Relaps/Refrakter Hodgkin Lenfomada Transplant Dışı Tedavi Seçenekleri Dr. Fikret ARPACI Liv Hospital ANKARA 6. Ulusal Lenfoma/Myeloma Kongresi 9-12 Nisan 2015 ANTALYA
1. Primer Refrakter veya Progressif Hastalar. Hastaların ~ %10 u. Hiçbir zaman tam cevap elde edilmemiş veya. KT sırasında ilerleme. KT tamamlandıktan sonra 3 ay içinde nüks. Bu olgular standart tedaviye karşı direnç gösterirler 2. Erken Nükseden Hastalar. Hastaların ~ % 15 i. Tam remisyondan sonra 3-12 ay içinde nüks 3. Geç Nükseden Hastalar. Hastaların ~ % 15 i. Tam remisyondan sonra > 12 ay sonra nüks 4. Otolog Nakil Sonrası Nüks. Nakil yapılan hastaların %50 si 5. Allojeneik Nakil Sonrası Nüks. Hayatta kalan olguların %60 ı
Primer Refrakter veya Progressif Hastalar. Salvage KT Potansiyel Tedaviler. Sonuçlar kötü ( 8 yıllık OS % 0-8 ). RT. Yaygın hastalık RT nin kullanımını çok sınırlar. YDK + Otolog PBSCT. Sonuçlar tatmin edici. EBMT : 5 yıllık PFS % 32, OS % 36. ABMTR :3 yıllık PFS % 38, OS % 50. Randomize çalışma yok.
Primer Refrakter Hodgkin Hastalığında OKHN Randomize çalışma yoktur 1 adet Case-Control Çalışması vardır Primer Induction Failure Retrospektif analiz 86 olgu 258 olgu OKHN Konvansiyonel Tedavi 6 yıllık OS %38 %29 p:0.058 Andre M. J Clin Oncol. 17 : 222-229, 1999
Primer KT Sonrası Nükseden Hastalar Potansiyel Tedavi Seçenekleri. RT. Seçilmiş olgularda. Nüks lokalse ve RT almamışsa. Nüks lokal ve RT alanı dışında ise. B semptomları yoksa. 5 yıllık hastalıksız sürvi RT ile % 36-75 olabilir. Salvage KT. Geç nükseden olgular. Bu olgularda salvage KT % 50 CR oluşturabilir ve hastalıksız sürviyi uzatabilir. YDK + Otolog PBSCT
Relaps Hastalar. 2 önemli randomize çalışma mevcut ( YDK vs Salvage KT ). BNLI ( İngiliz Çalışması ) Lancet 1993 : 341 : 1051. GHSG + EBMT ( Alman / EBMT Ortak Çalışması ) Lancet 2002 : 359 : 2065. Mortalite < % 5 tir. BNLI, 40 hasta, relaps veya refrakter olgular 3 x Mini BEAM EFS: % 10 ( 3 yıllık ) p:0.025 BEAM EFS: % 53 ( 3 yıllık ) OS : Fark yok. GHSG + EBMT, 142 hasta, relaps olgular 4 x Dexa BEAM FFTF*: % 39 p:0.025 2 x Dexa BEAM + BEAM FFTF : % 53 OS : Fark yok FFTF*: Freedom from treatment failure
Relaps Hodgkin Hastalığında OKHN 1. British National Lymphoma Study Group Randomize Çalışma Relaps veya Rezistan olgular mini-beam OKHN (BEAM) EFS: %10 %53 p: 0.025 OS Fark yok Linch DC. Lancet 1993. 341 : 1051-1054 2. German Hodgkin s Lymphoma Study Group ve EBMT Kemosensitif Relapslı Olgular (161 hasta) 2xDexa-BEAM Sensitif Olgular (CR+PR) Randomizasyon 2xDexa-BEAM + RT OKHN (BEAM) + RT 3 yıllık PFS %34 %55 p:0.019 3yıllık OS Fark yok Schmitz N. Lancet 2002. 359 : 2065-71
Erken veya Geç Relaps Olgular. Erken relaps ( Tam remisyondan sonra 3 12 ay içinde nüks ). Bu olgular YDK + Otolog PBSCT için iyi bir adaydır. YDK ile EFS ( 4 yıllık ) % 56. Salvage KT ile EFS ( 4 yıl ) % 19 ( historik kontroller ). Ancak randomize çalışma yok.. Geç relaps ( 12 ay sonra nüks ). Bu olguların tedavisinde tartışma vardır.. Salvage KT ile OS : % 40 55 olabilmekte. HDR-1 çalışması standart salvage KT ye göre, YDK nin daha iyi bir FFTF ve OS oluşturduğunu göstermiştir.. Bu nedenle geç relapslı olgularda da YDK tercih edilmeli.
Sadece RT den Sonra Nükseden Hastalar. Bu olgular kombinasyon KT ile çok başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.. YDK adayı değillerdir. Sadece RT den sonra nüks oranı % 19 35 civarında. 10 yıllık sürvi KT ile % 57 71 arasında değişmektedir.
YDK + Otolog PBSCT ile Tedavi Edilen Olgularda Prognostik Faktörler Multivaryant analizlere göre:. Yaş. Kemorezistans. Hastalığın durumu ( Yaygınlığı ve Yüksek tümör volümü ). Kötü performans. Ekstranodal hastalık. Bayan hasta. Yüksek LDH. > 2 den fazla KT rejiminde başarısızlık Not: Kemorezistanslık önemli olmakla birlikte bu olgular YDK adaylığından çıkarılmamalıdır. Bu açıdan Hodgkin Hastalığı NHL dan farklıdır.
2010 EBMT Otolog Nakilden Sonra Nükseden Olgularda Risk Faktörleri ( 462 Olgunun Analizi ). Retrospektif inceleme. OS için Prognostik Faktörler. Erken relaps. İleri evre. Bulky hastalık. B semptomları. Ekstranodal tutulum
Hodgkin Hastalığında Allogeneik Kök Hücre Nakli 1. İdentik Nakil. Myeloablatif Nakil. Çok toksik. TRM: % 50 ler dolayında. Akut ve kronik GVHD önemli bir sorun. Donör bulma zorluğu. Nonmyeloablatif Nakil. Toksisite daha az. TRM daha düşük ( Non relaps mortalite % 17 ). Sensitif olgular daha uzun yaşıyor. 3 yıllık PFS % 35, 4 yıllık OS % 50 civarında 2. Haploidentik Nakil
Allogeneik Kök Hücre Nakli. Standart değildir.. Yapılacaksa Nonmyeloablatif strateji tercih edilmeli. Seçilmiş olgularda uygulanmalı. Bunlar. Otolog Nakil sonrası nüks, özellikle erken nüks. Genç ve kötü prognozlu hastalar. Kemosensitif olgular. Nonmyleoablatif Haploidentik Nakil?
İkinci Hat Tedaviler DHAP(Deksametazon, Yüksek Doz Ara-C, Cisplatin) C-MOPP (Siklofosfamit,Vinkristin,Prokarbazin,Prednizolon) ESHAP(Etoposid, Metilprednizolon, Yüksek Doz Ara-C, Cisplatin) ICE(İfosfamid, Karboplatin, Etoposid) IGEV (ifosfamid, Gemsitabin, Vinorelbin) GCD(Gemsitabin, Karboplatin, Deksametazon)
İkinci Hat Tedaviler (devam) GVD(Gemstabin, Karboplatin, Lipozomal Doksorubisin) Faz 2 MINE(Mitoksantron, İfosfamid, Mesna, Etoposid) Faz 2 Mini BEAM (BCNU, Etoposid, Ara-C, Melfelan) Rituximab Sadece NLPHL da kullanılır Everolimus Faz 2 Sadece Klasik Hodgkin Lenfomada Toplam Cevap % 47
RELAPS / REFRAKTER HODGKİN LENFOMADA 2. HAT KEMOTERAPİLER Rejim Hasta Sayısı
RELAPS / REFRAKTER HODGKİN LENFOMADA 2. HAT KEMOTERAPİLER
Üçüncü Hat Tedaviler Brentuximab vedotin (Sadece Klasik Hodgkin Lenfomada) Faz 2 En az 2 hat sonrası Otolog nakil sonrası Toplam cevap % 75 (Tam cevap %34) Medyan cevap süresi 5.6 ay (Tam cevaplılarda 20.5 ay ) Transplant öncesi köprü tedavisi Transplant sonrası konsolidasyon (Faz 3 çalışması yeni) Bendamustin Faz 2 Toplam cevap % 52 (Tam cevap % 33, Kısmi cevap % 19) Medyan cevap süresi 5 ay Lenalidomid Faz 2 Toplam cevap % 19
RELAPS / REFRAKTER HODGKIN LENFOMADA 2. 3. HAT KEMOTERAPİLER Çok ajan var ancak PFS halen 4-6 ay..?
PFS FARKI 42.9-24.1 ay OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI BRENTUXİMAB İLE KONSOLİDASYON
İkinci ve Üçüncü Hat Tedavi Seçimi Faz 3 randomize çalışmaları yoktur Bilgiler Faz 2 veya retrospektiftir. Hangi tedavinin seçimi; hastanın önceden aldığı tedavilere ve durumuna bağlıdır Nakil düşünülüyorsa bu tedaviler sitoredüksiyon açısından yararlıdır.
Relaps/Refrakter Hodgkin Lenfomada Transplant Dışı Tedavi Seçenekleri Dr. Fikret ARPACI Liv Hospital ANKARA 6. Ulusal Lenfoma/Myeloma Kongresi 9-12 Nisan 2015 ANTALYA