Spinal Tümörlerde SRC/SBRT Ufuk ABACIOĞLU ufuk@abacioglu.com Neolife Tıp Merkezi
Spinal SRC/SBRT Spinal metastazlar (Kemik-yumuşak doku) İntradural extramedullar Meningioma Schwannoma Neurofibroma İntramedullar Astrositom Ependimom AVM Metastaz
Meningioma Schwannoma Neurofibroma AVM
Spinal metastazlar Ağrı Yaşam Kalitesinde düşme Fraktür riski Nöral bası Klimo, Oncologist 2004
Endikasyonlar/Kontrendikasyonlar
Spinal Metastazlarda SRS in Rasyoneli Palyasyon Ağrı kontrolu Nörolojik fonksiyon Mekanik stabilite Onkolojik tedaviye entegrasyon Oligometastatik hastalıkta uzun süreli kontrol
Konvansiyonel RT sonuçları RTOG 9714 1x8 Gy vs 10x3 Gy 3. ay ağrı palyasyonu benzer (2/3 hasta) Tam yanıt %15 vs %18 Kısmi yanıt %50 vs %48 Yeniden tedavi %18 vs %9 Hartsell, JNCI 2005
Spinal SRS/SBRT sonuçları
Anatomi
Görüntüleme Direkt grafi CT/CT myelogram Kemik Sintigrafisi PET/CT MR
İmmobilizasyon Preliminary Clinical Experience with Linear Acceleratorbased Spinal Stereotactic Radiosurgery. Hamilton, Allan; Lulu, Bruce; Fosmire, Helen; Stea, Baldassarre; Cassady, J Neurosurgery. 36(2):311-319, February 1995. Figure 1. Artist's drawing showing patient in spinal stereotactic frame. Panel A illustrates spinous process clamps that serve to immobilize the tumorous vertebral body by fixing the segment above and below the target area. Panel B shows the patient lying immobilized in the spinal stereotactic frame. Panel B also depicts how collimated beams of radiation could be targeted to avoid the spinal canal and treat an adjacent neoplasm radiographically.
İmmobilizasyon Vakum yatak alpha craddle SBRT frame Baş-boyun maskesi (Servikal/Üst torakal) Hastanın rahatlığı çok önemli
Simülasyon CT 4-D CT Supine: Vertebra hareketi az Prone: Vertebra hareketi çok MR (T2, T1C)
Hedef Hacim ve OAR konturlama
GTV Tüm mevcut görüntüleme yöntemleri kullanılarak gross tümör konturlanmalı Tümörün epidural ve paraspinal komponentleri dahil edilmeli
CTV Mikroskopik invazyon düşündüren şüpheli kemik iliği sinyali dahil edilmeli Subklinik yayılım riski olan kemik CTV ye dahil edilmeli GTV yi içermeli Tüm vertebra tutulu olmadığı ya da epidural saha diffüz tutulu olmadığı sürece CTV spinal kordu tam sarmamalı
RTOG 0631 Target Volumes
PTV CTV nin etrafında uniform ekspansiyon CTV-PTV marjin 3 mm Dural marjin ve komşu OAR e göre modifiye edilebilir, ancak GTV yi traşlamamalı Spinal kordla çakışmamalı Tüm GTV ve CTV yi kapsamalı
Postop GTV= Preop tm CTV= Operasyon yatağı
Spinal kord Özofagus Trakea AC Kalp Böbrekler KC Mide, barsak Cilt OAR
PRV Spinal Kanal Spinal Kord + Marjin (1-2mm) Spinal kord kanal içinde farklı yerlerde Kompresyona bağlı olarak thecal sac itilebilir
OAR Doz Sınırları
Doz/Fraksiyonasyon 2x10 Gy 3x7-9 Gy 5x6-7 Gy
IGRT
Yan Etkiler Myelopati Ağrıda geçici şiddetlenme Vertebral kompresyon fraktürü Özofajit/fistül Dermatit
Myelopati Doz sınırlamalarına uyulduğu sürece çok nadir Demyelinizasyon, nekroz, KBB bozulması SRS sonrası 9-15 ay Yavaş progresif semptomlar Brown-Sequard sendromu benzeri ( bir tarafta parestezi ve kuvvet kaybı, diğer tarafta ağrı/ısı azalması, sonrasında transverse myelite ilerlemesi) Motor ileti hızında azalma CSF genellikle normal veya protein artışı MR: Kordda şişme ve heterojen kontrast tutulumu
VCF Sıklık (%) Medyan zaman MSKCC 39 25 ay MDACC 20 3 ay Kanada 11 2 ay
Hangi hastalarda VKF gelişiyor?
Nüks patterni Komşu vertebra nüksü çok nadir Epidural saha (marjinal) nüksü daha fazla Vertebranın ışınlanmayan kısmı
SIB RTOG
Re-irradiasyon Ağrı, progresyon, nörolojik defisit Gerszten 2008 344 reirradiasyon Önceki dozlar 10x3 Gy, 14x2.5 Gy LK %75-85 Ağrı kontrolu %65-75
İzlem Ağrı palyasyon takibi Yan etki takibi Nörolojik değerlendirme Görüntüleme
Meme ca, 1x16 Gy PET/CT 3 ay sonra PET/CT