Erken Tanı Hayat Kurtarır: Kronik Böbrek Yetersizliğinde Erken Tanı Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbulTıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı
Dünyadaki Diyaliz Hastaları Kronik Böbrek Hastalığı Epidemisi 2500 2000 2,095 ( X 1000 ) 1500 1000 500 0 1,065 695 426 272 159 8 63 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2010 Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37 S40, S40, 2002
Dünyadaki Son Dönem Böbrek Hastaları ESRD Patients in 2011: A Global Perspective, Fresenius Medical Care
Dünyadaki Diyaliz Hastalarının Maliyeti 1200 11Til 1.1 Trilyon $ 1000 Milyar $ 800 600 400 200 0 30 Milyar $ 155 Milyar $ 470 Milyar $ 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37 S40, S40, 2002
Ekonomik Durum ve SDBY Hastaları Hastaların %98 i 75 ülkede SDBY = ÖÜ ÖLÜM Fresenius ESRD patients in 2009. A Global Perspective.
Türkiye de Diyaliz Hastalarının Prevalansı ta sayısı (x x1000) Has 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4979 7163 8118 Periton diyalizi 52068 Hemodiyaliz 12618 10672 13626 16364 21141 31888 26615 28641 23698 38053 44574 46038 55024 54509 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2011
Türkiye de Hemodiyaliz Hastalarında Etyoloji Diabetes mellitus %60.1 Hipertansiyon 27.9 Kronik glomerulonefritrit Polikistik böbrek hastalığı Kroni ronik pi yelonefrit Renovasküler hastalık Amiloidoz 1.7 Diğer nedenler Nedeni bilinmeyen 1.1 Bilgi yok 1.2 3.0 4.8 7.0 7.1 13.9 32.4 Yüzde (%) Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2011
SDBY ve Kardiyovasküler Mortalite
Türkiye de Hemodiyaliz Hastalarında Ölüm Nedenleri Kardiyovasküler Malignite 11.0 54.4 Serebrovasküler İnfeksiyon Gİ kanama Karaciğer yetersizliği Pulmoner emboli 1.8 1.4 1.2 7.5 10.1 Diyalizi reddetme 0.3 Diğer 12.22 0 10 20 30 40 50 60 Yüzde (%) Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2011
Kronik diyaliz tedavisinebaşla başlayan 184 hasta Diyabetik hastalar dahil edilmedi. Erken tanı grubu: Diyaliz teda visine başlamadan >3 ay önce tanı konan hastalar Geç tanı grubu: Diyaliz tedavi sine başlamadan <1 ay önce tanı konan hastalar
Kronik diyaliz tedavisinebaşla başlayan 184 hasta Diyabetik hastalar dahil edilmedi. Erken tanı grubu: Diyaliz teda visine başlamadan >3 ay önce tanı konan hastalar Geç tanı grubu: Diyaliz tedavi sine başlamadan <1 ay önce tanı konan hastalar
P<0.01
Kinchen et al: Ann Intern Med 137: 497 486, 2002
Nefrolog muayenesi ile diyalize başlangıç zamanı arasındaki süre: Erken: >12 ay; Orta: 4 12 ay; Geç: <4 ay Kinchen et al: Ann Intern Med 137: 497 486, 2002
60,000 SDBY Hastası Kronik Böbrek Hastalığı olan 7,500,000 Hasta (Erişkin Nüfusun %15.7 si)
Kronik Böbrek Hastalığında Morbidite ve Mortalite TheKaiser Permanente Renal Registry (n=1,120,295) 120 295) Ölüm Kardiyovasküler Olaylar Go et al.: N Engl J Med 351: 1296 1305, 2004
Kronik Böbrek Hastalığının ğ Doğal Seyri 27,998 Hastanın 5.5 Yıllık Takibi Evre 2 4 Kronik Böbrek Hastalığı ğ Ö (GFR 15 89 ml/dak/1.73m 2 ) % 3.1 Renal Replasman Tedavisi % 24.9 L Ü M Keith et al.: Arch Intern Med 164: 659 663, 2004
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study tudy) %0.1 %0.3 Nefropati yok %1.4 %2.0 Mikroalbüminüri %2.8 %3.0 Ö L %0.1 Makroalbüminüri %2.3 %4.6 Ü Kreatinin yüksekliği veya renal replasman tedavisi %19.2 M Adler et al.: Kidney Int 63: 225 232, 2003
Kronik Böbrek Hastalığında Geleneksel l ve Yeni ikv Risk Fköl Faktörleri Stenvinkel et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: 505 521, 2008
Antihipertansif Tedavi Hipertansiyon Pgc SNGFR Proteinden Kısıtlı Diyet Glomerüler Hücre Hasarı Proteinüri i Glomeruloskleroz Böbrek Hastalığı Spesifik Tedaviler Nefron Kaybı Anjiyotensin II RAAS Blokajı Tubuler Hücre Hasarı Proinflamatuar ve Profibrotik Faktörler Tubulointerstisyel Fibrozis Taal MW, Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease, Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension, 2009
Klinik Çalışmalarda Ulaşılan Kan Basıncı Düzeyleri ile GFR Azalması Arasındaki İlişki Ortalama Arter Basıncı (mmhg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 0 R (ml/da ak/yıl) GF 22 4 66 8 10 12 14 130/80 130/85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Tedavisiz Hipertansiyon Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997. Hb Hebert tl L, et al. Kidney Int. 1994. The GISENG Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994. Bakris GL et al:am J Kidney Dis. 36(3):646 661, 2000
Böbrek Hastalığının İlerleme Hızı 60 50 40 30 20 8 ml/dak/yıl 6 ml/dak/yıl 4 ml/dak/yıl 2 ml/dak/yıl 1 ml/dak/yıl / 10 0 4 8 12 16 20 Zaman (yıl) Toto: Kidney Int 64: 2331 2341, 2003
Kronik Böbrek Hastalığında RAS Blokerleri ile Progresyonun Yavaşlatılması Lewis (1993) Tip 1 diyabete bağlı nefropatisi olan hastalar (n=409) (kreatinin <2.5 mg/dl, proteinüri >500 mg/gün) AIPRI (1996) KBH (glomerülonefrit glomerülonefrit, interstisyel nefrit, PBH, diyabetik nefropati (n=583) (CrCl <60 ml/dak) Kaptopril / plasebo Benazepril / plasebo REIN (1997) Diyabet dışı ş nedenlere bağlı ğ nefropatisi olan hastalar Ramipril / (n=166) (proteinüri >3.0 g/gün) plasebo Hou (2006) Diyabet dışı nedenlere bağlı nefropatisi olan hastalar (n=422) (kreatinin 3.1 5.0 mg/dl) Benazepril / plasebo RENAAL (2001) IDNT (2001) Tip 2 diyabete bağlı nefropatisi olan hastalar (n=1513) (kreatinin 3.1 5.0 mg/dl) Tip 2 diyabete bağlı nefropatisi olan hastalar (n=1715) (kreatinin 3.1 5.0 mg/dl) Losartan / plasebo İrbesartan / amlodipin / plasebo
REIN ÇALIŞMASI (Ramipril Efficacy In Nephropathy) Prospektif, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışma Diabet dışı nedenlere bağlı kronik kböbrek b yetersizliği ğ olan 166 hasta Bazal proteinüri >3 g/24 saat 45 Ramipril (n=78) ΔGFR 40 0.44 + 0.54 35 30 Plasebo (n=88) ΔGFR 0.81 + 1.12 P = 0.03 Ramiprile devam (n=51) Ramiprile geçiş (n=46) ΔGFR 0.10 + 0.50 ΔGFR 0.14 + 0.87 25 Ortalama takip süresi: 16 ay Ortalama takip süresi: 36 ay Ruggenenti et at: Lancet 352: 1252 1256, 1256, 1998
Lancet 2007; 370: 829 840840
Lancet 2007; 370: 829 840840 Majör Makrovasküler ve Mikrovasküler Olaylar Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm
Lancet 2007; 370: 829 840840 P=0.041 P=0.025025 P=0.027 P=0.02 P<0.0001 P<0.0001 ADVANCE çalışmasında gözlenen öl faydalar dünyadaki d diyabetik popülasyonun sadece yarısına bile uygulansa, 5 yıllık bir süre içinde 1 milyondan fazla ölüm önlenebilir.
Tip 2 Diyabette Erken Dönemde RAAS Blokajının Avantajı Son Dönem Böbrek Yetersizliği iliği İnsidansı 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Makroalbüminürik Kontrol* Palmer et al.: Diabetes Care 27: 1897 1903 1903, 2004 IDNT % 20 Makroalbüminürik IRMA 2 % 64 Mikroalbüminürik *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç)
Tip 2 Diyabette Erken Dönemde RAAS Blokajının Avantajı Hasta Başına 25 Yıllık Maliyet 30 25 $ 3,252 $ 11,922 20 15 10 5 0 Makroalbüminürik Kontrol* Palmer et al.: Diabetes Care 27: 1897 1903 1903, 2004 Makroalbüminürik IDNT Mikroalbüminürik IRMA 2 *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç)
Tip 2 Diyabette Proteinüri Mortalite İlişkisi ım Sağkal 1.0 0.9 08 0.8 0.7 0.6 0.5 Normoalbüminüri (n=191) Mikroalbüminüri (n=86) Makroalbüminüri (n=51) P<0.01 (Normoalbüminüri Mikroalbüminüri) P<0.001(Normoalbüminüri Makroalbüminüri) P<0.05 05 (Mikro roalbüminüri Makroalb roalbümin minüri ri) 0 1 2 3 4 5 6 Yıllar Gall et al: Diabetes 44: 1303 1309, 1995
PREVEND Çalışması (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) n = 40,548 Hillege et al.: Circulation 106:1777 1782, 1782, 2002 Albüminüri ü i (mg/l)
PREVEND Çalışması (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) van der Velbe et al: J Am Soc Nephrol 20: 852 862, 2009
BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) Tip 2 Diyabeti ve Normoalbüminürisi oabü ü Olan Oa 1204 Hasta %53 Risk Azalması P=0.01 P0.01 Ruggenenti et al: N Engl J Med 351:1941 1951, 1951, 2004
Kronik Böbrek Hastalığı ğ Taraması Yararlı mı? Ekonomik mi? Boulware et al: JAMA 290: 3101 3114, 2003
95,255 (40,157 erkek, 55,098 kadın) kişi; Yaş >20; 7 yıl takip Iseki et al: Am J Kidney Dis 44: 806 814, 2004
95,255 (40,157 erkek, 55,098 kadın) kişi; Yaş >20; 7 yıl takip Iseki et al: Am J Kidney Dis 44: 806 814, 2004
Zorunlu Taramalar 1972: Çalışan her erişkinde her yıl idrar tahlili 1973: Okul çoçuklarında her yıl idrar tahlili 1982: Yaşı >40 olan herkeste her yıl idrar tahlili 1992: Yaşı >40 olan herkeste her yıl idrar tahlili ve serum kreatinin tayini
Yamagata et al: Am J Kidney Dis 43: 433 443, 2004
Yamagata et al: Am J Kidney Dis 43: 433 443, 2004
HUNT Çalışması (Nord Trondelag Health Study) Norveç te genel nüfusta 65,604 erişkinin taranması Kesitsel çalışma 8 yıl boyunca takip KBH: egfr <60ml/dak/1 ml/dak/1.73 73m 2 Genel nüfusta 20.6 kişi taranırsa bir KBH saptanır. Hipertansiyonu veya diyabeti olan veya yaşı >55 olan 8.7 kişi taranırsa bir KBH saptanır. Hallan et al: BMJ 333: 1047, 2006
Boulware et al: JAMA 290: 3101 3114, 2003
Boulware et al: JAMA 290: 3101 3114, 2003
Kronik böbrek hastalığı olanların sadece %6.7 si hasta olduğunu biliyor!
Düşük, ş orta ve yüksek geliri olan 12 ülke Çoğu ülkede yüksek riskli grubun taranması hedefleniyor Tarananlarda kronik böbrek hastalığı prevalansı: %11 %33%33 Hastaların çoğu son 6 12 ay içinde bir hekim tarafından kontrol edildiği halde az bir kısmı hasta olduğunu biliyor!
Kronik Böbrek Hastalığı Açısından Taranması Gereken Yüksek Riskli Gruplar Çok Öncelikli Hipertansiyon i Diyabet Kardiyovasküler hastalık lk Taranması Düşünülmeli İleri iyaş Ailede böbrek hastalığı hikâyesi Toksik ikilaçlara l maruz kl kalma Belirli kronik infeksiyonlar Belirli l kanserler Levey et al: Kidney Int 72: 247 259, 2007
Dünya Nefroloji Derneği nin Bildirisi Kidney Int 67: (Suppl 94): S2 S7, 2005
Dünya Nefroloji Derneği nin Bildirisi Diyabeti ve hipertansiyonu olan tüm hastalar böbrek hastalığı ğ gelişimi ş açısından düzenli olarak taranmalıdır. Ailesinde diyabete, hipertansiyona veya glome rulonefrite bağlı nefropati olanlar taranmalıdır. 60 65 yaşın üzerinde olanlar KBH açısından risk altındadır. Fakat kaç yaşından itibaren tarama gerektiği ile ilgili bir fikir birliği yoktur. Kidney Int 67: (Suppl 94): S2 S7, 2005
Dünya Nefroloji Derneği nin Bildirisi Hem hlk halka, hem de sağlık hizmetinde çalışanlara l kronik böbrek hastalığının önlenmesinde erken tanının önemi öğretilmelidir. Bu konuda ülke politikası geliştirilmelidir. ş Kronik böbrek hastalığı olan tüm hastalar geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri açısından taranmalıdır. Değişik ülkeler ve etnik gruplar için ideal GFR formülleri belirlenmelidir. Kidney Int 67: (Suppl 94): S2 S7, 2005
Erken Tanı Hayat Kurtarır!
BÖBREKLERİNİ KORUYAN, KALBİNİ DE KORUR