Olgular Eşliğinde Pediatrik Hodgkin Lenfoma Dr. Melis Gültekin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi AD. Prof. Dr. Ali Varan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Onkoloji BD.
Thomas Hodgkin (1798-1866) İngiltere doğumlu Patolog 1832: Hodgkin Lenfoma Dizanteri hastalığından öldü
Hodgkin Lenfoma Çocukluk çağı kanserlerinin ~%6 sı Tanı anında; %80-85 evre I-III %15-20 evre IV 10-y GS: Evre I-III %90 Evre IV %75-80 Medeiros LJ ve ark. Cancer 1995;75:357-69
Hodgkin Lenfoma Çocukluk formu ( 14 y) <4 y nadir, >10 y sık sosyoekonomik düzey Enf. ajanlarına erken ve yoğun maruziyet riski Genç erişkin formu (15-34 y) En sık adölesanlarda Gelişmiş ülkelerde sık sosyoekonomik düzey Glaser SL ve ark. Clin Haematol 1996;9:401-16 Chang ET ve ark. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1361-70
1. Vaka 15 yaş, E hasta Şikayeti: Sol boyunda şişlik (~3 hf) Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı yok Fizik muayene: Sol ön servikal zincir alt uçta ~2x2 cm LAP paketi Bilateral servikal zincirde <1 cm LN Ek bulgu yok
Ne Yapılmalı? a) İzlem b) Antibiyotik tedavisi c) Biyopsi d) Ayrıntılı radyolojik görüntüleme
Hangi Lenf Nodu Tehlikeli? Supraklaviküler LN Fikse LN LAP paketi >1 hf ateş ve kilo kaybı Knight PJ ve ark. Pediatrics 1982;69:391-6
1. Vaka Dış merkezde; Boyun USG: Sol SCF de 25x16 mm ve komşuluğunda anterior servikal zincirde en büyüğü 30x19 mm, 4 adet patolojik LAP Tüm Abdomen USG: Normal
Doku Tanısı İçin Ne Yapılmalı? a) Aspirasyon sitolojisi b) İnsizyonel biyopsi c) Eksizyonel biyopsi
Patolojik Tanı Lenf nodu biyopsisi Eksizyonel biyopsi yapılmalı Tek başına aspirasyon sitolojisi yetersiz!!! Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
2 farklı immünotip: Patolojik Tanı Reed-Sternberg hücreleri CD 30 ve CD 15 (+); CD 20 (+/-) B-lenfosit kökenli Klasik HL Lenfositik ve histiositik hücreler CD 20 ve CD 45 (+); CD 30 ve CD 15 (-) T-lenfosit kökenli Nodüler lenfositten zengin HL Normal Lenfosit RS Hücresi Harris NL ve ark. Blood 1994;85:1361-92 Mason DY ve ark. Am J Surg Pathol 1994;18:526-30 Pileri SA ve ark. J Clin Pathol 2002;55:162-76
Rye Sınıflaması Nodüler Sklerozan Mikst selüler Lenfositten zengin Lenfositten fakir Patolojik Sınıflama REAL Sınıflaması Klasik Nodüler lenfositten baskın Harris NL ve ark. Blood 1994;84:1361-92
Nodüler Lenfositten Zengin Hodgkin Lenfoma Nadir <15 yaş %33 E:K = 4:1 Uzun süreli hikaye Prognoz çok iyi, geç relaps sık Tek lenf nodu bölgesi (Evre I/II) B semptomları <%10 NHL benzeri (Folliküler B h.li) Pinkus GS ve ark. Am J Pathol 1985;118:1-6
Klasik Hodgkin Lenfoma 10 yaş 11-16 yaş 17 yaş Hasta sayısı 91 (%4) 235 (%11) 1912 (%85) E:K oranı 4:1 1:1 3:2 Histoloji Nodüler sklerozan %44 %77 %72 Mikst sellüler %33 %11 %17 Lenfositten zengin %13 %8 %5 Lenfositten fakir %0 %1 %1 Sınıflandırılamayan/ %1 %3 %5 İnterfolliküler Cleary SF ve ark. IJROBP 1994;28:77-83
Klasik Hodgkin Lenfoma Nodüler sklerozan Sıklıkla supradiaph. hastalık Sıralı LN yayılımı 1/3 ünde B semptomları (+) Mikst selüler Sıklıkla B semp (+) İleri evre hastalık Sıklıkla infradiaph. Periferik T h. li lenfoma ile karışır Cleary SF ve ark. IJROBP 1994;28:77-83
Klasik Hodgkin Lenfoma Lenfositten zengin Klinik davranışı MCHL ile benzer Lenfositten fakir Nadir En kötü prognoz Sıklıkla ileri evre hastalık B semp (+) Anaplastik large cell lenfoma ile karışır Cleary SF ve ark. IJROBP 1994;28:77-83
EBV İlişkisi Gelişmiş ülkelerde EBV ilişkili-hl Mikst sellüler HL: %30-50 EBV (+) <10 y %75 >10 y %20 LMP-1 (+) ise sağkalım (NS tip) Ambinder RF ve ark. Blood 1993;81:462-7 Glaser SL ve ark. Int J Cancer 1997;70:375-82
1. Vaka Eksizyonel Biyopsi: Klasik Hodgkin Lenfoma, nodüler sklerozan tip, sol servikal lenf nodu CD 15ve CD 30 (+), CD 20 çok az sayıda hücrede (+) Tam Kan Sayımı: Hb: 13.9 BK: 11.4 Plt: 337.000 ESR: 15
Başvuru Semptomları Ağrısız servikal lenfadenopati (%80) Mediastinal tutulum Adölesan %76 1-10 y %33 Bulky mediastinal lenfadenopati (~%25) İzole infradiaph./mediastinal tutulum (<%5) B semptomları ( ~%25-30) Çocuk %19 Adölesan %30 Cleary SF ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:77-83
B Semptomları Açıklanamayan kilo kaybı Tanıdan önceki 6 ayda vücut ağırlığının >%10 u Açıklanamayan ateş >38 0 C Tekrarlayan ateşli ve ateşsiz dönemler Pel Epstein tipi ateş Gece terlemesi Atlet ıslatan ve değiştirmesine neden olan Kaplan H. Hodgkin s disease. 1980 Crnkovich MJ ve ark. JCO 1987;5:1041-9
Tanı Hikaye B semptomları Kaşıntı Solunum problemleri Yorgunluk Laboratuvar tetkikleri Tam kan sayımı KCFT, BFT, ALP ve LDH Serum albumin ESR Fizik muayene Palpable LN (sayısı, büyüklüğü, şekli, kıvamı, mobilitesi)
Evrelemede ne yapılmalı? 15y, E, sol alt servikal ve SCF de LAP (+) B semptomu yok Klasik HL (Nodüler sklerozan tip) a) Bilgisayarlı Tomografi b) Magnetik Rezonans Görüntüleme c) Ga Sintigrafisi d) PET/BT
Evreleme Tetkikleri Görüntüleme tetkikleri Akciğer grafisi (ön-arka ve yan) USG Boyun-toraks-abdomen ve pelvis BT MRG Fonksiyonel görüntüleme Ga sintigrafisi PET/BT Kemik taraması (Kemik ağrısı olan ve ALP yüksek hastalarda)
Ga Sintigrafisi Rezolüsyonu düşük Barsaklardan atılır Fizyolojik biyodağılım Abdomen ve pelvis LN larını değerlendirmede yetersiz Geç görüntü alınması gerekli (48-72 sa sonra) PET/BT Rezolüsyonu yüksek 1 günlük prosedür Dozimetrisi daha iyi İntestinal aktivitesi Miktar tayin edilebilir Daha iyi anatomik lokalizasyon Wirth A ve ark. Am J Med 2002;112:262-8
PET/BT nin Rolü Evreleme amaçlı Tedavi sonrası yanıt değerlendirilmesi Erken dönemde PET/BT ile yanıt değerlendirilmesi Prognostik Cevaba dayalı tedavi stratejileri Tam yanıt alınan olgularda daha az KT/RT PET (+) olgularda ek tedavi stratejileri Brepoels L ve ark. Curr Opin Oncol 2008;20:509-16
%9.4-50 evre değişikliği Eur J Pediatr, 2013
Spesifisite Sensitivite %100 NPV PPV %10-90 Yanlış (+) %5-16 Eur J Pediatr, 2013
Kİ Asp./Bx. Yapalım mı? a) EVET b) HAYIR
Kİ Asp./Bx. Ne Zaman? Evre III/IV B semptomları (+) Bulky hastalık İnfradiaph. hastalık Rekürren hastalık Erken evre hastalıkta rolü yok! Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
1. Vaka 15y, E, sol alt servikal ve SCF de LAP (+) B semptomu yok Klasik HL (Nodüler sklerozan tip) Toraks BT: Sol SCF de 22 mm çaplı LAP, sağ akciğerde apeks ve alt lob superior segmentte 2 adet nonspesifik subplevral nodül Abdomen BT: Normal
Evre? a) Evre IA b) Evre IIA c) Evre IIIA d) Evre IVA
Lenf Nodu Bölgeleri Kaplan HS. Radiology 1962;78:533-61
Ann Arbor Evreleme Sistemi-1970 I: Tek bir lenf nodu bölgesi (I)/tek bir ekstralenfoid organ (I E ) II: Diaph. aynı tarafında 2 LN bölgesi (II)/yalnızca lokal IE + diaph. aynı tarafında LN bölgesi tutulumu (II E ) III: Diaph. her iki tarafında LN bölgesi (III) IIIE/IIIS IV: 1 ekstralenfatik organın ya da bölgenin diffüz tutulumu LN tutulumu
Cotswold Modifikasyonu Evre III III 1 : Splenik hilus, çölyak ve portal nodların tutulumu III 2 : Paraaortik, iliak ve mezenterik nodların tutulumu Lister TA ve ark. JCO 1989;7:1630-6
E: Ekstranodal bölge X: Bulky hastalık B Semptomları: Evreleme Açıklanamayan kilo kaybı (tanıdan önceki 6 ayda >%10) Ateş >38 0 C Gece terlemesi A: Asemptomatik
Bulky Hastalık Tanımı >5-10 cm lenf nodu Mediastinal kitle çapı >1/3 (intratorasik çap) 13/28 = 0.46 Perez, 2008
1. Vaka Evre IA Hodgkin Lenfoma Bulky hastalık yok Ekstranodal tutulum yok Risk grubu nedir? a) Düşük risk b) Orta risk c) Yüksek risk
Kötü Prognostik Faktörler Yaş (>10 y) MC,LD histoloji Evre IIB, IIIB, IV Bulky hastalık B semptomları Erkek cinsiyet BK >11500/mm 3 Hb 11 g/dl ESR >50 mm/sa Tutulan bölge sayısı ( 3) Cleary SF ve ark. IJROBP 1994;28:77-83 Smith RS ve ark. JCO 2003;21:2026-2033 Specht LK ve ark. Hodgkin s disease, 1999
Risk Grupları Kelly KM ve ark. BJH 2012;157:3-13
Tedavide Ne Yapılmalı? a) Subtotal lenfoid ışınlama (30-40 Gy) b) Mantle RT (30-40 Gy) c) 2-4 kür KT + IFRT (15-25 Gy) d) 2-4 kür KT e) 4-6 kür KT
Hangi Kemoterapi Verilmeli? a) 4 kür MOPP b) 2 kür COPP c) 4 kür COPP d) 2 kür ABVD e) 4 kür ABVD
IFRT yapalım mı? a) EVET b) HAYIR
1. Vaka Evre IA Hodgkin Lenfoma Düşük risk grubu 2 kür ABVD PET/BT: Tam cevap 2 kür ABVD Toplam 4 kür ABVD RT (-) Hasta 12/2010 da izleme alındı
Tedavideki Gelişmeler Terezakis S, ASTRO 2012
Tedavi Günümüzde risk grubuna göre tedavi Amaç: Düşük riskli olgularda geç yan etkileri engellemek için daha sınırlı tedavi Yüksek riskli olgularda ise hastalık kontrolünü arttırmak için daha yoğun tedavi doz RT ve daha küçük alanlar
Düşük Risk Grubu IA, IIA favorable Bulky hastalık yok Ekstranodal hastalık yok 3 nodal bölge 2-4 kür KT IFRT (15-25 Gy) Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
Alman GPOH-HD 95 Çalışması 956 hasta Riske dayalı KT (2-6 kür) ve cevaba göre RT Ruhl ve ark. IRJOBP 2001
Alman GPOH-HD 95 Çalışması Düşük riskli grup EFS %94, OS %97 CR RT (-) = PR RT (+) Orta/yüksek riskli grup RFS %92 %81 Ruhl ve ark. IRJOBP 51:1209, 2001
Alman GPOH-HD 95 Çalışması 10-y PFS Dörffel W ve ark. JCO 2013
CCG 5942 1995-1998 829 hasta 501 CR Nachman et al. JCO 20:3765, 2002
CCG 5942 3-y EFS, IFRT ile artar 3-y GS fark yok Nachman et al. JCO 20:3765, 2002
CCG 5942 Uzun-dönem sonuçları (ort. İzlem 7.7 yıl) 10-y EFS %91.2 vs %82.9 p=0.004 Wolden SL ve ark. JCO 2012;30:3174-80
CCG 5942 Uzun-dönem sonuçları (ort. İzlem 7.7 yıl) 10-y OS %97.1 vs %95.9 p=0.50 Wolden SL ve ark. JCO 2012;30:3174-80
CCG 5942 Uzun-dönem sonuçları (ort. İzlem 7.7 yıl) Wolden SL ve ark. JCO 2012;30:3174-80
Stanford, St Jude, Dana-Farber Faz II nonrandomize 2000-2009 88 hasta VAMP: Vinblastin, Adriamisin, Methotrexate, Prednisone Metzger ML ve ark. JAMA 2012;307:2609-16
Stanford, St Jude, Dana-Farber Favorable risk: IA, IIA Non-bulky mediastinal hastalık Ekstranodal hastalık (-) <3 tutulu alan 4 kür VAMP 25.5 Gy RT Metzger ML ve ark. JAMA 2012;307:2609-16
Stanford, St Jude, Dana-Farber Değerlendirme: Tam cevap: negatif PET ve tüm boyutlarda >%75 küçülme Parsiyel cevap: <%50 küçülme 2 siklus sonu CR: 4 siklusa tamamlanmış (RT yok) Cevap <CR: 4 siklus+rt Metzger ML ve ark. JAMA 2012;307:2609-16
Stanford, St Jude, Dana-Farber Ortanca izlem: 6.9 yıl OS: %100 EFS: %88.5 2 siklus sonu CR (%53) EFS: RT(-) %89.4 vs RT (+) %87.5, p=0.6 Yaş, histopatoloji, evre, mediastinal hastalık bu grup için fark göstermedi Metzger ML ve ark. JAMA 2012;307:2609-16
UK-HD3 2000-2005 ChlVbPP/ABVcD Evre I: Yalnız RT veya 2 siklus KT Evre II-III: Yalnız KT (3 siklus) Evre IV: Yalnız KT (4 siklus) Shankar A ve ark. EJC 2012;48:108-13
UK-HD3 5-y OS %97 ve DFS %78 Shankar A ve ark. EJC 2012;48:108-13
UK-HD3 Evre II, IV ve mediastinal tutulum: Relaps Evre IV te düşük DFS (%52) kabul edilemez Yeni yaklaşımlar: Klasik Hodgkin ve erken evre NLPHL cerrahi veya kısa süreli KT ile tedavi edilebilir. Shankar A ve ark. EJC 2012;48:108-13
2003-2008 Alman Hodgkin Çalışma Grubu Erken Evre Unfavorable-HD14 1655 erişkin hasta Grup A: 4 siklus ABVD+IFRT (30 Gy) Grup B: 2 siklus BEACOPP+2 siklus ABVD+IFRT (30 Gy) IA, IB, IIA: Bulky mediastinal hastalık, ekstranodal hastalık, ESR: >50, 3 nodal alan Trescow Bv ve ark. JCO 2012;30:907-13
Alman Hodgkin Çalışma Grubu Erken Evre Unfavorable-HD14 PFS Grup A: %89 Grup B: % 95 p<<0.001 Trescow Bv ve ark. JCO 2012;30:907-13
COG AHOD0431
COG AHOD0431 275 hasta 3 kür AVPC sonrası CR %63.6 (beklenenden ) Çalışma kapandı Ortanca izlem 25 ay Tüm Grup CR (IFRT -) PR (IFRT+) p 2-y EFS %84 %80 %88 0.11 2-y OS %100 - - Keller ASH abstract, 2010
COG AHOD0431 227 hastanın 1 kür KT (3 hf) sonrası PET sonucu (+) (PET1) 2-y EFS; CR (IFRT+) P PR (IFRT+) p PET1 (+) %65 %82 PET1 (-) %87 0.005 %96 0.047 Keller ASH abstract, 2010
Yanıt değerlendirmesi Nasıl Yapılmalı? Kelly KM ve ark. BJH 2012;157:3-13
1. Vaka 1/2011: Ateş, gece terlemesi Tedavi kesiminden 2 ay sonra FM: Patolojik LN (-) Sedim: 77
PET/BT (2/11): Boyunda bilateral anterior servikal, sol inferior juguler, üst mediastende bilateral paratrakeal ve prevasküler lenf nodlarında artmış tutulum. Sağ AC üst ve alt lobda yeni ortaya çıkan parankimal nodüller 1. Vaka
Eksizyonel Bx (2/11): 1. Vaka Klasik Hodgkin lenfoma relapsı, sağ boyun LN Kİ Bx: Normal
Relaps: Tedavide Ne Yapılmalı? a) Subtotal nodal ve tüm AC RT si b) İkinci seri KT c) Yüksek doz KT + KİT d) İkinci seri KT ve rezidü bölgelere RT
Relaps Hastalık Tanıda düşük riskli olan olgularda, KT sonrası relaps ilk tutulum bölgesine sınırlı ve daha önce RT yok ise Kurtarma RT Diğer tüm olgularda indüksiyon KT Yüksek doz KT + kök hücre nakli Kurtarma KT ve IFRT Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
Refrakter hastalık/ilk relaps Yalnız RT (100 hasta) Ortanca 40 Gy (15-50 Gy) 5-y GS %51
Relaps Hastalık Tedavi sonuçlarını etkileyen faktörler: İlk tedavi modalitesi Relaps anındaki evre Relaps zamanı Harris RE ve ark. Biol Blood Marrow Transplant 2011;17:249-58 Ekstranodal hastalık Erken relaps B semp. Moskowitz CH ve ark. Br J Haematol 2004;124:645-52
Erken vs Geç Relaps 176 HL Relaps zamanı ort. 1.1 yıl Progresyon (<3 ay) Erken relaps (3-12 ay) Geç relaps (>12 ay) Schellong G ve ark. JCO 2005;23:6181-9
4 kür KT 1. Vaka 1 kür COPP (allerjik rxn.) 3 kür OEPA PET/BT (7/11) Tam cevap Otolog KİT (8/11) PET/BT (11/11) Normal
1. Vaka 1/12 Kusma ve ateş KİT sonrası 5. ay PET/BT (1/12) Sol AC üst lobdaki 9x9 mm nodülde, prevasküler, prekarinal, sağ paratrakeal, sol hiler, parakardiyak ve aortikopulmoner LN larında artmış tutulum Subdiaph. LN Bx (1/12): HL
2. Relaps: Tedavide Ne Yapılmalı? a) KT b) Hedefe yönelik ajanlar c) RT d) KT + RT
KİT Sonrası Relaps Tedavisi Toplam cevap oranı (%) Tam cevap (%) Yalnız RT %77 %45 KT ve RT %72 %63 Yalnız KT %76 %41 Vose JM ve ark. Blood; 1992:80:2142-48
1. Vaka 1 kür Gemsitabin + Vinorelbin 3 kür Brentuximab PET/BT (4/12) Progresyon Salvage RT planlandı
Brentuximab Vedotin Anti CD-30 ab Faz II çalışma: 102 hasta Otolog kök hücre nakli sonrası relaps/refrakter HL Toplam cevap oranı %75 Tam cevap % 34 Progresyona kadar geçen süre ort. 5.6 ay Yorgunluk, bulantı, periferal nöropati, diyare, nötropeni Younes A ve ark. JCO 2012;30:2183-9
RT Alanı Ne Olmalı? a) Geniş alan RT (EFRT) b) Tutulmuş alan RT si (IFRT) c) Tutulmuş nod RT si (INRT) d) Tutulmuş lenf nodu düzeyine RT
Geniş alan RT (EFRT) 9 Nisan 2012
Bilateral Servikal Supraklavikuler İnfraklaviküler Mediastinal Hiler Aksiller Mantle
Ters-Y Paraaortik Bilateral pelvik ve inguinofemoral Splenik
Total lenfoid ışınlama (TLI) Mantle + Ters Y Bilateral Servikal Supraklavikuler fossa (SCF) İnfraklaviküler Mediastinal Hiler Aksiller Paraaortik Bilateral pelvik ve inguinofemoral Splenik
Subtotal lenfoid ışınlama (STLI) TLI (Pelvis) Bilateral Servikal Supraklavikuler fossa (SCF) İnfraklaviküler Mediastinal Hiler Aksiller Paraaortik
Tutulmuş alan RT si (IFRT) Tutulmuş LN BÖLGESİ EKSTRANODAL : Organın kendisi Kaplan HS. Radiology 1962;78:533-61
IFRT: Kabul edilen alanlar Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
RT Alanı Üst ve alt sınır: KT öncesi hacim Yanlar: KT sonrası hacim + (1-2) cm emniyet sınırı Larinks, oksipital, posterior servikal ve humerus başı korunmalı
IFRT: Boyun
IFRT: Aksilla C5-6 2 cm
IFRT: Mediasten
IFRT: Paraaortik
IFRT: İnguinal/femoral-pelvik
RT Dozu Ne Olmalı? a) 15-20 Gy b) 20-30 Gy c) 30-40 Gy d) 40-46 Gy
RT Dozu Değişken Bulky hastalık KT cevabı KT sonrası rezidü hastalık varlığı Sıklıkla 15-25 Gy (±5 Gy boost) Relaps hastalık: 20-36 Gy Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
Tüm AC RT si KT sonrası tam yanıt olmayan hastalar Overt pulmoner nodül Hiler tutulum 10.5-12 Gy Ruhl U ve ark. IJROBP 2001;51:1209-18 Nachman JB ve ark. 2002;20:3765-71
1. Vaka IFRT 1.8 Gy/gün, 30.6 Gy Bilateral boyun + mediasten (T10 vert. dahil) 2 hf ara Paraaortik + portal hilus + dalak hilusu
1. Vaka 1 yıldır Brentuximab alıyor PET/BT (3/12) Normal Remisyonda izleniyor
Uygun Hedef Hacim Nedir? Unfavorable ve ileri evrede RT değişken ve protokole bağlı; Başlangıçtaki bulky hastalığa? KT sonrası rezidü hastalığa RT? >2 cm LN PET (+) bölgeler
RT Tekniği-Doz Sınırlamaları Femur başları korunur >25 Gy epifizler kapanır >30 Gy avasküler nekroz riski artar Dental anomaliler (20-40 Gy) Kalp >30 Gy korunmalı Tiroid anormallikleri (> 26 Gy) Pnömoni <20 Gy nadir Testis koruması ile oligospermi ve infertilite önlenebilir Ooforopeksi ile over fonksiyonları korunabilir
Yenilikler Tutulmuş noda RT? Tutulmuş nodal düzeye RT? IMRT? Proton tedavisi?
INRT Sadece tutulu olan lenf nodlarının ışınlanması Terezakis S, ASTRO 2012
Mantle vs IFRT vs INRT Hodgson DC ve ark. 2007;17:230-42
INRT Yeni kavram Optimum emniyet sınırı? Güvenilirlik? Standart değil!
IMRT/Proton Tedavisi IMRT tartışmalı Geniş alanlarda dozimetrik avantajı sınırlı Seçilmiş hastalarda Uzun dönem toksisite? Sekonder kanserler? Proton tedavisi: Kritik organ dozları Konformitesi Düşük doz bölgeleri Mansur DB ve ark. Radiother Oncol 2007;82:179-84 Merchant T ve ark. Cancer J 2009;15:298-305 Knausl B ve ark. Strahlenther Onkol 2013;189:54-61
3BKRT vs IMRT/Proton Ort. kalp dozu 21 Gy, 12 Gy ve 8 Gy Hoppe BS ve ark. IJROBP 2012;84:449-55
2. Vaka 16 yaş, erkek hasta Şikayeti: Sol koltuk altında şişlik (~ 2 ay) Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı yok Fizik muayene: Sol ön servikal zincirde <1 cm çaplı LN Sol aksiller ~1.5 cm çaplı LAP Ek bulgu yok
2. Vaka Eksizyonel Biyopsi (5/11): Klasik Hodgkin Lenfoma, mikst sellüler tip, aksilla Tam Kan Sayımı: Hb: 9.2 BK: 15.5 Plt: 986000 ESR: 7
2. Vaka PET/BT (6/11): Sol derin servikal, yüzeyel servikal, supraklaviküler, sol aksiller, sol paratrakeal ve paraaortik konglomere lenf nodlarında patolojik artmış FDG tutulumu (SUV max=1.4-6.9)
Evre? a) Evre IA b) Evre IIA c) Evre IIIA 1 d) Evre IIIA 2 e) Evre IVA
2. Vaka Evre IIIA 2 Hodgkin Lenfoma Bulky hastalık (-) Ekstranodal tutulum yok Risk grubu nedir? a) Düşük risk grubu b) Orta risk grubu c) Yüksek risk grubu
Tedavide Ne Yapılmalı? a) 2-4 kür KT + RT b) 4-6 kür KT c) 4-6 kür KT + RT d) 6-8 kür KT e) 6-8 kür KT + RT
Hangi KT? a) ABVD b) COPP c) Alterne COPP/ABVD d) Stanford V e) BEACOPP
Orta Risk Grubu Evre I ya da II (Kötü prognostik faktörler) Hiler LAP >4 LN bölgesi Bulky hastalık Ekstranodal tutulum Evre IIIA 4-6 kür KT IFRT (15-25 Gy) Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
CCG AHOD 0031 Orta risk grubu Cevaba dayalı tedavi Hızlı erken cevap tedaviyi azaltmak Yavaş erken cevap tedaviyi arttırmak En büyük pediatrik HL çalışması (>1700 hasta) Friedman, ASH abstract 2010
CCG AHOD 0031 Friedman, ASH abstract 2010
CCG AHOD 0031 Friedman, ASH abstract 2010
2. Vaka Evre IIIA 2 Hodgkin Lenfoma, orta risk grubu 3 kür ABVD sonrası PET/BT (9/11) Metabolik tam cevap 6 kür ABVD sonrası PET/BT (1/12) Rezidü hastalık yok
2. Vaka IFRT 1.8 Gy/gün, 19.8 Gy Sol boyun + sol SCF + sol aksilla + mediasten +hilus 2 hf ara Paraaortik alan RT sonrası 1. yılda remisyonda izlemde
Yüksek Risk Grubu Evre IIIB Evre IVA-IVB Kötü risk faktörleri olan evre IIB olgular (örn. bulky hastalık) 6-8 kür KT IFRT (15-25 Gy) Terezakis SA ve ark. Pediatric Radiation Oncology, 5th ed.
Yüksek Risk Grubu Çalışmaları Kelly KM ve ark. Blood 2011;117:2596-2603
Yüksek Risk Tedavisi İntensif tedavi: Başta veya yetersiz yanıt durumunda? ABD: 6 kür ABVD, RT (-) Almanya: BEACOPP ile intensifiye, bulky hastalığa RT Yüksek doz KT+stem cell rescue: Erişkinde başarısız
Yüksek Risk CCG: Cytarabine, etoposide, COPP/ABV RT (-) grup EFS daha düşük, RT verilmeli! Stanford/St Jude/Dana Farber: VAMP/COP ve cevaba göre IFRT KT 6 siklus RT (-) kolda EFS
CCG AHOD0831 Yüksek risk grubu (IIIB, IVB) Riske-dayalı RT 1-y EFS olması nedeniyle erken kapatılmış
CCG AHOD0831 RT ; Hızlı erken cevap Sadece bulky hastalık bölgesine RT Yavaş erken cevap Bulky hastalık bölgesi Yavaş cevap veren non-bulky bölgeler (PET2 +) KT sonrası >2.5 cm rezidü hastalık
Takip Nasıl Olmalı? Fizik muayene Laboratuvar tetkikleri (CBC, sedim, LDH vb.) Radyolojik görüntüleme Tedaviye bağlı yan etkiler!!! Sekonder kanserler!!!
Takip Nasıl Olmalı?
216 hasta, ort. izlem 7.4 yıl 1. yıl sonrası BT ile yalnızca %16 relaps (+) OS a etkisi yok Önerileri
KT Komplikasyonları Pulmoner fibrozis (Bleomisin) Pnömoni (Bleomisin) Kardiyomyopati (Doksorubisin) Myelodisplazi/AML (Alkilleyici ajanlar, Bleomisin) Erkeklerde infertilite (Prokarbazin) Avasküler nekroz (Prednizon) Sekonder malignansi
RT Komplikasyonları Kas-iskelet sisteminde hipoplazi Düşük doz RT ile klinik olarak belirsiz Willman ve ark. IJROBP 28:85, 1994 Tiroid anormallikleri (en sık) RR hipotiroidi =17, hipertiroidi =8, nodül=27 Sklar ve ark. J Clin Endocrinol Metab 85:4441, 2000
RT Komplikasyonları Kardiyovasküler ve pulmoner toksisite Erken mortalitede sekonder kanserlerden önce gelir Hancock ve ark. Semin Radiat Oncol 6:225, 1996 İnfertilite Sekonder Kanserler
Kardiyak Hastalıklar 1132 HL Mediastinal RT 36, 30, 25, 20, 0 Gy En sık valvüler hasar Schellong G ve ark. Pediatr Blood Cancer 2010;55:1145-52
Konjestif Kalp Yetmezliği Childhood Cancer Survivor Study 14358 hasta Mulrooney DA ve ark. BMJ 2009;339:b4606
Sekonder Kanserler Zaman arttıkça sekonder kanser gelişme riski artar. Tucker ve ark. NEJM 1988;318:76
Sekonder Kanserler Childhood Cancer Survivor Study 1927 HL Ort. İzlem 23.8 yıl Castellino SM ve ark. Blood 2011;117:1806-16
Sekonder Kanserler 30-y kümülatif insidans: Meme kanseri %18.3 Kardiyovasküler sorunlar (Gr 3-5) %11.1 Pulmoner sorunlar (Gr 3-5) %5.1 Tiroid anormallikleri %51.1 Mortalite: İlk 10 yıl: HL >10 yıl: Kardiyovasküler hastalıklar ve sekonder kanserler Castellino SM ve ark. Blood 2011;117:1806-16
Düşük Doz RT ve KT sekonder kanser riskini azaltır mı? 1970-1990, 110 hasta 6 kür KT ve 15-25 Gy IFRT (±10 Gy boost) Ort. izlem 20.6 yıl
Sekonder Kanserler 18 hasta Kümülatif insidans %17 N SIR AER Lösemi 4 91 19 Tiroid 5 53 23 Meme 6 72 84 Sarkom 4 89 19 O Brien ve ark. JCO 28:1232, 2010
Sekonder Kanserler Herhangi bir SMN Solid Tümör 5-y GS %85 Lösemi 5-y GS %0 O Brien ve ark. JCO 28:1232, 2010
1965-1995 <51 yaş 1122 kadın HL Ort. İzlem 17.8 yıl 30 yıllık kümülatif insidans %19
Meme Kanseri Riski <20 yaş Mantle De Bruin ML ve ark. JCO, 2009;27:4239-46
Cevaplanması Gereken Sorular KT cevabına göre tedavi? Seçilmiş olgularda yalnız KT yeterli mi? Tutulmuş nod RT si güvenli mi? Proton/IMRT, 3BKRT den üstün mü? Modern tedavilerin geç yan etkileri?
TEŞEKKÜRLER