çou viral deri hastralklarnda olduu gibi.(7) Topikal tedavide etkin ve kozmetik olarak daha uygun kremlerin geliimi, fototerapi, immünsüpresif ajanlarn geliimi, ayaktan tedavi spektrumunu gelitirmitir. Çou hastalar için hastaneden çk kriteri deri hastalnn tamamen ortadan kaybolmasndan çok, ayakta tedavi edilebilir duruma gelmesi olmutur. Çou dermatolojik ikayeti olan hastalarn sistematik bir problemi yoktur ve dolaysyla bu hastalar için ayaktan tedavi uygundur. Ayaktan tedavi hünerimiz ne kadar gelise de baz hastalar için yatarak tedavi art olmaktadr. Baz diffüz deri hastal olan veya fizik yetersizlii olan hastalarn ayaktan verilen topikal tedavileri uygulamalar olanaksz olabilir. Topikal tedavi zaman alc, komplike veya zahmetli olabilir.(3) Deri en çok göz önünde olan ve fiziksel görünümü belirleyen bir organdr. Deride görülen bir hastalk kiinin ve dier insanlarn dikkatini çekmektedir. Bu da kiiyi sosyal izolasyona itebilir. Yatarak tedavi bu insanlar dier insanlarn dikkatinden ve günlük hayatn stersinden korumaktadr. Kiiyi hastal ve tedavisi hakknda eitmek için bir zaman dilimi de kazandrm olmaktadr.(3) Yatarak yaplan dermatolojik tedaviler, hastalarn hayat kalitesini artrmaktadr. Hastalk aktivitesi üzerine yaplan objektif ölçümler, hastalarn subjektif hayat kaliteleriyle paralellik göstermeyebilir. Minimal bir hastalktan dolay hasta beklendiinden daha çok stres yaayabilir ve bu da hayat kalitesini düürebilir.(3) Yara bakmlar ve topikal tedaviler gibi, primer bakm gerektiren dermatoloji servislerinde, verilen tedavilerin yannda, hemire bakmlar da önemini artrmtr. -ngiltere de deri parlementer grubu, bir dermatoloji servisinin kurulu ve ileyi aamasnda hemirelerin her basamakta büyük önem tadna, bu balamda hemirelerin becerilerinin 16

17 artrlmasndaki öneme dikkat çekmitir. Hemire bakm hizmetlerinin gelitirilmesi, dermatoloji servislerinin modernizasyonunda önemli bir unsur olmakla beraber, bir Dermatoloji Yatan Hasta Servisi çalma grubu, yatan hasta hizmetlerinin, hemire bakmyla dorudan ilikili olduu konusunda fikir birliine varmtr(12). Yukarda bahsettiimiz sebeplerden dolay, yatak saylar giderek azalan dermatoloji servislerinde, halen tüm dünyada ve ülkemizde, ciddi deri hastalklarnn tedavisi ve bakm yaplmaktadr Deri Hastal1klar1n1n Epidemiyolojisi Epidemiyolojik bulgularn önemi, dermatolojik hastalklar olanlar veya bu hastalklar tedavi edenler için, son zamanlarda artmtr. Dermatolojik aratrmalarda epidemiyolojik verilerin öneminin artmasnn bir çok nedeni olabilir ylnda ABD de salk harcamalar 600 milyar dolard ve 2000 ylnda bu rakamn 1.5 trilyon dolar bulduu tahmin ediliyor. Ulusal salk harcamalar (USH) aratrmasna göre, Türkiye sala 1999 ylnda 26 milyar dolar, 2000 ylnda 30 milyar dolar harcamtr.(16). Günümüzde ise, kii ba yllk salk harcamas 586 dolardr.(17). Epidemiyolojik çalmalar ve salk servislerinin aratrmalar, salkta daha iyi bir noktaya nasl gelinecei hakknda, salk hizmetlerinden sorumlu politikaclara ve salk sektöründe çalan yöneticilere yol göstermesi açsndan önemlidir. Klinisyene böylelikle, hastalklarn prevalansn ortaya çkartrken kullanlan metodlar ve optimal tedavi yolunu, salk servislerine ise geri ödeme noktasndaki önemli ip uçlarn vermi olmaktadr. Prevalans Prevalans, bilinen bir durumun bilinen bir zamanda ortaya çk orandr ( Belli bir zamanda bilinen bir hastal olan kii saysnn o toplumun tüm birey saysna bölümü). Deri hastalklarnn gerçek prevalansn belirlemek oldukça zordur. Çou aratrma belli bir topluma yönelik veya belli bir cilt hastalna yönelik ya da bir salk merkezine bavuran hastalara yönelik yaplm çalmalardr. 17

18 NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) verilerine göre, 1-74 ya aras 20,000 Amerikal hasta üzerinde yaplan çalmaya göre deri hastalklarnn oldukça sk görüldüü sonucuna varld. Bu çalmaya göre, bu hastalarn 1/3 ünün dermatologlar tarafndan muayene edildii sonucuna varld. NHANES verilerine göre ABD de en sk görülen 9 hastaln prevalans Tablo-3 de gösterilmitir. Erkek Kadn Her iki cinsiyet Dermatofitoz Akne Seboreik dermatit Atopik dermatit/ekzema Verruka vulgaris Malign tümörler Psoriasis Vitiligo Herpes Simpleks TABLO-3: NHANES verilerine göre azalan sralamayla en sk görülen 9 dermatozun prevalans.(1000 hastada) (18) Hollanda da Elizabeth ve ark, Aile hekimlerine bavuran 12,000 hastann %12,4 ünün deri hastal ikayetiyle bavurduunu ortaya çkardlar.(19) Fung ve ark, Hon Kong da 1006 ilkokul ve ortaokul çandaki çocuklar üzerinde yapm olduklar çalmada, 314 çocuun (%31,3) bir veya birden fazla deri hastalnn olduunu ve en sk akne vulgaris (%9,9), ekzema (%6,8) hastalklarn tesbit ettiklerini rapor ettiler.(20) Liao ve ark, Tayvanda 65 ya ve üzeri 16,924 hasta üzerinde yaptklar çalmada, hastalarn %58,7 sinde dermatit, %38 inde fungal infeksiyonlar, %14,2 sinde pruritus, %12,8 inde benign tümörler, %12,3 ünde viral infeksiyon tesbit ettiler.(21) 18

19 Souissi ve arkadalar, yine ayn popülasyonda yapm olduklar ya ve üzeri hastada en sk fungal infeksiyonlar (%16,9) tesbit ettiler ve bunu srayla tümörler (%12,8) ve ekzema (%11,9) takip etti(22). Dünya genelinde olduu gibi, Türkiye den de deri hastalklarnn prevalansn konu alan çalmalar belli bir corafi bölge ve ya grubunu hedef alan aratrmalar eklindedir. Gül ve arkadalar, dermatoloji polikliniine bavuran 2370 pediatrik ya grubundaki hastalarda %27.6 oranla en sk infeksiyöz deri hastalklarna rastladlar. Bunu srayla ekzemalar (%17.9), akne (%14.5) ve papüloskuamöz hastalklar (%6,9) izledi(23). Tamer ve arkadalar ise, dermatoloji polikliniine bavuran 6300 pediatrik ya grubundaki hastada en sk olarak akne vulgaris (%12.4) tesbit ettiler. Bunu srayla atopik dermatit (%11.8), kontakt dermatit (%11.3), ve siiller (%9.5) takip ediyordu(24). Tuncel ve arkadalar, toplam 682 adolesan ve adolesan sonras ya grubunda bulunan örencilerin %55,42 sinde bir veya daha fazla deri hastal tesbit ettiler. En sk tinea pedis (%32.5), akne vulgaris (%28.6), onikomikoz (%8.06) gördüklerini rapor ettiler.(25) Yalçn ve arkadalar, 65 ya üzeri, 4099 geriatrik ya grubunda, en sk ekzematöz dermatit, fungal infeksiyonlar, pruritus, bakteriyel ve viral hastalk tesbit ettiler(26). Ülkemizde deri hastalklarnn epidemiyolojisi ile ilgi çalmalar görüldüü gibi, dermatoloji poliklinik hastalar, belli ya grubu ve corafyada yaplm çalmalar eklindedir. Bizim bildiimiz kadaryla dermatoloji servislerine yat endikasyonu alm hastalar hedef alan herhangi bir çalma ülkemizde henüz yaplmamtr. Biz bu çalma ile, Ocak Aralk 2007 yllar arasnda, yat endikasyonu alarak servisimizde takip ettiimiz hastalarn sosyodemografik ve tan alan hastalklarn klinik ve epidemiyolojik özelliklerini ortaya koymay amaçladk 19

20 i!li Etfal Hastanesi Dermatoloji KliniDi Tarihçesi ve Bugünkü durumu Rili Etfal Hastanesi Dermatoloji klinii, yllar arasnda, o zamanlar pavyonlar halinde taksim edilmi binalardan birinde yer alrken, 1975 ylnda ana hastane binasna tand yllar arasnda 30 yatakl bir servis halinde hizmet veren dermatoloji klinii, 1991 ylnda 20 yatak saysyla Hazm Bümin binasna, 1994 ylnda ise yine ayn binann zemin katna tand ve yatak says 12 ye düürüldü ylndan bugüne servisimiz 12 yatak kapasitesiyle hizmet vermektedir. Servisimiz klinik efi, ef muavini, 2 baasistandan oluan, her biri doçentlik kademesinde 4 kiiden oluan zengin bir akademik kadro, sekiz asistan, iki gündüz hemiresi ile hizmet vermektedir. Ylda yaklak otuz be bin poliklinik hastasna ayaktan tedavi hizmeti verilmesinin yan sra, ylda ortalama hasta yatrlarak takip edilmektedir. Servisimizde ayrca hergün tan ve tedavi amacyla punch biyopsi, insizyonel ve eksizyonel biyopsi, elektrokoterizasyon, ekstripasyon gibi dermatolojik cerrahi prosedürlerinin uygulanmasnn yan sra fototerapi, kriyoterapi, dermatoskopi ünitelerimiz de haftann belli günleri hizmet vermektedir. Acil endikasyonlarla servisimize az sayda hasta yatrlrken, yatrlarak takip edilen hastalar genel olarak üç asistan bir baasistandan oluan poliklinik ekibi tarafndan yat endikasyonu verilerek servise kabul edilmektedir. 20

21 MATERYAL-METOD Kliniimize Ocak 2003-Ocak 2008 tarihleri arasnda yatan hastalar retrospektif olarak klinik arivinden faydalanlarak incelendi. Hastalarn cinsiyeti, ya, yat tans, ek dermatozunun olup olmad, verilen tedavileri, alkanlklar, yat süreleri, yat yllar, öz ve soy geçmileri ayrca tedavi sonuçlar, elektronik veri tabanna kaydedilerek incelendi. Tedavi sonuçlar Rifa, ksmi Rifa ve Haliyle eklinde gruplandrld. ifa: Hastalk aktivitesinin tamamen durmas veya lezyonlarn tamamen ortadan kalkmas K1smi!ifa: Hastaln veya lezyonlarn ksmen gerilemesi veya ayaktan takip edilebilecek seviyeye gerilemesi Haliyle: Hastalk aktivasyonunda veya lezyonlarnda hiç gerileme olmamas anlamnda kullanld. Kliniimizde yatrlan hastalklar, tarafmzca modifiye edilmi bir yöntemle gruplandrld. (Tablo-4) Elde edilen veriler literatürle kyaslanarak yorumland. 21

22 Adneksiyal hastalklar Alerjik ve immünolojik hastalklar Bacak ülserleri Bakteriyel infeksiyonlar Viral infeksiyonlar Paraziter infeksiyonlar Malign neoplaziler Benign neoplaziler Deri metastaz Eritrodermi Fotodermatozlar Fungal infeksiyonlar Genodermatozlar Keratinizasyon bozukluklar Konnektif doku hastalklar Metabolik hastalklar Oral mukoza hastalklar Papüloskuamöz hastalklar Pruritus Psikokutan dermatozlar Reaktif ve inflamatuvar hastalklar Subkutan doku hastalklar Vasküler hastalklar Büllöz hastalklar Tablo-4: Hastalklarn snflandrlmas 22

23 BULGULAR Çalmaya Ocak 2003-Ocak 2008 yllar arasnda toplam 1077 hasta alnd. Bu hastalarn 594 ü (%55.15) kadn, 483 ü (%44.84) erkek hastayd ( k/e: 1.2). Hastalarn genel ya ortalamas du (4 aylk-93 ya). Erkeklerin ya ortalamas (3-88 ya) iken, kadnlarn ya ortalamas 46.1 idi (4 aylk-93 ya). En sk yat endikasyonu alan 10 hastalk srayla akut ürtiker ( n=137, % 12.72), selülit ( n=91, %8,44), ilaç erüpsiyonu ( n= 82, % 7.61), psoriasis ( n= 78, % 7.24), herpes zoster ( n= 55, % 5.10), akut ekzematize kontakt dermatit (AEKD) ( n=46, %4.27), pemfigus vulgaris ( n=29, %2.69), Prurigo ( n= 26, % 2.41), Eritema nodozum ( n=25, % 2.32), büllöz pemfigoid ( n=22, %2,04) di. Bu saydmz en sk yat endikasyonu alan 10 dermatoz, hastalarn %54.87 sini ( n=591) oluturuyordu. Ocak 2003-Ocak 2008 yllar arasnda kliniimize toplam 1077 hasta yat yapld. Bu rakam aylk ortalama hasta yatna iaret ediyordu. Tüm hastalarn 0rtalama yat süreleri 9.34 gündü. Toplam 2 hastada ( %0,18) eksitus geliti. Çallan süre 5 yl (60 ay) Hasta says 1077 Aylk ortalama yat Ortalama ya (0-93) Kadn / Erkek 594 kadn / 483 erkek Ortalama yat süresi 9.34 gün ( 1-69) Ölüm 2 Taburcu 1075 Tablo-5: Yatan hastalarn genel özellikleri 23

24 Yl aral Hasta says 1 Ocak Aralk Ocak Aralk Ocak Aralk Ocak Aralk Ocak Aralk Tablo-6:Yllara göre hasta saylar Kliniimizde son 5 ylda, ylda ortalama hasta yat yapld. En çok hasta yat Ocak 2007 Aralk 2007 yllar arasnda 244 hasta ile yapld. Kliniimizde en sk görülen 10 hastalk içinde ortalama 24,04 ( 1-67) gün yat süresiyle en uzun yat süresi büllöz pemfigoid hastalarna ait iken, bunu 19,68 gün ( 1-68) ile pemfigus vulgaris, 16,98 gün ( 3-25) ile psoriasis vulgaris hastalar takip etti. En yüksek ya ortalamas 69,45 yl ( 28-89) ile büllöz pemfigoid hastalarna aitti ve bunu 63,32 yl (5-85) ile herpes zoster ve 56,00 yl ( 20-83) ile selülit hastalar takip ediyordu. 24

25 TANI Hasta says % Ortalama ya (yl) Ortalama yat süresi( gün) Akut ürtiker 137 (12.72) ( 3-76) 5.71 ( 1-28) Selülit 91 ( 8,44) 56,00 ( 20-83) 8.84 ( 2-25) -laç erüpsiyonu 82 ( 7.61) ( 4-78) 7.43 ( 1-58) Psoriazis vulgaris 78 ( 7.24) ( 9-82) ( 3-69) Herpes zoster 55 ( 5.10) ( 5-85) 6.70 ( 1-13) Akut ekzematize 46 ( 4.27) ( 17-81) 8.15 ( 2-16) Kontakt Dermatit Pemfigus vulgaris 29 ( 2.69) ( 22-93) ( 1-68) Prurigo 26 ( 2.41) ( 12-80) 7.11 ( 3-16) Eritema nodozum 25 ( 2.32) ( 11-80) 8.12 ( 1-20) Büllöz pemfigoid 22 ( 2,04) 69,45 ( 28-89) 24,04 ( 1-67) Tablo-7: En sk görülen 10 hastaln ortalama ya ve ortalama yat süreleri. Kliniimize yatan hastalarda en sk görülen ek dermatoz, 128 hasta ile ( %11.88) subungal hiperkeratozdu. Subungal hiperkeratozu srasyla trnakta sar renk deiiklii ( n=93, %8.6) ve tinea pedis ( n=83, % 7.70) takip etti. 25

26 Ek dermatoz n % Subungal hiperkeratoz ,88 Trnakta sar renk deiiklii 93 8,6 Tinea pedis 83 7,70 Trnakta longitudinal çizgilenme 24 2,22 Kserozis 18 1,67 Onikomikoz 15 1,39 Variköz venler 15 1,39 Trnakta noktalanma 15 1,39 Onikoliz 13 1,20 Lentigo 9 0,8 TOPLAM ,34 Tablo-8: En sk görülen ek dermatozlar Hastalarn 727 sine ( %67.50) kombine tedavi verilirken, 261 ine (%24.23 ) sadece sistemik tedavi, 94 üne ( %8.72) ise sadece topikal tedavi verildi. Hastalarn 33 tanesi (%3.06) servisimizde tedavi verilmeden takip edildi. 26

27 Verilen tedavi n % Kombine tedavi ,50 Sistemik tedavi ,23 Topikal tedavi 94 8,72 UVB 35 3,24 PUVA 15 1,39 -ntra lezyonel steroid 4 0,37 -ntralezyonel Vinkristin 2 0,18 UVA 1 0,93 -ntralezyonel Vinblastin 1 0,93 -ntralezyonel Metotreksat 1 0,93 Kriyoterapi 1 0,93 Ekstripasyon 1 0,93 Botox 1 0,93 Gümü nitrat koter 1 0,93 Tedavi verilmeyen 33 3,06 Tablo-9 : Hastalara uygulanan tedaviler Herhangi bir tedavi verilmeyen hastalarn bir ksm, kliniimizde takip edilerek tans koyulup, tedavisi ayaktan düzenlenen hastalardan, bir ksm sadece eitim amaçl yatan hastalardan, bir ksm da, genel durumu kötü olup, baka bir servise nakledilen hastalardan oluuyordu. 27

28 Asosiye hastalk Ortalama ya K % E % N Hipertansiyon 64,29 93 %68,88 42 %31, Diabetes mellitus 62,14 45 %59,21 31 %40,78 76 Astm 48,65 17 %58,62 12 %41,37 29 Depresyon 43,28 15 %71,42 6 %28,57 21 Meme ca 51 9 %100-9 Anksiyete 56 5 %62,5 3 %37,5 8 Epilepsi 30,62 7 %87,5 1 %12,5 8 Migren 37,7 6 %100-6 Romatoid artrit 47,16 5 %83,33 1 %16,66 6 Hepatit c 53,75 3 %75 1 %25 4 Tablo-10 : En sk görülen 10 asosiye hastalkta sosyodemografik özellikler Kliniimizde yatan hastalarn 405 inde ( %37.60) asosiye bir hastalk mevcuttu. Hipertansiyon % ile en sk görülen asosiye hastalkt. Bunu %7.05 ile diabetes mellitus, %2.69 ile astm, %1.94 ile depresyon izledi. Toplam 34 hastada ( % 3.15) psikiyatrik bir hastalk mevcuttu. Bu hastalklar sklk srasna göre depresyon ( n= 21, %61.76), anksiyete ( n= 8, %23.52), bipolar bozukluk ( 2), atipik psikoz ( 1), delirium (1), izofreni (1) idi. En yüksek ifa oran %89,78 ile Akut ürtiker de görülürken bunu srayla %80,21 oranla Selülit, %69,09 oranla herpes zoster hastalar takip etti. Psoriasis vulgaris hastalarnda %16,66 oranla trnaklarda pitting birliktelii varken, sellülitli hastalarn %23,07 sinde tinea pedis birliktelii mevcuttu. (Tablo-11) 28

29 Akut ürtiker %69,34 N=95 Selülit %58,24 N=53 -laç erüpsiyonu kadn erkek Ortalama ya %69,51 N=57 %30,65 N=42 %41,75 N=38 %30,48 N=25 39,17 (3-76) 56,54 (20-83) 39,96 (4-78) En sk görülen ek dermatoz Trnakta sar renk deiiklii ( %5,83) Tinea pedis ( %23,07) Subungal hiperkeratoz (%8,53) ifa Ksmi ifa Haliyle %89,78 %8,02 %2,18 - %80,21 %19, %54,87 %43,90 %2,43 - Eksitus Psoriasis vulgaris Herpes zoster %41,02 N=32 %41,81 N=23 AEKD %39,13 N=18 Pemfigus vulgaris %68,96 N=20 Prurigo %69,23 N=18 %58,97 N=46 %58,18 N=32 %60,86 N=28 %31,01 N=9 %30,76 N=8 53,98 (9-82) 63,32 (5-85) 51,17 (17-81) 49,41 (22-93) 46,38 (12-80) T1rnakta noktalanma (%16,66) Subungal hiperkeratoz (%16,36) Subungal hiperkeratoz (%15,21) Trnakta sar renk deiiklii (%13,79) Tinea pedis (%11,53) %1,28 %85,89 %11,53 % 1,28 N=1 %69,09 %25,45 %5,45 - %34,78 %65,21 %0 - %3,44 %82,75 %10,34 %3,44 N=1 %3,84 %73,07 %23,07 - Eritema nodosum Büllöz pemfigoid %80 N=20 %54,54 N=12 %20 N=5 %45,45 N=10 31,96 (11-80) 69,45 (28-83) - %52 %40 %8 - Subungal hiperkeratoz (%27,27) %9,09 %90, Tablo-11: En sk yat endikasyonu alan 10 hastaln sosyodemografik özellikleri ve tedavi sonuçlar 29

30 Cinsiyetlere göre yatan hastalarn ya dalm 150 Hasta says Ya aralklar 70 ya üstü Erkek Kadn Erkek Kadn Grafik-1 Servisimizde son 5 yl içinde yatarak tedavi gören hastalarmzn çounluu, her iki cinsiyette de yalar arasndayd. Genel olarak, 70 ya üstünde erkek hastalar çounluktayken, Orta ya grubunda kadn hasta popülasyonu daha basknd.(grafik-1) Yllara Göre Yatan Hastalarn Cinsiyet Dalm Kadn Erkek Grafik: ylnda servise kabul edilen hem kadn hem de erkek hasta saysnda art saptanrken, 2006 ylnda erkek hasta saylarnda düü kaydedildi. 30

31 Tan Gruplar H a s t a l a r n y ü z d e l e r i Neoplazi -nfeksiyon Hst Psoriasis Dier Dermatitler -laç Reaksiyonlar Konnektif Doku Hst Bülloz Hst Bacak Ülseri Dekübit Ülseri Ürtiker Vaskülit REH, ,52 15,87 7,24 30,8 5,47 7,61 2,32 6,03 0,92 0,09 13,92 4,54 Spain, U.S.A, U.K, Grafik-3: Tan dalmmzn -spanya, ABD, -ngiltere deki çalmalarla karlatrlmas. 31

32 Tan gruplar Ortalama ya Ortalama Rifa (%) Ksmi ifa Haliyle (%) yat süresi (gün) (%) Alerjik ve 41,09 (3-90) 7,02 (1-63) 63,63 34,54 1,81 immünolojik Bakteriyel 53,67(20-83) 8,72 (1-25) 68, ,55 infeksiyonlar Papüloskuamöz 51,67 (9-82) 14,59 (2-3,19 84,04 11,70 hastalklar 69) Reaktif ve 39,92 (6-88) 8,61 (1-43) 21,42 65,47 13,09 inflamatuvar Vasküler 42,96 (5-80) 9,17 (1-28) 29,62 55,55 13,58 hastalklar Büllöz 60,47 (3-93) 18,84 (1-4,61 86,15 7,69 hastalklar 68) Viral 59,47 (5-85) 6,31 (1-13) 66,66 25,39 7,93 infeksiyonlar Subkutan doku 36,92 (11-80) 9,09 (1-24) 44,44 48,14 7,40 hastalklar Malign 56,05 (23-86) 9,57 (2-30) 2,63 28,9 68,42 neoplazi Dier 45,08 (5-80) 8,07 10,12 62,02 27,84 Tablo-12: Tan gruplarnn sosyodemografik özellikleri ve tedavi sonuçlar En yüksek ya ortalamas ve ortalama yat süresi ( 60,47 yl 18,84 gün) büllöz hastalklar grubuna aitti. Kliniimizde yat endikasyonu alan ve ifa oran en yüksek hastalklar %68,51 ile bakteriyel infeksiyonlar kategorisindeki hastalklard. Rifa oran en düük hastalk grubu ise % 2,63 ile malign neoplazilerdi 32

33 TARTIMA Yatarak tedavi gören deri hastalar ile ilgili yaplan epidemiyolojik çalmalar, tablo 1 de sözü edilen deiik nedenlerle dermatoloji yatan hasta aktivitelerinde deiik oranlarda azalma olduunu ortaya koymaktadr. Krisner ve ark, 1997 ylnda ABD deki her dermatoloji uygulama programna ortalama 36.5 adet yat gerçekletirildiini ortaya koymulardr. Bu rakam ülke genelindeki 101 dermatoloji ünitesinin toplam göze alndnda, 1997 ylnda toplam 3,687 hasta yatnn gerçekletii ortaya çkmaktadr. Bu da ayn ylda bavuran tüm hastalarn %2 lik ksmna iaret etmektedir.(2) Yine Kirsner ve ark, ABD genelinde yaklak 71 dermatoloji merkezinin katld aratrmada, 1982 ylnda her bir kurumun yatak says ortalama 41 den, 1997 ylnda 24 e kadar dütüünü, yllk hasta saysnn ise ortalama 119 dan (+/- 22), 36,5 e (+/-14) kadar gerilediini görmülerdir(2). -ngiltere de de, dermatoloji yatak saysnda ilerleyen yllarda belirgin azalma olmutur. Cardiff deki Wales üniversite hastanesinde dermatoloji yatak says 1991 de 32 den 19 a, 1997 de ise 15 e kadar dümütür(3). Bir yandan hastaya daha bütünsel ve hastalklara daha kapsaml yaklamlarn, öte yandan gelien salk teknolojileri ve hekim uygulamas gerektiren daha karmak-bilimsel tedavilerin ortaya çkmasna ramen yatan hasta saylarndaki azalma gerçekte paradoks bir durumdur. Üstelik, hastalk aktivitesi üzerine yaplan objektif tbbi ölçümler, hastalk ciddiyetinin hastalarn subjektif yaam kaliteleriyle paralellik göstermediini ve bazen minimal hastaln bile beklendiinden daha fazla stres yaratarak hastann yaam kalitesini belirgin olarak düürdüünü ortaya koymutur(3). Bu takdirde hastann yatarak profesyonel yardm almas hem iyileme sürecini ksaltacak, hastaln kroniklemesinin önüne geçecek, hem de bundan doacak parasal ve ruhsal maliyetleri önleyerek ya da azaltarak hastann bireysel ve sosyal yaama uyumunu artracaktr. 33

34 Ayyalaraju ve ark, ABD deki Miami Üniversitesi Dermatoloji departman ile, -ngiltere deki Wales Üniversitesi Dermatoloji departmanna yatarak tedavi için kabul edilen hastalara DLQI (Dermatoloji Life quaity index) testini hem yat anlarnda hem de hastaneden çkarlrken uyguladlar. Hastaneden çkarken hastalarn DLQI skorlarnda belirgin olarak art saptadlar ve bu artn hastaneden çktktan sonra üç aylk zaman diliminde devam ettiini rapor ettiler(8). Atopik dermatit ve psoriazis gibi kronik dermatozlarn büyük bir ksm, nemlendiriciler ve topikal tedavilerle kontrol altnda tutulabilirken, aniden hastal alevlenen, yaygn hastal olan, ayaktan tedavinin yetersiz kald hastalarda yat gereklidir. Finansal skntlar sebebiyle, hastal artk ayaktan takip edilebilecek kadar geriletmek amaç olduunda, iddetli atopik dermatit ve psoriazis gibi hastalklarda sorun yaanabilir. Oysa ki, Schmitt ve ark, hastanede yatarak tedavi gören atopik dermatit ve psoriasis hastalarnda yaam kalite indeksinin (DLQI) belirgin olarak iyiletiini rapor etmilerdir(9). Kurwa ve ark, 1995 ylnda alt aylk peryotta dermatoloji departmannda yatarak takip edilen 230 hasta üzerinde yaptklar aratrmada, psoriazis ve ekzema hastalarnda dermatoloji yaam kalite indekslerinde (DLQI) belirgin iyileme olduunu bildirirken, ekzemal hasta gurubunda bu iyilemenin daha belirgin olduu sonucuna vardlar. Pruritus semptomuyla bavuran hastalarda ise DLQI skorlarnda az miktarda iyileme olduunu gördüler(10). Wahl ve ark, yine psoriazis ve ekzema grubunda yaptklar DLQI çalmasnda, 126 hastada belirgin iyileme gördüler. Ayrca hastalarn %20 sinde lezyonlarn deimeden kaldn, %10 unda kötületiini ve %70 inde tedavi baars olduunu rapor ettiler(11). Acöz ve arkadalarnn, dermatoloji kliniine yat yaplm 216 hastann yatta ve çkta DLQI indekslerini karlatrdklar bir çalmada, hastalarn çklarnda yaam kalite indekslerinde %62 lik bir iyileme olduunu saptamlardr. Ayrca 96 hastann taburcu edildikten sonraki kontrolde DLQI indekslerinin %83,1 orannda iyileme gösterdiini bulmulardr(40). 34

35 Primer deri hastal ve deri hastal ile ilikili hastalklar dikkate alndnda, Amerika Birleik Devletleri nde (ABD), 10 eyaleti kapsayan (New York, California, Pennsylvania, Florida, Texas, Ohio, Illinois, Michigan, New Jersey, Massachussets), dermatoloji servislerinden taburcu olan hasta saylarn inceleyen bir çalmada yllar arasnda, dermatolojiye spesifik hastalklardan toplam 114,391, deri ile ilikili hastalklardan ise ( Deri grefti, deri ülserleri, sellülit), 1,164,444 hastann taburcu edildii rapor edilmitir( 13). Türkiye -statistik Kurumu (TÜ-K) verilerine göre, Türkiye de 2003 ve 2004 yllarnda, deri ve subkutan doku hastalklarndan toplam 223,179 hasta hastanelerden taburcu olmu ve bu hastalardan 260 tanesi hayatn kaybetmitir. Yine ayn yllarda deri infeksiyonlar sebebiyle 97,137 hasta taburcu edilmitir(14). Rili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi (REAH) istatistiklerine göre 2007 ylnda toplam 268 hastann dermatoloji kliniine yat yaplm, dermatoloji polikliniinde toplam 29,268 hasta baklmtr(15). Ya ve cinsiyet dalmn baz alan bir çalmalara bakldnda, bu konudaki ilk çalmann, 1992 ylnda -ngiltere den Ferguson ve arkadalarnn, dermatoloji servisinde yatan hastalarn epidemiyolojik profilini inceledikleri çalma olduu görülmektedir. Bu çalmada daha genç popülasyona göre, 50 ya üstü hastalarn belirgin olarak daha yüksek oranda servise kabulünün yapldnn yansra, yatan hastalarn büyük bir ksmn bacak ülserleri, Psoriasis ve ekzema hastalarnn oluturduu bildirilmitir. Ayn çalmada yllar arasnda erkek hastalarn ortalama 19,5 gün, kadn hastalarn ise ortalama 24,3 gün hastanede yatrldklar rapor edilmitir (27). Biz çalmamzda, her iki cinsiyette de ya aras hasta kabulünün daha fazla olduunu bulduk. Bunun nedeni olarak, en fazla yat yaplan hastalk grubu olan alerjik deri hastalklarnn arlkl olarak genç-orta ya grubunda görülmesi olduunu düünmekteyiz. Ferguson ve arkadalarnn çalmasnda hastalarn çounluunu psoriasis, ekzema ve bacak ülserleri gibi kronik hastalklar oluturuyordu. Bu da ortalama yat süresini doal olarak uzatabileceinden, akut ürtiker gibi klinii çabuk gerileyebilen hastalklarn çounlukla takip edildii servisimizde, ortalama yat süresinin daha ksa (9,34 gün) olmasn açklayabilir. 35

36 Bu konuda daha kapsaml olarak yaplm bir dier çalma, Kirsner ve arkadalarnn yapt, Amerika Birleik Devletleri nde eitim veren 101 Dermatoloji servisini kapsayan çalmadr. Bu çalmada dermatoloji yatan hasta ilemlerinin yllar arasnda %79 orannda azald bildirilmitir. Yine ayn çalmada, ABD genelinde 1982 ylnda yatan hastalarn % 46,5 ini psoriasis hastalar olutururken bu oran psoriasis için 1997 ylnda % 32,5 e gerilemitir. -kinci sray Dermatitler ve üçüncü sray ise büllöz hastalklar almtr(28). Bunun tersine olarak, bizim çalma sürecimizde genel olarak dermatoloji yatan hasta aktivitelerinin yllara dalmnn ayn kald ancak 2007 ylnda tedrici bir artma olduu görülmütür ylnda Kuzey -ngiltere ve Scotland kapsayan ve 15 dermatoloji servisini baz alan 300 yatan hasta üzerinde yaplm bir çalmada sklk srasna göre hastalklarn %48 ini Psoriasis, %20 sini Ekzema, %8 ini bacak ülserleri, %6 sn neoplaziler, %6 sn büllöz hastalklar, %4 ünü infeksiyon hastalklar oluturuyordu. Hastalarn %70,6 snn yat sebebi hastaln iddetli seyretmesiyken, bunu srayla ayaktan tedavi baarszl (%9,7), zorunlu yatlar (%4,3), ayaktan tedavinin mümkün olmamas (%3), ileri ya ve dükünlük (%2,7) takip etti. Ayn zamanda hastalarn %84 ünde tam veya tama yakn iyileme, %12 sinde ksmi iyileme kaydettiler(29). Bizim de tam veya tama yakn iyileme kaydettiimiz hastalar benzer orandayd. Prodanovich ve arkadalarnn Florida da, Miami Universitesi bünyesinde yapm olduklar bir çalmada 1 yl içinde dermatoloji servisine yatan hastalarn özelliklerini incelediler. Toplam 325 yatan hastann dahil edildii bu çalmada hastalarn yarya yakn bir orann(%48,5) psoriazisli ve kronik yaralar olan hastalarn oluturduunu gördüler. Ayn zamanda en uzun yat süresinin ilaç reaksiyonlarna (10,6 gün (6-15 gün) ), en ksa yat süresinin ise konnektif doku hastalklarna (4,4 gün (4-5 gün) ) ait olduunu rapor ettiler(1). Doval ve arkadalarnn 2002 ylnda -spanya da 44 aylk bir sürede Dermatoloji servisinde yatan hastalarn özelliklerini inceledikleri bir çalmada, bu süre içinde servise 36

37 1048 hasta yatnn gerçekletii, aylk ortalama 23,8 hastann yatnn yapld, hastalarn ortalama yann 66 olduu sonucuna vardlar. Ayrca ortalama yat süresinin 7 gün olduunu, mortalite orannn %0,76 olduunu gördüler. Ayn çalmada cerrahi prosedür uygulanan hastalar, tüm hastalarn %37 sini oluturuyordu. Hastalarn tan gruplarna göre dalm ise u ekildeydi: %36 neoplazi, %15 infeksiyon, %10 psoriazis, %6 dermatitler, %5 ilaç reaksiyonlar, %4 konnektif doku hastalklar, %3 büllöz hastalklar, %3 bacak ülserleri, %2 dekübit ülserleri, %2 Ürtiker, %2 vaskülit, %2 pruritus(30). Jessop ve arkadalarnn 2002 ylnda, Güney Afrika da 3. basamak bir dermatoloji servisinde yatan hastalarn özelliklerini inceledikleri bir çalmada, alt ayda dermatoloji servisine toplam 133 yatn gerçekletiini, %33,1 ile en sk atopik dermatit tanl hastalarn yatrldn tesbit ettiler. Bunu surasyla %18,6 ile psoriasis, %15,9 ile dier dermatitler, %8,9 ile -laç reaksiyonlar, %6,2 ile deri infeksiyonlar ve bacak ülserleri, %5,3 ile büllöz hastalklar takip etti(31). Modeste ve arkadalarnn yapt bir çalmaya göre, Fransa da Üniversite hastanelerinde ylda 65628, dier hastanelerde ylda hastann tedavi edidii, hospitalizasyonlarn %90 nn hastaneye direk kabul eklinde olduu bildirilmitir.üniversite hastanelerinde en sk yat sebebinin Melanoma, bacak ülserleri, dier hastaneler için ise bacak ülserleri, HIV infeksiyonu ve Erizipel olduu bildirilmitir( 32). Helbling ve arkadalarnn 2002 ylnda -ngiltere de yapm olduklar çalmada, son 5 yl içerisinde dermatoloji servisi yatak saylarnn %57 orannda azaldn ve ayaktan tedavi edilen hastalarn %22 art gösterdiini belirttiler. Psoriasis (%41), Ekzema (%33), bacak ülserleri (%5) en sk yat endikasyonu alan hastalklard. Hastalarn %90 hastaln iddetli olmas sebebiyle yatrld. Hastalarn %87 si hastaneye yattktan sonra klinik iyileme gösterdi ve dermatoloji hayat kalite indeksi %42 orannda yükselme kaydetti(33). Bizim çalmamzda hastalarmzda dermatoloji hayat kalite indeksi hesaplanmad fakat hastalarn %86,71 inin ( ifa + ksmi ifa) klinik iyileme gösterdiini gözlemledik. 37

38 Hensen ve arkadalarnn 2005 ylnda Almanya da 2334 hasta üzerinde yaptklar çalmada, hastalar 11 ayr tansal grupta incelediler. Bu gruplamaya göre, en sk Alerjik ve intolerans reaksiyonlarna ( %17,2 ) rastladlar. Bunu srasyla Dermatit ve ekzema grubu (%17,1), primer deri neoplazmlar (13,8), infeksiyon hastalklar (%9,8), otoimmün hastalklar (%8,8), Ürtiker ve eritemler (%7,3), Papüloskuamöz hastalklar (%6,2) takip etti(4). Görüldüü gibi, dermatoloji servislerine yatan hastalarn tan dalm, ülkeden ülkeye deimektedir. -ngiltere ve ABD de yaplan çalmalarda, genelde Psoriasis, ekzema grubu hastalklar ilk sray alrken, -spanya da farkl olarak neoplaziler ilk sray almtr. Güney Afrika da da psoriasis ve atopik dermatit ilk sray almtr. Bizim çalmamza benzer ekilde, Hensen ve arkadalar Almanya da en sk olarak alerjik ve intolerans reaksiyonlarna rastlamlard. Bizde ise alerjik ve immünolojik hastalklar tüm hastalklarn yaklak 1/3 ünü olutururken, en sk yat endikasyonu alan hastalk yine bu grup içinde incelenen Akut Ürtiker di. Akut ürtiker, daha önce yaplm hiçbir çalmada, bizim çalmamzdaki gibi ilk sray almamtr. ABD, -ngiltere gibi sosyoekonomik olarak kalknm ülkelerde giri ksmnda bahsedildii gibi, dermatoloji servislerine yatan hastalar kat kriterler ile belirlenmektedir. Ayrca, bizim çalmamzda, literatürdeki dier çalmalarn aksine psoriazis vulgarisli hastalar ilk sralar almamtr. Bunu servisimizde sadece sistemik tedavi alan psoriasis vulgarisli hastalarn takip edilmesine, fototerapi endikasyonu alanlarn ise haftann belli günlerinde ayaktan tedaviye kabul edilmesine balayabiliriz. Bizim çalmamzda akut ürtiker gibi, çou zaman ayaktan takip ve tedavisi mümkün olan hastalklarn servisimizde ilk sray almasnn nedeni hekim inisiyatifinin daha çok kullanlmasna bal olabilecei gibi, salk harcamalarn azaltmaya yönelik ekonomik politikalarn yeterince uygulanmamas olabilir. Bunun yannda literatürde, ABD, -ngiltere ve Avustralya da akut ürtiker li hastalarn artm hospitalizasyonunu konu alan baz çalmalar mevcuttur. Poulos ve arkadalarnn Avustralya da ten, yllarna kadar olan zaman diliminde yapm olduklar çalmada, çalma peryodu boyunca, hospitalizasyonun 38