Hemodiyaliz Hastalarında Kardiyak sorunlar ve tedavisi

Hemodiyaliz Hastalarında Kardiyak sorunlar ve tedavisi Prof. Dr. Alaattin Yıldız 1,2 1 İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Nefroloji BD 2 Medicana International İstanbul, Böbrek Nakil Programı

Hemodiyaliz hastalarında KV mortalite Yıllık mortalite (%) 100 Renal replasman tedavisi (RRT) 10 1 Genel populasyon 0.1 0.01 0.001 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 >85 Yaş (yıl) Foley ve ark. AJKD 1998 dan uyarlandı

SDBY de ölüm nedenleri (%) 4 20 15 7 48 Kalp hastalıkları Diğer KVH Enfeksiyonlar Malignite Diğer nedenler Bilinmeyen 6 USRDS verileri

Türkiye de Hemodiyaliz Hastalarında Ölüm Nedenleri (ilk 90 günden sonra) Kardiyovasküler 42.1 İnme İnfeksiyon Malignite 10.6 9.3 8.7 Karaciğer yetmezliği Akciğer embolisi 1.6 1.5 Diğer nedenler 26.3 Türk Nefroloji Derneği Kayıtları (2005) 0 10 20 30 40 50 Yüzde (%)

Hemodiyaliz hastalarında Koroner Arter Hastalığı Ateroskleroz + Kalsifikasyon

Vasküler Kalsifikasyon ve SDBY London, et al. Nephrol Transpl Dial. 2003;18:1731-1740.

Koroner arter kalsifikasyonlu hasta yüzdesi KBY Hastalarında Kalsifikasyon 90 %83 80 70 %67 60 %57 50 40 30 20 10 %40 Sol koroner arter ortasında kalsifikasyon (68 yaşında KBY olmayan kadın hasta) 4 0 KBY Evre 4 1 Yeni HD hastası 2 Prevalan HD hastası 3 1. Russo D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44:1024-1030; 2. Spiegel DM et al. Hemodial Int. 2004;8:265 272; 3. Chertow GM et al. Kidney Int. 2002;62:245 252 4. Yildiz A ve ark, Nephrol Dial Transplant, 2004 Türkiye 4 Sol koroner arter orta ve son kısmında yoğun kalsifikasyon (70 yaşında SDBY li kadın hasta) 5 5. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695 701

Hemodiyaliz Hastalarında KAKS ve mortalite n: 277 Karadağ A,.. Yıldız A, Ulusal Nefroloji, 2010, sözlü bildiri no:

Olgu sunumu 59 yaşında erkek 20 yıllık tip 2 Diyabetes mellitus 15 yıl HT öyküsü, 7 yıl önce serum kreatininde yükselme (2.5 mg/dl) saptanmış. 3 yıl önce nefes darlığı, baş ağrısı, bulantı, kusma yakınması ile acile başvurmuş. Kalb yetersizliği ve üremik bulguları olan (BUN : 180 mg/dl, serum kreatinin : 8.9 mg/dl.) olan hastaya hemodiyaliz tedavisi başlanmış.

Olgu sunumu 3 yıldır hemodiyaliz tedavisinde olan hastanın son bir haftadır eforla artan göğüs ağrısı yakınması var. Dün gece göğüs ağrısı nedeni ile acile başvurmuş. Sigara: 25 paket-yıl FM: TA : 160/100 mmhg, ödemi yok, diğer bulgular N Lab : AKŞ : 250 mg/dl, HbA1c: %9.8 BUN/Kreatinin : 45 / 5.37 Kt/V : 1.35, Ca: 10.8 mg/dl, P: 6.6 mg/dl, ipth : 50 pg/ml Kolesterol : 256 Trigliserid : 200 mg/dl, HDL:40 mg/dl LDL Kol: 160 mg/dl EKG : Yaygın anteroseptal MI

Koroner Anjiografi LAD %90 Cx de plak RK (> %90 çoklu darlık)

Hemodiyaliz Hastalarında Koroner Arter Hastalığı- Atero-kalsifikasyon Etyopatogenez- Risk faktörleri - Korunma Tedavi

Hemodiyaliz Hastalarında Koroner Arter Hastalığı- Atero-kalsifikasyon Etyopatogenez- Risk faktörleri ve Korunma Tedavi

Diyaliz hastalarında artmış kardiyovasküler mortalite KBY de Kardiyovasküler Hastalıklar Geleneksel Risk Faktörleri Cins Yaş Aile Öyküsü Hipertansiyon Dislipidemi Obesite Sigara Diyabet Geleneksel olmayan Risk Faktörleri İnflamasyon (CRP, IL-6, TNF) Malnutrisyon Anemi Oksidatif Stres Fetuin-A eksikliği Volum Yüklenmesi Bozulmuş Mineral Metabolizması Fruchart JC, et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-15-III-19. Menon V, et al. Kidney Int. 2005;68:1413-1418. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119. Reynolds JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2920-2930. Mezzano D, et al. Kidney Int. 2001;60:1844-1850. Kalantar-Zadeh K. Semin Dialysis. 2005;18:365-369.

Diyaliz hastalarında artmış kardiyovasküler mortalite KBY de Kardiyovasküler Hastalıklar Geleneksel Risk Faktörleri Cins Yaş Aile Öyküsü Hipertansiyon Dislipidemi Obesite Sigara Diyabet Geleneksel olmayan Risk Faktörleri İnflamasyon (CRP, IL-6, TNF) Malnutrisyon Anemi Oksidatif Stres Fetuin-A eksikliği Volum Yüklenmesi Bozulmuş Mineral Metabolizması Fruchart JC, et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-15-III-19. Menon V, et al. Kidney Int. 2005;68:1413-1418. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119. Reynolds JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2920-2930. Mezzano D, et al. Kidney Int. 2001;60:1844-1850. Kalantar-Zadeh K. Semin Dialysis. 2005;18:365-369.

Kronik Böbrek Hastalığında Hipertansiyon Altta yatan Esansiyel hipertansiyon Ekstrasellüler sıvı artışı.. %90 ından sorumlu Renin Angiotensin Aldosteron sistemin uyarımı Sempatik aktivite artışı Epo kullanılması Renovasküler hastalık Obesite

Diyaliz hastalarında artmış kardiyovasküler mortalite KBY de Kardiyovasküler Hastalıklar Geleneksel Risk Faktörleri Cins Yaş Aile Öyküsü Hipertansiyon Dislipidemi Obesite Sigara Diyabet Geleneksel olmayan Risk Faktörleri İnflamasyon (CRP, IL-6, TNF) Malnutrisyon Anemi Oksidatif Stres Fetuin-A eksikliği Volum Yüklenmesi Bozulmuş Mineral Metabolizması Fruchart JC, et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-15-III-19. Menon V, et al. Kidney Int. 2005;68:1413-1418. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119. Reynolds JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2920-2930. Mezzano D, et al. Kidney Int. 2001;60:1844-1850. Kalantar-Zadeh K. Semin Dialysis. 2005;18:365-369.

Hiperlipidemi National Kidney Foundation a göre kronik renal hastalıklarda LDLkolesterolün 100 mg/dl ve altına düşürülmesi gereklidir. LDL-kolesterol 100 mg/dl nin üzerinde ise diyet, 130 mg/dl nin üzerinde ise ilaç tedavisi uygundur. KBY beraber KAH veya DM varsa LDL hedefi 70 mg/dl in altı Evre 1-2-3 KBY de statinler ilk tercih LDL kolesterolün düşürülmesinde en etkili ve ilk seçenek ilaçlardır. Evre 4-5 KBY de statinlerin olumlu etkileri tam gösterilemedi, fibratlar tercih edilmeli Kaysen AG. Blood Purif 2009

Diyabetik Hemodiyaliz hastalarında Atorvastatin 4-D Çalışması Çok merkezli, çift kör, randomize, prospektif çalışma n : 1255 hasta, izlem süresi 4 yıl KV ölüm, nonfatal MI, inme Wanner C, NEJM, 2005

Hemodiyaliz Hastalarında Rosuvastatin Fellstrom BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407

Diyaliz hastalarında artmış kardiyovasküler mortalite KBY de Kardiyovasküler Hastalıklar Geleneksel Risk Faktörleri Cins Yaş Aile Öyküsü Hipertansiyon Dislipidemi Obesite Sigara Diyabet Geleneksel olmayan Risk Faktörleri İnflamasyon (CRP, IL-6, TNF) Malnutrisyon Anemi Oksidatif Stres Fetuin-A eksikliği Volum Yüklenmesi Bozulmuş Mineral Metabolizması Fruchart JC, et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-15-III-19. Menon V, et al. Kidney Int. 2005;68:1413-1418. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119. Reynolds JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2920-2930. Mezzano D, et al. Kidney Int. 2001;60:1844-1850. Kalantar-Zadeh K. Semin Dialysis. 2005;18:365-369.

100 diyabetik HD hastası 63.. İnsülin 20.. OAD 8 insülin + OAD 9. Diyet 54 hastada HbA1c >%7

Tek merkezli prospektif- gözlemsel çalışma 150 diyabetik ESRD hastası, 7 hasta tip 1 DM, 71 hasta insülin, 39 hasta OAD, 13 hasta insülin + OAD, 27 hasta sadece diyet tedavisi altında 109 erkek, 41 kadın, Ortalama yaş : 60 10 yıl, Ocak 1989- aralık 1997; Ortalama izlem süresi : 2.69 yıl İzlem sırasında 114 hasta (%76) öldü. Morioka T, Diabetes Care 2001;24:909

Glisemi Kontrol ve Mortalite p =0.005 İyi kontrollü 93 hasta ve kötü kontrollü 57 hasta karşılaştırıldı Morioka T, Diabetes Care 2001;24:909

Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında HbA1c ve Mortalite

Diyaliz hastalarında artmış kardiyovasküler mortalite KBY de Kardiyovasküler Hastalıklar Geleneksel Risk Faktörleri Cins Yaş Aile Öyküsü Hipertansiyon Dislipidemi Obesite Sigara Diyabet Geleneksel olmayan Risk Faktörleri İnflamasyon (CRP, IL-6, TNF) Malnutrisyon Anemi Oksidatif Stres Fetuin-A eksikliği Volum Yüklenmesi Bozulmuş Mineral Metabolizması Fruchart JC, et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-15-III-19. Menon V, et al. Kidney Int. 2005;68:1413-1418. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119. Reynolds JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2920-2930. Mezzano D, et al. Kidney Int. 2001;60:1844-1850. Kalantar-Zadeh K. Semin Dialysis. 2005;18:365-369.

Sağkalım % Hemodiyaliz hastalarında CRP ve mortalite Aylar Kidney Int 2002; 62 (5), 1791-1798

Hemodiyaliz hastalarında IL-6 ve mortalite Rao M, et al. 2004; 45:324-33.

Diyaliz hastalarında artmış kardiyovasküler mortalite KBY de Kardiyovasküler Hastalıklar Geleneksel Risk Faktörleri Cins Yaş Aile Öyküsü Hipertansiyon Dislipidemi Obesite Sigara Diyabet Geleneksel olmayan Risk Faktörleri İnflamasyon (CRP, IL-6, TNF) Malnutrisyon Anemi Oksidatif Stres Fetuin-A eksikliği Volum Yüklenmesi Bozulmuş Mineral Metabolizması Fruchart JC, et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-15-III-19. Menon V, et al. Kidney Int. 2005;68:1413-1418. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119. Reynolds JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2920-2930. Mezzano D, et al. Kidney Int. 2001;60:1844-1850. Kalantar-Zadeh K. Semin Dialysis. 2005;18:365-369.

Rölatif Tehdit Oranı Mineral metabolizmasının kontrolü ve Mortalite (Hemodiyaliz Hastaları) Danese MD, ve ark, Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1423-1429.

Mortalite için Düzeltilmiş Tehdit Oranı KBY (diyaliz olmayan) Hastalarında serum Fosfor ve Mortalite Yüksek-normal P düzeylerinde mortalite Düşük P düzeylerinde mortalite artışı yok Kestenbaum B, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:520-528.

KBH olmayan hastalarda yüksek Fosfor ve Mortalite Tonelli M, for Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Trial Investigators. Circulation. 2005;112:2627-2633.

Vasküler kalsifikasyon patogenezi Bozulmuş mineral metabolizması hiperca, hiperp, CaXP Damar duvarında osteojenik farklılaşma Kalsifikasyon inhibitörlerinin eksikliği İnflamasyonun rolü

Emilen Kalsiyum /24 h (%) Emilen Fosfor/24 h (%) Parikalsitol ve nonspesifik VDRA lerin Kalsiyum ve Fosfor emilimine etkisi 40 35 30 25 * * 50 45 40 * * 20 35 15 30 10 25 Vehicle Vehicle Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol 10 ng 100 ng 100 ng Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol 10 ng 100 ng 100 ng n=21; *p<0.01 vs kontrol sıçan; p<0.01 vs parikalsitol tedavisindeki sıçanlar Slatopolsky E, et al. Am J Kidney Dis 1995;26:852 60

Hiperkalsemi gelişen hasta (%) Parikalsitol ile Kalsitriole göre daha az hiperkalsemi atağı Kalsitriol (n=133) 35 Parikalsitol (n=130) 30 25 20 * 15 10 5 0 *p=0.008, en az iki ard arda ölçümde hiperkalsemi ve/veya 4 ard arda ölçümün en az birinde CaXP >75 olması Sprague SM, et al. Kidney Int 2003;63:1483 90

Sağkalım (%) Sağkalım (%) Hemodiyaliz Hastalarında Sağkalım Oranları selektif vs nonselektif VDR aktivatörleri 100 n=67,399 p<0.001 100 n=16,483 p=0.04 90 80 70 60 50 Parikalsitol Kalsitriol 90 80 70 60 50 Kalsitriole dönen Parikalsitole dönen 40 30 20 10 0 3-y sağkalım: 59% vs 51% Log rank p<0.001 0 5 10 15 20 25 30 35 40 40 30 20 10 0 2-y sağkalım: 73% vs 64% Log rank p=0.04 0 5 10 15 20 25 30 35 40 İzlem süresi (ay) Teng M, et al. N Engl J Med 2003;349:446 56

N Eng J Med. 2004 Apr 8;350(15):1516-1525.

Vitamin D ve kalsimimetikler Ca ve P üzerinde tersine etkileri mevcuttur CaR Cinacalcet Ca P VDR Vitamin D Ca P Goodman WG. Kidney Int 2001;59:1187-1201.

Percentage Percentage Percentage Percentage Hemodiyaliz başlangıcında hastaların büyük kısmında hedeflere ulaşılmaz ANSWER 50 40 30 20 10 0 ipth, pg/ml 44% 27% 29% <150 150 300 >300 60 50 40 30 20 10 0 P, mg/dl 49% 45% 6% <3.5 3.5 5.5 >5.5 KDOQI hedefinde KDOQI hedefinde değil 10% 50 40 30 20 10 0 Total Ca, mg/dl 47% 34% 20% <8.4 8.4 9.5 >9.5 80 60 40 20 0 Ca x P mg 2 /dl 2 72% 28% 55 >55 4 parametrenin tümü hedefte hasta oranı ipth, intact parathyroid hormone; Ca, calcium; P, phosphorous; Ca x P, calcium-phosphorous product Perez Garcia R, et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20(suppl 5)

KDOQ Hedeflerine Ulaşan Hasta (%) Cinacalcet ile daha fazla hasta KDOQI hedeflerine ulaşır 80 Standard tedavi (n = 409) Cinacalcet + standard tedavi (n = 547) 65 60 40 56 49 33 46 36 41 24 20 10 6 0 ipth Ca P Ca x P PTH & Ca x P Moe SM, et al. Kidney Int. 2005;67:760-771. Phase 3 Integrated Post-Hoc Analysis 42

Medyan serum fosfor (mg/dl) Medyan Ca x P (mg 2 /dl 2 ) Medyan ipth (pg/ml) Medyan serum kalsiyum (mg/dl) 700 600 500 400 300 200 100 0 6.4 6.2 6.0 5.8 5.6 5.4 5.2 5.0 n=471 n=663 Cinacalcet tedavisinin ilk haftalarında KDOQI hedeflerinin elde edilmesi Kontrol ipth Cinacalcet Hafta KDOQI target B 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Kontrol n=410 n=547 Serum fosfor Cinacalcet n=366 n=473 4.8 KDOQI target 4.6 B 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Hafta n= 471 n=409 n=363 n= 663 n=547 n=466 10.2 10.0 9.8 9.6 9.4 9.2 9.0 8.8 8.6 8.4 8.2 65 60 55 50 45 40 Kontrol Serum Kalsiyum KDOQI target B 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Hafta n=471 n=412 n=368 n=663 n=555 n=471 Kontrol Ca x P Cinacalcet Cinacalcet KDOQI target B 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Hafta n=471 n=408 n=363 n=662 n=545 n=466 Moe SM et al. Kidney Int 2005;67:760 771

Damar kalsifikasyonunu önleme yöntemleri CaxP ürünü : <55md 2 /dl 2 Serum fosfor : 3.5-5.5mg/dl Düşük kalsiyumlu diyalizat (2.5 meq/l) kullanımı Diyetle kalsiyum alımı kısıtlanması Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcı kullanımı. D vitamini analoglarının kontrollü kullanımı Cinacalcet kullanımı

Yüzde Medyan Değişim Sevelamer ile hemodiyalize giren hastalarda aorta ve koroner kalsifikasyon ilerlemesinde yavaşlama Chertow GM, for Treat to Goal Working Group. Kidney Int. 2002;62:245-252.

Medyan KAKS Sevelamer ile yeni diyalize giren hastalarda kalsifikasyon ilerlemesinde yavaşlama Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Kidney Int. 2005;68:1815-1824.

Kemik metabolizması ve kalsifikasyon

Kemik Oluşum Hızı (Tetrasiklinle işaretli Alan)

Elementel Ca (g/gün)

Hemodiyaliz Hastalarında Vasküler Kalsifikasyonun Progresyonu : D-vitamini ve Fosfor Bağlayıcı İlaçların Rolleri Rıza Ataş 1, Abdullah Özkök 1, Tamer Sakacı 2, Cengiz Doğan 2, Alper Özel 3, Abdulkadir Ünsal 2, Alaattin Yıldız 1 ¹İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji BD ²Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi, Nefroloji Bölümü 3 Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü

BULGULAR PS grubunda yaş, kan basıncı ve fosfor düzeyi NPS grubuna göre belirgin olarak daha yüksek saptandı (Tablo-1). Progresif grup (n=33) Non-progresif grup (n=93) p Yaş (yıl) 57.42± 12.62 45.13 ± 15.85 <0.001 Sistolik KB (mmhg) 140.79 ± 21.19 123.09 ± 24.08 <0.001 P (mg/dl) 5.50 ± 1.11 4.71 ± 1.11 <0.001 Ca X P (mg 2 /dl 2 ) 51.42±11.23 43.45 ± 11.30 <0.001 P bağlayıcı dozu (mg/gün) 3613 ± 1637 2882 ± 2154 0.04 D vitamin dozu (µg/hafta) 1.59 ± 1.70 1.84 ± 2.61 AD

Mortaliteye etkisi?

Sağkalım 1.00 P=0.016 0.75 0.50 0.25 No. at Risk 0.00 Kalsi yum Renagel 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Süre (Ay) Kalsiyum 67 63 60 55 45 22 5 Renagel 60 57 57 51 47 25 4

DCOR çalışması Prospektif, randomize, açık etiketli, paralel grup çalışma 2,103 hemodiyaliz hastası, 75 merkez Primer son nokta :. Tüm nedenli mortalite Sekonder son nokta : Özel nedenli mortalite Tüm nedenli ve özel nedenli hastaneye yatış, Diğerleri

DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite

DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite RR ; 0.66

P bağlayıcı ve tüm nedenli mortalite : tedavi ve yaş arası ilişki 65 yaş grubu < 65 yaş grubu

Olgu sunumu 3 yıldır hemodiyaliz tedavisinde olan hastanın son bir haftadır eforla artan göğüs ağrısı yakınması mevcut. Sigara: 25 paket-yıl FM: TA : 160/100 mmhg, ödemi yok, diğer bulgular N Lab : AKŞ : 250 mg/dl, HbA1c: %9.8 BUN/Kreatinin : 45 / 5.37 Kt/V : 1.35, Ca: 10.8 mg/dl, P: 6.6 mg/dl, ipth : 50 pg/ml Kolesterol : 256 Trigliserid : 200 mg/dl, HDL:40 mg/dl LDL Kol: 160 mg/dl

Tanı Miyokard iskemisini düşündüren elektrokardiyografi bulguları, belirgin KAH olmayan KBY hastalarının birçoğunda saptanmaktadır (hipertrofi, elektrolit değişiklikleri daha fazla). Miyokard infarktından şüphelenildiğinde 24-48 saat boyunca CK-MB fraksiyonunun izlenmesi önem taşımaktadır. SDBY de troponin I daha sensitif (%80-90) ve daha spesifik (%100)

Efor testi ve Talyum Genel Popülasyon Böbrek Yetersizliği Yöntem Duyarlılık Özgüllük Duyarlılık Özgüllük Egzersiz EKG 65 85 <50 <50 Egzersiz Talyum 89 76 67-88 62-70 Dipiridamol Talyum 85 87 40-85 37-79 Egzersiz+Dipirid. Talyum 88 96 62-92 76-89 Dobutamin EKO 82 85 52-95 74-86

Koroner anjiografi Renal yetersizliği olanlarda koroner anjiyografi endikasyonları, renal hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir Asemptomatiklerde iskeminin özellikle talyumla gösterilmesi Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc Nephrol

Tedavi National Kidney Foundation, KAH ve renal yetersizliği olan hastaların tedavisinin renal hastalığı olmayan bireylerle aynı olması gerektiğini bildirmiştir. Tedavi yaklaşımları, risk faktörlerinin azaltılması, antitrombosit tedavi, agresif lipid düşürücü tedavi, kan basıncı-volüm kontrolü, koroner revaskülarizasyon Levey AS. Am J Kidney Dis 1998;32(5 Suppl 3):S5-13

Hangi revaskülarizasyon yöntemi Sol ana koroner arter stenozu Çok Damar Hastalığı 3 damar hastalığı Proksimal LAD tutan 2 damar Tek Damar Hastalığı LAD tutmayan iki damar hast. Bozulmuş LV fonksiyonu Korunmuş LV fonksiyonu By-pass Zor lezyonlar Total oklüzyon Kalsifiye lezyon Bifurkasyon lezyonu Safen ven grefti Angioplasti Cerrahi adayı değil Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc Nephrol

Revaskülarizasyon-diyaliz Hastane içi mortalite 2 yıllık sağkalım Bypass %8.6 %56.4 PTCA %6.4 %48.2 Herzog CA. 2002-Circulation

Revaskülarizasyonda Sorunlar Yaygın koroner kalsifikasyon Yaygın damar hastalığı, Distal damarların ince olması CABG için anastomoz yapılacak yerin ince ve kalsifik olması nedeniyle zor PCI riskli, komplike ve restenoz fazla Kontrast nefropatisi riski Periop-postop mortalite ve morbidite yüksek Kolesterol embolisi! Cerrah ve Kardiyolog için zor olgular!

Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların beklenen yaşam süreleri 35 30 25 Yıl 20 15 10 5 Diyaliz Nakil 0 20-39 40-59 60-74 Yaş

PostRTx dönemde KV gelişme riski yüksek olan gruplar DM Erkek >45, Kadın >55 Bilinen iskemik kalp hastalığı olanlar Anormal EKG Sol ventrikül disfonksiyonu (Ekokardiografi) Sigara 2 yıldan daha uzun süre diyalize girenler

RTx adayı yüksek riskli hastalarda mutlak yıllık kardiyak tarama testleri yapılmalı En uygun test tam bir fikir birliği yok KBH çoğunlukla efor yapamadıklarından dipiridamol miyokard sintigrafisi daha uygun BT anjiyo rutin taramada önerilmiyor (yeteri kadar çalışma yok, kontrast nefropati riski var), kalsifikasyon zaten yaygın

Kimlere koroner anjiografi? Yüksek riskli renal transplantasyon adayı KAH için asemptomatik Miyokardiyal perfüzyon çalışması Semptomatik KAH Negatif Pozitif Transplantasyon Koroner anjiyografi

Koroner anjiyografi Normal KA KAH lezyonlar KAH >%70, ancak <%70 LMCA veya LMCA veya eşdeğeri eşdeğeri KAH yok Medikal tedaviyi optimize edin Aspirin Beta bloker Statin ACE inhibitörü Asemptomatik Negatif MPS Revaskülarizasyon yararlı değil Semptomatik pozitif MPS Kardiyolojik değerlendirme Revaskülarizasyon yararlı Revaskülarize edin tercihen CABG Transplantasyon Başarılı revaskülarizasyon

Renal transplantasyon sonrası İnflamasyon Oksidatif Stres Endotel disfonksiyonu Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon fraksiyonu Koroner kalsifikasyonda ilerleme Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD)

Renal transplantasyon sonrası İnflamasyon Oksidatif Stres Endotel disfonksiyonu Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon fraksiyonu Koroner kalsifikasyonda ilerleme Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD) Hastalar transplantasyon için cesaretlendirilmelidir

Teşekkürler