Üremik Kemik Hastalığına Yeni Bakış Dr.Neval Duman Ankara ÜniversitesiTıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
KBH Mineral-Kemik emik Hastalıkları Kronik böbrek b brek hastalığı ığına bağlı olarak gelişen en sistemik mineral ve kemik metabolizma bozukluğudur. udur. Mineral bozuklukları, Kemik bozuklukları, Kardiyovasküler veya diğer yumuşak doku kalsifikasyonları Renal osteodistrofi Kronik böbrek b brek hastalığı ığına bağlı olarak gelişen en ve biyopsiyle gösterilen kemik patolojileridir. leridir. ROD SınıflamasS flaması ; Kemik Turnover-Mineralizasyon-Volumolum (TMV sistem) değerlendirmesi erlendirmesi ile yapılmal lmalıdır.
Kronik Böbrek B Hastalığı Kemik ve Mineral Metabolizma Bozukluklarına Güncel G Bakış
KBH ve Mineral Kemik Hastalığı KBH Mineral kemik bozukluklarının n yetersiz kontrolu Hiperfosfatemi, hiperkalsemi, CaXPO 4 ve PTH artışı /azalması Vasküler kalsifikasyon Adinamik KH Yüksek Dön.KHD Fraktürler rler MORTALİTE TE
Mineral Metabolizma Bozuklukları
Hemodiyaliz hastalarında mineral kemik hastalığı belirteçleri leri ve sağkal kalım n: 40.538 Block, G. A. et al. J Am Soc Nephrol 15;2004
Hemodiyaliz hastalarında mineral kemik hastalığı belirteçleri leri ve sağkal kalım 58.058 HASTA Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int 70; 2006
DOPPS Çalışması: : Mineral Metabolizma Bozukluklarının n Durumu 307 diyaliz merkezinden 17.236 hasta <Hedef Hedefte >Hedef Fosfor % 8 % 40 % 52 Kalsiyum % 9 % 41 % 50 Ca x P % 56 % 44 PTH % 51 % 22 % 27 FOSFOR BAĞLAYICI AJAN Olguların n % 81 inde kullanılıyor. Fosfor düzeyi d düşük d k hastaların n % 77 si Fosfor düzeyi d yüksek y hastaların n % 83 ü fosfor bağlay layıcı kullanıyor. D VİTAMV TAMİNİ Olguların n % 52 sinde kullanılıyor. PTH düzeyi d düşük d k hastaların n % 46 sı D vitamini kullanıyor. PTH düzeyi d yüksek y hastaların n sadece % 65 i i D vitamini kullanıyor. Young EW, et al. Kidney Int 67; 2005
COSMOS : Avrupa KBH- Mineral Kemik Hastalığı Tablosu Sekonder Hiperparatirodizm Güncel Tedavi Sonuçlar ları K/DOQI Hedefleri içinde i inde bulunan Hasta Oranları 21 AVRUPA Ülkesi Çok Merkezli Gözlemsel G Çalışma 4500 Hemodiyaliz Hastası İzlem Süresi: S 3yıl Cannata-Andia JB.EDTA-ERA ERA Congress.2008
COSMOS Avrupa KBH Mineral Kemik Hastalığı Mortalite & Hospitalizasyon EDTA-ERA ERA Congress.May11, 2008.Stockholm
KBH ve Kemik Hastalığı PTH nın KBH Mineral Kemik Hastalığı ığını öngörmedeki duyarlılığı ığı nedir? Kemik aktivite belirleyisi olarak ipth ölçümü ne kadar güvenilir? g PTH ölçümü tüm KBH lı hastalar için i in nasıl standardize edilebilir? K/DOQI PTH hedefi ve KBH Kemik Hastalığı ilişkisi? Hedef değişmeli mi?
KBH-Kemik Kemik Hastalığı ve Dünyadaki D değişim im 60 50 40 sıklık (%) 30 20 10 0 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 HPK Miks OM AKH Malluche HH ve ark. NDT 2003
Barreto FC, Kidney Int 2008 PTH un kemik hastalığı ığını öngörmedeki duyarlılığı ığı düşük duyarlılık özgüllük PPD DDKH (<150 pg/ml) 0.50 0.85 0.83 YDKH (>300 pg/ml) 0.69 0.75 0.62 %63 %40 %15
Ülkemizde renal kemik hastalığ ığı ve PTH ilişkisi 70 80 60 50 ABD HBD 70 60 50 (% ) 40 30 33.9 % (%) 40 30 20 20 10 13.6 % 10 0 AKH HKH ADK-OM HKH-MKH 0 <150 150-300 >300 PTH ( pg/ml) n= 224 HD hastası PTH<150 (%75 inde) Kemik Biopsisi:%70 AKH Normal Histoloji(-) G. Aşçı, A, EDTA Kongresi 2007
PTH ölçümü İntakt PTH nın % 40-60 ı inaktiftir. C-terminal ; Aktif PTH etkisini antagonize eder. Biyo-intaktintakt PTH( 1-341 PTH), ipth nın % 40-50 sidir. 1-84/ 7-847 PTH oranı kemik hastalığı ile daha iyi korelasyon gösterir g? PTH Stabilitesi
KBH ve Mineral Kemik Hastalığı Güncel Tedavi Yaklaşı şımları KBH Mineral kemik bozukluklarının n yetersiz kontrolu Hiperfosfatemi, hiperkalsemi, CaXPO 4 ve PTH artışı /azalması Vasküler kalsifikasyon Adinamik KH Yüksek Dön.KHD Fraktürler rler MORTALİTE TE
KBH da Hiperfosfatemi ve CaXP kontrolu ; Yeni Tedavi Yaklaşı şımları Yeni fosfor bağlay layıcı ajanlar Sevelamer Lanthanum karbonat İntestinal Na-P kotransport inhibitörleri Nicotinamide Kalsimimetikler Cinacalcet
Fosfor bağlay layıcı ajanların n tümü; t Hiperfosfatemi kontrolünde nde benzer etkinliktedir. CARE Study 98 HD hastası 8 haftalık randomize, çift kör k çalışma Sevelamer 50 olgu Kalsiyum asetat 48 olgu Qunibi WY, et al. Kidney Int 65; 2004
KBH da Hiperfosfatemi ve CaXP kontrolu ; Yeni Tedavi Yaklaşı şımları Sevelamer Sevelamer & Vasküler kalsifikasyon Sevelamer & Mortalite Lanthanum karbonat Nicotinamide Kalsimimetikler
Sevelamer; ; HD hastalarında Koroner arter ve Aorta kalsifikasyonu progresyonunu yavaşlat latır Koroner Arter Kalsifikasyon Skoru Torasik Aort Kalsifikasyon Skoru n= 200 hasta İzlem: 1yıl Chertow GM, et al. Kidney Int 2002
Yeni HD hastalarında Sevelamer ve kalsiyum içeren fosfor bağlay layıcıların n koroner arter kalsifikasyonuna etkisi (RIND Study) p=0.01 p<0.05 n =129 hasta İzlem 18 ay Block GA, et al. Kidney Int 2005
Prediyalitik hastalarda koroner arter kalsifikasyonu progresyonuna Sevelamer ve kalsiyum karbonatın etkisi Kontrol 30 olgu Sevelamer 30 olgu Kalsiyum karbonat 30 olgu İzlem süresi s 2 yıly p=0.001 p=0.001 p>0.05 Russo D, et al. Kidney Int 72; 2007;72
Hemodiyaliz hastalarında sevelamer ve kalsiyum asetatın vasküler kalsifikasyon üzerine etkisi : CARE-2 Study 203 kronik hemodiyaliz hastası (Fosfor >5.5 mg/dl LDL >80 mg/dl dl) Sevelamer 100 olgu Kalsiyum asetat 103 olgu İzlem süresi s 12 ay Fosfor 3.5-5.5 5.5 mg/dl LDL <70 mg/dl olacak şekilde atorvastatin ekleniyor Qunibi W, et al. Am J Kidney Dis 51;2008
Kardiyovasküler kalsifikasyon ve Kemik yoğunlu unluğu üzerine sevelamer ve kalsiyum karbonat etkisi KALSİFİKASYON KASYON p<0.0001 p<0.0001 KEMİK K YOĞUNLU UNLUĞU p<0.01 n= 72 HD hasta İzlem = 2yıl Asmus HG, et al.nephrol Dial Transplant 2005
HD hastalarında Sevelamer ve Kalsiyum karbonatın Renal Osteodistrofiye Etkisi n= 91 HD hasta İzlem = 1 yıly Ferreira A, et al. J Am Soc Nephrol 2008
FOSFOR BAĞLAYICI SEÇİMİ & MORTALİTE TE Hemodiyaliz hastalarında koroner kalsifikasyon fosfor bağlay layıcı seçiminin mortaliteye etkisi 127 YENİ HD HASTASI İzlem süresi:44 s ay Kalsiyum içeren i ajan Koroner kalsiyum skoru Sevelamer Tüm m nedenlere bağlı mortalite Block GA, et al. Kidney Int.71; 2007
Hemodiyaliz hastalarında sevelamer ve kalsiyum içeren fosfor bağlay layıcıların mortaliteye etkisi DCOR Study 2103 hemodiyaliz hastası Sevelamer 1053 olgu Kalsiyum içereni 1050 olgu İzlem süresi s 2 yıl y Tüm m nedenlere bağlı mortalite Nedene özgü mortalite Kardiyovasküler İnfeksiyon Diğer Hospitalizasyon sıklığı Laboratuvar ölçümleri Fosfor, kalsiyum ve Ca x P Parathormon Lipidler Çalışmayı sevelamer grubundan 551, kalsiyum içeren i fosfor bağlay layıcı grubunda 517 hasta tamamlamış ış. Suki WN, et al. Kidney Int 2007;72:1130-7
MORTALİTE TE Sevelamer grubunda hospitalizasyon sayısı ve hospitalizasyon gün sayısı daha düşük d k olmakla beraber, farklar anlamlı değil. Suki WN, et al. Kidney Int 72; 2007
Diyaliz hastalarında sevelamerin emniyeti ve etkinliği Randomize cross-over over veya paralel grup çalışmaları Etkinlik için i in 10 çalışma 2991 katılımc mcı Emniyet için i in 31 çalışma 4085 katılımc mcı Kalsiyum, fosfor, Ca x P ve PTH düzeylerid Tüm m nedenlere bağlı mortalite Kardiyovasküler mortalite Semptomatik kemik hastalığı sıklığı Yaşam am kalitesi Yan etkiler Tonelli M, et al. Nephrol Dial Transplant 22; 2007
SERUM FOSFOR DÜZEYD ZEYİ Kalsiyum asetat Bleyer 0.16 [0.04 0.28] Hervas 0.29 [-0.02 0.60] Qinibi 0.29 [0.05 0.52] Alt toplam 0.20 [0.10 0.30] Kalsiyum karbonat Kinugasa 0.01 [-0.15 0.17] Sadek 0.24 [-0.05 0.53] Shaheen 0.26 [0.10 0.41] De Santo 0.42 [0.12 0.71] Alt toplam 0.21 [0.03 0.39] Herhangi biri Chertow 0.00 [-0.12 0.12] Block 0.03 [-0.07 0.13] Suki 0.03 [-0.01 0.07] Alt toplam 0.03 [-0.01 0.06] Toplam p=0.001 0.12 [0.05 0.19] -1.0-0.5 0 0.5 1.0
Diğer Biyokimyasal Parametreler Serum kalsiyum -0.10 [-0.12-0.07] Ca x P 0.12 [-0.05 0.29] -0.3-0.2-0.1 0 0.1 0.2 0.3 Paratiroid hormon 5.7 [0.7 9.5] -10-5 0 5 10 Bikarbonat -2.81 [-3.45-2.17] -3-2 -1 0 1 2 3
MORTALİTE, TE, MORBİDİTE ve Diğer Yan Etkiler Tüm nedenli mortalite -0.02 [-0.06 0.02] Kardiyovasküler mortalite -0.01 [-0.04 0.02] -0.2-0.1 0 0.1 0.2 Hospitalizasyon Kalsifikasyon skoru Ciddi yan etki Ciddi olmayan yan etki Ciddi GIS yan etki Ciddi olmayan GIS yan etki Hiperkalsemi Anlamlı fark yok Sevelamer ile hafifçe e daha az Anlamlı fark yok Anlamlı fark yok Sevelamer ile % 33 daha sıks Anlamlı fark yok Sevelamer ile % 21 daha az Tonelli M, et al. Nephrol Dial Transplant 22; 2007
KBH da Hiperfosfatemi ve CaXP kontrolu ; Yeni Tedavi Yaklaşı şımları Sevelamer Lantanum karbonat Nicotinamide Kalsimimetikler
Diyaliz hastalarında Lantanum karbonat ile fosfor kontrolu Çift kör, k plasebo kontrollü,, paralel grup çalışması 59 HD SAPD hastası 2 hafta Arınma fazı 4 hafta Açık k etiketli doz titrasyon fazı (lantanum 375-2250 mg/gün) 4 hafta Çift kör, k plasebo kontrollü faz Al-Baaj F, et al. Nephrol Dial Transplant 20; 2005
Diyaliz hastalarında kemik hastalığı ığına Lantanum karbonat ve Kalsiyum karbonatın n etkisi 98 HD hastası 49 lantanum karbonat 49 kalsiyum karbonat Kemik biyopsisi 1 yılly llık k izlem D Haese PC, et al. Kidney Int 63; 2003
Lantanum karbonat alan hastalarda plazma ve kemik lantanum konsantrasyonunun seyri 20 yeni diyaliz hastası Kalsiyum karbonat 10 olgu Lantanum karbonat 10 olgu 1 yıl y l sonra kalsiyum karbonata dönüşümd İzlem süresi s 3 yıly Spasovski GB, et al. Nephrol Dial Transplant 21; 2006;21
KBH da Hiperfosfatemi ve CaXP kontrolu ; Yeni Tedavi Yaklaşı şımları Sevelamer Lantanum karbonat Nicotinamide Kalsimimetikler
Nicotinamide & hiperfosfatemi tedavisi 65 HD hastası 12 haftalık tedavi Doz: 500mg/gün (Başlangıç) 2 haftada bir 250mg/gün Yan etki : Yüksek doza bağlı Diyare Trombositopeni Takahashi ve ark. Kid İnt 2004;65
Sevelamer Lantanum karbonat Nicotinamide Kalsimimetikler D vit uygulanmasında nda engeller; Hiperkalsemi Hiperfosfatemi Yumuşak doku kalsifikasyonu Vasküler kalsifikasyonlar Kalsiflaksi Adinamik kemik hastalığı
Sekonder Hiperparatiroidizm tedavisinde yeni bir umut : KALSİMİMET METİKLER Normal Ca Dengesi Kr.Böb. Hast. Serum Ca düzeyinde azalma CaSR aracılığı ığı ile PTH düzeyini arttırır Kalsimimetikler; paratiroid bezdeki kalsiyuma duyarlı reseptörlere rlere bağlanarak, reseptörlerin rlerin ekstrasellüler ler kalsiyuma duyarlılığı ığını arttırırlar. rlar.
Kalsimimetik ajanlar PTH salınımını CaSR direkt aktivasyonu Hızlı etki PTH düzeyinde değişkenlik Serum Ca Serum PO 4 Paratiroid hiperplazisinin önlenmesi? Vitamin D 3 ve analogları PTH gen transkripsiyonunu VDR direkt fakat yavaş etki Ca aracılı indirekt etki Serum Ca Serum PO 4 Paratiroid hiperplazisi üzerine etki yok PTH salınımını düzenleyen sistemler 2.VDR 1>2 1.CaSR 3.Phosphate sensor
Kalsimimetikler in in etkileri hızla h başlar, birkaç saat içinde i inde plasma PTH düzeyi d azalır. CaSR aktivitesi ve PTH düzeyindeki d azalma etkisi doz bağı ğımlıdır. Kalsimimetikler; ; serum kalsiyum ve fosfor düzeylerinde d artış olmaksızın, plazma PTH düzeyini d etkin bir şekilde baskılarlar.
Cinacalcet tedavi: HD hastalarında mineral kemik hastalığı K/DOQI hedeflerine ulaşma Moe ve ark. Kid.İnt nt.67(2);2005
Cinacalcet ile K/DOQI Sekonder HPT Hedeflerine Ulaşma Hedefe ulaşanların 2/3 ü 30 ve 60mg dozundaydı Hedefe ulaşan hasta oranı 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Hedef: ipth < 300; Ca x P < 55; Ca 8.4 9.5; P 3.5 5.5 65% Kontrol Cinacalcet 56% 49% 46% 41% 36% 33% 24% 10% 6% 0% ipth Ca x P Ca P PTH ve Ca x P Moe at al. Kidney Int. 2005 Feb;67(2):760-71
Sekonder Hiperparatiroidizm tedavisinde Cinacalcet(Sensipar/Mimpara) etkisi (OPTİMA Study) 552 hasta 368 hastacinacalcet+düşük dozvit D. 184 hasta Konv. tedavi % 90 Fosfor bağlayıcı % 68 Vitamin D Ort.PTH:500 PTH>500 hastaların % 63 ünde PTH<500 hastaların% 80 inde hedef değere ulaşıldı Konv. tedavi grubunda Vit D dozu %3 arttı Vit D+ Cinacalcet grubunda Vit D dozu % 23 azaldı Ortalama Cinacalcet dozu 56 mg idi PTH<500 ise doz 30 mg PTH>500 ise doz 60 mg Messa P.Clin J Am Soc Neph.2008
Sekonder Hiperparatiroidizm tedavisinde Cinacalcet(Sensipar/Mimpara) etkisi (OPTİMA Study) Messa,, P. et al. Clin J Am Soc Nephrol 3;2008
S.Hiperparatiroidizm kontrolunde ; Cinacalcet+Düşük doz Vit D ile fleksible D vit tedavisinin karşılaştırılması (ACHIEVE Study) Fishbane S. Clin J Am Soc Neph.3;2008
HD hastalarında Cinacalcet tedavisinin klinik sonuçları Cunnıngham ngham J.Kid Kid.İnt nt 68:2005
CİNACALCET & Mortalite EVOLVE Study EValuation Of Cinacalcet HCl therapy to Lower cardiovasculer asculer Events 3800 HD hasta Cinacalcet + St.. Tedavi(n=1900) Plasebo + St.Tedavi(n=1900) PTH > 300pg/ml S.Ca > 8.4 mg/dl Ca X P > 45 Başlang langıç: : 2006 Bitiş: : 2010 CİNACALCET & Vasküler kalsifikasyon ADVANCE Study A randomized VAscular calcifikasyon study to evaluate the effects of CinacalcEt 330 HD hastası Cinacalcet + Düşük D k doz Vit.D Kontrol / Değişken doz Vit.D Başlang langıç: : 2006 Bitiş: : 2009
Vitamin D Reseptör Aktivatörleri 1. Kuşak NON-SELEKT SELEKTİF 2. Kuşak SELEKTİF Calcitriol Oxacalcitriol Falecalcitriol Barsak Paratiroid Bezi Kemik VDRAs
Vitamin D Reseptör Aktivatörlerinin rlerinin(vdra) İntestinal Kalsiyum ve Fosfor Emilimine Etkisi p<0.01 p<0.01 Slatopolsky E, et al. Am J Kidney Dis 1995;26:852 60
Diyaliz öncesi hastalarda p.o. aktif D vit tedavisi ve mortalite ilişkisi 520 E hasta(evre 3-53 5 KBH) 258 Hasta p.o.calcitriol Diyalize kadar izlem İzlemde 126 mortalite Kovesdy CP ve ark.arch Arch.Int Med 168;2008 p<0.001
Diyaliz öncesi hastalarda p.o. Calcitriol kullanımı ve sağkalım ilişkisi 1418 hasta(evre 3-4KBH) 3 Calcitriol alanlar 429 olgu Calcitriol almayanlar 989 olgu Ort. izlem süresi 1.9 yıl Calcitriol alanlarda ölüm m riski %26 daha az (p<0.016) Shoben AB et al. J Am Soc Nephrol.19;2008
Yeni HD Hastalarında 90 günlg nlük sağkal kalım beklentisi başlang langıç Vit.. D düzeyleri d ile ilişkilidir. 825 yeni HD hastası D vit eksikliği % 78 Wolf M, et al. Kidney Int 72;2007 Şiddetli eksiklik % 18
İ.v. Vit D tedavisi uygulanan HD hastalarında 2 yılly llık sağkal kalım oranı artmış ıştır Teng M ve ark. J Am Soc Neph.. 16;2005 51,037 hemodiyaliz hastasında yapılmış grup takibi çalışması. İzlem süresi: 2 yıl IV aktif D vitamini tedavisi almış olan hastalarda 2-yıllık sağkalım tedavi almamış olanlara göre %20 artmış olarak bulunmuştur.
HD hastalarında p.o. Calcitriol kullanımı ve hasta sağkalımı 6 latin Amerika ülkesi Toplam: 16.000 HD hastası 7203 hasta p.o.calcitriol alıyor 8801 hasta p.o.calcitriol almıyor Günde 1mcg. veya daha az dozda Vit.D alan hastalarda sağkal kalım oranı artmış ıştır. (p<0.001) Manuel Naves-Díaz az et al. Kidney Int 74: 2008
VDRA lerinin hasta sağkal kalımındaki bu olumlu etkileri; Serum kalsiyum, fosfor ve PTH düzeyleri d üzerindeki etkilerinden BAĞIMSIZDIR!!!
Vit D Reseptörlerinin Dağı ğılımı ve Peliotropik Etkileri Sistem Endokrin Kardiyovasküler Kas-iskelet sistemi Gastrointestinal Hepatik Renal Üreme sistemi İmmün sistem Solunum sistemi Epidermis Merkezi sinir sistemi Doku Dağı ğılımı Paratiroid, pankreas β hücreleri, tiroid C hücreleri Arterial düz z kas hücrelerih creleri, kardiyak mlyositler Osteoblastlar, kondrositler, çizgili kas hücresi Özafagus, mide, ince barsak Karaciğer parenkim hücreleri Tubüller, JG aparatüs (renin), podositler Testis, over, uterus T hücreleri, B hücreleri, kemik iliği, timus Alveoler hücreler Keratinositler, kıl folikülleri Beyinde nöron hücreler RAAS baskılanması Antihipertansif Antitrombotik Anti-inflamatuvar Anti-proteinürik İnsülin ve lipid metabolizmasına olumlu etki
VDR tarafından kontrol edilen bazı proteinler Down-regula regulasyon PTH Collagen I Kemik sialoprotein Renin IL-1, IL-6, TNF Endothelin reseptorü ANF Epidermal GF Reseptorü Up-regula regulasyon VDR, CaSR Osteopontin Matrix gla-protein Calbindin IL-10, IL-4 Megalin p21, p27 Insulin reseptorü Andress, DL. Kidney Int 69;2006
HD hastalarında svdra tedavisinin sağkal kalıma etkisi: Toplam: 67.399 HD hastası Paricalcitol alan 29.021 Calcitriol alan 38.378 Rejimler arasında dönüşüm d m yapılan 16.483 İzlem süresi : 3 yıly P<0.001 P<0.001 P<0.001 Teng M, et al. NEJM. 349;2003
Kalsitrioldan Parikalsitole geçen en hastalarda 2 yıllık sağkalım % 73 Parikalsitolden Kalsitriole geçen en hastalarda 2 yıllık sağkalım % 64 Teng M, et al. NEJM 2003;349:446-56
HD hastalarında Farklı D Vitamini Analoglarının Mortalite Üzerine Etkisi D vitamini analoğu alan 7731 hasta Calcitriol 3212 hasta Paricalcitol 2087 hasta Doxercalciferol 2432 hasta D vitamini almayan 6855 hasta İzlem Süresi 37 Hafta 1- D vitamini kullanmayan hastalarda mortalite riski yüksektir. y 2- Paricalcitol ve doxercalciferol kullanımında nda mortalite oranları benzerdir. 3- Calcitriol kullanımında nda Doxercalciferol ve Paricalcitol kullanımına na göreg mortalite artmış ıştır(p<0.05) Ancak bu fark önceki çalışmalar kadar büyük değildir ildir. Tentori F, et al. Kidney Int.70; 2006
HD Hastalarında Paricalcitol Tedavi Dozu Sağkal kalım ilişkisi (Doz Yanıt t Fenomeni) 34.370 kronik hemodiyaliz hastası Paricalcitol İndeksi [13 haftalık k dönemdeki d ort. haftalık paricalcitol dozu (μg/hafta)( / 13 haftalık k dönemdeki d ort. PTH düzeyi d (pg( pg/ml)] x 1000 3 3 yılly llık mortalite p=0.7 p=0.02 p=0.002 Shinaberger CS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1769-76
Meta Analiz: KBH da Vitamin D Bileşikleri ikleri HİPERKALSEMİ 76 randomize kontrollü çalışma - 3667 olgu Non-selektif D vitamini vs. Plasebo Selektif D vitamini vs. Plasebo Non-selektif D vitamini vs. Selektif D vitamini HİPERFOSFATEMİ Non-selektif D vitamini vs. Plasebo Hiperkalsemi risk Selektif D vitamini vs. Plasebo Non-selektif D vitamini vs. Selektif D vitamini Palmer SC, et al. Ann Intern Med 2007;147:840-53 Hiperfosfatemi risk
Meta Analiz: KBH da Vitamin D Bileşikleri ikleri PTH DÜZEYD ZEYİ Non-selektif D vitamini vs. Plasebo Selektif D vitamini vs. Plasebo Non-selektif D vitamini vs. Selektif D vitamini IV vs Oral D vitamini Mortalite,, kemik ağrısı, a vasküler kalsifikasyon ve paratiroidektomi üzerine anlamlı bir azaltıcı etkileri yok. Palmer SC, et al. Ann Intern Med 2007;147:840-53 PTH düzeyinde d
D Vitamini Analoglarının Sağkal kalım Üzerine etkisi Sorgulanmalıdır? r? 1996-2007 arasında 12 ülkeden 38.066 DOPPS katılımc mcısı Ortanca izlem süresi 1.3 yıly Hastaların n % 54 ü D vitamini alıyor. D vitamini alanlar: Daha genç Co-morbiditeleri daha az Bazal albümin düzeyi d daha yükseky Bazal Vit D Tentori F, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:963-72 Zamanla Değişken Vit D Merkez Düzeyi Düzeltilmemiş 0.86 (0.82-0.90) 0.78 (0.75-0.82) 0.99 (0.93-1.04) Demografikler 0.91 (0.87-0.95) 0.83 (0.79-0.87) 1.00 (0.94-1.05) Co-morbiditeler 0.97 (0.93-1.02) 0.87 (0.82-0.91) 0.98 (0.93-1.04) Laboratuvar 0.98 (0.93-1.02) 0.89 (0.84-0.94) 0.99 (0.94-1.04)
Sonuçlar Mineral kemik bozuklukları kr.. böbrek b brek hastalığı ığında en önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Yeni fosfor bağlay layıcı ajanlar, calsimimetikler ve svdra leri gibi yeni terapötik tik ajanlar mineral-kemik bozukluklarının n tedavisine önemli katkılar sağlam lamıştır. Sevelamer ve VDRA lerinin hasta prognozuna ve sağkal kalımına olan olumlu etkileri dikkat çekicidir.
Yanıtlanmas tlanması gereken sorular Yapılan yeni çalışmalar ışığında kalsiyum, fosfor ve PTH düzeyleri ve Ca x P için i in yeni hedeflerin belirlenmesi gerekir mi? Prognozu iyileştirmek açısından a kalsiyum, fosfor ve PTH kontrolü eşit it derecede mi önemlidir; değilse hangisi daha öncelikli hedef olmalıdır? Kemik döngd ngüsü ve mortalite açısından düşük d k PTH mu, yoksa yüksek PTH mu daha tehlikelidir? D vitamini kullanımının sağkal kalım avantajı olduğunu unu gösteren g çalışmalar nedeniyle, bu ajanların n kullanımını biraz daha liberalleştirelim mi?