PANKREAS KANSERİNDE NDE ADJUVAN TEDAVİ UYGULANMALI MIDIR? Dr. Hakan Akbulut Ankara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı 10. Ulusal Radyasyon Onkolojisi Kongresi, 220-23 Nisan 2012, Antalya
????????????? Pankreas kanserinin tedavisi zor mudur? Pankreas kanseri tedavisi -- boşuna uğrau raş mı? Pankreas kanserini tedavi etmek için i in bir nedenimiz var mı? m
Pankreas Kanserinde Medyan Sağkalım Lokalize/ Rezektabl 15-19 19 ay 10-20% (3y-DFS:%27 (23-32) Lokal ileri 6-10 ay 30% Metastatik 50-60% 3-6 ay
Pankreas ve komşuluklar ulukları
AJCC Evreleme Stage 0 Stage IA Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage III Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1-3, N1, M0 T4, any N, M0 Stage IV Any T, any N, M1 unrezektabl Tümör Tis: in situ kanser T1: < 2 cm T2: > 2 cm T3: pankreas dışına uzanım T4: çölyak aks veya SMA tutulumu Node N0: Lenf nodu met yok N1: bölgesel lenf nodu met Metastaz M0: uzak met yok M1: uzak met AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. www.cancerstaging.net.
Klinik evreleme Rezektabl Sınırda rezektabl (Borderline) Lokalize rezektabl olmayan Metastatik
REZEKTABL Çölyak,CHA ve SMA uzanımı yok, SMV-PV açık ve devamlılık sağlanıyor Evre I, II (T1-3, Nx, M0) BORDERLINE Tm arter duvarına (SMA) dayanmış(<180) Evre III (minimal T4) LOKAL İLERİ Çölyak ve SMA tutulmuş (çepeçevre sarılmış) Evre III (T4, Nx, M0)
Rezektabl Hastalık Tedavinin amacı şifa sağlamakt lamaktır. Tek şifa şansı cerrahi tedavide Çok iyi evreleme yapılmal lmalı (yüksek kalitede CT, bazen tanısal laparaskopi) Deneyimli cerrah (yılda 20 den fazla pankreas cerrahisi yapan bir klinikte yetişmi miş veya tercihan yapan)
Tam rezeksiyon R durumu R Gross rezeksiyon Mikroskobik kenar R0 Tam Negatif R1 Tam Pozitif R2 Tam değil Pozitif
Pankrea reas Kanseri: Evre 5-yıllık k sağkal kalım: : < 2% Tanıdaki oranı Median SağkalS kalım, ay Metastatik 60 6 Lokal ileri 25 9 Rezek zektabl 15 15 1. Geer RJ, Brennan MF. Am J Surg 1993; 165:68-72. 2. Willett CG, et al. J Clin Oncol. 2005;23:4538-4544.
GITSG (1985) 43 hasta, iki gruba randomize (hasta alımı çok yavaş,, erken sonlandırıld ldı) RT/bolus 5-FU 5 5FU X 2 yıly vs. Gözlem RT total doz 40 Gy Medyan sağkals kalım 20 vs. 11 ay 2 y OS %43 vs. %18 Keiser MH, Arch Surgery 1985
EORTC-40891 (1999) Faz III randomize Adjuvan CRT vs. gözlem RT (40 Gy) eş zamanlı 5 FU vs. Gözlem Medyan sağkals kalım 24.5 ay vs. 19.0 ay (p = 0.21) 2 y OS %41 vs. %51 (p = 0.21) İdame 5-FU 5 yok Ampulla tm de alınm nmış Pankreas başı tm de yararı var gibi 2 y OS %34 vs. %26 (p = 0.099) med OS 17.1 ay vs. 12.6 ay Klinkenbijl JH, Ann Surg 1999; Smeenk HG, Ann Surg 2007
EORTC (1999) Klinkenbijl JH, Ann Surg 1999; Smeenk HG, Ann Surg 2007
ESPAC 1 (2001) Randomize çalışma 2 X 2 fakt ktöryel dizayn Kollar CRT CRT + CT CT Gözlem Radyasyon split course RT (total doz 40Gy; 2 hafta) CT: 5FU + Leucovorin Neoptolemos JP, NEJM 2004
ESPAC 1 (2001) CRT vs. No CRT Med OS 15.9 ay vs. 17.9 ay 2 y OS %29 vs. %41 (p = 0.05) Neoptolemos JP, NEJM 2004
ESPAC 1 (2001) CT vs. No CTC Med. OS 20.1 vs. 15.5 ay (p = 0.009) 2 y OS %40 vs. %30 Protokol ihlalleri var Hastaların %30 unda RT uygun değil Neoptolemos JP, NEJM 2004
CONKO-001 (2007) Faz III Randomize Avrupa çalışması; ; 368 hasta T1-4 4 N0-1 1 M0 pankrea reas s kanseri R0 veya R1 rezeksiyon Kemoterapi Cerrahiden 10-42 gün g n sonra 6 siklus Gemsitabin (1, 8., 15. günlerde g 1000 mg/m2, 4 haftada bir) Oettle H et al. JAMA 2007
Sonuçlar CONKO-001 Medyan DFS 13.4 ay vs. 6.9 ay (p < 0.001) R0 13.1 ay vs. 7.3 ay R1 15.8 ay vs. 5.5 ay OS Med. M OS 22.8 vs. 20.2 ay (p = 0.06) Hastaların %83 ü nüksetti. Oettle H et al. JAMA 2007; ASCO 2008 update
CONKO-001 (2007 ASCO2008 update) 3 y DFS %23.5 vs 19.5 5 y DFSS %8.5 vs %6.5 3 y OS %36.5 vs 19.5 5 y OS %21 vs %9
Adjuvan çalışmaların Meta-analizi Butturini G, et al. Arch Surg, 2008
RTOG 9704 538 hasta; ; 442 eligible T1-T4 T4 N0-1 1 M0 381 pankreas başı tm Pre ve post CRT (5FU( 5FU) vs. pre ve post CRT (gemcitabine) Regine WF, Ann Surg Oncol 2011
RTOG 9704 Sağ kalım m farkı yok Pankreas başı tm GEM ile sağkal kalım m biraz daha iyi Tüm hastalar Pankreas başı Ca mos 5-yıllık OS Gem 20,5 %22 5-FU 17,1 %18 Regine WF, Ann Surg Oncol 2011
RTOG 0848
ESPAC 3 5FU/FA (Mayo rejimi) vs Gemsitabin 1.,8.,15. günler, g 4 hftda bir, 6 kürk 1068 hasta (551 FUFA, 537 Gem), 16 ülke %35 R1 %65 R0 rezeksiyon %72 LN pozitif, %25 kötük diferansiye Med. OS: 5FU/FA 23.0 ay (%95GA: 21.1, 25.0) GEM 23.6 (%95 GA: 21.4, 26.4) P=0.39 Neoptolemos JP, JAMA 20120
ESPAC 3 Neoptolemos JP, JAMA 2012
ESPAC 3 Neoptolemos JP, JAMA 20120
PANKREAS KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ META-ANALİZ 2011 Toplam 12 çalışma (1966-2010 arası yayınlanmış) Toplam 2410 hasta Kemoterapi : 1008 hasta Kemoradyoterapi : 329 Gözlem kolu : 1073 Tedavi HR P Adjuvan tedavi 0.62 0.001 Adj Kemoterapi 0,63 0.021 Adj KRT 0,92 0.71 Drudi F, et al. Adjuvant treatments in pancreatic cancer: Preliminary data of a pooled analysis. ASCO 2011 (#4042)
Opened 13/10/2008 and recruited first patient on 10/11/2008
Mayo Klinik Deneyimi R0 rezeksiyon yapılan 472 hasta T1-3 3 N0-1 1 M0 1975-2005 Adjuvan CRT verilmiş ise Medyan doz 50.4 Gy %98 i i eşe zamanlı 5- FU almış
Avustralya
Hangi hastaları CRT için i in seçelim elim Tm davranışı iyi vs kötük ECOG 4201 lokal kontrolün n sadece biyolojik davranışı iyi olan tümörlerde t önemli gibi görünüyor. g Lokal ileri hastalarda kemoterapi tümör t biyolojisi kötük olan hastaları seçmede işe i yarayabilir (radyasyona maruz bırakmamak için) i in)
Rezektabl Pankreas Kanserinde Adjuvan tedavi Adjuvan Gemsitabin DFS ve OS uzatır r (CONKO 001). Adjuvan gemsitabin ile 5FUFA sonuçlar ları benzerdir (ESPAC-3) Kategori 1 düzeyinde d önerilen tek adjuvan tedavi seçene eneği i kemoterapidir. Standart adjuvan tedavi: 6 ay gemsitabin (4 haftada bir 1.,8.,15. günlerde g 1000 mg/m2)
REZEKTABL HASTALARDA NEOADJUVAN TEDAVİ Evans DB, et al. Preoperative Gemcitabine-Based Chemoradiation for Patients With Resectable Adenocarcinoma of the Pancreatic Head. J Clin Oncol 2008; 26:3496-3502.
Evans DB, et al. Preoperative Gemcitabine-Based Chemoradiation for Patients With Resectable Adenocarcinoma of the Pancreatic Head. J Clin Oncol 2008; 26:3496-3502.
Evans DB, et al. Preoperative Gemcitabine-Based Chemoradiation for Patients With Resectable Adenocarcinoma of the Pancreatic Head. J Clin Oncol 2008; 26:3496-3502.
NEOPAC çalışması Inclusion criteria resectable adenocarcinoma of the pancreatic head - T1-3, Nx, M0 (UICC 6th version, 2002) cytologic or histologic confirmation of adenocarcinoma age > 18 years written informed consent Exclusion criteria contraindication for duodenopancreatectomy distant metastases infiltration > 180 of the portal vein abutment of the tumor to the SMA infiltration of the SMA or the celiac trunk Heinrich S, et al. Adjuvant gemcitabine versus NEOadjuvant gemcitabine/oxaliplatin plus adjuvant gemcitabine in resectable pancreatic cancer: a randomized multicenter phase III study (NEOPAC study). BMC Cancer 2011, 11:346. clinicaltrials.gov NCT01314027
PANKREAS KANSERİNDE TEDAVİ Rezektabl (%10-20) Unrezektabl Lokal ileri (%30) Metastatik (%50-60) Cerrahi + (-) KT (± RT) mos: 15-19 3y-DFS: %27 (23-32) Kemoradyoterapi veya Kemoterapi Kemoterapi