Karaciğer Enzim Yüksekliklerine Klinik Yaklaşım

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s Karaciğer Enzim Yüksekliklerine Klinik Yaklaşım Prof. Dr. Hakan Şentürk, Uz. Dr. Billur Canbakan, Dr. İbrahim Hatemi Karaciğer enzimleri denildiğinde, akla gelenler, ALT (alanin aminotransferaz, eski terminolojide SGPT), AST (aspartat aminotransferaz, eski terminolo ji de as par tat ami not rans fe raz), GGT (ga ma-glu tamyl trans pep ti daz) ve AF (alkalen fosfataz) dır. İlk iki en zim he pa to sit ler de sen tez le nir ken, son iki si safra kanalı epitel hücrelerinde sentezlenmektedirler. Bu enzimler karaciğer ve safra yollarına özgü değil ler dir, ALT ve özel likle AST, iskelet kası ve kalp kasın da, GGT böb rek ler de, al ka li fos fa taz da ke mik ler ve bar sak epi tel hüc relerinde de sentezlenmektedir. ALT hepatositin sitozolik fraksiyonunda, AST ise mi to kond ri ada imal edil mek te dir. Pratikte en sık rastlanan karaci ğer dı şı yükseklikler, müsküler distrofiler, ve miyokard infarktüsü ve miyokardit gibi hastalıklarda serum AST düzeyinin, os teoklastik aktivitenin arttı ğı kemik hastalıklarında (ör. osteomalasi, metastazlar, paget hastalı ğı) da alkali fosfataz düzeyinin artması dır. Te sadüfen yapılan tetkiklerde düzeyi en sık lıkla yüksek bulunan ALT dir. Bunu GGT, ve AST iz le mek te dir. Ya kın zamanda ülkemizde çoğunlu ğu alkollü iç ki al ma yan, ve vü cut kit le indeksleri ortalama 26 Kg/m 2 olan 5000 sağ lıklı ki şide yapı lan bir ça lış ma da, se rum ALT yük sek li ği %11, AST yük sek li ği %5, GGT yüksekli ği ise %6 ora nında bulunmuştur. Tarananların %13 ün de en az bir en zim yük sek ola rak sap tan mış t ır. ALT ve GGT yük sek bu lu nan lar da bir süre sonra tetkikler tekrarlandı ğında, yarı sına yakı nın da ikin ci kez ya pılan tetkikler normal sı nırlar içerisinde bulunmuştur. Sürekli yükseklik, enzim düzeyleri normalin üst sı nı rı nın iki kat üzerindeki yüksekliklerde daha sık olarak bulunmuş tur. An cak ALT dü ze yi, ka ra ci ğer yağlanması ve kro nik vi ral hepatitlerde dalgalanmalar göstermekte ve aralıklı ola rak nor mal sı nırlar içerisine de inebilmektedirler. Bu nedenle normal sı nırlar içine inme, patolojik bir durumun olmadı ğı nı garantilemez, ve 3 aylık ara lık la iki kez da ha en zim kontrolüne gereksinim vardır. Bu ça lışmada serum ALT yüksekliğinin nedeni araş tı rıldı ğın da en az ya rı sında nedenin karaciğer yağlanması ol du ğu gösterilmiş tir ve yağlanma, ALT yüksekliği ka lı cı olanlarda daha sıktır. Bu ça lışmada yüksek ALT düzeyi saptanan hastaların %5 in de kro nik he pa tit B ve ya C sap- 9

2 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, İbrahim Hatemi tanmış t ır. He pa tit B, he pa tit C den 10 kat da ha sıktır. Şimdi bu enzimleri tek tek gözden geçirece ğiz. SE RUM ALT Karaciğerdeki hücrelerin önemli bir kıs mı nı teşkil eden hepatositler, enzim açı sından zengin hücrelerdir, çünkü organizmanın en ak tif ve çe şitlilik gösteren enzimatik aktivitesine sahiptirler. Hepatositlerin herhangi bir nedenle yaralanmaları ve nek ro za uğramaları halinde bu enzimlerin sirkülasyondaki düzeyleri de artmaktadır. Söz edi len en zim le rin en kla sik ola nı sitozolik fraksiyonda yer alan ALT dir. ALT düzeyi tesadüfen yükek bulunan bir kişide, anamnezde sorulacaklar aşa ğıdakileri içermelidir: Alkol kullanı mı ve mik tarı, geçirilmiş karaci ğer hastalı ğına ait hikaye (ör. hepatit), birlikte olan başka hastalık lar (ör. di abetes mellitus, infeksiyon hastalı ğı, endokrin hastalıklar, kollajen doku hastalıkları, malignite gibi), varsa kullandı ğı ilaç lar ve bun la rın kullanım süreleri. Daha sonra hastanın vü cut-kit le in dek si (Kg ola rak vü cut ağırlı ğı/metre olarak boyun karesi) hesaplanmalı dır. Vücut-kitle indeksi 25 Kg/m 2 in üzerin de olan bir şahısta, tesadüfi ALT yüksekliğinin yağlanmaya bağ lı ol ma olası lı ğı artmaktadır. Eğer bu de ğer 30 un üze rin de ise ih ti mal da ha da yüksek tir. An cak in deks 25 in al tında olanlarda dahi yağlanma bulunma olası lı ğı vardır. Dikkatli bir fizik muayene yapılmalı, palmar eritem, spider angioma, jinekomasti (genellikle tek taraflı olarak meme altında düğme tarzında bir sertlik), kas at ro fi si, du puyt ren kont rak tü rü (el or ta par mak, in deks par mak ve kü çük parmakları nı ilgilendiren fleksiyon deformitesi) gibi kronik karaci ğer hastalı ğının periferik bulguları ya nında abdominal muayenede hepatomegali, splenomegali, assit gibi bulgular araş t ı rılmalı dır. Her ne ka dar sple no me ga li ve as sit ultrasonografi ile daha objektif saptanabilir bulgularsa da, hepatomegali en iyi fi zik mu aye ne ile teşhis edilir. Daha sonra diğer laboratuar tetkikleri gözden ge çi ril me li dir. ALT yük sek li ğinin normalin üst sı nı rı nın iki ka tı nı aşması halinde, AST düzeyi de sıklıkla yüksektir, veya üst sı nıra yakındır. Burada üst sı nır konusunda bir yorum getirmekte yarar var: ALT ve AST enzimlerinin kadınlardaki düzeyi erkeklere göre daha dü şük tür ve biz yu ka rı da söz et ti ğimiz 5000 ki şiyi kapsayan çalışmada gördük ki aslın da üst sınrın erkekler için 35 U/l, ka dın lar için de 23 U/l ol ması gerekir. Şu anda pek çok laboratuar üst sı nı rı ka dın ve er kek ay rı mı yapmadan 35 U/l olarak belirtmektedir. Ancak kullandıkları kitlere göre de ği şiklik göstermek üzere üst sı nırları nı 15 U/l bildirenler olduğu gi bi 65 U/l ola rak bil di ren ler de var dır. Bu tarzdaki standard dı şı de ğerlendirmeler hekimlerin sıralı de ğerlendirmelerinde güçlükler yaratmaktadır, bu nedenle gelecekte tüm laboratuvarların şu an da üst sı nı rı 35 U/l kabul eden standardizasyona geçmelerinde yarar vardır. Ta bii ki bu an cak klinis yen le rin ko nu yu for se et me le riy le, ve non-stan dard de ğerlendirme yapan 10

3 Karaciğer Enzim Yüksekliklerine Klinik Yaklaşım laboratuarları tercih etmemeleriyle gerçekle şebilir. ALT düzeyi ile birlikte GGT ve/ve ya al ka li fos fa taz dü zey le ri de yük sek se, ka ra ci ğerde bir patoloji bulunma olası lı ğı yük se lir. Se rum ALT dü ze yi or ga niz ma nın karaci ğer-dı şı patolojilerinde de yükselebilir. Bu patolojiler arasında infeksiyon hastalıkları, maligniteler, sirkülatuar hastalık lar (ör. kon jes tiv kalp ye ter siz li ği), hormonal hastalıklar, ve kollajen doku hastalıkları bulunmaktadır. Bu tür yük sel me ler için reaktif deyimi kullanılmaktadır, ve kli nik pratikte sık rast la nılan bir olaydır. Enzim yüksekliğinin derecesi daha çok olayın akut ve ya kro nik ge lişmesi ile ilişkilidir ve akut geli şen olaylarda normalin 20 katı nı aşan yükselmelere rastlanabilir, kronik olarak geli şen olaylarda ise yükselik normalin üst sı nı rı ile 5 ka tı ara sında değişmektedir. Ancak kronik olayların akut alevlenmelerinde de akut ge li şen hadiselerde rastlananlara benzer yükseklikler saptanabilir. Buna kar şı lık enzim düzeyindeki yüksekli ğin de re ce si ile ka ra ci ğerdeki olayın ağırlı ğı ara sında korelasyon yoktur ve ilerlemiş bir si roz da se rum ALT dü zeyi tümüyle normal sı nırlar içerisinde dahi bulunabilir. Bu bilgilerin tümü bir araya getirildi ğinde, serum ALT düzeyi tesadüfen yüksek saptanan bir kişiye Serum ALT yksek Normalin st snr ile 5 kat aras Normalin st snrnn 5 katndan fazla Ultrasonografi-Steatoz Serum serloplazmin Akut ve hastalk Alkol 24 saatlik idrarda bakr (Genellikle 10 kattan Viral seroloji Ykseklik > 2Transferrrin satrasyonu ve la kullanm kat ve hepsiferritin Toksik hepatit Reaktif Protein elektroforezi-alfa 1 Akut viral hepatit Antitrpisin eksiklii Alkolik hepatit Ykseklik 2 kattan CPK-kas hastal Ana safra kanalnda t az ve hepsi Otoimmunite merkezleri Kronik hastalkda ale 2 hafta sonra tekrarla Normal ALT Yksek ALT Gereksinim varsa biyopsi ve/veya 3 ay araylanormal ALT iki kez tekrar Takibi kes Bu tablo yaklam basitletirme amaldr ve tm ne Şekil 1. Serum alt yüksekliğine yaklaşım 11

4 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, İbrahim Hatemi yakla şım şe kil 1 de özet lenmiştir. Bazı patolojiler bir ara da da bulunabilir (ko-morbidite). En sık rastlanan ko-morbid hastalık karaci ğer yağlanması dır. Ör ne ğin bir şa hıs hepatit B ta şı yıcı sı olup has ta lı ğı inak tif ola bi lir an cak ALT dü ze yi yağlanmaya bağ lı ola rak yüksek bulunabilir. SE RUM AST AST hepatosit mitokondriasında bulunmaktadır ve da ha ön ce de söz edildi ği gibi iskelet kası ve mi yokkardda da mevcuttur. Serum AST düzeyinin ALT ile bir lik te an cak ona gö re da ha az yük sel miş bulunması halinde izlene cek yol ALT yük sek li ği saptanan bir şahısdakinden farklı de ğildir. Ancak AST yüksekliğine ALT yüksekliği eşlik etmiyorsa ön planda iskelet kası ve miyokard hastalı ğı nı ekar te et mek için se rum kre atin fos fokinaz (CPK) tayini yapılmalı dır. Eğer her iki si de yük sek, an cak AST, ALT den da ha yük sek se aşa ğıdaki hastalıklar dü şünülmelidir: Siroz, alkolik karaciğer hastalı ğı, Wil son hastalı ğı. SE RUM GGT GGT, büyük ölçüde, safra kanalı epitel hücresinde sentezlenmektedir, ancak ön planda hepatositleri etkileyen patolojilerde de sık lıkla düzeyi yüksek bulunmaktadır. Karaciğer hastalıklarından, transaminazlar (ALT ve AST) ile birlikte GGT düzeyinde de bariz yükseklik bulunan hastalıklar arasında alkolik karaci ğer hastalı ğı, hepatit C ve ilaçlara bağ lı kolestaz gelmektedir. GGT yüksekli ği izole bir bulguysa veya GGT yüksekli ği nor ma lin üst sı nı rının 2 ka tı nı aşmasına rağmen transaminazlar normal sı nırlar içerisinde veya minimal yüksekse akla ön planda safra yol la rı hastalıkları gelmelidir. Bu hastalarda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi, safra yolu hastalı ğı nın düzeyini göstermekte yararlı dır. Eğer karaci ğer-içi safra yollarında genişleme varsa karaciğer-dı şı kolestaz olduğu kesindir. Ancak tesadüfen saptanan böyle bir bulguda, karaci ğer-içi safra yollarındaki genişleme minimal olabilir ve bu ancak MRKP (Magnetik-rezonans kolanjio-pankreatografi) ile gösterilebilir. Her iki du rum da da ERKP ya pılması gerekir. Karaci ğer-içi kolestazdan şüphelenilen durumlarda perkütan karaci ğer biyopsisi gerekir. GGT yüksekli ğine alkali fosfataz yüksekli ğinin eşlik etmediği durumlarda primer safra yolu hastalı ğı ola sı lı ğı za yıftır. An cak her iki si nin yük sek ol du ğu durumlarda da bazen bir safra yolu hastalı ğı bulunamayabilir. Örne ğin, seyrek olarak, karaci ğer yağlanması olan ba zı has talarda bariz GGT ve al kali fosfataz düzeyi yüksekliklerine rastlanılabilir. GGT düzeyinin laboratuar üst sı nı rı olarak bildirilen dü zey 50 U/l ol ma sına kar şın, tarafı mızdan yapılan ve yukarıda söz edilen çalışmada, üst sı nı rın er kek ler için 44 U/l, ka dın lar için 26 U/l ka bul edil me sinin da ha uy gun ola ca ğı sonucuna varılmış t ır. Burada da transaminazlar için kar şılaşılan problem geçerlidir. Farklı laboratuvarlar, farklı kitler kullanmakta- 12

5 Karaciğer Enzim Yüksekliklerine Klinik Yaklaşım dırlar, ve referans aralıkları birbirine uymayabilmektedir. Alkali Fosfataz Bu enzimin tesadüfi olarak yüksek bulunma sıklı ğı, ilk üçün den çok da ha azdır. Eğer alkali fosfataz yüksekli ğine GGT yüksekliği de eş lik ediyor sa, iz lenecek yol GGT yük sek liğinde olduğu gibidir. Eğer GGT nor mal sınırlar içerisindeyse, Alkali fosfataz yüksekliği kemik köken li olabilir ve bu AF izoenzim tayini ile belir lenebilir. 13