Prof. Dr. İbrahim Yurdakul

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s Kabızlık Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Konstipasyon (kabızlık) bir has ta lık de ğil, ki şiden ki şiye farklı şekillerde yorumlanan subjektif bir semptomdur. Günde üç ile üç günde bir arasında de-ği şen dış k ılama (defekasyon) sayı sı normal kabul edilmektedir. Genel ola rak haf ta da iki ve ya da ha az sa yıda dış k ılama alışkanlı ğı ka bızlık ola rak tarif edil-mekle birlikte yalnız ba şına sayı ye ter li bir kri ter de ğildir. Çünkü dış k ılama sayı sı ve mik ta rı bireylerde ve toplumlarda çok fazla deği şiklikler göstermek-tedir. Kabız ol du ğu nu ifa de eden, dış k ılama sırasında fazla gayret gösteren, kendini aşı rı zorlayan (straining) ve sonunda sı k ıntı lı ve hu zur suz bir şekilde, küçük topak veya ufak kur şun (pellet) taneleri şeklinde katı-sert ve az mik tar-da dış kı (fe çes) çı karan birçok ki şide dış kılama sayı sı nor mal ola bilir. Sey rek dış kılama alışkanlı ğına sahip olan bireylerde dış k ı nın bar sak için de kalış süre-si uzamakta ve bu nedenle suyunun emilimi artmakta ve dış k ı sertleşmekte-dir. Milletlerarası bir kurul kronik fonksiyonel kabızlı ğın kullanıma hazır bir ta rifini salık ver miştir. Tab lo 1. Fonk si yo nel ka bız lık için Ro ma II kri ter le ri Son 12 ayda en az 12 hafta aşağıdakilerin iki veya daha fazlasının bulunması: Dış kı la ma la rın en az %25 in de aşı rı zor lan ma, faz la gay ret gös ter me Dış kı la ma la rın en az %25 in de to pak to pak ve ya sert dış kı la rın bu lun ma sı Dış kı la ma la rın en az % 25 in de tam bo şa la ma ma his si nin bu lun ma sı Dış kı la ma la rın en az % 25 in de ano-rek tal tı ka nık lık his si nin olu şu Dış kı la ma nın en az % 25 in de el yar dı mı ile ko lay lık sağ la mak Haf ta da üç ten da ha az dış kı la ma Yu mu şak (gev şek) dış kı yok tur. İr ri tabl bar sak send ro mu için kri ter ler ye ter siz ol ma- 121

2 İbrahim Yurdakul Maliyet Konstipasyon tedavisinin maliyeti oldukça dikkat çekicidir. ABD de 800 milyon dolardan fazla bir para lak satifler için sarfedilmektedir. Her sene bu ülkede 2.5 milyon ki şi ka bızlık için he kim le re başvurmaktadır. Başvurular, pratisyenler, genel dahiliye ci ler ve acil ba kım üni tesi doktorlarına yapılmaktadır. Tıbbi de ğer-lendirmeler ve diagnostik araş t ırmalar ile cerrahi giri şimler için harcanan para miktarı bilinmemektedir. Kabızlık nedeni ile iş gü cü kay bı da oldukça fazladır. Tedavi için harcanan miktar bütün bunların üzerine ayrı bir yük getirmektedir. Türkiye de ise bu anlamda yapılmış bir ina nı lır istatistik yok tur. Risk Fak tör le ri Kabız ol du ğunu söyleyen ki şilerde sıklık yaş ve cins ile de ği şiklik göstermektedir. Her yaştaki kadınlarda kabızlık şikayeti daha fazladır. Prevalans her iki cins te yaş ile ar tar. 65 yaş ın üzerindeki erkek ve kadınlarda kabızlık şi-kayeti ile hekime başvuranların sa yı sın da çok be lir gin bir ar tış olmaktadır. Se-danter hayat sürenlerde, eğitimi düşük se vi ye de ve sos yo-eko no mik du rumu iyi olmayanlarda kabızlık fazladır. Az sı vı alan ve lif ten fa kir gıdalar ile besle-nenlerde, genel inancın aksine, kabızlı ğın olu şumunda, saptanmış bir ilişki yoktur. Çe şitli çalışmalarda düşük kalorili gıdalar ile beslenenlerde kolonik transit zamanı nın etkilendi ği gösterilmiştir. PA TO FiZ YO LO Ji Sebep Kabızlıkta kolonun, anorektumun veya her ikisinin birlikte hareketlerinin bozulduğu kabul edilir. Kolonik transitin yavaşlaması birçok hastalık-larda ve ya bir çok ila cın yan etkisi olarak ortaya çı kar (Tab lo 2 ve 3). Kro nik konstipasyonun eşlik etti ği hastalık lar, nö ro lo jik, me ta bo lik ve en dok ri no lo jik kökenli olabilir. Gastrointestinal sistemdeki obstrüktif hastalık lar da göz ar dı edilmemelidir. Tablo 2. Kronik konstipasyonun eşlik ettiği bazı hastalıklar Nö ro je nik has ta lık lar Oto no mik nö ro pa ti Di abe tes mel li tus Hirschsp rung has ta lı ğı intestinal psödo-obstrüksiyon Mültipl sklerozis Par kin son has ta lı ğı Spinal kort yaralanmaları Non-nö ro je nik has ta lık lar Hi po ti ro idizm Hi per kal se mi Sis te mik skle roz 122

3 Kabızlık Tablo 3. Konstipasyon ile ilişkili bazı ilaçlar An ti ko li ner jik ler Di üre tik ler An ti kon vul san lar 5-HT3 an ta go nist le ri An ti hi per tan sif ler Gra ni set ron An ti par kin son ilaç lar On dan set ron Kal si yum ka nal blo ker le ri Opi at lar Kat yon-içe ren ajan lar Tri sik lik an ti dep res san lar Alüminyum (antasitler - sukralfat) Biz mut Kal si yum (an ta sit ler) De mir li ilaç lar Kolonik ve Anorektal Transit Kabızlık çeken hastalarda, çoğu kez semptomları izah ede cek aşikar bir se-bep bulunamadı ğı için bun lar da ko lo nik ve ya ano rek tal mo tor fonk si yo nu bo-zan bir patoloji oldu ğu dü şünülür. Bu bakımdan hastalar; 1. Normal kolonik ve rektal transit zamanı olan lar 2. Sadece yavaş kolonik transit zamanı olan lar 3. Sadece gecikmiş rektal transit zamanı olan lar 4. Ya vaş kolonik ve rektal transit zamanı olan lar, şek lin de alt grup la ra ay-rı lırlar. KOLONUN MOTOR AKTİVİTESİ Normal kolon motilitesi; 1. Segmental kontraksiyonlar, 2. İti ci kont raksiyonlar, 3. Yüksek amplitüdlü kontraksiyonların (mass mo ve ment) bir ka rı şı mından meydana gelmiştir. Segmental kontraksiyonlar dış k ı nın ka rı şı mı nı sağlarlar. İti ci kont raksiyonlar dış k ı y ı proksimal veya distal yöne doğru, sadece kı sa mesafeler içe ri-sin de sü rük le yen pe ris tal tik kont rak si yon lar dır. Yük sek amp li tüd lü kontrak-siyonlar ise proksimal kolondan distale doğru uzun bir mesafe kat ederek so-nunda hastanın dış k ılaması nı sağ la yan, gün de sa de ce bir kaç de fa meydana gelen, peristaltik hareketlerdir. Yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar (mass mo ve ment) özel lik le ye mek ler den son ra or ta ya çıkan dış kılama hissinden sorumludur (Gastrokolik Refleks). Kolonik transit zamanı çok ya vaş olan bazı hastalarda; yemeğe, stimulan laksatiflere, kolinerjik ilaçlar gibi normal uyaranlara cevap olarak ortaya çı kan mo tor ak ti vi te çok aza lır. Bu na kar şın 123

4 İbrahim Yurdakul konstipasyonun hakim olduğu irritabl barsak sendromlu hastalarda segmental kontraksiyonlar çok şiddet li olup dış kı nın sol ko lon da iler le me si ni ge ciktirirler. Anorektal fonksiyon bozuklu ğu da ka bızlı ğa sebep olur. Anorektal fonksiyonun bozuldu ğu has talıklar içerisinde; megarektum, Hirschsprung hastalı ğı, pelvik taban dissinerjisi (pelvic floor dyssnergia), rektosel bulunur. Megarektumda rektumdaki dış k ılama hissi körleşmiş ve dış k ılama gücü azalmış t ır Hirschsprung hastalı ğında konjenital aganglionosis ile ilişkili olarak in ter nal anal si fink te rin gev şemesinde güçlük vardır. Pelvic floor dyssnergia sında dış k ılama sırasında pelvis tabanı nın çizgili kasları nın is tem dı şı kontraksiyonu nedeni ile kabızlık ortaya çıkar. Rektoselde, dış kılama sırasında rektum içeriğinin anal kanal yerine, rektovaginal septumun zayıflı ğı nedeni ile meydana gelmiş bir poş (pauche) içine doğ ru, ya ni yanlış istikamete yönelmesi sonucu dış kılama güçlüğü ortaya çıkar. Bu hastalıkları, psi ko lo jik olan lar ile ve ya anal fis sür gi bi ağ rı lı bir has ta lık nedeni ile dış k ı nın tutularak bilinçli bir şe kil de atılmamasından kaynaklanan kabızlıktan ayırmak gerekir. Büyük ve sert bir fekalom un rektumdan dı şarı atılması güç ol du ğu için, bu nun vereceği müt hiş rahatsızlıktan kaçınan ki şilerin sa yı sı çok faz la dır. Yaş Genç ler de ve or ta yaş lı erişkinlerde kronik konstipasyon sıktır. Hastaların ço ğunu hanımlar teşkil eder. Bunlarda genellikle normal kolonik transit zamanı mevcuttur. Hastalar bilinçli veya bilinçsiz olarak defekasyon yaptıkları nı in kar eder ler ve art mış bir psi ko-sos yal sı k ıntı içindedirler. Şiddetli kabızlık ifa de eden di ğer has ta lar da prok si mal ko lon da ya vaş transit vardır. Ba zıların-da ise proksimal kolonda transit normal fakat dış k ı rektumda gecikir. Bu so-nuncusuna, çı k ışta gecikme (outlet delay) denir. Anorektal disfonksiyon belir-tisidir. Ço ğu yaş lıda konstipasyon kolonik veya sistemik hastalıklardan veya ilaçların yan et ki sin den do la yı var dır. Laksatifler yaş lı ka dınlarda çok sık kul-la nı lır. Yaş lılarda uzun sü ren ka bızlıkta kolon, rektum veya her ikisininde birlikte di la tas yo nu söz ko nu su olur. Böy le ato nik bar sak lar bü yük mik tar lar da ki dış k ı y ı tutabilir ve hiç defekasyon hissi oluşmaz. Kronik megakolon ve megarek tum psi kot ro pik ilaç lar alan has ta lar da, uzun sü re ba kımevlerinde kalanlarda, organik beyin hastalı ğı olanlarda, bazen sağ lıklı yaş lılarda bulunabilir. İd yo pa tik Kro nik Kons ti pas yon Birçok kabız hastada kabızlı ğı izah ede cek aşi kar bir se bep bu lu na maz. Bu hastalardan bazılarında hem kolondan dış k ı nın ilerleyerek rektuma gelmesi, hem de rek tum dan dı şarı atılması normal süreler içinde olmasına rağmen has ta yi ne de ka bızdır. Bun la ra nor mal ko lo nik ve rek tal tran sit za ma nı olan hastalar denir. Psikolojik sı k ıntı hali içinde olanların, bilinçli veya bilinçsiz 124

5 Kabızlık defekasyonu inkar edenlerin, anüs ve çevresinde (fissür, hemoroid, perianal apse) sorunları bu lu nan lar ile ban ka, pos ta ha ne vs ça lı şanı gibi direkt müşteri ile teması olup dış k ı la ma için uy gun za man bu la ma yan kim se le rin ka bızlı ğı genellikle bu türdendir. Bunların dı şındaki hastaların kolonik, anorektal veya hem kolonik hem de anorektal motor fonksiyonları bo zuk olup, bu bo zuk luk dış k ı nın, kolondaki veya anorektal bölgedeki pasajı nın gecikmesi ile karakterizedir. Dış k ı nın, rektumun dı şın da ka lan tüm prok si mal ko lon dan ge çi şinin gecikmesi ile ortaya çıkan kabızlı ğa, ya vaş kolonik transit zamanı ile bir lik te olan ka bızlık denilmektedir. Hipotonik konstipasyon, proksimal yavaşlama, kolonik gev şe me (co lo nic iner tia) bu tür mo tor bozuklu ğa verilen diğer isimlerdir. Has ta la rın bir kıs mın da ko lo nik di la tas yon (me ga ko lon) mev cut tur. Ye mek ler den son ra bu has ta lar da ko lo nik mo tor ak ti vi te ya çok az dır ve ya hiçbir artış ol maz. Di ğer bir grup has ta da ise ano rektal bölgeden dış kı nın atılması ge cik miştir. Bun la ra ge cik miş rektal transit zamanı olan has ta lar de nir. Bu grup bir kaç alt gru ba ay rı lır. Bunlardan biri pelvik taban dissinerjisidir (pelvic floor dissy- Şekil 1. İdyopatik kronik konstipasyon 125

6 İbrahim Yurdakul nergia). Pubisten koksiks ucuna çekilen yüzeye pelvik taban denir. Burada ortada puborektalis, yanlarda levator ani kasları bulunur. Defekasyon sırasında normalde eksternal anal sfinkter ve puborektalis gev şer. Ano rektal açı düz le şir. Ka rın içi ba sınç ar tar, dış k ı atı lır. Pelvik taban dissinerjisinde hem eksternal anal sfink ter hem de pu bo rek ta lis ada le si is tem dı şı ka sılarak anorektal açı dar açı haline gelir ve dış kı dı şarı atılamaz. Di ğer bir alt grup megarektumdur. Burada rektal defekasyon hissi yoktur veya azalmış tır. Dış kılama kuvveti yeterli de ğildir. Bu nedenle dış kı rek tumda birikir, sertle şir. Rektum gerilerek, gev şer. Hirscsprung hastalı ğında ise doğuştan kabızlık var dır. Distal barsaktaki non-propulsif segment üzerinde kalan kolonda dilatasyon saptanır. Non-propulsif segment ileri derecede spastik olup submukozal ve myenterik plek-sus ganglionları mev cut de ğildir ve sinir hücreleri geli şememiştir (Şekil 1). Dİ AG NOS TiK ÇA LIŞ MA LAR Fleksibl Sigmoidoskopi ve Kolonoskopi Flek sibl sig mo idos ko pi ve ko lo nos ko pi ko lo nu tıkayan veya daraltan lezyonların ta nı sında ideal tekniklerdir. 50 ya şın üze rindeki hastalarda kolonoskopi tercih edilir. Dış kıda kanın görülü şü ve aneminin bulunu şu kolonoskopik tetkiki gerektirir. Poliplerin ve di ğer tesadüfen kar şılaşılan önemli lezyonların ta nınmasında endoskopik yöntemlerin önemi inkar edilemez. Baryumlu Grafiler Bu tür grafiler yurdumuzun dı şında birçok ülkede kolonoskopiden ucuzdur. Gençlerde daha ziyade grafiler tercih edilir. Baryumlu kolon grafileri ile ço cuk ve genç lerde klasik Hirschsprung hastalı ğındaki aganglionik distal bar-sa ğı, idyopatik megarektumu göstermek mümkündür. Abdomenin direk film-leri kolondaki anlamlı dış kı retansiyonunu saptayabilir. Direk grafiler dışkı re-tansiyonu olan hastalarda barsak temizli ğini takip etmede de kul lanı lır. Vol-vu lu su ve yük sek dü zey le rin de ki dış k ı nın sı k ışması ile meydana gelen kabız-lı ğı (colonic impaction) tespit et mek için di atrizoate (gastrografin) lavmanı nın ta nısal değeri fazladır. Ay nı zamanda diatrozoate kolonu uyardı ğı için de fe-kas yo na da yar dım cı olur. Rad yo opak Mar ker İn ce le me le ri Tedaviye iyi cevap vermeyen kronik konstipasyonlu hastaların de ğerlendirilmesinde kolon transit çalışmaları oldukça faydalı dır. Hastalara g/ gün doz da yo ğun fiberli gı da lar ve ri lir ve lak sa tif ler, lav man lar ve ilaç te-da vileri kesilir. Radyopak Markerler yutturulur. Markerlerin kolondaki pasa-jı de ği şik za man lar da (7-8 gün bo yun ca) di rek ba tın grafileri ile takip edilir. Radyopak markerler sağ kolon, sol kolon ve rektosigmoid bölgelerde sayılır. He men her gün ve ya bir kaç gün de bir di rek ba tın filmi çekilerek her üç 126

7 Kabızlık böl-gede kaç markerin bulundu ğu sa yı lır. Markerler defekasyon ile atı lın ca ya ka-dar takip edilir. Böyle ce ya vaş kolonik transitin kolonun proksimalindemi yoksa çı k ışta yani rektosigmoid bölgedemi olduğu an la şı lır. Nor mal ki şilerde markerler kolonu hız la ge çer ve en az % 80 i 5. gün de dış k ı ile atı lır. Mar kerler di rek ba tın grafilerinde proksimal kolon trasesinde yı ğılmışlar ve rektosigmoid segmente normalden yavaş bir hız ile geçiyorlar ise proksimal kolonda yavaşlama (proximal slowing) mev cut tur. Eğer markerler proksimal kolonu nor mal za man da terk ede rek rek to sig mo id alan da bi rik mişler fakat kolayca atılamıyorlarsa çı kışta gecikme (outlet delay) mev cut demektir. Kronik konstipasyon şikayeti olan birçok has tada kolonik transit zamanı ve defekasyon sa-yı sı normaldir. Ano rek tal Ma no met ri Anorektal manometri nispeten non-invasiv bir test olup şid detli konstipas-yonda faydalı bil gi ler ve rir. Bu yön tem de hem rek tum içi ne ve hem de in ter-nal ve eks ternal anal sifinkterler hizasına denk gelecek şekilde yerleştirilmişbalonları olan özel ya pılmış bir manometre kullanı lır. Balonlar belirli bir bi\sınç ile şi şirilmiş durumda bulunurlar. Normal bir dış k ılama yapar tarzda ıkı-narak balonları dı şarı atmaya çalı şan ki şide rektumun kontraksiyonu ile proksimal balon üzerindeki basınç artarken, sifinkterlerin gev şemesine bağ lı olarak sifinkter hizasındaki balonların üzerindeki basınç azalarak düşer. Böy le ce rek tum, in ter nal ve eks ter nal anal si fink ter le rin bir uyum için de birlikte çalışıp ça lışmadı ğı, ha re ket eden ve bir EKG şe ridine benzeyen ka ğıt üzerine çizilen basınç eğrileri yardı mı ile an la şı lır. Mesela petvik taban dissinerjisi nde dış kılama sırasın da hem rek tum ve hem de eks ternal anal sifinkter birlikte kasıldı ğı için has ta dış k ı sı nı ata maz. Şiddetli ve hastayı bıktıran bir kabız hali vardır. Hirschsprung hastalı ğında dış kılama gayreti sırasında, rektal distansiyonu takiben, internal anal sifinkterin gev şemesi mümkün olmaz. Bu yön temin dı şında buna benzer di ğer bir la bo ra tu var in ce le me si de içi ne 50 ml su doldurulan rektuma yerleştirilmiş balonun bir lazımlı ğa dış k ılama gayreti ile çıkartılması şeklinde yapı lır. 1 dakikalık sü re için de ba lon dı şa atılabilir ise dış k ılama faaliyetinin normal işlediği ka bul edi lir. İyi bir scre ening test dir. De fe kog ra fi Baryum dış kı kıvamında hazırlanır. Rektuma lavman yolu ile verilir. Baryumun dış k ılanması videoya kayıt ile ve ya flu oros ko pi ile ta kip edi lir. Bu teknik ile ano-rek tal açı, rek tosel ve intussusception gibi anatomik anomaliler de-fekasyon sırasında görülür. KOMP Li KE OL MA YAN KONS Ti PAS YON DA TE DA Vi Aşı rı miktarlarda kullanı lan lak sa tif ler ve ka tar tik ilaç lar azal tılmalı dır. 127

8 İbrahim Yurdakul Fİ-ber li yi ye cek le rin faz la ca yen me si, faz la sı vı alınması öğütlenmelidir. Orta de-recede yürüyüş ve eksersizlerin yapılması önerilmelidir. Postprandiyal gast-ro ko lik ref leks ne de ni ile, sa bah kah val tıan sonra veya diğer yemeklerden sonra, kolonik motilitenin en fazla olduğu bu zamanlarda dış k ılama alışkanlı-ğı yer leştirilmelidir. Konstipasyonlu hastalarda, barsaklarda yeterli bir hacim meydana getirerek defekasyon hissini uyandıran, kolonik motiliteyi uyaran diyeter fiber ve laksatiflerin verilmesi en emin ve ay nı za man da fiz yolo jik ola-rak has ta ya fay da sağlayan yöntemlerdir. Psyllium, methylcellulose ve polycarbophil gibi do ğal veya sentetik hacim oluş turan laksatifler bol su ve içecek-lerle alınmalı dır. Yukarıda bahsedilen önlemler ve kitleleri ile hacim oluşturan laksaliflere cevap alınamadı ğında uyarı cı (stimulant) laksalifler kullanılabilir. Diyeter fiber, bitkisel yiyeceklerin, çözünebilen veya çözünemeyen kı sımlarından oluşan ve sindirilmekten kendini kurtararak barsaklara geçen kısmı dır. Ta hıl fiberlerinin sindirime dirençli hücre duvarları var dır. Bun lar hücresel yapıları için de su tut ma ye te ne ğine sahiptir. Ek şi meyvalar, baklagiller, kolonik florayı ve fe kal kit le yi ar tı rır. Buğday kepe ği en etkili fiber laksatiftir. İri parçalı buğday ve diğer ta hılların kepekleri kolonik transiti artı rır. Diyet alışkanlı ğı iyi olmayan hastalara her öğün de 2 ile 6 ye mek ka şı ğı ke-pek, ye me ğin içi ne ko yul mak su re ti ile ve ri le bi lir. Bu nun ar ka sından da bir bar dak su ve ya di ğer bir içecek içilmelidir. Laksatif etki 3-5 gün içinde görüle-bilir. Kronik konstipasyonun düzelmesi birkaç haftayı bulabilir. Çözünür fibe-re sahip sebze ve meyvalar kepek yerine geçemez. Bu şekilde tedavi olan has-talarda karında aşı rı gaz ve yel lenme meydana gelebilir. Bu nedenlerden do-layı te da vi ye az doz lar da baş la ya rak da ha son ra ted ri cen ar tan doz lar da de-vam etmek uygun olabilir. Et ki si 1-3 Gün de Baş la yan Lak sa fif ler Psyl1i um, cal ci um poly car bop hil ve methyl cel lu lo se gi bi lak sa tif ler yeterince gı da ile ka rışmalı dır. Bu ne denle yemeklerden önce ve yatarken bol su ile verilir. Dış kı nın su ve ha cim ba kı mından artması nı, kolonik transit zamanı nın kısalması nı, dış kı ağırlı ğı nın artması nı ve dış kı yo ğunlu ğunun azalması nı sağlarlar. Sorbitol ve lak tu loz güç emi len şe kerlerdir. Koliform bakterilerce laktik, ase tik ve for mik asid e hid ro li ze edi lir ler. Bu asit me ta bo lit le rin os mo tik etki si ile sı vı barsak içinde tutularak yumu şak, şekilli bir dış k ı nın olu şumu sağ-lanır. Karında gaza bağ lı şişkinlik ve yel lenme meydana gelebilir. Bu hiperosmolar laksatiflere son olarak polyethylene glycol ila ve edi le bi lir. Toz şeklinde reçetelenir. Hasta miktarı nı kendi durumuna göre ayarlayarak bir içecek için-de kullanır. Kolonik bakterilerle hidrolize olmadı ğı için ga za se bep ol maz, elektrolit ihtiva etmedi ği için su ve tuz absorbsiyonu meydana gelmez. Yaş lı-larda, renal, kardiyak hastalarda kullanılabilir. 128

9 Kabızlık Docusates, yüzey gerilimini azaltarak, intestinal sı vı nın dış kıya penetrasyonunu sağlayarak dış k ı nın yu mu şamasına yardımcı olur. Mi ne ral oil, yu mu şatı cı bir et ki ye sa hip tir. Lav man şeklinde çok sert-leşmiş dış k ı y ı (fekal impaction) yumuşatarak defekasyonu sağlar. Oral şekilleri, yaş lılarda, yutma fonksiyonu bozuk olanlarda lupoid pnömoniye sebep olabilir. Etkisi 2-8 Saat İçinde Başlayan Laksatifler Hacim oluşturan veya osmotik laksatiflere cevap vermeyen olgularda sti-mulan laksatifler kullanı lır. Bu ajan lar sı vı ve elektrolit transportunu, gastro-intestinal motiliteyi veya her ikisini etkileyerek dış k ılamaya yardım ederler. Gereksiz ve fazla miktarlarda kullanıldıkları durumlarda zararlı ola bilir. Uzun süreli kullanı mı tar tışmalı dır. Diyare, hiponatremi, hipokalsemi ve de-hidratasyona sebep olabilirler. Radyolojik olarak cathartic colon ismi ile anı-lan de ği şikliklere sebep olurlar. Haftada 2 veya 3 defadan faz la kullanılmaz lar ise emin ve et ki li bir şekilde uzun süreli kullanılabilirler. Anth ra qu ino ne içe ren lak sa tif ler sen na, cas ca ra sag ra da ve aloe dir. Cas cara ha fif et ki li olup yu mu şak, şekilli dış k ılama sağlar. Kolik şeklinde bir ağ rıya sebep olmaz. Senna, şiddetli konstipasyonlarda etkilidir. Fazla doz verildiğinde de gü venlidir. Psyllium veya diğer ha cim oluşturanlar ile kombine edildiğinde az miktarlarda yeterli olur. Aloe içeren preparatlar çok etkilidir. Kolik mey da na ge ti rir ler. Anth ra qu ino ne içe ren lak sa tif ler ko lon mu ko za sı nın rengini bozarak melanosis coli ye sebep olur. Bu etki reversibi dir. Bisacodyl ve phenolphthalein peristaltizmi uyarır. Aktif elektrolit transportunu ve sı vı hareketini de ğiştirir. Biscodyl yu mu şak şekilli dış k ı meydana getirir fakat ağ rı uyan dı rır. Phenolphthalein yarı sı vı şekilde dış k ılamaya se-bep olur. Hayvanlarda karsinojenik etkisi nedeni ile artık reçetelenmemekte-dir. Oral laksatiflere cevap vermeyen hastalar kendilerine 3-4 günde bir su ile lavman uygulayabilir. Azar miktarlarda paketlenmiş sodium phosphote-biphasphate lavman kitleri emin bir şe kil de kul la nılabilir. Sıcak su, peroksit, ev deterjanları ve çok yo ğun tuzlu solusyonlar irritasyon yaparlar. Fazla miktarlarda su ile lavman ya pılan, çocuk, yaş lı, megakolonlu hastalarda zayıflık, şok, konvulsiyonlar ve koma ile ka rak te ri ze su in toksikasyonu ve dilusyonel hiponatremi görülebilir. Far ma ko lo jik Ajan lar Kolonik motor aktiviteyi artırarak kolonik transiti hızlandıran ilaçlar halen kullanılmaktadır. Kolinerjik ajanların etkisi yeterli de ğildir. Prokinetik ajanlar (metoclopropamide ve cisaprid) şiddetli konstipasyonda fazla etkili değildir. Misoprostol ile bazı has ta lar da iyi ne ti ce alınmaktadır. Abdominal kramplar 129

10 İbrahim Yurdakul meydana gelebilir. Hamilelik isteyen genç ha nımlarda ilacın abor tus ya pı cı et-kisi vardır. Problemli Hastalar Birçok kronik kabız has ta da dik kat li bir anam nez ve iyi bir fi zik mu ayene yeterli olmaktadır. Konstipasyonun hakim olduğu irritabl (! barsak hastalığın-da devamlı konstipasyon şikayetinin süresi 3-6 ayı geç me mek te dir. Bu gibi hastalarda yo ğun bir diagnostik incelemeye gerek yoktur. Başlangıçta yapılan etkili bir tedaviye cevap vermeyen hastaların kolonik ve anorektal fonksiyon-ları in ce len me li dir. Bu has ta lar da son 2 haf ta lık defekasyon sayı sı ve özel 1i ği-nin takibi ve kolonik transit zamanı nın ölçümü en faydalı ta nısal araş tırmadır. Eğer kolonik transit zamanı defekasyon sıklı ğı nor mal ise ko lorektal fonk-siyonun ciddi bir şekilde bozulmadı ğı dü şünülerek daha ileri bir di ag nos tik tet ki ke gi dil mez. Bu nun tam ter si ola rak ko lonik transit anlamlı bir şekilde azalmış ise o tak tirde gastrointestinal motor fonksiyonunun anla şılması için ila ve araş tırmalara gerek vardır. Proksimal kolonda yavaş transit zamanı saptanan hastaların şikayetleri sürekli olmakta ve tıb bi te da vi ye iyi ce vap ver me mek te dir. Anal si fink te rin özelliğini öğrenmek ve pelvik taban fonk siyonunun durumunu saptamak için anorektal manometri uygulanır. Çünkü anorektal disfonksiyon daha proksimal kolonda yavaşlamaya sebep olur. Bunun tersine, defekasyon çı k ış ta gecikme (outlet delay) anorektumun daha lokalize bir problemini gösterdi ği için, bu hastalarda balon ekspulsiyonu, manometri ve baryum defekografisi gerekebilir. Çı k ışta gecikme olan hastalarda, anorektal fonksiyonun normal olması dış kı yı tut ma alışkanlı ğı nı gösterir. Bu durum çocuklarda daha sıktır. ŞiD DET Lİ KA BIZLlK TA TE DA Vİ Davranışa Ait Yaklaşımlar Şiddetli kabızlı ğı olan çocuklarda dış kılama alışkanlı ğı eğitimi yapıl-malıdır. Ka bızlı ğı önlemede düzenli boşalı mın önemi anlatılmalı dır. Benzeri bir eğitim, nörolojik, konstipasyonu olan demanslı, fiziksel engellilerde de yapılabilir. Başlangıç ta gün de iki kez ve üç gün sü re ile ya pılan lavmanlar ile kolonun bo şaltılması sağlanabilir. Alternatif olarak bir polyethylene glycol solusyonu nun en az 4 L nin üze rin de içi ril me si ile de bo şalım sağlanabilir. Fakat böyle bir gi ri şim den ön ce ko lon da ki sert ve tıkayı cı dış k ı nın çıkartılması ve me ka nik bir barsak obstruksiyonunun bulunmadı ğın dan emin olunma lı dır. Bar sak te miz len dik ten son ra bir os mo tik lak sa tif ve ya ha cim oluşturan ajan gün de 1 kez ve ya gün aşı r ı 1 kez dış kılama sağlamak üzere verilir. Yemek yemenin uyardı ğı art mış kolonik motilite (gastrokolik refleks) den faydalanmak için, has ta ye mek ler den son ra dış k ılamaya te şebbüs etmesi için ikna edilir. Eğer 2 gün için de dış k ılama olmaz ise lavman tekrarlanır. Dış k ılama 130

11 Kabızlık düzenli bir şe kil de olur ise bir kaç ay için de lak sa tif ler ted ri cen azal tı lır. Demansı olan ve ya ya ta ğa bağ lı hastalarda kabızlı ğı ön le mek için bir prog-ram ha zırlanabilir. Başlangıç ta bir mi ne ral oil lav ma nı veya benzeri yapılabilir. Bundan sonra daha seyrek olarak lavmanlara veya oral yol ile pol-yethylene glycol içe ren so lus yon lar ve ri le bi lir. De man sı olan ve ya nö ro jenik barsak hastalı ğı olanlar ile megarektum veya megakolonu olan hastalara fiberden kı sıtlanmış diyet ile birlikte, haftada bir veya iki kez temizleyici-iavmanlar ya pılabilir. Pelvik taban kasları nın ve eksternal anal sifinkter kasları nın yetersiz kontraksiyonları bi ofe ed back ile dü zel ti le bi lir. De fe kas yon di na mi ğini kaydetmek ve anal si fink ter ba sın cı nı veya elektromyografik aktiviteyi takip etmek için çe şitli enstrumanlar kullanılmaktadır. Rektum içine sokulan cihazların de fekasyon gayreti ve ıkınma sırasında gösterdiği de ğerler hasta tarafından görülür. Has ta, ıkınma sırasında yetersiz kalan faaliyetlerini bu de ğerlere bakarak deneme, yanılma yolu ile düzeltmeğe ça lı şır. Cer ra hi Gi ri şim ler Tartışmalı olmakla beraber şiddetli derecede yavaş transit kabızlı ğında sub to tal ko lek to mi ile ile orek tal anas to moz ya pılabilir. Bu gi ri şimin çoğu has-tada ba şarı lı ol du ğu görülmektedir. Hirschsprung hastalı ğında, rektosel ve rektal insucception da da giri şim dü şü nü lür. Fa kat so nun cu du rum da cerrahinin faydası tar tışmalı dır. KAYNAKLAR 1. Ke ar ney DJ: Cons ti pa ti on. Cur rent Di ag no sis & Tre at ment in Gast ro en te ro logy. Ed. Fri ed man SL, McQu aid KR, Gren dell JH. 2.bas kı, New York. Mc Graw Hill, 200; s Len nard-jo nes JE: Cons ti pa ti on. Sle isen ger & Fordt rans Gast ro in tes ti nal and Li ver Di se ase. Ed. Sle isen ger MH, Friedman LJ, Feldman M, 7. Baskı, Philadelphia, WB Saunders, 2002; s McQuaid KR:Constipation. Current Medical Diagnosis & Treatment. Ed.Tierney ML,McPhee SJ, Papadakis MA, 4.baskı. New York, Mc Graw Hill, 2001; s Wald A. Constipation. Med elin North Am 2000; 84: