Mediysten Hstlıklrı ve Cerrhisi Editör: Prof. Dr. Akın Ersln BALCI BÖLÜM 8BÖLÜM 08 Mnyetik Rezonns Görüntüleme 63 Mnyetik Rezonns Görüntüleme Keml Ödev TEKNİK Üstün yumuşk doku kontrst rezolüsyonu özelliği ynınd üç düzlemde (ksiyel, koronl, sgitl) incelemenin ypılilmesi gii özellikleri MRG nin şlıc vntjlı yönlerini elirtmektedir. Ayrıc, konrst mdde verilmeden vsküler ypılrın ve torkst loklize kitlelerin inceleneilmesi mümkündür. MRG mediystende loklize lezyonlrın loklizsyonunu ve çevre orgnlrl ilişkisini dh yrıntılı olrk göstermektedir. MR incelemelerinde çekim prmetrelerine ğlı olrk T1 ğırlıklı (T1A) ve T2 ğırlıklı (T2A) olmk üzere şlıc iki tip görüntü oluşmktdır. Görüntülerin T1A vey T2A oluşun göre dokulrın sinyl intensiteleri (SI) frklılıklr göstermektedir. Yğ dokusu T1A görüntülerde yüksek sinyl intensitesi (hiperintensite) gösterir. Su vey suy enzer sıvı içerikli lezyonlr T1A görüntülerde düşük sinyl intensitesi, T2A görüntülerde yüksek sinyl intensitesi (hiperintens-prlk) göstermektedir. T1A d kontrst ve uzysl rezolüsyonun yüksek olmsı nedeniyle mediystendeki morfolojik değişiklikler yrıntılı olrk gösterilmektedir (1-5). MRG de torks incelemelerindeki en önemli prolem solunum ve klp hreketlerinden kynklnn rtefktlrdır. Bu olumsuzluklrı ortdn kldırmk için tek nefes tutm esnsınd ypılilen T2 ğırlıklı HASTE hlf fourier single shot turo spin echo ve turo spin eko (Turo spin echo) gii teknikler kullnılmktdır. Ayrıc, kontrstlı T1 ğırlıklı grdient echo (GRE, FLASH) teknikleri de solunum ve dolşımdn kynklnn rtefktlrın zltılmsı için kullnılmlıdır (1-4).
64 Keml Ödev Torks (mediysten) MRG endiksyonlrı (1-5): 1. Ön ve ort ve mediystende loklize lezyonlrın değerlendirilmesi, 2. Mediystende loklize ort ve pulmoner rter gii rteryl ypılrın ynınd VKS, nonim venler ve zigos veni gii venöz kynklı ptolojilerin eğerlendirilmesi mümkündür. Çocuk yş gruplrınd sedsyondn sonr ypıln MR njiyogrfi BT ye göre dh yrrlı olmktdır. 3. İyotlu kontrst mdde vey X-ışını uygulnmsınd kontrendiksyon ulunn hstlrd kullnılilir (geelik ve korku hissi). Torks (Mediysten) MR Uygulnmsınd Kontrendiksyonlr Klp piline, ferromnyetik özellikte nevrizm ve cerrhi klipsler vey mteryl ulunn hstlrd MRG incelmesi ypılmmlıdır. Strr-Edwrds tipi klp kpklrı tşıyn hstlr hriç ypy klp kpklı hstlr MRG ile inceleneilir (1). MEDİYASTEN KİTLELERİ Mediystende loklize kitle ile çevresindeki dmrlr ve yğlı doku plnlrı rsındki ilişki BT ye göre MRG ile dh iyi gösterilmektedir (1,5,6). Kistik Mediystinl Kitleler Primer kistik lezyonlr mediystinl kitlelerin %15-20 sini oluşturmktdır. Mediystene loklize seröz içerikli gerçek kistik lezyonlr T1A görüntülerde hipointensite (düşük sinyl intensitesi) ve T2A görüntülerde hiperintens (yüksek sinyl intensitesi, prlk) sinyl göstermektedir. Anck u tip lezyonlr se, solid tümörlerdeki vey lenf ezlerindeki kistik vey nekrotik dejenersyondn ve hemtomdn yırt edilmelidir (7,8). Mediystende loklize kut knm (ilk 72 st) T1A ve T2A d düşük sinyl intensitelidir. Zmnl T1A d sinyl intensitesi rtr ve hemtom için tipik ulgu görülür. Mediystende kistik vey kist enzeri lezyonlr (se, sukut vey kronik hemtom, nekrotik lenf ezi, knm içerikli kist, kistik tertom) BT de solid kitle gii ulgu vermektedir. Anck kontrstlı MRG nin yumuşk doku kontrst rezolüsyonunun BT ye göre dh yüksek olmsı ile u lezyonlrın morfolojik ypılrı dh iyi gösterilmektedir (1,7). IV kontrstlı MRG mediystende loklize ronkojenik kist (Resim 1), özefgel dupliksyon kisti, nöroenterik kist (Resim 2), perikrdil kist (Resim 3) gii konjentil kistik lezyonlrı ve tiroid nodülündeki kolloid kistleri, sit kistik vey multiloküler timik kistleri, dermoid kist, kistik higrom, hidtik kist (Resim 4), lenfosel, mediystinl psödokist gii edinsel kistik lezyonlrın morfolojik ypılrını ve çevre orgnlrl ilişkisini dh yrıntılı göstermektedir (1,3,7-9).
BÖLÜM 08 Mnyetik Rezonns Görüntüleme 65 c Resim 1. Bronkojenik kist.. T1A d rk mediystende pr-özefgel lnd hipointens sinyl intensiteli kitlenin (ok),. T2A d hiperintens (prlk) sinyl göstermektedir, c. Perkütn trnstorsik spirsyondn sonrki T2A görüntü. Resim 2. İki odkt loklize nöroenterik kist.. T1A d üst mediystende ve torkl verterlr önünde hiperintens sinyl intensiteli veren kitle,. T2A d lt torkl verterlr önünde hiperintens. Resim 3. Perikrdil kist.. T1A d sğ krdiyofrenik lnd hipointens kitle,. T2A d sğ krdiyo frenik çıdki kitle hiperintens sinyl intensitesi (kistik kitle) (ok) gösteriyor.
66 Keml Ödev Resim 4. Mediystende loklize primer hidtik kist.. BT de mediystende çok odklı su dnsitesinde lezyonlr,. T2A d lezyonlrın suy ykın içerikli hiperintens sinyl intensiteli verdiği görülmektedir. Yğ Doku İçerikli Kitleler Mediystinl lipom ve liposrkom primer mediystinl tümörlerin %1 ini oluşturmktdır. MRG de T1A ve T2A incelemede yüksek sinyl intensitesi göstermektedir. Diyfrgm hernilerinde omentl yğ dokusu Morggni deliğinden vey Lrrey rlığındn krdiofrenik ln herniye olrk krdiyofrenik lnd kitleye enzer ulgu vereilir (6,7). Solid Mediystinl Kitleler İntrtorsik tiroid kitlesi: Mediystinl kitlelerin %5-10 unu oluşturmktdır. MRG de T1A d tiroid ezindeki nodül norml tiroid dokusun göre hipointens sinyl intensitesi, knmlı ve kistik odklr ise T2A d hiperintens sinyl göstermektedir. Multinodüler guvtr T2A d tipik heterojen sinyl intensitesi göstermektedir (Resim 5) (7). Timus Bezi Kitleleri Timik reound hiperplzi: Çocuklrd ve dolesn döneminde norml timus ezi T1A ve T2A görüntülerde homojen ve ort derecede sinyl intensitesi gösterir. Mediystinl yğ dokusundn dh z nck ks dokusundn dh fzl sinyl gösterir. Gerçek timus ezi hiperplzisinde ezin oyutlrınd rtış vrdır. Reound hiperplzi kemoterpi ve steroid tedvisinden sonrki dönemde orty çıkilir. Timus ezi tedviden önceki oyutundn üyük olilir. MRG de sinyl intensiteleri norml timus ezine enzemektedir (10). Timik kist: Konjenitl vey edinsel olilir. BT ve MRG ulgulrı mediystende loklize diğer konjenitl kistlere enzemektedir. Bsit kistik ypıd vey multiloküler olilir. Ön mediystende loklize ince duvrlı T1A d hipointens, T2A d hiperintens sinyl
BÖLÜM 08 Mnyetik Rezonns Görüntüleme 67 Resim 5. İntrtorsik tiroid kitlesi. MRG de koronl T2A d tiroid kynklı kitle mediystene uznım göstermektedir. intensitesi göstermektedir. Kist içinde knm vey infeksiyon vrs T1A ve T2A d yüksek sinyl intensitesi göstermektedir (Resim 6) (7,9,10). Timom Benign timom: Ovl vey yuvrlk kpsüllü, T1A d düşük sinyl intensiteli olup, ks dokusun enzer sinyl vermektedir. T2A d ise kistik lnlr ve firoz septlr ğlı olrk loule konturlu ve göreceli olrk hiperintens sinyl intensitesi göstermektedir (Resim 7). İnvziv timom kpsülün dışın tşm, plevr ve perikrdium yyılım göstermektedir. Miniml invzyonu BT ve MRG ile sptmk mümkün değildir. Mediystendeki yğlı doku plnlrının silinmesi en önemli invzyon ulgusudur (Resim 8) (7,10). Resim 6. Timik kist.. T1 d ön mediystende hipointens kitle (ok),. T2A d timus ezi lojund deris ypılrı içeren kistik kitle.
68 Keml Ödev Resim 7. Benign timom. Koronl MRG de.. T1A d üst mediystende heterojen özellikte loüle konturlu kitle (ok),. T2A d loule konturlu kitle heterojen sinyl özelliğindedir (ok). Resim 8. Invziv timom.. Kontrstlı T1A d üst mediystende diffuz kontrst tutulumu gösteren loüle konturlu kitle (ok),. T2-GRE d kitlenin mediystinl dmrlrı invze ettiği görülüyor. Timik knser: Timus ezi knserleri öncelikle yetişkinlerde görülür. Prognozu kötüdür. T1A d ks göre dh yüksek, T2A d ise yüksek sinyl intensitelidir. Kitlenin heterojen sinyl intensitesi nekroz, kistik vey knmlı lnlrın vrlığını elirtmektedir (7,10).
BÖLÜM 08 Mnyetik Rezonns Görüntüleme 69 Timik krsinoid (timik nöroendokrin tümör): Rdyolojik ulgulrı timomdn frklı değildir. Anck timomy göre dh infiltrn olup, çevre orgnlr kıs sürede invzyon ypmktdır (7,10). Timolipom Kitle mtür yğ dokusu ve norml vey involüsyon uğrmış timus dokusundn iret enign tümördür. MRG de tümördeki yğ dokusu yüksek sinyl intensitesi ve diğer doku komponentleri düşük sinyl intensitesi göstermektedir (10). Germ Hücreli Tümörler 1. Tertom (mtür tertom, immtur tertom ve mlign tertom), 2. Seminom, 3. Seminom dışı mlign germ hücreli tümörler şeklinde sınıflndırılmktdır. Benign kistik tertom (dermoid kist, mtür tertom) ektoderml (deri, diş ve sç), endoderml (ronş ve GİS epiteli vey pnkres dokusu) ve mezoderml (kemik, kıkırdk ve ks) doku elemnlrı içermektedir. Kitledeki yğ doku komponenti T1A d yüksek sinyl intensitesi, T2A d ise sinyl intensitesi değişmektedir. En yygın MRG ulgusu heterojen kitle şeklindedir (Resim 9). Yğ skılm MR tekniği ile yğlı doku knmlı lnlrdn yırt edilir (7,9,10). Resim 9. Benign kistik tertom (dermoid kist).. T1 d düşük sinyl intensiteli (sıvı içerik) ve yüksek sinyl intensiteli (yğ doku) lnlr ulunn kitle,. T2A d sıvı içerikli ln septlı ve multilokuler görünümde hiperintens sinyl intensitesi göstermektedir (ok).
70 Keml Ödev Seminom Homojen doku ypısı ve düşük sinyl intensitesi göstermektedir. Knmlı ve nekrozlu lnlr ulunilir. Seminom dışı mlign germ hücreli tümörler (emriyonl knser, koryokrsinom, endoderml sinüs tümörü - yolc sc tümör ve krm tipler), MRG de tümorl kitlenin nekrotik vey dejenertif lnlr içermesi nedeniyle T2A d yüksek sinyl intensitesi göstermektedir (7,10). Hiler ve Mediystinl Lenf Bezi Kitleleri Yetiştkinlerde mlign lenfom mediystinl kitlelerin %20 sini, çocuklrd ise %50 sini oluşturmktdır (10). Mlign hstlıklr ğlı lenf ezi tutulumund özgül olmyn T1A d hipointens ve T2A d hiperintens sinyl intensitesi göstermektedir. Kontrstlı MR ulgulrı d enzer ulgulr göstermektedir. Lenfomd T1A d homojen ort derecede sinyl intensitesi ve T2A d yğ dokuy enze r(izointens) sinyl göstermektedir (11). Hodgkin hstlığı (HH) en yygın primer mediystinl tümördür. Hodgkin dışı lenfom (HD) ikinci sıklıkl görülmektedir. Mediystende loklize lenf ezlerinin oyut değerlendirmesi BT de olduğu gii MRG de de önemli prmetredir. Lenfomlı olgulrd lenf ezi kitlesi T1A d ks dokusun enzer homojen düşük sinyl intensitesi göstermektedir. T2A d ise homojen vey homojen görünümde ince-nodüler hiperintens sinyl pterni göstermektedir. Bu ulgu özellikle tedvi edilmemiş sklerozn olmyn HH d görülmektedir. Tedvi edilmemiş nodüler sklerozn HH d mikst (heterojen) sinyl intensitesi görülmektedir. Lenf ezlerindeki düşük sinyl lnlrı sklerotik dokuyu elirtmektedir. Bu pttern tedviye cevp veren olgulrd rezidüel tümörü, firozisle irlikte nekroz vey inflmsyonu göstermektedir. Bşrılı tedviden sonr lenf ezlerindeki inktif firoz doku d T1A d hipointens pternin görülmesi krkteristik olrk tnımlnmktdır (1,3,6,10). Kynklrd HH ve HD lenfomnın evrelemesinde ve hstlığın tkiinde BT ve PET/BT nin seçkin yöntem olduğu elirtilmektedir (1,3). Nörojenik Tümörler Sinir kılıfındn kynklnn schwnnom kistik ypı vey dejenersyon göstermesine rğmen nörofirom solid özelliktedir, nck kistik dejenersyon vey miksoid doku lnlrı göstereilir. Sinir kılıfı tümörleri rk mediystende ve sıklıkl prverterl lnd loklize olmktdır. Sinir kılıfı tümörleri spinl knld ve spinl knldn interverterl formen yoluyl prverterl ln doğru üyümekte ve prverterl kitleye (dum-ell tümör) neden olmktdır (Resim 10). MRG de üç düzlemdeki görüntülerde kitle ile nörl formen rsındki ilişki dh yrıntılı gösterilmektedir (8,12).
BÖLÜM 08 Mnyetik Rezonns Görüntüleme 71 Resim 10. Schwnnom.. T1A d sğ lt torkl ölgede nörl formenle ilişkisi ulunn hipointens sinyl intensiteli kitle (ok),. T2A d kitle sıvı içerikli ve hiperintens sinyl intensitesi gösteriyor (ok). Prverterl Ase (Pott Hstlığı) Torsik verterlrd loklize infeksiyon hstlıklrı verter korpusunu (spondilit), interverterl diski (spondilodiskit), ligmentleri ve prverterl yumuşk dokulrı etkileyeilir. Tüerküloz ğlı spondilit (Pott hstlığı) öncelikle verter korpusunu, interverterl disk rlığını etkileyerek verterd kollps ve prverterl se ile irlikte gius şeklinde deformsyon ve kifoz neden olmktdır (Resim 11) (13). Resim 11. Pott s Hstlığı.. Kontrstlı T1A d verter korpus çevresinde hipointens kitle (ok),. T2A d hiperintens sinyl intensiteli ve septlı pse odklrı (ok). sold plevrl efüzyon.
72 Keml Ödev Arteriyel Kynklı Vsküler Ptolojiler Torsik ortl ilgili konjenitl nomliler (Resim 12), Tkysu rteriti (Resim 13) ve Behçet hstlığı gii sistemik hstlıklr ğlı olrk torsik ort ve dllrındki nevrizm vey drlık gii ulgulr kontrstlı üç oyutlu MR njiyogrfi ile yrıntılı olrk gösterilmektedir. Ayrıc, yetişkin yşlrd torsik ortt loklize nevrizm ve diseksiyonu göstermede MR njiyogrfinin doğru tnı ornı %100 olrk tnımlnmktdır (Resim 14) (5,14,15). Venöz Kynklı Vsküler Ptolojiler Behçet hstlığınd, mlign hstlıklrd, kemoterpi uygulmlrı esnsınd ve hemodiyliz uygulnn olgulrd nonim venlerdeki uzun süreli klıcı ktetere ğlı olrk mediystendeki nonim venlerde ve VKS de tromüs oluşumu ve/vey VKS sendromu meydn gelmektedir. Bu olgulrd klsik kontrst venogrfiye ve BT venogrfiye göre üç oyutlu kontrstlı sustrksiyon MR venogrfi (Resim 15) dh yrrlı ilgiler vermektedir (16). Klp ve Perikrd Ptolojileri MR nin klp ve perikrdın değerlendirilmesinde ekokrdiyogrfiye ve BT ye göre dh geniş ir lnı inceleyeilmesi ve yüksek yumuşk doku kontrst özelliği nedeniyle vntjlı özellikleri vrdır. Klp ve perikrdl ilgili inflmtur ve tümorl lezyonlr dh yrıntılı olrk incelenmektedir (1). Resim 12. Kesintili rkus ort (tip A). 3-oyutlu kontrstlı MR njiyogrfide rkus ort ile inen ort rsındki devmlılığın kollterl dolşıml sğlndığı görülmektedir (ok). Resim 13. Tkysu rteriti. 3-oyutlu kontrstlı MR njiyogrfide rkus ortdn yrıln dllrd ve dominl ortd skküler nevrizmlr (oklr).
BÖLÜM 08 Mnyetik Rezonns Görüntüleme 73 Resim 14. Torsik ortd diseksiyon. Kontrstlı MR njiyogrfi ulgulrı (ok). Resim 15. Behçet hstlığın ğlı VKS sendromu. Üç oyutlu kontrstlı sustrksiyon MR venogrfide nonim venlerde, VKS de ve juguler venlerde tromüse ğlı oklüzyon ve torks duvrınd ve klp çevresinde yoğun kolleterl dolşım görülmektedir. Pulmoner Vsküler Ptolojiler Konvnsiyonel time-off flight (TOF) njiyogrfinin yvş kım krşı duyrsızlığı ve dmr çevresindeki dokulrın yetersiz skılnmsı ve solunumdn kynklnn rtefktlr gii dezvntjlrın ulunmsın rğmen, tek nefes tutm süresinde kontrstlı üç oyutlu pulmoner MR njiyogrfi pulmoner vsküler ptolojilerin değerlendirilmesinde seçkin metod olrk kullnılmktdır (17,18). Pulmoner MR njiyogrfi
74 Keml Ödev Resim 16. Behçet hstlığın ğlı sol pulmoner rterde nevrizm.. Rdyogrfide sol hiler kitle (ok),. Üç oyutlu kontrstlı MR njiyogrfide sol pulmoner rterde nevrizm (ok). pulmoner dolşıml ilgili konjenitl ve edinsel ptolojilerden (Resim 16) şk, sntrl pulmoner rterde loklize emoli tnısınd d kullnılmktdır. KAYNAKLAR 1. Bittner RC, Felix R. Mgnetic resonnce (MR) imging of the chest: stte of-the-rt. Eur Respir J 1998; 11: 1392-1404. 2. Puderch M, Hintze C, Ley S, et l. Imging of the chest: prcticl pproch t 1,5 T. Eur J Rdiol 2007; 64; 345-355. 3. Lwdwehr P, Schulte o, Lckner K. MR imging of the chest. Medistinum nd chest wll. Eur Rdiol 1999; 9: 1737-44. 4. Fisher MR. Mgnetic resonnce for evlution of the thorx. Chest 1989; 95: 166-73. 5. Nidich DP,Muller NL, Zerhouni EA,We WR,Krinsky GA, Siegelmn SS. Computed tomogrphy nd mgnetic resonnce of the thorx.3rd ed.phildelphi,, Rven, 1999. 6. Bittner RC, Schoenfeld N, Loddenkemper R, Kiser D, Dorow P, Felix R. Improved differentil dignosis with mgnetic resonnce imging (MRI) in mediystinl pthologies. AmT Respir Crit cre med. 1995; 151: A846. 7. Lurent F, Ltre V, Lecesne R, et l. Mediystinl msses: dignostic pproch. Eur Rdiol 1998; 8: 1148-59. 8. Jeung MJ-Y, Grsser B, Gngi A, et l., Imging of cuptic msses of the medistinum. Rdiogrphics 2002; 22: 579-593. 9. Ödev K, Arış BK, Nymn A, et l., Imging of cystic nd cyst-like lesions of the medistinum with pthologic correltion. J. Clin Imging Science 2012; 2: 1-13.
BÖLÜM 08 Mnyetik Rezonns Görüntüleme 75 10. Tkhshi K, Al-Jwi NT, Computed tomogrphy out mgnetic resonnce imging of mediystinl tumors. J. Mgn Reson Imging. 2010; 32: 1325-1339. 11. Gregson RHS.The medistinum.in:sutton D(ed).Text ook of rdiology nd imging.&rd ed.vol 1.Edinurg,Churchill livingstone,1998:353-378. 12. Tnk O, Kıryu T, Hirose Y, et l. Neuorgenic tumors of the medistinum nd chest wll. MR imging ppernce. J Thorc Imging 2005: 20: 316-320. 13. Bleriwux DL, Neugroschl C. Spinl nd spinl cord infections. Eur Rdiol 2004; 14: E72-E83. 14. Leung DA, Detin TF. Three dimensionl contrst enhnced mgnetic resonnce ngiogrphy of the thorcic vsculture. Eur Rdil 1997; 7: 981-89. 15. Gotwy MB, Aroz PA, Mcedo TA, et l. Imging findings in Tkysu s rteritis. AJR Am J. Roentgenov 2005; 184: 1945-1950. 16. Shinde TS, Lee VS, Rofsky NM, et l. Three-dimentionl gdolinium-enhnced MR venogrphic evlution of ptency of centrl veins in the thorx: initil experience Rdiology, 1999; 213: 555-560. 17. Hoffmn U, Schim W, Herold C. Pulmonry mgnetic resonnce ngiogrphy Eur Rdiol 1999; 9: 1745-54. 18. Ley S, Fink C, Zporozhn T, Borst MM, et l. Vlue of high sptil nd high temporl resolution mgnetic resonnce ngiogrphy for differentition etween idiopthic nd thromoemolic pulmonry hypertension: Initil results. Eur Rdil 2005; 15: 2256-63.