ULUSLARARASI HEMRELER KONSEY Boluu doldurmak Kanttan eyleme Kanta dayal uygulamay anlama Kant kaynaklar Deim için vakay oluturma Kanttan eyleme Uluslararas Hemireler Günü 12 Mays 2012
BOLUU DOLDURMAK: KANITTAN EYLEME ULUSLARARASI HEMRELER GÜNÜ 2012
Tercüme de dahil olmak üzere, her hakk saklr. Bu yayn hiçbir ksm Uluslararas Hemireler Konseyi veya Hemirelikte nsan Kaynaklar Uluslararas Merkezinin yaz izni olmaksn yaz olarak, fotostat yoluyla veya baka ekillerde çoaltlamaz, herhangi bir eriim sistemi içerisine kaydedilemez veya herhangi bir ekilde iletilemez yahut satlamaz. Kaynak belirtmek artyla onay olmaksn ksa alntlar (300 kelimenin altnda) yaplabilir. Telif hakk 2012 Uluslararas Hemireler Konseyi 3, place Jean-Marteau, 1201 Cenevre, sviçre ISBN: 978-92-95094-75-8
çindekiler ICN Bakan ve CEO dan Mektup 1 Giri 3 Bölüm 1: Kanta dayal uygulamay anlama 5 Bölüm 2: Kant kaynaklar 11 Bölüm 3: Kanttan eyleme 15 Bölüm 4: Deim için vakay oluturma 23 Bölüm 5: NNA larn Rolü 27 Ekler Ek 1: Kritik deerlendirme becerileri 33 Ek 2: Yans uygulama 35 Ek 3: planlama/hizmet gelitirme 37 Ek 4: ICN konum beyan: Hemirelik Ararmas 39 Ek 5: ICN özeti: Hemirelikte Hassas Sonuç Göstergeleri 41 Ek 6: ICN özeti: Hemirelik Ararmas 45 Referanslar 49 Ek kaynaklar 51
12 Mays 2012 Sayn Meslektalarm, Sak hizmetlerinde kalite ve eriime yönelik maceramzda, hemirelik hizmetlerinde kanta dayal yaklamlar kullanmak için sürekli çaba göstermeliyiz. Günümüzde, tüm dünyada sak sistemleri hizmetlerin nicelik ve nitelik açndan adaletsizliklerle ve düük mali kaynaklarla kar karyadr. Yeterince bilgiye sahip olmadan karar vermek, hizmetlerin en iyi ekilde verilememesinin sebeplerinden biridir. Ayn zamanda sak hizmetlerinin daha düük verimlilikle, etkisiz ve adaletsiz bir ekilde sunulmasna da neden olabilir. Eylemlerimizi bildirmek için kant kullan son derece önemlidir ve sak sisteminin performans gelitirmek açndan gerçekletirilebilir bir yöntemdir. Ancak, artan bilgi elverililii kan bulmay kolaylarmak yerine bu sürecin çok daha bunalt bir hale gelebileceini göstermektedir. Artk hemireler yalnzca kann nasl toplanaca deil ayn zamanda bu bilginin günlük kullanma nasl konulaca da örenmek zorunda. Tüm kantlar salam veya güvenilir deil. Hemirelerin kann yerel balamda kullanna ilikin kendi uzmanlklar, becerilerini ve klinik muhakemelerini kullanrken sak hizmeti kullanlarn ihtiyaçlar ve tercihlerini de dikkate alarak mevcut olan en iyi kan belirlemeyi renmeleri gerekir. Bu 2012 IND Kiti hangi kantlarn kullanlaca ve kann nasl yorumlanaca, uygulamay detirmek ve baka bir yerde gerek duyulabilecek deerli kaynaklar kullanmak açndan beklenen sonuçlarn yeterli ölçüde önemli olup olmad konusunda hemirelere bilgi sunmaktadr. ICN, balam, farkl sistemler, nüfus grubunun ihtiyaçlar ve yerel siyasetin ve sosyal faktörlerin rolü hakknda önemli bilgiler salamak açndan hemirelerin iyi konumlandlm olduuna inanmaktadr. Kanta dayal bir yaklan kullanlmas uygulama yakla zorlamamza ve bu konuda zorlanmamza ve kendimizi sorumlu tutmamza imkan tanr. Uygulamam sürekli olarak gözden geçirmemize ve ileri daha etkin ve verimli ekillerde yapmak için yeni yöntemler aramamza, dolayyla bakma ve refaha eriimi artrmamza imkan tanmaktadr. Sayglarmla, Rosemary Bryant David C. Benton Bakan Genel Müdür ICN CIE CII 3, place Jean-Marteau, 1201 Cenevre - sviçre - Tel.: +41 22 908 01 00 Faks: +41 22 908 01 01 - e-posta: icn@icn.ch - web: www.icn.ch
Bilgiye eriim ve bilimin geliimi, tüm dünyada sak ürünlerinde önemli gelimelere neden olmutur. Ancak, ürünlerdeki farklklar, sak alanndaki adaletsizlikler ve düük seviyede gerçekletirilen sak hizmetleri tüm hemireler açndan gerçek bir zorluk sunmaya devam etmektedir. Dünyadaki ölümlerin yar basit ve uygun maliyetli müdahalelerle önlenebilir, ancak Dünya Sak Örgütünün (WHO 2004) kabul ettii üzere, bunlarn ihtiyac olan kiilere daha geni ölçüde nasl sunulabileceine ilikin yeterli bilgi bilinmemektedir. Yalnzca yeni ürünlerin, ilaçlarn ve tehislerin kefine deil ayn zamanda bilgiyi nasl kullanma dökebileceimize ve kant ile eylem arasndaki boluu nasl kapatacaza da daha fazla önem verilmelidir. Bir hemire topluluu olarak, hepimizin kanttan eyleme sürecinde oynadz rolü anlamas gerekir, bu roller farklk gösterse dahi, iyi sorular sormak, becerilerimizi gelitirmek ve ararma yatmlarn en iyi ekilde kullanlmas salamak adna i arkadalarzla yakn bir ekilde çalmam salamak için yeteri kadar bilgi sahibi olmamz oldukça önemlidir. Ararma kullanlar olarak, hemireler de bilgi üretir. Hemireler balam, farkl sistemler, nüfus grubunun ihtiyaçlar ve yerel siyasetin ve sosyal faktörlerin rolü hakknda önemli bilgiler salamak açndan iyi konumdadrlar. Bu anlay yerel hizmet innovasyonunda ve yeni çalma biçimlerinin gelitirilmesinde son derece önemlidir. Hepimizin kendisini kant ve bilgiye dayal bir karar verme ve uygulamaya uygun bir ortam gelitirmeye adamas gerekir, ancak bunu baarmak için, ararma üreten ekiplerin daha geni topluluk dahil bulgular kullanan ekiplerle yakn bir ekilde çalmas gerekir. Bu bir takm sebeplerden ötürü gerçekletirilmesi genellikle kolay olmayan bir eydir, ancak bu ortaklklar olmaksn kaynaklar israf etmeye devam etmi oluruz ve önemli bulgularn köklü en iyi uygulamalar olmas çok uzun yllar sürebilir. Bu kit, bu kompleks gelitirme ihtiyac alann temel yönleri hakknda genel bir fikir sunmak için özel olarak tasarlanmr. Bu kit bireysel okuyucularn kendi özel ilgi alanlarn ve becerilerinin peinde komas için, ücretsiz olarak sunulan detayl materyallere birçok balant içermektedir. 3
BÖLÜM 1 Kanta dayal uygulamay anlama Birlemi Milletler tarafndan belirlenen Binyl Kalknma Hedeflerinin baarlmas dünya çapnda bir tutkudur ve hemire igücünü de eyleme davet etmektedir. Bu hedefler ve aslnda sakla balant dier birçok hedef yalnzca hakknda yeterince bilgi salanan sak politikalarna ve iyi yönetilen eylem planlarna sahip olmamz durumunda gerçekletirilebilir. Gerçek u ki en iyi kantlara dayanan uygulamalar yerine alkanlklar bu hedeflerimizi gerçekletirmede sürekli olarak yolumuza çkmaya devam etmektedir. Yeterince bilgiye sahip olmadan karar vermek, hizmetlerin en iyi ekilde salanamamasn temel sebeplerinden biridir ve uygulamada hizmetleri etkisiz, verimsiz ve adaletsiz klan deikliklere sebep olabilmektedir. Farkl sebeplerden ötürü, hepimizin bütçesini akll bir ekilde harcamas gereklidir ve kant bu alanda çok önemli bir role sahiptir. 1990 larn bandan beri, tbbi karar vermeye odakl kanta dayal tbba bir yönelim söz konusudur. Ontario daki McMaster Üniversitesinde bilginin daha kolay toplanmas ve kullanlmas için tp uygulamas yeniden tanmlamak amacyla yola çkan bir grup ararmacn çalmasndan türemitir. Tbb, tbbi kanttan ziyade klinik deneyime dayal ve kiisel ön yarg ve sonuçlarn yetersiz bir ekilde kaydedilmesi ile nitelenen bir kültürden bilgilerin önyargz bir ekilde kaydedildii ve hasta menfaatlerine deer verilen bir kültüre dönütürmek istemilerdir. Bu yaklam hastalar açndan ve masraflar düürmek açndan hzl bir ekilde ciddi faydalar göstermeye balamr. Çok geçmeden dier pratisyenler de bu yakla benimsemitir, bu yaklam ilkeleri imdilerde hizmet kullanlar, karar vericiler, sak hizmeti yöneticileri ve tabi ki hemireler dahil birçok sak sisteminin tüm yönleri tarafndan benimsenmitir. Kanta dayal yaklama (EBP) ilk eletiri, çou uygulamann büyük ölçüde ararma kantlar ile belirlendiine dair bir inanç gelitirmi olmasyd. Bu, ararma zemininin hala gelimesi gereken hemirelik alannda bir zorluk tekil etmekteydi. Aslnda, durum asla böyle deildi, EBP yaklan sürekli olarak kabul ettii ey kararlarn tek bana kanta dayal olduudur; oysa ki kararlar, deerler ve münferit faktörler de bir rol oynamaktadr (Hamer ve Collinson 2005) Ancak, açk olan bir dier ey ise hemirelerin uygulamalarnda kanta dayal yakla kullanmalar durumunda, uygulamalar nasl ve ne zaman detirmeleri gerektii hakknda daha iyi soru sorabilecekleridir, bu da kararlar dayandracaklar iyi bilgileri kullandklar, uygulamalar deerlendirdiklerini ve ölçüldükleri sonuçlarn uygun ve önceden belirlenmi olduklar göstermektedir. Bu sebeple ICN yaynlarnda ve ICN Ararma Anda kanta dayal uygulamay tevik etmekte ve desteklemektedir (ICN 2010; www.icn.ch/networks/research-network/).
Kant nedir? EBP yaklana ilikin dilin kafalar karrmas oldukça kolaydr, çünkü hemirelerin anlamas açndan tarihsel süreçte bir engel görevi görmü akademik dili skça kullanmaktadr. Belki de kann ne olduu konusunda ortak bir anlay gelitirmede yardmc olabilir. Lomas ve arkadalarn (2005) belirttii üzere kant bir sonucu desteklemek için kullanlmas amaçlanan gerçeklerle (hakiki veya iddia edilen) ilgilidir. Ayrca, bir gerçek, gözlem veya deneyim aracyla bilinen bir eydir. Bu nedenle, bu geleneksel öykülerden internetteki görsellere kadar birçok farkl ortam kullanan olas birçok kant kaynan var olduu anlamna gelir. ekil 1: Temel tanmlar Kanta dayal Uygulama En iyi ve en güncel kan aramay, klinik uzmanlk ve deerlendirmeyi ve bakm balamnda hastann tercih deerlerini kapsayan klinik karar vermeye yönelik problem çözen bir yaklam. Hemirelik Ararmas Hemirelik ararmas özellikle hemirelik bilgisini gelitirmek, düzeltmek ve yaymak için tasarlanm sistematik sorgulamay kapsar. Hemirelik ararmasn amac nicel, nitel veya kark yöntemler gibi bilimsel bir yöntemi kullanarak sorular cevaplamak ve bilgileri gelitirmektir. Kalite Gelitirme (QI) Kalite gelitirme, klinik gelitirme veya performans gelitirme, sistemlere, süreçlere ve fonksiyonel, klinik, tatmin edici ve uygun maliyetli ürünlere odaklanr. QI projeleri hemirelerin dahil olduu en iyi bakm uygulamas veya süreçlerini anlamaya katkda bulunabilir. QI hemirelik uygulamas standartlar veya hemirelik bilimini gelitirmek için tasarlanmamr. Mazurek Melnyk ve dierleri (2005) Tüm kantlar eit ölçüde faydal deildir. Kann ne kadar yararl olduu bir çok tartmaya konu olmutur (WHO 2004), ancak genel olarak ararma kantlar gözlemleri toplamak ve analiz etmek için sistematik yöntemler kulland için karar verme süreçlerinde daha ar basmaktadr. Ayn zamanda, tasarm ve uygulama açndan ararma ne kadar iyiyse, karar vericiler tarafndan o kadar faydal görülür. Kant (farkl türler kullanyor olabilirsiniz) kullanarak karar verilirken, kararza nasl eritiinize dair dierlerine açklama yapmak yararlr. Dolayyla, baka kiilere açk bir ekilde belirtilebilecek sistematik ve görünür bir biçimde karar verme sürecinizi gerçekletirmeye yardmc olur. Bu da kararn kalitesini artrabilir, hata ve anlamazlk olas azaltabilir ve tüm kantlar balama özgün olduu için uygulanmakta olan yeni uygulamalarn olabilirliini artr (Ruland 2010). Bu süreç ayn zamanda kant ihtiyaçlar açkla kavuturmaya yardmc olabilir ve dier pratisyenlerin kant bulmasna ve deerlendirmesine imkan tanyabilir. Farkl kant türleri farkl sorularla daha fazla alakalr, hemirelerin mümkün olduu durumlarda ilgili ararmann uygun ekilde tanmlanmas, deerlendirilmesini ve kullanlmas salamaya etkin bir ekilde dahil olmalar gerekir. Bu süreçte hasta ve bak bak aç oluturmak, baar bir deim süreci olas arttrmak açndan son derece önemlidir.
Baar, kanta dayal uygulamann üç temel unsuru ekil 2 de belirtilmitir. ekil 2: Kanta dayal uygulamann unsurlar mevcut en iyi kant sak hizmeti kullanlarn ihtiyaçlar ve tercihleri hemirelerin uzmanl, becerileri ve klinik muhakemesi Kan tanmlama Hemirelerin, almak istedikleri bir karar hakknda bildirilecek kant aramaya balamas için bir çok sebep vardr: bir uygulama deikliini desteklemek olabilir, bir takm seçenekler arasndan en iyi seçenei dikkate almak olabilir veya farkl tedavi biçimlerinin maliyet yaslamas yapmak olabilir. Sebep her ne olursa olsun, balanacak ilk yer iyi bir soru sormaktr. Kimi zaman, soru bir hemirenin tanmlayabilecei bariz bir bilgi boluuna dayand için tanmlanmas kolaydr, örnein hemirelerin daha önce hiç tecrübe etmedii bir duruma sahip bir hasta. Belirlenmesi ve tanmlanmas daha zor olanlar ise bir rutin olan ancak uzun llar boyunca tartmasz kalan uygulama ekil 3: yi bir soru sormak yönleri olabilir, ancak dier pratisyenler ve hastalardan gelen geri bildirimler bir eylerin PICO: demesi gerektiini belirtmektedir, örnein kronik koullar kendi balarna yönetmeye Sorun (Problem) tevik edilen hastalar. Sorun belirlendikten sonra, sorunu çözmek için ihtiyaç duyduunuz kan belirlemek amacyla uygun sorularn da yardyla ilerlemek çok daha kolaydr. Müdahale (Intervention) Karlarma (Comparison) Sonuç (Outcome)
Sorular oluturmann bir takm yöntemleri vardr, ancak çounlukla dört unsuru içerir (ekil 3); Sorun: ilgilendiiniz hasta veya müteri, nüfus veya durum. 1. Düündüünüz müdahale. 2. Mevcut müdahalenin mukayese edilecei bir kyaslama (her zaman gerekmeyebilir). 3. Söz konusu sonuçlar. Tanmlanm bir soruya sahip olduktan sonra, kan yerletirmek mümkündür. Kesinlikle bilgi eksiklii yoktur ve aslnda zorluk da budur (ekil 4). Kütüphane raflar dergilerle dolu olabilir, dümeye tkladzda internet binlerce bilgi verebilir. Hemirelerin ve aslnda hastalarn aktif, bilgili ve kritik tüketiciler olarak kalmas ve hiç dahil olmaya teebbüs etmeyecekleri görevlerle bastlm hissetmemesi için çok çalmalar gerektiine dair bir çok kant kayna vardr. Tüm hemireler kann gelitirilme yollarn güçlü yanlar, zayf yanlar ve srlar hakknda bir muhakemede bulunabilmeli, uygunsa deerlendirmeleri ve kritik bir biçimde kullanabilmeleri gerekir. Bir kritik deerlendirme arac örnei Ek 1 de görülebilir. ekil 4: Potansiyel kant kaynaklar Sak profesyonelleri veya akademisyenler tarafndan yaplan ararmalar laç irketleri gibi irketler tarafndan yaplan ararmalar Ararma ve klinik talimat deerlendirmeleri Uzman görüü Meslektalarn fikri Klinik tecrübe Hastalarn, baklarn veya müterilerin deneyimi Klinik denetim verileri Tüm kantlarn kendi deeri vardr, pratisyenlerin ve hastalarn katklar eit ölçüde önemlidir. Kulland süreçlerden dolay ararma dier kant biçimlerinden farklr ve birçok çalma türü olsa da hepsinin sistematik (net bir protokol izlemesi), kesin ve ilgili olmas beklenir. Birçok uygulama alannda, sorunun türü özel bir ararma yöntemi kullanlmas gerektirir. Örnein, rastgele kontrollü bir deney yeni bir tedavinin etkililiini inceleyecektir, ancak tedavinin etkisi konusunda hastann düüncelerini anlamak için nitel bir metodoloji gerekli olacaktr. Bu yöntem kombinasyonu yeni uygulamalarn baar bir ekilde sunulmas açndan git gide kritik olarak görülmektedir. Bu sebeple ICN (2007) hemirelik ararmas konusunda nitel ve nicel ararma yöntemlerine eit derecede önem vermektedir. Daha önce de gördüümüz gibi, gerçekletirmeyi istediimiz deiklikleri anlamak için ne kadar kanz olursa, baar olma olasz o kadar yükselir. Bu ekil.5 te gösterilen kant süreci olarak görülebilir.
ekil 5: Kant süreci Nitel Deneyime dayal görü Sistematik nitel tasarmlar Tanmlay çalmalar Ararmalar Kohort çalmalar Nicel Randomize kontrollü çalmalar Hangi metodoloji kullanrsa kullanlsn, tüm kantlarn kendi güçlü ve zayf yönleri vardr; esas soru olduu gibi kalr: bu yöntem uygun yöntem midir ve ararma dikkatli ve sistematik bir biçimde yaplm mr? Farkl ararma yöntemleriyle alakal daha fazla bilgi için, bu kitin sonunda yer alan ilave balantlarn ve kaynaklarn bazlarna bakz. Meta analiz Bu teknik benzer çalmalardan orijinal verileri birletirir ve istatistiki teknikleri kullanarak tek bir sonuç tahmini oluturur. Kan özetleme Hemireler kant aramaya balarken, her bir çalmaya bakmak zaman al ve yüksek maliyetli görünebilir. Birincil 1 kant da çelikili görüler sunabilir. Tavsiyede bulunmak için yüksek hacimde kan tartmayla balant bir takm özel beceriler mevcuttur. Bu i genellikle sak hizmetlerine yönelik üniversiteler tarafndan gerçekletirilir. Bu zorluun ve ilgili maliyetlerin farknda olan çou hükümet klinik talimatlar, sistematik incelemeler ve kritik deerlendirmeler gelitirmek amacyla uzman birimler kurmulardr. ekil 6: Uzmanlk merkezleri örnekleri Cochrane Collaboration, 100 den fazla ülkeden 28,000 den fazla katmc olan, kendini halihazrda dünya çapnda mevcut olan sak hizmetlerinin etkileri hakknda güncel ve doru bilgi hazrlamaya adam uluslar aras, bamsz ve kar amac gütmeyen bir kurulutur. Katmclar sak hizmetleri müdahaleleri hakknda sistematik deerlendirmeler yapmak için birlikte çalrlar, bu deerlendirmelere Cochrane Deerlendirmeleri denir ve çevrim içi olarak Cochrane Kütüphanesinde yaynlanr. www.thecochranelibrary.com. Joanna Briggs Institute (JBI) Güney Avustralya da, Adelaide Üniversitesi Sak Bilimleri Fakültesi dahilinde yerleik kar amac gütmeyen, üyelik tabanl bir ararma ve gelitirme kuruluudur. Enstitü uluslar aras olarak dünya çapnda 70 ten fazla kurulula ibirlii yapmaktadr. Enstitü ve ibirlii yapt kurulular küresel olarak sak hizmeti sonuçlarn iyiletirilmesine yardmc olmak için elverili, uygun, anlaml ve etkin sak hizmeti uygulamalar belirleyerek kant sentezini, aktar ve kullan tevik etmekte ve desteklemektedir. www.joannabriggs.edu.au. 1 Birincil kaynaklar, yorumlama veya deerlendirmeyle filtrelenmeyen ve dier ararmalarn dayanmad orijinal materyallerdir. Genellikle sonuçlarn fiziksel, yaz veya elektronik formatta ilk defa ortaya çkmasr. Orijinal düünceyi sunarlar, bir kefi bildirirler veya yeni bilgiler paylarlar. (Kaynak: Maryland Üniversitesi Kütüphaneleri: www.lib.umd.edu/guides/primary-sources.html)
Sistematik bir deerlendirme belli bir konuya ilikin tüm literatürü tanmlamay amaçlar. Cullum (1997) sistematik bir deerlendirmenin bir takm önemli unsurlardan olumas gerektiini belirtir: Açk bir problemin veya sorunun formülasyonu. Yaynlanabilecek veya yaynlanamayacak çalmalar belirlemek ve seçmek için kapsaml aramalarn kullan. Nelerin dahil edilecei veya hariç tutulacayla alakal açk kriterler. Bildirilen ararmann kalitesine ilikin sistematik derecelendirme. Orijinal çalmalardan verilerin alnmas ve mümkün olduu durumlarda verilerin sentezlenmesi. Sonuçlarn analiz edilmesi ve sunulmas. Kritik deerlendirmeler bir takm çalmalar bir araya getirir ve genellikle bir çalma alan için kantlarn özetini salamada yardmc olabilir. Klinik talimatlar ideal olarak saydam ve dikkatli bir yaklam kullanarak mevcut olan en iyi kantlar bir araya getirir ve bundan profesyoneller için pratik talimatlar gelitirir. Hemireler için bir kant kayna olarak, önem açndan büyük ölçüde art göstermilerdir ve etkililii deerlendirmede bir yöntem olarak kullanlabilirler. Devlet kurumlar, ulusal hemirelik dernekleri (NNA lar), profesyonel dergiler ve hasta savunma gruplar gibi profesyonel ilgi gruplar tarafndan üretilebilirler. Talimatlar yerel olarak da gelitirilebilir. Açkças talimatlar yalnzca uygun ekilde gelitirilmeleri halinde yararlr, tasarmlarna ba olarak uygulamay daha fazla etkileyebilmeleri söz konusu olduundan, hemirelerin bir talimatn nasl gelitirilecei ve bu açdan kann nasl tartlaca konusunda net olmalar gerekir. Bakm yollar hizmet müdahalelerini ve belli bir duruma ilikin bir tedavi srasnda hastann almay ve ulamay bekledii sonuçlar tanmlamaya çalr. Kantlar, beklenen iyileme veya tedavi yolunu açk bir ekilde tanmlamak için kullanr. Beklenen müdahaleler ve olaylarn ras açk bir ekilde belgelenir; bu nedenle klinisyenlerin bu yoldan sapmadan önce dikkatli bir ekilde düünmesi gerekir. Geliimlerin tüm aamalarnda hastalar dahil etmeye yönelik açk frsatlar mevcuttur. Bu yaklam hizmetlerin gelitirilmesinde sonuca dayal bir yaklam için de frsat artr. Bakm yollarn kullan ileriye yönelik ararmalar için öncelikleri tanmlayarak kant zeminindeki boluklar da aydnlatabilir. Bu yaklama bir örnek olarak k uyluk kemii olan hastalarn bakna göz atmak için, adaki adresi ziyaret edin: www.institute.nhs.uk/images/documents/quality_and_value/focus_on/dvq_path_fra cturefemurproof_nov.pdf
BÖLÜM 2 Kant Kaynaklar Kant arama Ancak, artan bilgi elverililii kan bulmay kolaylarmak yerine bu sürecin çok daha zorlu bir hale gelebileceini göstermektedir. Hemirelerin yalnzca örenme tarzlarn eitim süreçlerini nasl etkilediini deil ayn zamanda bilgi arayan davranlar da nasl etkilediini anlamas gerekir. Klinik uygulama, problemin belirlenmesi, hipotez oluturulmas, test ve problemin çözülmesinden oluur. Bu hemirelerin bilgi ilem ve aktarna uyarlayabilecei süreçle ile aynr. Browne (1997) fikir üretme, soru oluturma, analiz, yorumlama, deerlendirme, organizasyon, sentez, yeniden paketleme, yaylma ve geri alma amalar tanmlar. Klinik uygulamada olduu gibi bu aamalar ayr olaylar olarak ortaya çkmaz, ancak aramaya dahil olan hemire sürekli olarak örendii için, süreç de evrim geçirir ve deir. Kant bulmada ilk admlardan bir tanesi hemirelerin eriebildii bilgi kaynaklar belirlemektir. Geçmite, hemireler büyük ölçüde sözlü bir gelenee güvenmilerdir ve çou uygulama bu ekilde paylalmr (ve paylalmaya devam edecektir). Ancak, hemirelik bir disiplin olarak gelitiinden ve çok disiplinli bir ekibin kendinden emin bir üyesi haline geldiinden, bu gitgide kitaplarn, dergilerin ve uzman kütüphanelerinin kullanyla övgü görmütür. Kanta dayal kültürün büyümesi ve klinik etkililie ilikin bilgileri paylama gayreti daha etkin bir ekilde eriimde önemli gelimelere imkan tanr. nternette kapsaml arama motorlarn gelimesi bir seferde birden fazla kaynan aranmas mümkün klmr. Bu araçlar ayn zamanda hemirelerin gözden geçirmeye ihtiyaç duyaca kant miktar ksaltamaya da yardmc olacaktr. Hemirelerin oluturaca ortak sorgularn çou için adakiler olacaktr: Teyit önyarg kiilerin bilginin doru olup olmad baklmaksn ön yarglar veya hipotezlerini dorulayan bilgilerin taraf tutma ilimine verilen addr. Sonuç olarak, insanlar kant toplar ve seçici bir ekilde hafzalarndan bilgiyi geri çap tarafl bir ekilde bunu yorumlarlar. Ön yarglar özellikle duygusal olarak önemli olan konular ve yerleik görüler ile ilgili olarak ortaya çkar. Bunlar bir takm ortamlara sunabilecek, kendini ararma bulgular özetlemeye adam özel kurulular. Söz konusu alana odaklanm özel dergiler. Özel veritabanlar. nternet.
Ancak, bu kaynaklar kullanmlar artrsalar dahi, hemirelerin bunlar etkin bir ekilde kullanacak becerilere sahip olmas gerekir. Çou hemire öretim program ve ararma dersleri imdilerde arama becerilerini gelitirmeyi içermektedir, zira bu beceriler bir aramada baar derecesini önemli ölçüde etkileyebilir. yi bir arama stratejisi mümkün olduunca çok referans elde etmekle balar ve ihtiyac daha net bir ekilde tanmlamakla devam eder. Zorluk kaliteli kant için daha spesifik bir takm referanslar dahilinde bakmaktr. Daha iyi bir anlay gelitirmek istiyorsanz, bu kitte belirtilen size ve arkadalarza fayda salayabilecek ilave kaynaklara bakn. Kant kullanlacak kadar iyi mi? Kan tanmladktan sonra, hemirenin uygulamada deiklii göz önünde bulundurma durumunun söz konusu olup olmadna karar vermesi gerekir. Söz konusu durum sorunun yeterli ölçüde cevaplanmam olmas veya kann hemirenin harekete geçmesi için yeteri kadar güçlü olmamas olabilir. Bu sürece genel olarak kritik deerlendirme denilir ve kanta dayal uygulamayla ilikili olarak kann akademik deerini ve kann uygulad balam deerlendirmeye atfta bulunur. Tümünün ayn anda dikkate alnmas gerekli üç ana yönü vardr ve bir alandaki sorulara cevaplarn bir dierinin sonuçlar olmas muhtemeldir. ekil 7: Kritik deerlendirmenin üç yönü Kann kalitesi kullanm için yeterli mi? Bulgular önerilen ortama uygun mu? Kant hasta/müteri için ne anlama gelmektedir? Bir çalmann kalitesini tayin etmek bu kitte bir kaç durumda belirtilmitir, süreç detayna ilikin bir örnek Ek 1 de verilmitir. Ayn zamanda bu kitte belirtilen bir takm çevrimiçi renme arac vardr. Ararmaclarn kendilerinin ararmann üstlenilmesini gelitirmeye olan baklarn bir parças olarak bulgular kullanmak isteyenlere yardmc olma hususunda daha fazla sorumluluk aldklar belirtmek gerekir.
Daima çalmalarn srlar detaylandracak (mükemmel çalma diye bir ey yoktur) ve potansiyel kullanna yönelik önerilerde bulunacaklardr. Bilgi aktarm ararmas tarafndan belirtildii üzere, çalmalar önemini anlamakta yardmc olabilecek özel sorgu alann balamna da yerletirebilirler. Bulgularn yerel uygulama ortamnda uygulanp uygulanamayacan deerlendirilmesi hemirenin baz eyleri göz önünde bulundurmas gerektirir. Bir ararmada belirtilen bir ortamn dierine benzemesi pek olas deildir; yani balam her zaman için benzersizdir. Hemirenin daki faktörleri göz önünde bulundurmas gerekir: ekil 8: Bir çalmann uygulanabilirliini deerlendirmeye yönelik sorular Çalmann konusu nedir? Çalmann katmclar kimlerdir (örn, ya, cinsiyet, koul, meslek)? Hastalarz/balamlarz ne açdan farkl? Çalma nerede gerçeklemitir (kurum, ülke)? Belirtilen deikliin faydalar nelerdir? Deikliin maliyetleri (dierlerinin finansman) nedir? Önerilen deiklikler personelin veya hastalarn deerlerini ve tercihlerini zorluyor mu? (Pettigrew ve Roberts dan uyarlanmr, 2005) Çalmann katmclar benzer özelliklere mi sahip? Açklanan müdahaleyi sunmak mümkün mü? Olas mali çkarmlar nelerdir? Hasta kabul ölçütü var m? Personel ve hastalar için sonuçlarn deerlendirilmesi karar verme sürecinin kilit bir unsuru olabilir. Bulgular, ihtimaller ya da bir müdahalenin ans eseri oluunun bir ifadesi olarak sunulduunda, bireysel hastalar için kann ne anlama geldiinin deerlendirilmesi zor olabilir. Sonuçlarn klinik olarak anlaml olup olmad anlamann yöntemleri vardr. "Klinik önem", müdahale ya da tedavinin ne kadar etkili olduu veya tedavinin neleri detirdii sorularna verilecek cevaptr. Klinik tedavilerin denenmesiyle ilgili olarak, uygulama sonuçlar, etkileme boyutu ve tedavi için gereken adet gibi ölçütleri kullanarak, bir bulgunun önemi hakkndaki detayl nicel bilgileri ideal olarak söyleyecektir. Uygulama sonuçlar ayn zamanda kullanna ilikin olarak yar nicel, karlarmal deerlendirmeler, ya da fizibilite sonuçlar da verebilir. Belli bir dereceye kadar, yukarda anlatlan süreç tamamyla hazrlk niteliinde ve kant kaynaklarna odaklr. Bu noktada, siz ve meslektalarz tarafndan eyleme koyup koymama konusunda bir yargya varlm olacaktr. imdi kanttan uygulamaya geçmeye hazr mz?
BÖLÜM 3 Kanttan Eyleme Kanttan Eyleme Doas gerei, kanta dayal uygulama çounlukla gerçek hayattan alnan gözlem ve yöntemlere dayanmakta, bu ise, daha önce de ifade ettiimiz gibi klinik ortama daha hzl bir ekilde aktarlabilecei anlamna gelmektedir. Çounlukla, yeni bir tedavi ya da ekipman karmaktansa, mevcut olan bilgiyi ortaya çkartmak, davranlar, ya da yönergeleri detirmek meselesidir. Bununla birlikte, sak sisteminin herhangi bir parças detirmek itina ve planlama gerektirir; hemirenin bireysel olarak uygulamann bir öesini detirme karar meslektalar ve hastalar üzerinde hzl bir ekilde sonuçlar olacaktr. (bkz. ekil 9). El ykama alkanlklar detirmek gibi basit görünen bir iin bile dier profesyoneller, hastalar, destek personeli ve temizlik malzemelerinin yeterlilii üzerinde etkileri olabilir, evyelerin yerlerini de unutmamal. ekil 9: Srad Hasta bakn kökleri kanta dayal uygulamaya dayanr Sakçlarn yapmak isteyecei en son ey bir hastaya enfeksiyon vermektir. Dolayyla Joyce Maygers MSN (Hemirelik Master) RN (Tescilli Hemire) ararma konusu aramaya baladnda inmeli hastalarda idrar yollar enfeksiyonlar (YE) üzerinde younla. Verilere göre inmeli hastalarda yüksek oranlarda YE görülmektedir fakat bunun nasl önlenecei üzerine fazla bir bilgiye rastlanmaz. (Rutin olarak inmeli hastalara taklan) idrar kateterinin, YE nin ardndaki mühim sebep olduu anlar. Hasta sonuçlar analiz etmekteki klinik deneyimi ve yetenei sayesinde Maygers bu problemin basit cevab olduunu düünür: Belki de her inmeli hastaya kateter takmak veya taklacaksa da kateteri bu kadar uzun süre tutmak gerekli deildir. nmeli hastalar için otomatik olarak kateter smarlamann tbbi sebeplerine bakmaya baladnda, rutin kateterler için herhangi bir klinik göstergenin olmad görür. Maygers, John Hopkins Bayview Tp Merkezi nde doktorlar, hemireler ve dier sak çalanlaryla bir yl boyunca kateterizasyonun gerçekten de gerekli olup olmad üzerine çalr. nmeli hastalarn tedavisine ve YE nin engellenmesine yenilikler getirmitir. Kateterizasyon saynda %10 luk bir düme yakalamay ummu, çabalar sayesinde bunun tam iki kat bir baar salamr. Bayview ün inme merkezindeki hastalarn gündelik kateter kullanmlar %20 azaltlm ve elde edilen olumlu sonuçlar YE saynda ve inmeli hastalarn YE için yeniden kabullerinde azalma o kadar belirgin olmutur ki, prosedürün tüm Bayview de uygulamaya konmas düünülmütür. Kaynak: John Hopkins Hemirelik Dergisi, Bahar 2010, Cilt VIII, Say 1 http://web.jhu.edu/jhnmagazine/spring2010/features/making_research_relevant
Öyleyse organizasyonel ve politik düzlemde, yeni bir hizmet sunma eklini tantmann kaynak sonuçlar dikkatli bir ekilde düünülmelidir. Baarz deim giriimleri yüzünden kaynaklar heba edilmesiyle ilgili pek çok örneimiz olduu gibi, ayn zamanda bu tür baarzlklarla eldeki kaynaklar finanse etmeyi dahi beceremez hale gelebiliriz. Bu da hizmetlerimizde tutarszlk ve çeitlilie sebep olabilir. nsanlarn ve sistemin davran biçimlerinde deim gerektirdiinden herhangi bir deiklii gerçekletirmek kolay deildir. Deim sklkla karman çorman bir hal alabilir, vakit harcatp önceden kestirilemeyen sonuçlara sebep olabilir. Bununla birlikte deim heyecan verici ve motivasyon art olabilir. Bir kan pratie, eylem bilgisine dönütürmeyi anlamak ve planlamak önemlidir. Bu alan, son derece kritik olduundan gittikçe daha fazla ararmaya konu olmaktadr. Fikirlerin (yeniliklerin) nasl balatld ve yaygnlald anlamak bazen bilgi nakletmek veya bilgi transferi olarak adlandr. Hizmet yeniliinin zorlu problemler için kolay bir çözüm olduuna dair son zamanlarda ortaya atlm bir görü vardr fakat daha önce de belirttiimiz gibi buna temkinlice yaklamamz ve ayn KDU yeteneklerini bu uygulama alannda da kullanmamz gereklidir. Hizmet yeniliklerinde kanta dayal uygulama yakla için iyi bir örnek olarak ICN nin TB önleme yakla örnek gösterilebilir. ICN eitim metodolojisi akran eitimini desteklemekte ve hemirelerin çalma ortamlar göz önüne alan problem çözen, pratik bir yaklam kullanmaktadr. Bugüne kadar ciddi derecede TB ve MDR-TB vakas ile ba etmekte olan ülkelerden 1100 den fazla hemire ICN nin eitmen (TOT) derslerine katlmr. Bunun ardndan söz konusu hemireler 28000 hemirenin ve benzer sak görevlilerinin itilmesinde görev almlardr. Katmclardan gelen geri bildirimlerden anlald kadaryla ICN nin TB projesi boyunca gelitirilen eitim metodolojisi sayesinde hastalarla ilgilenme davranlarnda gelimeler, daha düük baarzlk oranlar, daha iyi vaka bulma ve daha güvenli çalma ortamlar gibi sonuçlar alnmr. (Söz konusu derse www.icn.ch/projects/tb-online-learning-resources/ adresinden ulalabilir.) Bir baka örnek de Bostwana dr. Bostwana Üniversitesi hemire eitim departmann Dünya Sak Örgütü birlii Merkezi, bir cemiyet gelitirme yakla ve eylem ararmas da dahil olmak üzere, toplumdaki kronik hastalara bakm götürmekten sorumlu sak-temelli cemiyet bakm komiteleri (STCBK) kurmak amacyla çok çeitli KDU aktivitesi kullanmr. Bu, kurumla bakmdan STCBK ya geçi olmasna sebep olan ülkede HIV/AIDS vakalarndaki arta verilen bir yant niteliindedir (Tlou, 2006). Sonuç, daha iyi hasta bak ve cemiyet katnda art olmutur. Pediatrik ve neonatal hastalarda bir nazogastrik tüp yerletirme tetkiki getiren ABD deki Midwestern Çocuk Hastanesi hemireleri tarafndan pratie dayal bir KDU yakla kullanlmr. Karn üstü hava üfleme oskültasyonu, 1980 lerden beri bu yakla sorgulayan ararmalara ramen halen pek çok yerde yerletirme yeri belirleyici olarak kullanlmaktadr. Röntgen hala yerletirme yeri belirlemek için tek kesin yöntem olarak kabul edilmektedir fakat her beslenme öncesi röntgen çekmek hem masraflr hem de pratik bir uygulama deildir. Ek yatak ba metotlarna ihtiyaç vardr. Hemireler, hemirelik iinin temel hatlar çizmek ve yanl yerletirilen NG tüplerinin yaratt riski azaltmak adna kanta dayal uygulama yakla gündeme getirmilerdir. Projenin sonuçlar, oskültasyon kullannda (%93.3 ten %46.2 ye) dü ve nazogastrik tüp yerletirmenin tespit edilmesi için dier, daha güvenilir metotlarn kullannda yükselme kaydetmitir (Farrington, ve dierleri, 2009).
ekil 10: Avusturalya daki bir acil serviste akut inme vakalarnda hemirelik uygulamasn gelitirilmesi için bir kanta dayal yaklam Kuzey Melbourn deki bir hastanenin acil bölümündeki Avustralyal hemireler, erken komplikasyonlar engellemek konusunda kant kullanma yöntemlerini gelitirerek akut inme vakalarndaki hemirelik uygulamalar iyiletirmek amaçl bir takm deiklii mesleklerine tantmlardr. Bir acil departman akut inme hemire yönetimi klavuzu kullanarak bir test-öncesi/test-sonras tasar uyguladlar. Tbbi kayt teftileri kullanlarak veri topland. Çalma için yaplan müdahale, uygulamas eitici rehberlerle desteklenen acil departman inme vakalarnda hemire yönetimi için bir klavuz niteliindedir. Ana sonuç ölçütleri klavuz uygulamas öncesi ve sonrasnda ölçülmütür: triyaj kategorisi, bekleme süresi, acilde kal süresi, doktor deerlendirmesi zaman, hayati belirtilerin deerlendirilmesi ve gözlenmesi, ate ve kan glikoz deeri ve venöz-tromboembolizm ve basnç yaralanmas risk deerlendirmesi ve müdahaleleri. Sonuçlar, triyaj kararlarnda hat sayr ölçüde bir gelimeyi iaret etmektedir. Solunum, kalp at h, kan basnc ve oksijen doygunluu sklk deerlendirmesi art göstermitir. Risk yönetimi bakndan basnç bölgesi müdahalelerinin belgelenmesinde, belgelemede, azdan al öncesi yutkunma deerlendirmesinde art olmu, acil bölümünde konuma patolojisi deerlendirmesinde belirgin olmayan bir yükselme, ve kabul edilen hastalarda konuma patolojisi deerlendirmesi süresinde 93.5 dakikalk bir azalma gerçeklemitir. Kaynak: Considine & McGillivray (2010) Bilginin pratie aktarlmas inceleyen bir ararma projesi (ekil 11), bilgi aktarn karmakl vurgulayan fakat ayn zamanda da bu süreçteki aktif liderlik ve yönetimin baar bir deim projesi ihtimalini artrd gözler önüne seren kullan bir taslak üretmitir (Ek 2 de çalmann detaylar bulunabilir). ekil 11: Bilgi aktar için bir taslak önerisi Bilgi aktar (BA) nadiren dorusal bir süreçtir. Aksine, ararmann üreticileri ve kullanlar arasndaki bir etkileimler ve balantlar serisini içermekte olan karmak bir sosyal süreçtir (McWilliam ve dierleri. 2009; Kitson ve dierleri. 2008). Bununla birlikte BA nn planlanmas, da ve deerlendirilmesi destekleyici ve mantkl bir taslak gerektirir. LIHS deki ararma, 28 BA modelinin tematik analizine ve müteakip saha çalmas kantlarna dayanan bir BA süreci tasla gelitirmitir (Ward et al. 2009). Taslak, BA planlama ve datma için önemli olduu düünülen be temel unsurdan olumakta ve bu unsurlarla ilgili aktiviteleri ana hatlar ile belirlemektedir. Model ayn zamanda her bir ana unsurun karkl etkileim içinde olduunu, kendi bana veya paralel olarak çalabileceini ve her bir unsurun younluunun BA süreci boyunca deiklik gösterebileceini göstermitir. Bknz. Ek 2. Kaynak: Ward ve dierleri. (2010) Bu taslak, hemireler, yöneticiler ve ararmaclara birlikte çalarak gerçekletirmeyi düündükleri deim ile ilgili daha iyi bir anlay gelitirmelerinde yardmc olabilir.
Blam ve kültür çok önemlidir Deim uygulamay düünen tüm modeller balam ve kültürün öneminin farkndadr. Etkin sunulan ve merak uyand kantlara ramen, büyük çounlukla belli bir yol almay çevreleyen artlar son derece zorludur (bknz. ekil 12). Bir deimi ve deimin baar getirecek olan faktörlerin deerlendirilmesi için olas bir yol, PESTYE dir, adaki gibi hecelenebilir: Politik faktörler: siyasetin, hükümet ve seçimlerin rolü Ekonomik: finansal endieler, arz talep meseleleri Sosyal: halktan gelen tepkiler, kabul edilebilirlik Teknolojik: yeni aygtlarn, bilgi sistemlerinin, testlerin gelitirilmesi Yasal: Yasama ile ilgili meseleler, borçlar hukuku Etik: profesyonel standartlar, eriim meseleleri Kültür ve balam deerlendirirken, öngörülen deimi destekleyen bir kültür gelitirmek çou zaman mümkündür. Buna yardmc olacak faktörler, deimi yönetenlerin yerel faktörleri gerçekten de iyi anlamalar salayacak dikkatli hazrlk ve süreç boyunca söz konusu deimden etkilenme olas yüksek olanlarla etkin bir iletiimdir. (Dunning ve dierleri, 1998). Kullanmay düünebileceiniz muhtemel bir teknik de Kuvvet Alan Analizidir. Kuvvet alan analizi, sosyal bilimler alannda durum tehisi konusundaki önderlerden Kurt Lewin (1997) tarafndan gelitirilmi olan bir yönetim tekniidir. Bu yaklam size planladz her hangi bir ilerlemenin önüne engel koyabilecek insanlar, meseleleri veya eyleri çabucak tespit etmenizde yardmc olabilir. Ayn zamanda sizi destekleyecek yandalar bulmanzda da yardmc olabilir. Bunun ie yaramas için belirleyeceiniz baz kuvvetlere göre hareket etmeniz gereklidir. Yaklam, takm oluturma projelerinde, deime gösterilen direnile baa çkmaya giritiinizde kullan olacaktr. Lewin e göre her durumda hem itici hem tlay kuvvetler vardr ve bunlar oluabilecek herhangi bir deimi etkileyeceklerdir. tici güçler, bir durumu etkileyen ve belli bir yöne doru iten güçlerdir; bir deim yaratma ve onu devam ettirme eilimindedirler. tlay güçler, itici güçleri ktlamak veya azaltmak için çalan güçlerdir. tici güçlerin toplam ktlay güçlerin toplamna eitlendiinde dengeye ulalm olunur.
ekil 12: Kuvvet Alan Analizi Modeli (Lewin 1997) KISITLAYICI GÜÇLER (Tahmin edilen kuvvet) Kuvvet Alan Analizi Modeli tici ve ktlay güçler dengede Yüksek Denge MEVCUT ÜRETKENLK GÜÇLER (Tahmin edilen kuvvet) Düük Düünülmesi gereken baz kuvvet türleri öyledir: Mevcut kaynaklar Gelenekler Kazanlm haklar Organizasyon yaplar likiler Sosyal veya organizasyonel trendler nsan tavrlar Yönetmelikler Bireysel ihtiyaçlar veya grup ihtiyaçlar Halihazrdaki veya geçmi uygulamalar Kurumsal kural ve normlar Acenteler Deerler Arzular Maliyetler nsanlar Olaylar
Projenize veya planlanm deimlere yardmc olacak veya onlar aksatacak eyleri tanmladza göre, bir sonraki adm bu bilgiyi, projeyi ilerletmek için kullandzdan emin olmaktr. Kendinize sorun: Projemize/planlanm deimlere yardmc olacak veya onlar aksatacak eyler ile ilgili ne yaplabilir ve yapacaz? Uygulamann gelimesini desteklemek adna klinik ortam fikirlere, yeniliklere ve kantlara deer veren bir ortam olmalr. Gerçekte, daha önceki bölümlerde de gördüümüz gibi, klinik ortamn kendisi deim önündeki en büyük engel olabilir. Bir uygulamay detirmek, kendine güvenen ve iyi desteklenmi uygulamaclar gerektirir, zira kendi uygulamalarndan eninde sonunda sorumlu olacak olan onlardr. Deiklikler yapabilmeleri için yetkilendirilmelidirler ve pazarlk ve sat yapma, fikir birlii salama ve tabii ki risk alma konusunda yetenekli olmalar gerekir. Bunun yannda, her deim belli bir süreye ihtiyaç duyduundan, desteklenmeye ve zaman içinde aktif olarak yönetilmeye ihtiyaçlar vardr. Sakçlardan oluan ve kendini KDU ya adam bir takm bilgi birikimlerini paylama ve bakalarna eitim verme konusunda zorluk çekmeyecektir ve bu ekstra bir motivasyon getirecektir. KDU nun tevik edilmesi ve uygulanmas için pek çok pratik yol vardr ve bu yollar adaki baklar altnda genel olarak toparlamak mümkündür; Ortaklklar kurmak ortak bir vizyon ve amaç anlay gelitirmek amacyla bireyleri, grup ve takmlar bir araya getirmek. En iyileri/deim temsilcilerini kullanmak deimi desteklemeleri için önemli kiileri belirlemek ve devirmek; bu kiilerin güvenilirlikleri ve etkilemek istediiniz kiiler tarafndan sayg duyulmalar gerekir. Bilgi paylamak ve yaymak Bu belli bir hedef kitle düünülerek tasarlanabilir ve çok çeitli araçlar vastasyla yaplabilir; yaz broürler, oyun kullan ve sosyal medya platformlarn seferber edilmesini içerebilir. itim ve öretim müdahaleleri örnein sürekli eitim modülleri, karar destek sistemleri, bire bir özel ders, online örenim, simülasyon kullan. Standardize edilmi uygulama bakm yollar, klinik denetleme, deken raporlama, kontrol listeleri ve klavuzlar kullanmak. Bu müdahalelerin hepsini ayn anda kullanma ihtimali düüktür fakat baar elde etmek için muhtemelen bu yaklamlarn birçoundan oluan bir karma ihtiyacz olacaktr. Her birinin ilgili bir maliyeti vardr ve bu tasarm aamasnda bunu göz önüne almak gereklidir. Bir örnek olarak ekil 13 e bakabilirsiniz. Neyi detirmek istediinizi ve bu konuda ie nasl balayaca belirledikten sonra bir takm hedef ve sonuç ölçüleri koymak yararlr. SÖYAZ saltmas son derece kullanr ve skça kullanlmaktadr. Spesifik hedefler, muallakta veya fazla geni ifadelerden ziyade spesifik, detayl sonuçlar aret etmelidir. Ölçülebilir bir eyin deip demediini gözlemek mümkün olmalr. Yerinde konulan hedefler ulalabilir ve gerçekçi olmalr. Alakal hedefler, tüm projenin amac bakndan anlaml olmalr. Zamana ba hedeflerin anlar zaman aralklar koymu olmalar gerekir.
Örenmek için zaman gelitirmek: Uygulama üzerine fikirler Uygulamann detirilmesi ile ilgili pek çok farkl organizasyonel yakla tart olsak da, her biri bireylerin (yani hemire ve hastalarn) ne istedikleri ve deiklik isteyip istemedikleri üzerine düünme becerilerine dayanmaktadr. Deim, sürekli bir örenme süreci olarak görülebilir. Üzerinde düünme eylemi için sistematik bir yaklam kullanarak, pratisyenler uygulamalar anlaml ve yap bir ekilde mana yükleyebilirler. Düünme pratii artk profesyonel meslein temel bir unsuru olarak görülmektedir ve bu becerileri gelitirme teknikleri pek çok eitim programna dahil edilmitir. Bununla birlikte, söz konusu uygulamann i trafii yüksek ortamlarda da gerçeklemesini salamak için de zaman ayrmak gerekmektedir. (Bknz. Ek 2) Rastgeleletirilmi kontrol denemelerini geçerlilii en fazla olan kant türü olarak destekleyen kantlar hiyerarisi, pratik, politik/ideolojik ve epistemolojik çelikiler ve srlklar yüzünden gerçekte en etkili tedavileri kullanmam engelleyebilir. Dahas, kanta dayal uygulama ve üzerinde düünme uygulamas arasnda son derece benzer tanmlar, amaç ve prosedürler vardr. Bu nedenle, kanta dayal uygulama hareketi, hiyerarik kant yapndan ziyade uygulama üzerine düünmenin kullanlmasndan daha büyük ölçüde faydalanacaktr. (Mantzoukas 2007) (Eylem örenme gruplar olarak da bilinen) meslekta fikir beyan, uygulama deimi dönemlerinde özellikle ie yaramaktadr. Fakat gruplarn desteklenip yönetilmeleri gereklidir. Grubun rahatsz edilmeyecei bir yerde klinik alandan uzakta geçirilecek uygun görülen bir süre; düzenli toplantlar; grup üyeleri arasnda yüksek derecede güven ve gizlilik anlay ve grubun süreçte ilerlemesini salayacak olan yarat ve zorlay bir ortamn yaratlmas kolaylarmak gerekli eyler arasndadr. Eylem planlarn üretilmesi de ayn derecede yardmc olacaktr. KDU nun paylalmas ve danda önemli olan eylerden biri de networking dir. Yeni Zelanda da kantlarn benimsenmesi üzerine yapt deerlendirmede Lomas (2007) network lerin çok önemli doalar üzerinde durmutur. Geni ve karmak profesyonel grup olan hemirelikte networkler bilgi payla bakndan çok önemlidir. Bask altnda olunan zamanlarda resmi ve gayr resmi bu networkleri görmek kolaydr, düük deerli görülebilir, önemsiz olarak deerlendirilebilirler. Bilgi payla ve da için var olan networkler ve taslaklar Mc Sherry ve Warr (2008) tarafndan mükemmelliin anahtar olarak tanmlanmlardr. Adaki nedenlerle bunlar önemli görmektedirler: Yenilik ve deiklik yapmak için bireyler, takmlar ve organizasyonlara yardm ve destein var olduundan emin olmak. Nabz ölçmek ve fikir paylamak. Bireysel ve profesyonel geliim adna destekleyici bir network kurmak. Deim adna dirençli bir ibirlii ve iletiim sistemi salamak. Yenilik ve deime aina olmalar için çalanlar cesaretlendirmek ve ilgilerini bu yöne çekmek. Yenilik ve deim ile ilgili ileri derecede bilginin ve deerlendirmenin paylalmas ve yaylmas için bir network kurmak. ile ilgili stresi azaltmak ve güven yaratmak.
Bir takn, bu yaklamlarn pek çounu nasl kulland üzerine güzel bir örnek için ek kaynaklar materyalindeki Gallagher Ford un (2011) makalesine bavurun. Deim bazen para tasarrufu salar fakat yeni sistemlerin eski sistemlerle çakarak bir süre birlikte çalmak zorunda kalmalar durumunda deim için finansman gerekebilir. Deim finansman kitin balarnda tanmlanm olan ktlay faktörlerle bir arada çalmak için gerekli olabilir. Kanta dayal uygulamann gelimesi için nasl baar bir ortam yaratlabilecei üzerine düündükten sonra, KDU nun sak sisteminin kaynaklar üzerindeki daha genel etkileri üzerinde de durmak önemli olacaktr. Gerçekten de, uygulamay ilerletirken srl saydaki kaynaklar elde etmek için sklkla rekabet halinde olacaz, dolayyla deim adna ortada olan kuvvetli delilleri anlamamz ve onlar gelitirmemiz gerekmektedir. Bu konu bir sonraki bölümde incelenmektedir. ekil 13: Lokal KDU müdahalesi örnei Balam/arka plan: Diyabetik hastann ayak bak davranlar iyiletirmek, hastanede yatlm veya ayakta tedavi gören diyabetik hastalarda ayak ülserasyonunu ve takip eden olumsuz etkilerini azaltmakta en etkili stratejilerdendir. Hedefler: Hastaneye yatlm diyabetik hastalara ayak bak bilgi ve davranlar anlatmak; seçme ayak bak bilgisi ve davranlar geliim kantlar uygulamak; ve etkilerini deerlendirmek. Tasarm/metodoloji: Örnek olay, test öncesi ve sonras görümeler. Ortam: Tayland da bir üniversite hastanesinin cerrahi kou. Katmclar: En az üç gün boyunca bakm altnda olan dört diyabetik hasta. Müdahale/metot: Hastalarn örenme ihtiyaçlar üzerine temellenmi olan eitim program diyabetik ayak bak broürü salar ve hastalara amaçlar ve eylem planlar belirlemelerinde destek olur. Tedavinin üçüncü gününde hastalarn ayak bak davranlar gelitirmek ile alakal ayak bak bilgileri ve amaç ve eylem plan beyanlar deerlendirilir. Ana sonuç ölçütleri: Hastalarn ayak bak davranlar gelitirmek ile alakal ayak bak bilgileri ve amaç ve eylem plan beyanlar. Ana sonuçla /bulgular: Tüm hastalarn ayak bak davran gelimesine ihtiyaçlar vardr ve amaç belirleme ve eylem planlaryla zenginlemi olan eitim program hastaneye yatlm hastalarn ayak bak bilgileri ve ayak bak davran anlaylar gelitirmitir. Sonuçlar: Bu kombinasyon metodu kolay, güvenli ve hastaneye yatlm diyabetik hastalara uygun bir ekilde uygulanabilir bulunmutur. Bu çalmann sonuçlar, hastaneye yatlm diyabetik hastalarn ayak bak ve davranlarn gelitirilmesi için deerli bilgiler ortaya koymutur. Yazarlar hemirelere diyabetik bakn kalitesinin yükseltilmesine katk salamas adna bu kanta dayal uygulamay kullanmalar tavsiye etmektedir.
BÖLÜM 4 Deim çin Vakay Oluturma Uygulama deimini deerlendirmek Sak sistemleri kaynaklar ve bu kaynaklar olabildiince etkin kullandklarndan emin olmak adna bask altndadrlar. Yakn bir zamana kadar KDU alan daha çok müdahalelerin etkinliini gerçekletirmek üzerinde younlar; yeni müdahale ie yarad m? Fakat deim için kuvvetli klinik kantlara sahip olmak tek bana yeterli deildir, zira her ne kadar ilgi uyand olsa da, fazla maliyetli olabilir veya baarn garantilenmesi için baka kaynaklarn da ayrlmas gerekebilir. Gelimekte olan ülkelerin kaynaklar srlr, dolayyla ileyen bir sak hizmetlerine yatm yapmak çok önemlidir. Kanta dayal uygulamann ie yararl Bat da çoktan kendini göstermitir. Ne var ki, bilgiye ulamada yaanan zorluklar, düük gelirli ekonomilerdeki savunmasz topluluklarla çalmakta olan sakçlar için bu uralar neredeyse imkansz bir hale getirmektedir. Gelimekte olan pek çok ülkedeki dier temel ekonomik, sosyal ve politik meseleler sak hizmetlerine ve ilaçlara ula engellemektedir ve sak hizmetleri genellikle savunma harcamalarndan sonra gelmektedir. Baz ülkelerde, halihazrda mevcut olan sak ödenekleri, bürokratik karklklar ve kötü yönetim yüzünden harcanmadan durmaktadr. Tüm bu sorunlar göz önüne alndnda, kendi esiz ve taklit edilemez balamlarnda en uygulanabilir, uygun, anlaml ve etkili sak müdahaleleri ve aktivitelerine yatm yaplmas son derece kritik bir öneme sahiptir. (Pearson & Jordan 2010) Kantlanm müdahalelerin say, kantlanmalar için ödenee sahip olduklarzdan imdiden daha fazladr. Gördüümüz gibi, hangi kan kullanacaz, kan nasl yorumlayacaz ve bulgular konusunda ne kadar güvenli olduumuz konularnda belli bir takm hükümler her zaman gereklidir. En önemlisi, beklenen sonuçlarn uygulamay detirecek ve baka yerlere harcanabilecek kaynaklar kullanabilecek yeterlikte önemli ve büyük olup olmadklar konusunda bir karara varmaktr. Kaynaklar elde etmek için büyük ihtimalle mücadele etmek zorunda kalacaksz ve sklkla niçin uygulamay detirmek istediinizi ve bunun detaylca ne kadara mal olabileceini hakl çkarmanz gerekecektir; bir olurluk önerisi veya bir çeit ekonomik deerlendirme hazrlamanz istenebilir. (Bir i/hizmet gelitirme ablonu için Ek 3 e bakz.) Hemirelerin, yeni müdahalenin beklenen sonuçlar bir dizi bak açndan saysallarmak konusunda güvenli hissetmelidir. Pek çok durumda bir hizmet yeniliinin uygulanmas, baka bir eyi yapmay brakmay gerektirir. Brakmann maliyetine proje önerisinde açklk getirilmelidir. Elbette ki (hastalar ve baklar da dahil) temel ortaklarn herhangi biri tarafndan maliyetler ve riskler kazançlarla karlaldnda daha fazla bulunursa, önerilen deimin baar olma ihtimali düüktür.
daki sorular, seçenekleri detaylandran bir dosyann hazrlanmasnda yararl olabilir: 1. Karlalan farkl seçenekler nelerdir? 2. Karlalan seçeneklerin en önemli potansiyel sonuçlar nelerdir? 3. Seçeneklerin olas etkileri nelerdir? 4. Formal bir ekonomik analiz karar vermede yardmc olabilir mi? 5. Deiklik getirmenin riskleri nelerdir? 6. Deiklii uygulamak ve sistemi güçlendirmek için kapasite var mr? 7. Deiklik için bir liderin verebilecei destein kapsam nedir? Bu sorular deerlendirirken, bunu baar olmak için bir çeit denge kurmak zorunda olan tüm seçeneklerin bir öndeerlendirmesi olarak görmek yararl olabilir. ekil 14 te de görülebilecei gibi, eer yeni bir kamu sak hizmeti tantmay düünüyorsanz, en azndan eriim, kaynaklarn kullan; eitlik ve hizmet kullan gibi konular düünmeniz iyi olacaktr. ekil 14: Seçeneklerin dengelenmesi: düünülmesi gereken meseleler? Avantajlar Gelimi eriim Azaltlm eitsizlikler Tasarruflar Hizmetlerin daha iyi kullan Dezavantajlar Daraltlm eriim Artan eitsizlikler Maliyetler Hizmetlerin daha az yerinde kullan Bu sorularn cevaplar düüncelerinizi düzenlemeye balaman, kantlar oluturup açk bir ekilde avantaj ve dezavantajlar listeleyebileceiniz bir bilanço çkarman salayacaktr. Bu yaklan amac, tak temel kararlar ve en önemli sonuçlar üzerinde younlarmaktr, bu ayn zamanda deerlendirme aktivitelerini desteklemeye de yarar (Oxman ve dierleri, 2010). Sonuç ölçütlerini tanmlamak, uygulama deimlerinin baar belirlemekte yardmcr. Bunlar kolay bir yolla ölçülüp rapor edilebilirlerse iler daha da kolaylar. Örnein, bir enfeksiyon kontrol politikas getirmek niyetindeyseniz, tüm çalanlarn bir el ykama deerlendirmesi yapmalar eklinde ksa vadede ulalacak bir sonuç belirlemek yardmc olacaktr ve uzun vadede enfeksiyon oranlarn azalmas ile alakal bir sonuç ortaya çkabilir. Uygulama deimlerini devam ettirmek de KDU giriimlerinin alglanan deeri için önemlidir (Örnek olay ekil 15).