PROTON TEDAVİ ENDİKASYONLARI Dr M.Faik Çetindağ Ankara Atatürk E.ve A. Hastanesi
Robert D.Wilson tarafından ilk defa 1946 yılında Proton temelli radyoterapi ile ilgili makale kaleme alındı
Tarihsel gelişim
1956 lineer akselatörde tedavi edilen ilk hasta 2 yaşında retinoblastom vakası
Modern anlamda hastane temelli ilk proton tedavi merkezi
TrueBeamSTx, Agility, Tomotherapy, Cyberknife
Proton tedavisi amaç ve hedef Ablatif tedaviler Doz arttırım çalışmaları Organ koruyucu tedaviler Kısa dönem ve uzun dönem radyasyonun oluşturacağı yan etki ve morbiditeden sakınmak
Ablatif tedaviler ohipofiz hipofraksiyone veya tek doz tedavileri oarteri-venöz malformasyon ovestibüler schwannom Organ koruyucu tedaviler ouveal melanomalar Kritik organ etrafındaki tümör doz arttırım amaçlı okafa kaidesi tümörleri (kondrosarkom, kordoma) oprostat kanseri oyumuşak doku ve kemik sarkomları obaş boyun tm (sino nazal, adenoid kistik, nazofarenks) Morbidite ve ikincil kanser oluşumunu azaltıcı amaçlı oçocukluk çağı kanserleri
Deneysel amaçlı odüşük dereceli glioma oakciğer kanserleri ohepato selüler karsinom opankreas adeno kanserleri oözofagus kanseri olenfomalar oseminom
Uveal melanom Görülme sıklığı 6-7 kişi / milyon 23.000 kişi proton ile dünya çapında tedavi gördü Amerikada ilk tedavi 1976(MGH/MEEI/Harvard Cylotron), Boston Avrupada ilk tedavi 1984 (PSI), İsviçre Proton öncesi orta ve büyük uveal melanomlar da enekülasyon (organ kaybı) standart tedavi idi. Radyoaktif plak (¹⁰⁶Ru) ve radyocerrahi (cyberknife) diğer efektif tedavi şekilleri.
MR ve fundus görünümleri
DÜŞÜK ENERJİLİ PROTON (65-75 MeV)
Simulasyon Ağız tutacağı ve sabitleme amaçlı yüz maskesi Işın alanı önünde hastanın pozisyonlanması
The MGH / MEEI Experience: E. Gragoudas, J. Munzenrider et al. Trans Am Ophthalmol Soc 2002, 100:41 1,922 hastalık seri Proton-RT 1975 1996 arası Median takip süresi 5.2 yıl Local başarısızlık: 45 hasta., ayrıca şüphe üzerine 17 göz kaybı var, ancak sonuçlar teyit edilememiş Local yineleme: 2 ay 11 yıl proton Rt sonrası Actuarial 5 yıl Lokal kontrol : %96.8 Actuarial 10 yıl Lokal kontrol: %95.7 (teyit edilemeyen şüpheli vakalar dahil) Lokal başarısızlık: 21/45, tümör sınırında (=1/2 planlama hataları)
PSI uveal melanom tedavi protokolü Haftada 4 fraksiyon ; 15 CGE doz/fraksiyon 60 CGE Total reçete edilen doz Kolimator için 2 mm yan sınırlar; macula and opticdisk sınırlayıcı yapılar Distal sınır 2,5 mm Hemangiom dozu 19 CGE Metastatik koroidal tm 30 CGE (emniyet sınırları yan 3 mm, proksimal ve distal 2,5 mm)
Paul Scherrer Institut
Yan etkiler Görme keskinliği kaybı (makulopati, papillopati) Göz kaybı nedenleri Glokom Hastalık tekrarlaması Şiddetli enflamasyon Hastalık şüphesi Ağrılı göz sendromu Belirlenemeyen tümör durumları Göz erimesi (phthisis bulbi)
Hipofiz tümörü Tedavide 1. seçenek trans-sfenoidal cerrahi Radyoterapi: özellikle hormon aktif tümörlerde endokrin cevap geciktiği için tercih edilmiyor Cerrahi sonrası nükslerde ve rezüdü tümörlerde Rt etkili tedavi seçeneği olabilir. Foton ile SRT-SRS yapılabilir Heidelberg de 68 hipofiz tm Proton ile tedavi edilmiş. Lokal kontrol %93 olarak raporlanmış. Hormon salgılayan adenomların %26 sı tam cevap, %19 hormon salınımını durdurmuş.
Minniti ve ark. 102 hastayı protonla tedavi etmişler. 5 yıllık progresyonsuz sağ kalım %98 Horman salan hipofiz adenomlu vakaların üçte biri 2 yıl içinde giderek azalan bir şekilde normal hormon (GH, Prolaktin) salınım düzeylerine ulaşmışlar. Hipopitutarizim bu tedavilerin uzun dönemli en önemli yan etkisi olup vakaların %22 sinde gelişmektedir MGH de adreno kortiko tropik hormon üreten hipofiz adenomlu 38 hasta 15-20 CGE ile tek doz ışınlanmış ve nelson synd. 5 hastanın tamamında ve Cushing hastalığı olanların %54 de tam cevap elde edilmiş
Akustik nörinom Vestibular schwannoma: 8. sinirin myelin klıfının iyi huylu intrakranial tümörü.
Akustik nörinom Radyocerrahideki gelişimlerle birlikte akustik nörinomda cerrahinin yeri giderek daralıyor. Gamaknife veya Cyberknife radyocerrahisi ile % 90 tam cevap ve her iki hastanın birinde işitme kaybı önlenebiliyor. Weber 88 hastayı Harvard Cyclotron Labaratuarlarında tedavi etmiş ve 12 CGE ile % 94 tam cevap elde etmiş ve % 33 iyi derecede, % 33 orta derecede işitme fonksiyonu raporlamışlardır. Bush 31 akustik nörinomlu hastayı fraksiyone proton tedavisine almış 54-60 CGE de hastaların tamamında tam cevap elde etmiştir
Kafa kaidesi ve paraspinal bölge tümörleri Primer kafa kaidesi tm Chordoma, kondrosarkom İntrakranial tm yayılımı Menengiomlar Primer baş boyun tm yayılımı Nazo-farenks karsinomu Para-nazal tm Salivar Gland tm (Adenoid kistik karsinom)
Paranazal Sinus Mukoepidermoid Karsinom Menengiom
Sino nazal karsinom Chordoma
Proton radyoterapisi Yüksek-doz ve veya hipofraksiyone proton tedavileri konvansiyonel foton tedavileri ile kıyaslandığında tümör kontrolu % 10-30 arasında artmıştır Örnekler: Kafa kaidesi kordoması, kondrosarkomu ve adenoid kistik karsinomları,uveal melanom, Rezeke edilemeyen sarkomlar. HUG Estro 2013
Foton proton karşılaştırılması
Çocukluk çağı tümörleri Çok nadir tüm kanserlerin %1-2 sini oluşturur 130 vaka / milyon çocuk Amerika da 8000 Fransada 2000 yeni vaka Türkiyede 115 vaka /milyon 15 yaş altı çocuk Batı toplumlarında 4-15 yaş arası ikinci ölüm nedeni 1/750 genç erişkin çocukluk çağında kanseri yenmiş bireylerden oluşmakta
Çocukluk çağı kanserlerindeki gelişmeler
Yaşamanın bir bedeli var Nörokognitif değişiklikler Büyüme geriliği kas iskelet gelişme gerilikleri Endokrin bozukluklar Zeka geriliği Psiko sosyal sorunlar İkincil kanser oluşumu Gonadotoksisite Metabolik bozukluklar. Vs.
Neden proton? İntegral doz (gereksiz düşük doz) yok Genel sağ kalım etkili Kt protokollerinin ve cerrahideki iyileşmeler sayesinde giderek hızlı bir şekilde arttı Günümüzde yaşam kalitesi ve geç yan etkiler üzerinde en çok durulan kavramlar olarak tartışılıyor. Radyoterapiden kaçınmak mümkün değil RT günümüzde çoklu tedavi modalitlerinin bir parçası
Eustezioneuroblastom Rhabdomyosarkom
Neuroblastom Wilms
Lymphoma Ewing sarkom
Proton YART
Supra tentoryum dozu bariz olarak azalıyor
Medulloblastom
Medulloblastom tedavisi
Proton tedavisi IMPT
Hepato selüler karsinom HCC Cerrahi rezeksiyon: Çoğu kez uygun olmayabilir Karaciğer nakli: Soliter, <5 cm veya 3 nodül, <3 cm, Perkutaneus ablasyon: RFA, PEI 3 nodül, <3 cm, Transkateter arteriyal kemoembolizasyon Çoklu rezeke edilemeyen HCC için uygun Radyoterapi: parçacık, SBRT, Y90-IRT
HCC 6,6Gyx10fraksiyon
HCC Klinik çalışmalar
Prostat kanseri
Foton IMRT Proton IMPT
Akciğer kanseri
Yan etki değerlendirmesi
Published in : Cancer 2011 Jul 1;117(13):3004 Seipal L. et al Early findings on toxicity of proton beam therapy with concurrent chemotherapy for nonsmall cell lung cancer
Meme kanseri
M I sol yerleşimli meme kanseri RT si sonrası artıyor
Ağır abi karbon NIRS karbon deneyimi 1984 de başlamış 7000 üzerinde hasta ışınlanmış 120 Faz I-II çalışma Hypofraksiyon
Neden karbon Radyobiolojinin 4 R ından bağımsız
Baş boyun tedavileri
Pet füzyonu ile tedavi
Rektal kanser 67,2 Gy / 16 fraksiyon
NIRS karbon tedavi sonuçları
Parçacık tedavisi radyoterapi nin geleceği mi? Fotonla gelinecek son aşamaya ulaşıldı Proton teknolojisi hızla gelişiyor Yaygınlaştıkça ve ucuzladıkça endikasyon alanları giderek genişleyecek Karbon daha kompleks daha pahalı ancak daha etkili tedavi modalitesi Proton ve karbon gelecek on yılların radyoterapi modaliteleri olmaya aday
Herman D. Suit, Michael Goitein, James Cox (ASTRO and ACR Gold medal recipients):..superiority of Protons in normal tissue sparing is so evident, that a clinical Phase III trial comparing photons with protons is unethical and immoral,,.protonun normal dokuyu korumadaki üstünlüğü o kadar barizdir ki foton ve protonu karşılaştıran faz III çalışma etik dışı olup ahlaki değildir..
Proton merkezleri artış hız grafiği
Proton Tedavi Merkezlerinin Dağılımı 11 8 14 12 11 9 36 Aktif Merkez 29 Planlama yada Yapım Aşamasında 2
İyonize olmayan radyasyon Dinlediğiniz için teşekkür ederim
İYONİZE OLAN