Multipl Myeloma da İdame Tedavisi Dr. Tülin Fıratlı Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
MM Tedavi = Hedef Ne Olmalıdır? İyi bir yaşam kalitesi + Uzun süreli sağkalım (>10 20 yıl) Tümör klonunun yok edilmesi veya Büyük ölçüde azaltılması
Myeloma Tedavi Algoritması 2012 Transplantasyona uygun Transplantasyona uygun değil İndüksiyon tedavisi (4-6 kür) Kök hücre nakli (Tek-Çift) İndüksiyon tedavisi Konsolidasyon / İdame Konsolidasyon/İdame
İdame
İDAME AMAÇ Nedir? Seçenekler Nelerdir? İdame AMAÇ Uzun ve düşük doz tedavi uygulaması ile Sağlanan yanıtı devam ettirmek Genel Amaç: Sağkalım süresini uzatmak SEÇENEKLER İnterferon Steroidler Talidomid Bortezomib Lenalidomid
İnterferon Tek ajan olarak anti-myeloma etkisi olduğu gösterilmiştir. İndüksiyon ve idame tedavisinde denenmiştir. İdame çalışmalarında farklı sonuçlar elde edilmiştir. 2 meta analizde interferon idamesi ile remisyon süresi ve yaşam süresinde yaklaşık 6 ay uzama olduğu saptanmıştır. Toksisitesi nedeniyle kullanılmamaktadır Br J Haematol 2001;113(4):1020-1034 Ann Oncol 2000;11(11):1427-1436
Steroidler Steroidler myelomada tek ajan olarak etkilidir. İdame tedavisinde de etkinliği araştırılmıştır. Berenson un çalışmasında gün aşırı 50 mg prednisolonun remisyon ve yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. Dexametazon idamesinin ise yararsız olduğu saptanmıştır. Elimizdeki kanıtlar steroidlerin idame tedavisinde önerilmesi için yetersizdir. Blood 2002;99(9):3163-3168 Br J Haematol 2007;136(2) :203-211
Talidomid İdame tedavisinde kullanılmaktadır. Avantajları: Oral bir ajandır Ciddi hematolojik toksisitesi yoktur. Dezavantajları: Nörotoksisite Sedasyon, kabızlık, döküntü
Otolog KİT Sonrası Talidomid İdamesi Çalışmaları YAZAR N İNDUKSİYON İDAME B KOLU SÜRE PFS/EFS OS Attal/2006 597 VAD T400 T (-) PD %52/36 (3) %87/77 (4) Spencer/2009 243 N/A T200+P P 1 yıl %42/23 (3) %86/75 (3) Maiolino/2008 212 VAD T200+D D 1 yıl %42/25 (15 ay) %65/74 (15 ay) Barlogie/2006 668 D-PACE T400 T (-) PD %56/44 (5) %65/65 (5) Morgan/2010 492 CTD veya CVAD T100 (-) PD N/A N/A Lokhorst/2010 556 VAD TAD (-) T50 INF (-) PD 34/22 ay 73/60 ay Stewart/2010 325 VAD veya dex T200+P (-) 4 yıl % 32/14 (4) 28/17 ay 5/5 yıl ASH Education Book 2011
Talidomid İdamesi Otolog KİT sonrası talidomid idamesi verilen 5 çalışmanın metaanaliz sonuçları: PFS da anlamlı uzama Ortalama yaşam süresinde uzama Talidomid idamesi alanlarda evre 3 ve 4 polinöropati daha sık Evre 3 ve 4 tromboembolik komplikasyonlar talidomid ile daha sık EHA 2011 abstract 884
Talidomid İdamesi Bazı çalışmalarda talidomid idamesinin yanıt derinliğini arttırdığı ve konsolidasyon etkisi de yaptığı gösterilmiştir. Talidomid idamesinden kimler yararlanıyor? FISH ile saptanmış sitogenetik anomalisi olmayanlar VGPR dan daha az yanıtı olan hastalar Genellikle idame 1-2 yıl tolere edilebiliyor. Optimal doz: 50-100 mg
Yaşlı MM hastalarda faz 3 randomize çalışmalar: MPT vs MP Araştırmacı ŞEMA MEDYAN TAKİP MEDYAN YAŞ TALIDOMID DOZU (mg/gün) CR (%) CR+PR (%) PFS/EFS/TTP (ay) GENEL SAĞKALIM (ay) Palumbo ve ark. Blood 2008 112:3107 3114 MPT MP 38.1 m 72 100 16 4 76 48 21,8* 14,5 45 ay 47,6 ay Facon ve ark. Lancet 2007; 370:1209 1218 MPT MP 51.5 m 65-75 400 13 2 76 35 27,5* 17,8 51,6* 33,2 Hulin ve ark. J Clin Oncol 2009 27:3664-70 MPT MP 47.5 m 78,5 100 7 1 62 31 24,1* 18,5 44* 29,1 Waage ve ark. Blood 2010 116:1405-12 MPT MP 36 m 74,6 74,1 200 400 13 4 57 40 15 14 29 32 Wijermans ve ark. J Clin Oncol 2010 28:3160-6 MPT MP n/a 72 200 2 2 66 45 15* vs. 11(PFS) 13* vs. 9(EFS) 40* 31 Beksaç ve ark. Eur J Haematol 2011 86:16-22 MPT MP 23 m 69-72 100 8,8 8,9 57.9 37.5 21 vs. 14 (DFS) 26 28
Talidomid İdamesi Yaşlı hastalarda MPT ve MP yi karşılaştıran 6 randomize çalışmanın 4 ünde talidomid idamesi verilmiştir. HOVON çalışmasında MPT ve talidomid idamesi alan grupta ortalama yaşam süresinde uzama saptanmıştır. Ancak diğer çalışmalarda idamenin yararı gösterilememiştir.
Lenalidomid Lenalidomid oral bir ajan olduğu için idame tedavisi için uygun. Yan etkileri talidomide göre daha az. Tek ajan olarak kullanımı idamede denenmektedir.
Otolog KİT Sonrası Lenalidomid İdame Çalışmaları YAZAR N İND İDAME B KOLU SÜRE PFS/EFS OS Attal/2010 614 VAD veya BD Len25 D1-21 2 ay Len10-15 Len25 D1-21 2 ay Plasebo PD 42.3/21.8 ay %81/81 (5) McCarthy/2010 568 Len veya B veya T Len 10-15 Plasebo PD 42/24 ay Len kolunda anlamlı üstün ASH Education Book 2011
Lenalidomid Maintenance After Autologous Transplantation for Myeloma: Final Analysis of the Intergroupe Francophone du Myélome (IFM 2005-02 trial) M Attal, VC Lauwers, G Marit, D Caillot, T Facon, C Hulin, P Moreau, C Mathiot, M Roussel, C Payen, H Avet-Loiseau, and J-L Harousseau for the IFM Attal M, et al. Blood. 2010;116(21):141 [oral presentation].
IFM 2005-02 çalışma dizaynı ve hedefleri Faz 3, randomize, plasebo-kontrollü çalışma N = 614 hasta, 78 merkez katılımlı, 7/2006 ve 8/2008 arasında hasta alımı Hastalar< 65 yaş, ASCT sonrası 6ayprogresifhastalığı olmayan hastalar Randomizasyon: β 2 -mikroglobülin, del 13, VGPR göre strafikasyon Konsolidasyon Lenalidomid 25 mg/gün p.o. 2 ay süre ile her 28 günde 1-21 günler arasında Plasebo (n = 307) relapsa kadar Lenalidomid (n = 307) 10-15 mg/gün, relapsa kadar sürekli kullanım Primer sonlanım noktası; PFS Sekonder sonlanım noktaları: CR oranı, TTP, OS, uzun-dönem len kullanımın fizibilitesi ASCT, autologous stem cell transplant; CR, complete response; IFM, Intergroupe Francophone du Myelomé; OS, overall survival; PFS, progression-free survival; p.o., per oral; TTP, time to progression; VGPR, very good partial response. Attal M, et al. Blood. 2010;116(21):141 [oral presentation].
Progresyonsuz Sağkalım (PFS) Progresyonsuz Sağkalım Plasebo (n = 307) Lenalidomid (n = 307) P value Progresyon ya da ölüm, n 185 117 Medyan PFS (ay) 24 42 Teşhis sonrası 4-yıllık PFS (ie, randomisazyon sonrası 3 yıl), % 33 60 Hazard ratio 1 0.5 < 10-8 PFS için prognostik faktörler multivaryant analizi ile belirlenmiştir: Tedavi Kolu (plasebo / Lenalidomid) [P <.0000001] Konsolidasyondan sonra yanıt (VGPR / yok) [P =.001] Del13 (var / yok) [P =.014] Β 2 -mikroglobülin ( 3 / > 3) [P <.001] Teşhis sonrası benzer 5-yıllık OS (randomizasyon sonrası 4 yıl): Plasebo: % 81; 45 ölüm; HR = 1 Lenalidomid: % 81; 50 ölüm; HR = 1.12 (%95 CI: 0.75-1.68) [P =.57] CI, confidence interval; HR, hazard ratio; OS, overall survival; PFS, progression-free survival; VGPR, very good partial response. Attal M, et al. Blood. 2010;116(21):141 [oral presentation].
Progresyonsuz sağkalım Hasta grubu Lenalidomid ile PFS yararı P Tamamı evet <.0001 del(13) evet <.001 t(4;14) evet <.04 del(17p) evet <.02 PFS, progression-free survival. Avet-Loiseau H, et al. Blood. 2010;116(21):810 [poster presentation].
Tedavi Sırasında Grade 3/4 Adverse Olaylar Adverse Olay, Grade 3/4 (Grade 4) Plasebo, % Lenalidomid, % Anemi 2 (1) 4 (2) Trombositopeni 6 (2) 12 (5) Nötropeni 14 (3) 43 (11) Febril nötropeni 0 2 (1) Enfeksiyonlar 5 (1) 10 (1) DVT 0 2 (0.3) Cilt bozuklukları 4 6 Yorgunluk 0 1 Periferal nöropati 0.3 0.7 Hematolojik maliniteler 2 10 Hematolojik olmayan maliniteler 1 6 Advers olaylara bağlı tedavi bırakma oranı; Plasebo: % 15; Lenalidomid: % 21 DVT, deep vein thrombosis. Attal M, et al. Blood. 2010;116(21):141 [oral presentation].
Sonuçlar Len ile idame tedavisi: İyi tolere ediliyor Advers olaylara bağlı düşük tedavi bırakma oranı Düşük DVT ve nöropati oranı Plasebo ya göre üstün Progresyon riskinde % 50 azalma Tüm strafikasyon gruplarında (yanıt, başlangıç β 2 - mikroglobülin, FISH) OS üzerindeki etkisini anlamak için daha uzun takip gereklidir. DVT, deep vein thrombosis; FISH, fluorescent in situ hybridization; OS, overall survival. Attal M, et al. Blood. 2010;116(21):141 [oral presentation].
CALGB 100104: A Phase III Randomized, Double-Blind Study of Maintenance Therapy With Lenalidomid (CC 5013) or Placebo Following Autologous Stem Cell Transplantation for Multiple Myeloma PL McCarthy, K Owzar, KC Anderson, CC Hofmeister, DD Hurd, H Hassoun, S Giralt, EA Stadtmauer, PG Richardson, DJ Weisdorf, R Vij, JS Moreb, NS Callander, K Van Besien, T Gentile, L Isola, RT Maziarz, DA Gabriel, A Bashey, H Landau, T Martin, MH Qazilbash, D Levitan, B McClune, V Hars, J Postiglione, C Jiang, E Bennett, SS Barry, L Bressler, M Kelly, M Sexton, C Rosenbaum, H Parameswaran, MC Pasquini, MM Horowitz, TC Shea, SM Devine, and C Linker McCarthy PL, et al. Blood. 2010;116(21):21-22 [oral presentation]
Çalışma dizaynı ve hedefleri Evre 1-3 a, yaş < 70, 2 kür indüksiyon dan sonra SD ya da daha iyisi, tedavi başlangıcından sonra 1 yıl, ASCT için 2 10 6 CD34 + hücre/kg [β 2 -mikroglobülin ve indüksiyon sırasında Thal ve len kullanımı göre randomizasyon (stratifikasyon)] Mel200 ASCT Tekrar Evreleme 90-100 günler CR, PR, SD Randomizasyon Len idame (10 mg/d) b Plasebo Birincil Hedef: MM hastalarında ASCT sonrası Len in TTP uzaması üzerine etkisi İkincil Hedef: ASCT sonrası CR oranı, PFS, OS, ve uzun dönem Len kullanımının fizibilitesi a Durie-Salmon Evrelendirme Sistemi. b Dose adjustments between 5-15 mg/d of Len permitted.asct, autologous stem cell transplant; CR, complete response; Len, Lenalidomid; Mel200, melphalan 200 mg/m 2 ; MM, multiple myeloma; OS, overall survival; PFS, progression-free survival; PR, partial response; SD, stable disease; Thal, thalidomide; TTP, time-to-progression. McCarthy PL, et al. Blood. 2010;116(21):21-22 [oral presentatio
İdame sırasında Grade 3-5 Advers Olaylar Advers Olay Lenalidomid (n = 208) n % n % Plasebo (n = 197) P Value Trombositopeni 26 13 7 4.0009 Nötropeni 89 43 17 9 <.0001 Anemi 9 4 2 1.0629 Yorgunluk 11 5 7 4.4736 Döküntü 9 4 3 2.1418 İshal 9 4 5 3.4182 Febril nötropeni 12 6 3 2.0329 Belgelenen enfeksiyon 33 16 11 5.0012 AO bağlı tedavi bırakma oranı: Len: 12% (27 of 231) Plasebo: 1% (2 of 208) Başka nedenlere bağlı olarak tedavi bırakma oranı: Len: 20% (46 of 231) Plasebo: 7% (14 of 208) AE, adverse event; Len, Lenalidomid. McCarthy PL, et al. Blood. 2010;116(21):21-22 [oral presentation]
Sonuçlar Len ile idame tedavisi plasebo ile karşılaştırılınca TTP i belirgin şekilde uzatmıştır OS lenalidomid grubunda daha uzun bulunmuştur. Len β 2 -mikroglobülin ve daha önce thal ya da len kullanımına göre yapılan strafikasyona göre tüm hastalarda TTP i uzatmaktadır. Hastaların % 12 si AO a bağlı olarak tedaviyi bıraktılar; Len idamesi esnasında bazı hematolojik AO lar gözlendi. AE, adverse event; Len, Lenalidomid; OS, overall survival; TTP, time-to-progression. McCarthy PL, et al. Blood. 2010;116(21):21-22 [oral presentation]
A Phase III Study Evaluating the Efficacy and Safety of Lenalidomid Combined With Melphalan and Prednisone in Patients 65 Years With Newly Diagnosed Multiple Myeloma (NDMM): Continuous Use of Lenalidomid vs Fixed-Duration Regimens Antonio Palumbo 1, Michel Delforge 2, John Catalano 3, Roman Hajek 4, Martin Kropff 5, Maria Teresa Petrucci 6, Zhinuan Yu 7, Lindsay Herbein 7, Jay Mei 7, Christian Jacques 7, Meletios Dimopoulos 8 1 Division of Hematology, University of Torino, Torino, Italy; 2 Myeloma Study Group, Belgian Hematological Society, Leuven, Belgium; 3 Haematology Dept and Dorevitch Pathology, Frankston Hospital, Frankston, Australia; 4 Department of Internal Medicine-Hematooncology, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic; 5 Department of Medicine (Hematology/Oncology), University of Muenster, Muenster, Germany; 6 Division of Hematology, Sapienza University, Rome, Italy; 7 Celgene Corporation, Summit, NJ; 8 Department of Clinical Therapeutics, Alexandra Hospital, University of Athens School of Medicine, Athens, Greece
Faz III Çalışma Şeması N = 459, 82 Avrupa merkezi, Avusturalya, ve Israil Çif-kör tedavi fazı Açık-Etiketli Uzatma Fazı Kürler (28-gün) 1-9 Kürler 10+ MPR-R M: 0.18 mg/kg, 1-4. günler Devamlı Lenalidomid Tedavisi Randomizasyon P: 2 mg/kg, 1-4 günler R: 10 mg/gün po,1-21 günler MPR M: 0.18 mg/kg, 1-4 günler P: 2 mg/kg, 1-4 günler R: 10 mg/day po, 1-21 günler MP 10 mg/gün 1-21 günler Plasebo Hastalığın ilerlemesi Lenalidomid (25 mg/gün) +/- Dexamethasone M: 0.18 mg/kg, 1-4 günler P: 2 mg/kg, 1-4 günler PBO: 1-21 günler Plasebo Yaş ( 75 vs > 75 yıl) ve evre (ISS I/II vs III) göre strafikasyon M, melphalan; P, prednisone; R, Lenalidomid; PBO, placebo; po, orally; ISS, International Staging System.
Hasta Özellikleri Özellikler MPR-R n = 152 MPR n = 153 MP n = 154 Medyan yaş, yıl 71 71 72 65-75 arası yaş, % 76 76 75 Β2-mikroglobülin > 5.5 mg/l, % 49 51 44 Cr CL < 60 ml/min, % 51 45 49 ISS Evre I / II / III, % 18 / 33 / 49 21 / 31 / 48 18 / 31 / 51 Medyan Karnofsky performans skoru 80 80 90 BM, bone marrow; Cr CL, creatinine clearance; ISS, International Staging System.
100 Progresyonsuz sağkalım * Tüm Hastalar Progresyon riskinde % 60 azalma MPR-R Medyan PFS 31 ay 75 MPR MP 14 ay 13 ay Hsata (%) 50 25 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Zaman (ay) Medyan takip 25 ay HR 0.398 P <.0000001 HR 0.804 P =.153 *Analysis based on data up to May 2010
Progresyosuz Sağkalım 65-75 Yaş Arası Progresyon riski % 69 azaldı 100 75 MPR-R MPR MP Medyan PFS Erişilemedi 14.7 ay 12.4 ay Hasta (%) 50 25 0 HR 0.675 P =.030 HR 0.315 P <.001 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Zaman (ay)
Advers Olaylar Indüksiyon ve İdame Tedavisinde Sırasında MPR-R (N = 150) % MPR (N = 152) % MP (N = 153) % Hematolojik (Grad 4) Anemi 5 3 1 Febril nötropeni 2 1 0 Nötropeni 36 32 8 Trombositopeni 13 14 4 Non-hematolojik (Grad 3/4) Enfeksiyonlar 11 15 9 Pulmuner Emboli 2 2 0 DVT 3 5 <1 Yorgunluk 6 2 3 Periferal nöropati 0 0 1 Döküntü 5 5 <1 Kardiolojik bozukluklar <1 1 3 Solid tümörler <1 3 1 AML 2 1 0 MDS <1 1 0 DVT, deep vein thrombosis; Cardiac disorder includes atrial fibrillation, myocardial ischemia, bradycardia; AML, acute myelogenous leukemia; MDS, myelodysplastic syndrome *Based on updated data
Genel Sağkalım 100 75 MPR-R MPR MP Hasta (%) 50 25 0 1-yıllık sağkalım : 92-93% 2-yıllık sağkalım : 75-82% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Zaman (ay) medyan takip süresi 21 ay 32
Sonuçlar MPR-R yeni standart tedavidir MPR-R çok etkindir En fazla yarar 65 75 yaşlarda Devamlı Lenalidomid tedavisi üstün PFS e ulaşmıştır. Medyan PFS 31 ay 33
Lenalidomid İdamesi Sonuçlar Genellikle iyi tolere edilir. Hematolojik yan etkileri az. Nörotoksisite, artmış tromboembolik olaylar ve infeksiyon saptanmamıştır. Tüm idame çalışmalarında SPM oranında artma saptanmıştır. SPM lerle ilgili elimizdeki veriler yorum yapmak için henüz yetersiz ancak bu konuda dikkatli olunmaldır.
Bortezomib İdamesi Yapılan 2 çalışmada bortezomib ve talidomid kombinasyonu idamesi plasebo veya bortezomib +prednizolon ile karşılaştırılmıştır.
Abst. 3: Mateos; VMP vs VTP A Prospective, Multicenter, Randomized, Trial of Bortezomib/Melphalan/Prednisone (VMP) vs Bortezomib/Thalidomide/Prednisone (VTP) as Induction Therapy Followed by Maintenance Treatment with Bortezomib/Thalidomide (VT) Versus Bortezomib/Prednisone (VP) in Elderly Untreated Patients with Multiple Myeloma Older Than 65 Years
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMP ile VTP karşılaştırılması, takibinde VT ile VP idamesinin karşılaştırılması 65 yaş üzeri daha önce tedavi almamış 253 myelom hastası R A N D O M İZ A S Y O N VMP Velcade;1 siklus;1,3 mg/m2,1,4,8,11,22,25,29,32.gün 5 siklus; 1,3 mg/m2,1,8,15,22.gün (IV) Melfalan; 9 mg/m2 1-4. günler (Oral) Prednizon; 60 mg/m2 1-4. günler (Oral) Toplam: 6 siklus N: 125 VTP Velcade;1 siklus;1,3 mg/m2,1,4,8,11,22,25,29,32.gün 5 siklus; 1,3 mg/m2,1,8,15,22.gün (IV) Thalidomid; 100 mg (Oral) Prednizon; 60 mg/m2 1-4. günler (Oral) Toplam: 6 siklus N: 128 R A N D O M İZ A S Y O N VT Velcade;1,3 mg/m2,1,4,8,11.gün,iv Thalidomid; 50 mg/.gün, oral 3 ayda bir, VP Velcade;1,3 mg/m2,1,4,8,11.gün,iv Prednizon; 50 mg/m2 1-4. günler,oral 3 ayda bir, Takip: 13 ay N:253 N:178 Mateos ve ark. ASH 2009 (Abst: 3); sözlü sunum
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMP ile VTP karşılaştırılması, takibinde VT ile VP idamesinin karşılaştırılması Güvenlik: İdame esnasında VT VP Kardiyak olay 2 hasta ------ GİS komp. 4 hasta 1 hasta Ölüm 1 hasta ------ Mateos ve ark. ASH 2009 (Abst: 3); sözlü sunum
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMP ile VTP karşılaştırılması, takibinde VT ile VP idamesinin karşılaştırılması Sonuç: İdame (VT vs VP) Takip Süresi: 13 ay VT VP P CR % 46 % 38 >0.05 TTP(1 yıl) % 84 % 71 P: 0.05 OS(1 yıl) % 92 % 89 >0.05 Sonuç Her iki idame rejimi CR oranını artırmıştır. Mateos ve ark. ASH 2009 (Abst: 3); sözlü sunum
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMP ile VTP karşılaştırılması, takibinde VT ile VP idamesinin karşılaştırılması İlk randomizasyondan itibaren sağkalım: ortalama takip: 24 ay Olay verilerine dek geçen süre Ortalama PFS 3-yıllık OS VMP VTP P 34 ay 23 ay 0.1 80% 64% 0.1 İkinci randomizasyondan itibaren sağkalım: ortalama takip: 15 ay VT VP P Ortalama PFS 2-yıllık OS erişilme miş 23 ay 0.05 86% 81% 0.7 Mateos ve ark. ASH 2009 (Abst: 3); sözlü sunum
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMP ile VTP karşılaştırılması, takibinde VT ile VP idamesinin karşılaştırılması Sonuçlar Melfalan, bortezomib ile birlikte uygulanabilecek bir seçenektir. Haftalık bortezomib uygulaması PN insidansını azaltır Her iki idame rejimi CR oranını artırmıştır VMP + VT, VTP/VP den anlamlı derecede üstündür. Rejimler yüksek riskli sitogenetik anormalliklerine sahip hastalarda etkilidir. Mateos ve ark. ASH 2009 (Abst: 3); sözlü sunum
Abst. 128: Palumbo; VMP vs VMPT Bortezomib, Melphalan, Prednisone and Thalidomide (VMPT) Followed by maintenance with Bortezomib and Thalidomide For Initial Treatment of Elderly Multiple Myeloma Patients
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMPT sonrası VT idame tedavisi İdame R A N D O M İZ A S Y O N VMPT Velcade;1-4 siklus;1,3 mg/m 2,1,4,8,11,22,25,29,32.gün 5-9 siklus; 1,3 mg/m 2,1,8,22,29.gün (IV) Melfalan; 9 mg/m 2 1-4. günler (Oral) Prednizon; 60 mg/m 2 1-4. günler (Oral) Thalidomid: 50 mg/gün (Oral) Toplam: 9 siklus N: 254 VMP Velcade;1-4 siklus;1,3 mg/m 2,1,4,8,11,22,25,29,32.gün 5-9 siklus; 1,3 mg/m 2,1,8,22.29.gün (IV) Melfalan; 9 mg/m 2 1-4.günler (Oral) Prednizon; 60 mg/m 2 1-4. günler (Oral) Toplam: 9 siklus N: 257 VT Velcade;1,3 mg/m 2 Thalidomid: 50 mg/gün 3 ayda bir İdame yok N:511 Palumbo ve ark. ASH 2009 (Abst: 128); sözlü sunum
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMPT sonrası VT idame tedavisi Sonuç: Takip Süresi: 17,8 ay VT idame İdame yok p >PR % 86 % 79 0,02 >VGPR % 55 % 47 0,07 CR % 34 % 21 0,0008 PFS(2 yıl) % 70 % 58,2 0,008 OS(2 yıl) % 89,6 % 89 0,84 Palumbo ve ark. ASH 2009 (Abst: 128); sözlü sunum
65 yaş üzeri, daha önce tedavi edilmemiş myelom hastalarında ilk tedavi olarak VMPT sonrası VT idame tedavisi Güvenlik VT idame İdame yok p Nötropeni % 37 % 28 0,02 Kardiak Komp. % 10 % 5 0,04 Trombositopeni % 21 % 19 >0,05 PN(Evre III) % 5 % 9 >0,05 Enfeksiyon % 12 % 9 >0,05 Palumbo ve ark. ASH 2009 (Abst: 128); sözlü sunum
Bortezomib İdamesi Her 2 çalışmada nörotoksisitesi olan 2 ilacın kombinasyonu nörotoksisitede belirgin bir artışa neden olmamıştır. Bunun nedeni 2 ilacın düşük dozlarda kullanımına bağlı olabilir: Talidomid : 50mg/gün Bortezomib: İspanyol çalışması: 4 doz/3 ay İtalyan çalışması: 6 doz/3 ay
Faz-III Randomize çalışma: PAD vs VAD ardından OKHT ve ardından Bortezomib vs Thalidomide İdame GMMG-HD4 / HOVON Çalışması MM Evre II/III, 18 65 Yaş Randomizasyon 3 x VAD 3 x PAD CAD + GCSF CAD + GCSF MEL 200 + OKHT MEL 200 + OKHT GMMG MEL 200 + OKHT Allo-KHT GMMG MEL 200 + OKHT İdame tedavi: Talidomid 50 mg/gün- 2 yıl İdame tedavi: Bortezomib 1.3 mg/m 2 /2 hf- 2 yıl Sonneveld et al. Blood 2010;116(21): Abstract 40,
Progresyonsuz sağkalım Medyan takip: 39 ay allo-sct sansürlü PFS PAD VAD Sonneveld et al. Blood 2010;116(21): Abstract 40, oral presentation
Genel sağkalım Medyan takip: 39 ay PAD OS VAD Sonneveld et al. Blood 2010;116(21): Abstract 40, oral presentation
Bortezomib İdamesi Sorular: Optimal doz? Veriliş şekli? Süre? Diğer ilaçlarla kombinasyonu? Elimizdeki verilerle bortezomib idamesi ile ilgili bir öneride bulunulamaz.
IMWG consensus on maintenance therapy in multiple myeloma
Sonuç Olarak; Blood. 2012 Mar 29;119(13):3003-15.