Güncel Kılavuzlar Eşliğinde KBH Komplikasyonlarının Yönetimi D Vitamini Dr. Nur Canpolat İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı Çocuk Nefroloji 2016 Güncelleme Toplantısı 8 Nisan 2016
Sunum Planı 1. D vitamini metabolizması 2. D vitaminin etkileri Klasik etkileri Klasik olmayan etkileri 3. KBH ve D vitamini 4. D vitamini yetersizliği 5. Tedavi Önerileri
AJKD 2005; 46 (suppl 1):1-122 AJKD 2010;55:773-799 NDT 2010; 25: 3823 AJKD 2014;64:499
Ergokalsiferol Kolekalsiferol Yarı ömrü 24 saat Biyolojik aktivite yok Depolanma (2 ay) VDBP 7dehidrokolesterol 25hidroksilaz 1α hidroksilaz Daha stabil Yarı ömrü 3 hafta Biyolojik aktif CYP27A1 (25 hidroksilaz) 25(OH)D 1,25(OH) 2 D Yarı ömrü 8-12 saat Biyolojik en aktif CYP27B1 VDR (1α hidroksilaz)
D Vitaminin Etkisi
Melamed ML & Thadhani RI. CJASN 2012 TRPV6 ekspresyonu Ca bağlayıcı protein ekspresyonu Ca ve PO4 emilimi PTH gen ekspresyonu VDR ekspresyonu CaSR ekspresyonu 25 hidroksilaz ve 1α hidroksilaz PTH VDR osteoblast üzerinde RANKL ekspresyonunu Osteoklastik kemik rezorbsiyonu Kana Ca ve PO4 salınımı
Böbrek Kardiyovasküler sistem Bağışıklık sistemi Glukoz ve insülin metabolizması Hücre farklılaşması Endotel fonksiyonları Rojas-Rivera J et al. NDT 2010
Holick MF. J Clin Invest 2006 Böbrek dışı dokulardaki 1α hidroksilaz (CYP27B1) ile sağlanır. Dolaşan 25 (OH)D vitamini düzeyine bağlıdır.
Seeherunvong J Pediatr 2009; 154:906 KBH Vit D 196 Evre 1 18 Evre 2 10 Evre 3 8 Evre 4 26 Evre 5 Figure 1. Prevalence rates of vitamin D status in children with CKD.
KBH Vit D Metabolizması Kim CS & Kim WK. Korean J Internal Med 2014
KBH Vit D Metabolizması 25 (OH)D VDBP idrarla kaybı UVB den deride sentez Besinsel alım Güneş ışınlarına maruziyet 1,25 (OH) 2 D 3 25(OH)D 1α hidroksilaz eksik 1α hidroksilaz aktivitesinde baskılanma PO 4 FGF23 PTH Üremik toksinler
KBH Vit D Metabolizması John GB et al. AJKD 2011
Osteosit ve osteoblastlardan sekrete edilen bir protein Fosfatürik etkiye sahip FGF23 Böbrekten PO 4 emilimini 1α hidoksilaz Hu MC et al. Ann Rev Physiol 2013
Anti-aging protein! Pekçok dokuda ama en çok böbrekte eksprese olur Kuro-o M. Biochim Biophys Acta 2009
KBH Vit D Shroff R. Ped Nephrol 2012
Vit D KBH Progresyonu RAAS Antiproteinürik Antihipertansif Antifibrotik VDR aktivasyonu İnflamasyonun kontrolü Insülin metabolizması Lipid metabolizması D vitamini pleotropik etkileri ile renal progresyonu yavaşlatabilir Shroff R. Ped Nephrol 2012
Vit D KBH Progresyonu ESCAPE çalışması: 167 çocuk (median GFR 51 ml/dk/1.73m 2 )
Vit D KBH Progresyonu Shroff R. JASN 2015
KBH Vit D Tedavisi Neden Önemli? KBH - Kemik Mineral Hastalığı Büyüme Yaşam kalitesi KBH progresyonu Kardiyovasküler hastalık İnflamatuar yanıt Diğer
KBH Vit D - Tedavi Önerileri D vitamini formu? 25 (OH) D vitamini tedavisi? KBH evre tedavi şekli? Klavuzların önerileri
Ergokalsiferol (D 2 ) Kolekalsiferol (D 3 ) Kalsitriol (D 3 ) Parikalsitol (D 2 ) Dokserkalsiferol (D 2 ) Maksakalsitol (D 3 ) 1α kalsidiol (D 3 ) 22 oksakalsitriol (D 3 )
PTH da anlamlı azalma (p<0,005) Menon S et al Ped Nephrol 2008;23:1831
Hari P et al Ped Nephrol 2010;25:2483 25 (OH)D (p<0,001) PTH (p=0,003) Evre 2 %38 Evre 3 %25 Evre 4 %15
KDOQI 2005 KDIGO 2009 KDOQI US* (KDIGO 2009) ERBP 2010 (KDIGO 2009) Test KBH 2-4 KBH 3-5 ve 5T KBH 3-5D ve 1-5T KBH 3-4 Tedavi sınırı 30 ng/ml - - 12.5 ng/ml Tedavi Ergokalsiferol / Kolekalsiferol Ergokalsiferol ile spesifik öneri (+) Spesifik öneri Ø Genel populasyon gibi tedavi Spesifik öneri Ø Genel populasyon gibi tedavi Kolekalsiferol / Ergokalsiferol Spesifik öneri Ø Vitamin D yetersizliği tedavi edilmeli! Tedavi için sınır? Ergokalsiferol /kolekalsiferol kullanılabilir Üstünlükleri? Optimal tedavi rejimi bilinmiyor!! Kemik mineral hastalığı dışındaki etkiler için tedavi önerisi Ø
25 (OH)D ng/ml Tanım <5 Ciddi Vit D yetersizliği Ergokalsiferol (D 2 ) Doz 8000 IU/gün (4 H) veya 50000/H (4H) sonra 4000 IU/gün (2 ay) veya 50000 IU/2H (2 ay) Süre (ay) Yorum 3 3 ay sonra 25(OH)D ölç 5-15 Hafif Vit D yetersizliği 4000 IU/gün (12 H) veya 50000 IU/2H (12 H) 3 3 ay sonra 25(OH)D ölç 16-30 Vit D eksikliği 2000 IU/gün veya 50000 IU/4H 3 3 ay sonra 25(OH)D ölç NKF/KDOQI Guidelines AJKD 2005; 46 (suppl 1):1-122
Kanıt PTH > 35-70 (KBH 2-3) > 70-110 (KBH 4) 25(OH)D ölç PO 4 < yaşa uygun üst sınır Ca <9.5 mg/dl <30 ng/ml Hayır Aktif Vit D başla Öneri Oral Vit D 2 başla Ca ve PO 4 ölç Devam et Ca< 10,2 mg/dl PO 4 <üst sınır Ca >10,2 mg/dl Tedaviyi Kes PO 4 >üst sınır Fosfor bağlayıcı başla NKF/KDOQI Guidelines AJKD 2005; 46 (suppl 1):1-122
NKF/KDOQI guidelines AJKD 2005; 46(Suppl 1):1-122 PTH > 300 pg/ml Kanıt Aktif Vit D başla Calcitriol 3 ay Ca ve PO 4 hedeflere uygun PTH <150 PTH 150-200 PTH 200-300 PTH <%30 Ara ver (1 ay) Calcitriol %50 (2 ay) Aynı devam (3 ay) Calcitriol %50 (1 ay) Hedef PTH 200-300 pg/ml
KBH 5D: Optimal PTH düzeyi için görüş birliği Ø KDOQI 2005 200-300 pg/ml KDIGO 2009 / 2009 US 2-9X (120-660 pg/ml) IPPN Registry 100-300 pg/ml 400-600 pg/ml mortalite ile yakın ilişkili! >500 pg/ml Boy SDS ile yakın ilişkili!
NKF/KDOQI guidelines AJKD 2005; 46(Suppl 1):1-122 KBH Evre PTH (pg/ml) PO 4 (mg/dl) Ca*PO 4 (mg 2 /dl 2 ) 2 35-70 * yaşa uygun üst sınır 3 35-70* 4 70-110* 0-3 ay: 4.8-7.4 1-5 yaş: 4.5-6.5 6-12 yaş: 3.6-5.8 >12 yaş: 3.5-5.5 <12 yaş: <65 >12 yaş: <55 5 200-300 (kanıt) <12 yaş: <6.5 >12 yaş: <5.5
KDIGO guidelines. Kidney Int 2009; 76(Suppl 113):3-8 KBH 1-5T 25(OH) D vit düzeyi ölçülmeli Vit D eksikliği genel populasyon gibi tedavi edilmeli Post-Tx ilk 3 ay içinde KMY ölçülmeli KMY + GFH >30ml/dk/1.73m 2 Ca, PO 4, ALP PTH, 25(OH)D Vit D Kalsitriol Alfakalsidiol Bifosfanatlar
25(OH)D düzeyleri, ölçülmesi önerilir. 25(OH)D tedavisi, erken evre KBH da PTH ancak ileri evrede etkisi sınırlı! 25(OH)D tedavisinin otokrin etkileri heyecan verici ancak kanıtlar yeterli değil! 25(OH)D tedavi sınırları? Zararlı etkileri var mı? KBH5 de hedef PTH düzeyleri? İkili kullanım? İyi yapılandırılmış RCT gereksinim var