genitoüriner sistem tümörleri 2010 2011 seçme literatür Dr. Aydın Yavuz
P R O G Proton Radiation Oncology Group
Literatürün % 85 i: P R O G Proton Radiation Oncology Group
tarama Medyan izlem : 10 yıl 9565 ölüm; 164 ü Prostat Ca Komorbiditesiz grupta : tarama Prost Ca ya bağlı mortaliteyi azaltıyor en az 1 komorbidite varsa : tarama yararsız! (HR=1.43; p=0.08)
korunma Aspirin Meta-analiz Risk azalması: Kolorektal kanserde : % 59 Prostat Ca da : % 48
korunma Dutasterid (Avodart ) - BPH ilacı - 5-α redüktaz inhibitörü : Dihidtrotestesteronu azaltır Kanser insidansı : - dutasterid % 20, placebo 25% (p<0.05, risk azalması %28). Toksisite: - dutasterid akut üriner retansiyonu azaltıyor (% 2 vs %7, p<0.05), - ancak kardiyak yetmezlik riskini artırıyor (% 0.7 vs %0.4, p<0.05)
izlem mi? cerrahi mi? Medyan izlem: 12.8 yıl Prostat Ca ya bağlı mortalite: Cerrahi: % 14.6 İzlem: % 20.7 (p<0.05; RR:0.62) Cerrahinin faydası : sadece 65 yaş altı olgularda!
aktif izlem Retrospektif Cohort 6849 hasta, Yaş<70 ct1-2, GS 7, PSA <20 ng/ml İzlem : n=2021 Cerrahi : n=3399 RT: n=1429. Medyan İzlem : 8.2 yıl 10-yıllık Kansere Özgü Mortalite: İzlem : % 3.6 vs Tedavi : % 2.7 (Cer: % 2.4, RT: %3.3). Düşük riskte: % 2.4 vs % 0.7 (Cer: % 0.4, RT %1.8). Orta riskte: % 5.2 vs % 3.6 (Cer: % 3.4, RT %3.8). İzlem : Düşük D k riskli olguların n büyük b k kısmk smı için in iyi bir seçenek enek!
aktif izlem Prospektif Cohort 450 izlem hastası ct1-2, GS 7, PSA <20 ng/ml Medyan İzlem : 6.8 yıl - OS : % 79-10-Y OS: % 68 ama 10-Y Kansere özgü Sağk: %97 10-Y bpfs: %87 - T2, GS:7 kötü risk İzlem ile düşük d k oranda mortalite (%3) ve PSA başar arısızlığı (%13)
aktif izlem 290 izlem hastası Tanı sonrası PSA kinetiği kötü patolojiyi predikt etmiyor ve yıllık izlem biyopsilerinin yerini tutmuyor
aktif izlem 769 olgu Medyan İzlem: 2.7 yıl (range: 15 yıl). - Medyan sorunsuz sağkalım 6.5 yıl. ( 2-yıllık %81, 5-yıllık %59, 10-yıllık %41) - % 33 olguda medyan 2.2 yılda yeni gelişme (% 73 Bx pozitifliği) - Prostat Ca nedeniyle mortalite: % 0 - Çok düşük risk olgularda en iyi sonuçlar!
Neoadj. ve adj. andr. supresyonu
Neoadj. ve adj. andr. supresyonu
Neoadj. ve adj. andr. supresyonu
TROG : PSA nın prognostik değeri RT sonrası PSA nadir (npsa): sağkalım için en güçlü prediktif faktör ted. Öncesi PSA, Gleason skor, T evresi ile korele sadece RT alanlarda belirgin yüksek
İleri yaş : AST + RT comorbiditesiz 78 yaşlı hasta (>73 y) İntermediate ve High Risk 70 Gy 70 Gy + AST Mortalite riski % 41.4 % 16.5 ( HR: 0.36; p= 0.046 ) Prostat Ca Tarama programlarında ileri yaş da yeralsın!
RT ve kısa süreli andr deprivasyonu
RT ve kısa süreli andr deprivasyonu
RT ve kısa süreli andr deprivasyonu Median izlem : 9.1 yıl
intermedier riskte ADT + RT 1993-2008 815 hasta 75.6-78 Gy intermediate risk : RT n=327 intermediate risk : RT + < 6 ay ADT n=218 düşük risk : RT n=274 Sadece intermediate riskin Kötü altgrubu (T2c veya GS 4+3) için bdfs avantajı var : % 74 % 94 (HR: 0.234, p=0.05)
eşzamanlı ve adj. andr. ablasyonu
eşzamanlı ve adj. andr. ablasyonu
eşzamanlı ve adj. andr. ablasyonu Medyan izlem : 9.1 yıl
neoadj. hormonoterapi süresi
neoadj. hormonoterapi süresi
andr. Supr. Süresi : PSA yanıtı Subset analiz. Hormon sonrası RT öncesi PSA (HS-RÖ PSA) değerlendirmesi. - HS-RÖ PSA <0.1 ise: bpfs 55% - HS-RÖ PSA >0.1 ise: bpfs 49% (p<0.05), - tedavi kolları arasında fark yok! Neoadj HT ye biyokimyasal yanıt prognostik Ancak, Neoadj HT süresi prognostik değil!
kurtarma ADT zamanlaması RTOG 85 31 T3 4 N0 1 veya pt3 977 hasta RT + Zoladex RT + izlem relapsta zoladex Erken Hormonterapi! Subset Analiz Erken kurtarma: PSA <10, Geç Kurtarma: PSA >10. Erken kurtarma Toplam Sağkalımı artırıyor (HR 1.5, p<0.05), ama kansere özgü sağkalımı etkilemiyor!
ADT + RT INTERGROUP STUDY
ADT + RT 1205 hasta T3-4 veya T2, PSA>40 veya T2, PSA>20, GS>7 Medyan izlem: 6 yıl Ömür boyu ADT ± RT RT: 65-69
ADT ADT+RT 7-Y DSS: % 76 % 90 (HR: 0.57, p=0.001) 7-Y OS: % 66 % 74 (HR: 0.77, p=0.031)
diğer yeni randomize çalışmalar 204 hasta Low intermediate risk 72 Gy/30 fr 2.4 Gy/fr 75.6 Gy/42 fr 1.8 Gy/fr Medyan izlem : 4.6 yıl 5 yıllık b-lok Kontrol : % 96 vs % 92 (p=n.s.) Gr 2 GIS toksisite : % 11 vs % 5 Gr 3 GIS toksisite: % 3 vs % 1 Kuban et al, ASTRO 2011
diğer yeni randomize çalışmalar Yüksek riskli 168 hasta : GS 8-10, PSA > 20 veya şunlardan ikisi: PSA 11-20, T2c ve üstü, GS 7 Tüm olgular : 9 ay Bikalutamid + LHRH agonisti almış Medyan 32 ay izlem Konvansiyonel RT 80 Gy ( 2 Gy x 40 fr) 3B-KRT Hipofraksiyone RT 62 Gy ( 3.1 Gy x 20 fr) 3B-KRT
Tüm olgular Yüksek riskli olgular 3-Y b-lokal kontrol : % 87 vs % 79 (p=0.03)
diğer yeni randomize çalışmalar
diğer yeni randomize çalışmalar 771 olgu Medyan izlem : 7.1 yıl RT+HT RT b-failure (PSA > 0.4) % 43 % 60 (p<0.01) Prostat Ca mortalite % 7.4 % 12.6 (p<0.04)
ADT : KVS toksisitesi
ADT : KVS toksisitesi Kötü risk olgularda 3 yılllık ADT : kardiovasküler mortaliteyi artmıyor (RR: 0.91, p=0.34) prostata özgü mortaliteyi azaltıyor (RR: 0.69, p=0.001)
RT : geç toksisite RTOG 94-06
RT : geç toksisite RTOG 94-06
RT : geç toksisite RTOG 94-06 1084 olgu 3. Doz düzeyi : (79.2 Gy; 1.8 Gy) 5. Doz düzeyi : (78 Gy; 2 Gy) Gr 2 3 GIS Gr 2 3 GUS % 11 14 %18 21 % 25 26 %23 28 2 Gy den total 78 Gy lik şema 1.8 Gy den benzer total dozlu şemaya göre daha toksik!
HDR boost Faz 2 Çalışma 112/125 T1c-T3b (T3: 9%.) Eksternal RT 45/25 + HDR 19/2. Medyan izlem: 2.5 yıl Toksisite: Akut G3+ GU/GI : % 3, Geç G3+ GU/GI : % 3
HDR boost 472 olgu PSA>10, GS>7, Evre>T2b %51 HT ( 6 aydan fazla) Medyan izlem: 8.2 yıl (0.4-17 yıl) 46 Gy pelvik RT + HDR boost
HDR boost
HDR boost
SBRT: ultra-hipofraksiyonasyon ile doz eskalasyonu
SBRT: ultra-hipofraksiyonasyon ile doz eskalasyonu GS: 2-6, PSA 20 veya GS: 7, PSA 15, T2b, Prostat hacmi 60 cm3, Enema ve Fiducial markerlar Doz eskalasyonu: 45 Gy, 47.5 Gy, 50 Gy
SBRT: ultra-hipofraksiyonasyon ile doz eskalasyonu 50 Gy düzeyine kadar Doz Kısıtlayıcı Toksisite (DLT): yok! Gr 2+ GIS Gr 2+ GUS % 20 %35 PSA kontrolü : % 100 (nadir +2 ng/ml)
proton ted P R O G Proton Radiation Oncology Group
PROG T1b-2b, PSA 15, HT yok 70.2 Gy (n=197) vs 79.2 Gy (n=195) Tüm olgulara : 50.4 Gy 3B KRT Düşük doz proton boost: 19.8 Gy Yüksek doz proton boost: 28.8 Gy İzlem : 8.9 yıl
PROG Medyan İzlem: 8.9 yıl 10-Y bpfs: düşük doz % 68 vs. yüksek doz % 83 (p<0.05). Düşük-risk olgularda: % 72 vs % 93 (p<0.05); Orta-risk olgularda: % 58 vs. % 70 (p=0.06). Toplam Sağkalımda: fark yok (78% vs 83%) Gr 2 + geç toksisite : düşük-doz % 29 vs. yüksek-doz (% 39 ) Gr 3+ geç toksisite : iki kolda da % 2 uzun süreli izlemde düşük-risk olgularda yüksek doz proton ted ile terapatik avantaj!
Kurtarma RT Retrospektif PSA yükselmesi olan 519 olgu Median İzlem: 11.3 yıl Kurtarma RT : tüm mortaliteyi azaltıyor (HR 0.5, SS)
Cerrahi mi? RT mi? Prostatektomiyi seçen: 66 olgu, BRT yi seçen: 102 olgu 5 yıl sonra HRQOL değerlendirmesi BRT kolu: daha iyi üriner ve seksüel skorlar daha iyi hasta memnuniyeti Barsak ve hormon skorlarında fark yok
yaşam kalitesi Egsersiz yapan hastalarda : -yağsız kitle artar, - kas gücü artar, - yürüyüş hızı artar, -yaşam kalitesi artar, - yorgunluk azalır Egzersiz ile AST ye bağlı yan etkilerde azalma!
mesane ca definitif RT mi? cerrahi mi? Retrospektif 458 hasta 10-Y OS : RT : %22, Rad Sistektomi : %24 (p>0.05)
mesane ca cerrahi?
mesane ca ileri yaşta cerrahi?
mesane ca RT mi? kemort mi? 10-Y lokorejyonel relaps: CMV- %39 vs CMV+ %40 (NS), 10-Y metastazsız sağk : CMV- % 23 vs CMV+ % 33 (p<0.05), 10-Y toplam sağk : CMV- % 30 vs CMV+ %36 (p<0.05). Cerrahi (ölüm riskinde % 26 azalma), Radyoterapi (ölüm riskinde %20 azalma) benzer Toksisite: kemo-mortalitesi : %1, operatif mortalite %3.7 Neoadjuvant CMV sağkalımı artırır standart tedavidir!
mesane ca selektif mesane koruyucu yaklaşım 93 olgu Medyan izlem : 3 yıl 93 olgu. Medyan izlem : 3 yıl İndüksiyon sonrası yanıt (T0, Ta, or Tcis) : TC kolunda %87 vs FC kolunda %79. Tam yanıt (T0) : TC kolu: %72 vs FC kolu: %62. 4 yılda mesaneli yaşam: TC kolu: %73 vs FC kolu: %69. indüksiyonda Gr 4 toks: TC kolu: 4 vs FC kolu: 1 Adj KT sırasında Gr 4 toks: TC kolu: 11 vs FC kolu: 15 (çoğu toksisite renal veya hematolojik) İki indüksiyon rejimi de tolerabilite, yanıt ve mesane korunumu açısından etkili! Adjuvan KT lerde tolerabilite azalıyor.
mesane ca mesane koruyucu yaklaşım : QL Faz 2. 51 ct2-t4 olgusu. İndüksiyon RT 45/25 + eşzamanlı cisplatin/5-fu, 2 hf sonra sistoskopi. Eğer pcr konsolidasyon RT 18/10 + eşzamanlı cisplatin/5-fu. 1,2,3 yıl sonra: EORTC QLQ-C30 ve LENT- SOMA. Medyan İzlem : 8 yıl 8-Y Toplam Sağk % 36 (cerrahiye aday olgularda : %45), 8-Y mesane Korunumu : % 67 mesane korunmuş olgularda : 3. yılda tam fonksiyonel mesane : %100 3. yılda seksüel fonksiyon korunumu : % 79
testis seminom (evre 1) risk gözeten yaklaşım Prospektif 227 olgu 84 olgu (37%) risk faktörü yok : İzlem 44 olgu (19%) Tm > 4 cm : İzlem 25 olgu (11%) rete testis + : İzlem 74 olgu (33%) Tm > 4 cm ve rete testis + : 2 kür Carbo Medyan izlem 34 ay. İzlem grubunda 16 relaps (7%) 3 yr DFS : 88% (izlem), 98% (Karbo). Tüm relapslar retroperitoneal Tüm nüksler KT ile hastalıksız ve sağ Toplam sağk : % 100 Evre 1 seminom için risk gözeten yaklaşım mantıklı: 2 risk için Karbo, 0-1 risk için : izlem!
testis seminom (evre 1) RT mi? KT mi? Medyan izlem : 6.5 yıl 5-Y RFS : % 94.7 (karbo) vs % 96.0 (RT); HR 1.25. RT kolunda seminoma bağlı 1 ölüm AUC 7 dozu alanlarda Relapssız sağkalım: %96.1 AUC 7 almayanlarda 92.6% (p=0.08). Karşı testiste germ hücreli tm : karbo kolunda 2, RT kolunda : 15 ; HR 0.22) Tek doz karbo RT den non-inf bir tedavi ve 2. GCT yi azaltır!
böbrek ca postop RT nin rolü? 7 randomize Kontrollü Çalışma, 735 hasta. Radikal Nefrektomi vs Radikal nefrektomi + post-op RT Lokorejyonel kontrolde artma! DFS ve OS a katkı : yok! Eski RT teknikleri!
P R O G Proton Radiation Oncology Group