Prof. Dr. M. İlker YILMAZ

Tarihsel süreç İlk kez 1955 yılında Gasser tarafından bir çocukta tanımlanmış İlk yıllarda prognoz çok kötü Diyaliz ve etkin tedavi imkanlarının artmasıyla mortalite % 5 in altına çekilebilmiştir.

Tarihsel süreç

Vasküler hasarı tetikleyenler Exotoksin/endotoksin Nöramidaz Virüsler (HIV) Antikorlar İmmün kompleksler İlaçlar Konjenital predispozisyonlar Anormal metalloproteaz aktivitesi Azalmış faktör H aktivitesi Diğer kompleman regülatör proteinlerin (DAF, CR1, CR2, C4 bağlayan protein) aktivitesinde azalma Endotelyal hasar Endotelyal antitrombotic antikoagülan direncin kaybı Lökosit aktivasyonu Kompleman yolak Artmış vasküler stres Anormal vwf salglanması fragmantasyon Trombotik mikroanjiyopati

Trombositopeni Platelet <150.000 Yada >%25 azalma VE Aşağıdakilerden biri yada daha fazlası Mikroanjiopatik Hemoliz Şistositler ve/yada Artmış LDH ve/yada Azalmış Haptoglobin ve/yada Azalmış Hemoglobin Nörolojik semptomlar Konfüzyon ve/yada Nöbet ve/yada Diğer serebral anomaliler Renal tutulum Artmış kreatinin ve/yada Azalmış egfr ve/yada Artmış kan basıncı ve/yada Anormal idrar analizi Gastrointestinal semptomlar Diare +/- Kan ve/yada Bulantı/Kusma ve/yada Abdominal ağrı ve/yada Gastroenterit ADAMTS13 aktivitesi ve Shiga-toxin/EHEC test < % 5 ADAMTS13 Aktivitesi > % 5 ADAMTS13 Aktivitesi Shiga-toxin/EHEC pozitif TTP ahus STEC-HUS

Sıklık

ahus lü hastaların %79 u 3 yıl içinde Ölüm Diyaliz Kalıcı böbrek hasarı Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859

Mutasyon Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859

Atipik HUS nedenleri

Kompleman aktivitesinin artışı Kronik Kompleman Aktivitesi Kompleman aracılı TMA İskemi İlerleyici organ hasarı

Klinik

Laboratuar

Ayırıcı Tanı

Kötü Prognoz

J Am Soc Nephrol. 2007;18:2392-2400

%48 Nörolojik Semptomlar Konfüzyon Stroke Ensefalopati Nöbet

%46 Pulmoner Semptomlar Dispne Pulmoner Ödem Pulmoner Hemoraji

MI HT Diffüz Vaskülopati %43 Kardiyovasküler Semptomlar

Tromboz %34 Böbrek dışı organlarda tromboz

Kolit Gastroneterit Abdominal Ağrı Karaciğer nekrozisi Pankreatit Diare Bulantı/Kusma %37 Gastrointestinal Semptomlar

Serum Kreatinin düzeyinde artış Ödem ve Malign HT Azalmış egfr Proteinüri %50 den fazla hastada SDBY ne gidiş

Tedavi

Destek Tedavi

Plazma Tedavisi

PE/PI yapılmasına rağmen 1 yıl içerisinde belirgin mortalite ve morbidite Blood. 2006;108:1267-1279.

ahus de PE/PI yapılmasına rağmen morbiditede azalma görülmedi (n=99) Riedl M, Hofer J, Rosales A, et al. Initiale plasmatherapie bei patienten mit atypischem HUS: kein negative Vorhersagewert für das outcome nach einem jahr. Klin Padiatr. 2011; 223-P03 -

İmmünosüpresif Tedavi

Eculizumab

ahus - Ecu ahus Erken tedavi ahus Erken tedavi- Ecu

Nefrologia 2013;33:27-45

Etkinlik

Monitorizasyon TMA komplikasyonu lehine klinik kanıt Nörolojik ve / veya kardiyovasküler bulgular ve semptomlar. TMA laboratuvar bulguları Trombositlerde azalma LDH artışı Kreatinin artışı

Başlangıçta Artmış proksimal Kompleman aktivitesi ve endotel aktivasyonu Artmış Kompleman aktivitesine bağlı Endotel hasarı Klinik TMA ve iskemi Eculizumab terminal kompleman aktivitesini tamamıyla bloke ederek inflamasyonu, trombozu ve iskemiyi inhibe eder. Artmış proksimal Kompleman aktivitesi ve endotel aktivasyonu sürer fakat hasar önlenir Eculizumab

Başlangıçta Artmış proksimal Kompleman aktivitesi ve endotel aktivasyonu Artmış Kompleman aktivitesine bağlı Endotel hasarı Klinik TMA ve iskemi Artmış proksimal Kompleman aktivitesi ve endotel aktivasyonu sürer Eculizumab ın kesilmesi Komplaman aracılı TMA riskinde ve terminal kompleman aktivitesinin geri dönüşü ile sonuçlanır Eculizumab

Transplantasyon

Transplantasyon Eculizumab tedavisi alan, böbrek nakli geçirmiş 22 ahüs hastasından: Profilaktik eculizumab tedavisi alan 8/9 unda TMA gözlenmemiştir. 13 hastanın tümünde Eculizumab tedavisi nakil sonrası TMA yı düzeltmiş Am. J. Transplantation, 13:663-675, 2013.

Etkinlik 20 hasta Yaş: 28 yaş Plt: 218.000 egfr: 28 ml/dk Tanı ve tarama arasındaki median süre: 48 ay TMA event-free time: %80 (26.hafta) ve %85 (62. hafta) Hematolojik değerlerin normalizasyonu: %90 (26.hafta) ve %90 (62. hafta) Hastaların %100 ünde plazma tedavisi kesildi.

Etkinlik 17 hasta Yaş 28 yaş Plt: 118.000 egfr: 19 ml/dk Tanı ve tarama arasındaki median süre: 9 ay TMA event-free time: %88 (26.hafta) ve %88 (64. hafta) Platelet değerlerin normalizasyonu: %82 (26.hafta) ve %88 (64. hafta) egfr de artış (>15 ml/dk): %47 (26.hafta) ve %53 (64. hafta) Hematolojik değerlerin normalizasyonu: %76 (26.hafta) ve %88 (64. hafta) Hastaların %88 inde plazma tedavisi kesildi.

Diyalizden çıkan hasta oranı N Engl J Med. 2013;368:2169-2181.

Uzun dönem tedavinin hematolojik ve renal sonuçları Licht C, Muus P, Legendre C, et al. 55th ASH Annual Meeting and Exposition. December 7-10, 2013. New Orleans, LA. Abstract 2186

Trombotik olaylar Blood. 2007;110:4123-4128.

Transfüzyon Sayısı

Yaşam Kalitesi

Erken dönemde tedavi Erken dönemde başlatılan ahüs tedavisi, daha etkin bir renal korunma sağlamakta Böbrek transplantasyonu sonrası, erken dönemde tedavi edilen ahüs hastalarının renal greft fonksiyonları daha iyi olmakta Eculizumab ortaya çıkmış olan irreversibl böbrek hasarı üzerinde etkili değildir

Neler söyledim? Kronik, kontrolsüz kompleman aktivitesi ilerleyici bir endotel hasarı ve TMA riski Tekrarlayan endotel hasarından ortaya çıkan TMA lezyonları geri dönüşümsüz doku hasarını ilerleyici hale getirir. ahüs lü hastalarda TMA riski devam eder, öngörülemez ve yaşamı tehdit edicidir. Genetik testler prognostik değere sahiptir ancak tedavi kararını geciktirmemelidir. ahüs lü hastalarda TMA nın engellenmesi greft sağ kalımını olumlu etkiliyebilir

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER