Diyalizde Fe Tedavisi Dr. Mustafa Balal Çukurova Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Nefroloji B.D
Fe; Oksijen taşı şınması-eritrosit hemoglobin sentezi DNA-RNA RNA-Protein yapımında Hücresel solunum Elektron transportu Bir çok enzimin yapı ve fonksiyonun görev g alır
Besarab A, The Oncologist, 2009
Hb 1 g/dl artış için, yaklaşık 150 mg/dl Fe gerekli 3 önemli Fe kaynağı Diyet Fe depoları Eritrosit yıkımı Tanno T, Advances in Hematology:2010
Fe eksikliği; Mutlak Fe eksikliği; Ferritin <100 mg/dl, TSAT <%20 Fonksiyonel Fe eksikliği; Ferritin >100 mg/dl, TSAT <%2O, hipokrom eritrosit %>10, CHr<29 pg/hücre
KDOQI-HEDEF DEĞERLER ERLER Ferritin Düzeyi EPO tedavisi KBH-PD Hemodiyaliz 100-500 ng/ml 200-500 ng/ml Transferrin saturasyonu %20-40 KDOQI-2006
Diyaliz olgularının; TSAT <%20------olguların %50 Ferritin <100 ng/ml-----olguların %36 USRDS KBH olgularının; TSAT <%20---- olguların %66 Ferritin <100 ng/ml-----olguların %41 Kovesdy CP, J Am Soc Nephrol, 2009
KBH- Fe eksikliği Extrakorporal dolaşı şımda eritrosit kaybı GIS kanama Laboratuar testleri için i in sık s kan alımı GIS Fe emilim bozukluğu Yetersiz alım Anti-asidler Fosfor bağlay layıcılarlar RES Fe mobilizasyon bozukluğu ESA ile artmış Fe ihtiyacı Hörl WH Pediatr Nephrol 2007
Kalantar ZK, Advances in Chronic Kidney Disease 2009
Fe eksikliğinin inin değerlendirilmesi erlendirilmesi Ferritin Transferrin satürasyonu Retikülosit hemoglobin içerii eriği i (CHr( CHr<29 pg/h /hücre) Hipokromik eritrosit yüzdesi y (>%10) Soluble transferrin reseptörü Hepcidin Kemik iliği i biyopsi (altın n standart) Kovesdy CP, Advances in Chronic Kidney Disease, 2009
Wish JB, Clin J Am Soc Nephrol, 2006
58,058 HD 2001-2003 13 hafta ara ile 2 yıl takip Zadeh-Kalantar K, J Am Soc Nephrol, 2005
Ferritin; Dokuda Fe depolayan majör r protein (4500 Fe atomu) İki tip; Heart (H), Liver (L) H tipi ferritin ferroxidase aktivitesi ile Fe II III III TNFα, IL-6, LPS, oksidatif stres H ferritin sentezini uyarır r dolaşı şımda bulunmaz L ferritin sentezini Fe uyarır r uzun süreli s Fe depolar dolaşı şımda bulunan ferritin Nakanishi T, Am J Nephrol, 2010
Serumda 1ng/ml ferritin, 10 mg depo fe anlamına gelir. Nakanishi T, Am J Nephrol, 2010
Hepcidin
Anemi EP0 Hipoksi Diyaliz GFR azalma İnflamasyon Fe tedavisi Babitt LJ Am J Kidney Dis 2010
Hepatosit Hepcidin sentezini Fe eksikliği inhibe, fazlalığı aktive eder Babitt LJ Am J Kidney Dis 2010
Hepatosit İnflamasyon hepcidin sentezini aktive eder Babitt LJ Am J Kidney Dis 2010
Hepcidin sentezi/anemi-hipoksi EPO-eritropoetik aktivite Hepcidin sentezini inhibe eder Eritroid progenitor hücrelerden salınan 2 modülat latör; Grwoth and Differentiation factor 15 (GDF- 15) ve Twisted Gastrulation (TWSG1) BMP6- SMAD sinyal yolağı üzerinden hepcidin sentezini inhibe eder Babitt LJ Am J Kidney Dis 2010
Hepcidin-hipoksi-Fe ilişkisi UpToDate 2010
Demir Tedavisi TSAT < %20 Ferritin < 100 ng/ml Her seansta 100-125 mg Fe toplam 8-10 doz TSAT < %20 Ferritin < 100 ng/ml TSAT > %20 Ferritin > 100 ng/ml TSAT > %50 Ferritin > 800 ng/ml Her seansta 100-125 mg Fe 8-10 doz 25-125 mg Fe/hafta Fe tedavisi 3 ay Kesilmeli
Diyalizde Fe tedavisi IV-ORAL?
Diyaliz olgularında Hb 215 olgu IV Fe 205 olgu oral Fe Zvi BR, Am J Kidney Dis,2008
Diyaliz olgularında EPO dozu IV Fe 152 olgu Oral Fe 156 olgu Zvi BR, Am J Kidney Dis,2008
Diyaliz bağımsız KBH Hb değeri IV Fe 421 olgu Oral Fe 281 olgu Zvi BR, Am J Kidney Dis, 2008
Türk Nefroloji Derneği-2009 HD olguları; Oral Fe %1, Parenteral %54,4 Kullanmayan %44,6 Kullanılan Fe; %86,6 Fe sukroz, % 13,4 Fe dextran PD olguları; %52.6 Fe kullanıyor Kullanılan lan Fe; ; %34.6 oral, %18 IV Fe alıyor.
İdame Fe tedavisi; Aralıklı yüksek doz? Sürekli düşük doz?
26 HD olgusu; Ferritin >100 µg/l, TSAT>%20 Hypo E <%10, CHr>26pg Ferritin Düşük doz grubunda 368-508 µg/l p<0.05 Yüksek doz grubunda 402-444 µg/l p>0.05 Bolanos L, Am J Nephrol, 2002
Sürekli düşük d k doz Fe tedavisi Uzun dönemde d Hb stabilizasyonu, daha az Hb değişkenli kenliği Fe depolarında dalgalanmada azalma Daha etkili eritropoez/ / daha az EPO direnci Yüksek doz EPO yan etkisinden kaçınma Baserab A, Kidney Int 2006
Tedavide kullanılan lan Fe ajanları Dekstran Glukonat Sukroz
Fe uygulama yolu Fe dextran 1000-3000 mg/ 4 saat IV Yarılanma ömrü 30-60 saat 2-7 günde bir verilebilir 100 mg Fe sukroz I.V 20 mg/dak veya max doz 200-300 mg/2 saat 125 mg Fe glukonat I.V 12.5 mg/dak veya max doz 250 mg/1-4 saat Fe sukroz-glukonat yarılanma ömrü 1-8 saat 24 ara ile verilebilir Hayat A, Clinical Medicine and Research, 2008
Fe tedavisi-kontrol laboratuar tetkikleri Serum Fe, TSAT; 100 mg Fe dextran 7 gün 500 mg Fe dextran 14 gün 100 mg Fe sukroz 24-48 saat 125 mg Fe glukonat 24-48 saat sonra bakılmalı Amir H, Clinical Medicine & Research 2008
Fe tedavisi yan etkiler Anaflaksi Hipotansiyon Dispne Wheezing Karın n ağrısı, a, bulantı Göğüs s ağrısıa Artralji-miyalji Oksidatif stress Endotel disfonksiyonu Enfeksiyon? Renal toksisite Hemakromatozis Zadeh KK, Advances in Chronic Kidney Dis 2009
Fe Tedavisi yan etki Anaflaksi--- Fe dextran Sitotoksik--- Fe sukroz-glukonat
Hayatı tehdit eden yan etki Fe sukroz Fe glukonat 0,6 /milyon 0,9/milyon DMA Fe dextran 3,3/milyon YMA Fe dextran 11,3/milyon Dextran; GIS mikro-organizmaların karbonhidrat antijenleri ile benzerlik gösterir Hayat A, Clinical Medicine and Research, 2008
Fe dextran allerjisi Daha önce Fe dextran allerjisi olan 23 olguya; test yapılmadan toplam 223 doz Fe sukroz (184 doz IV puşe, 39 doz IV infüzyon) yapılıyor 1 olgu metalik tat, 1 olguda ise kaşıntı Ciddi advers olay hiç yok Van wyck DB, Am J Kidney Dis, 2000
Grup I- IV Fe sukroz 100 mgx2/hafta, 2 ay sonra haftada bir, 6 ay Grup II- IV Fe glukonat 62,5 mgx2/hafta, 2 ay sonra haftada bir, 6 ay SheashaaH, NephronClinPract, 2005
İzole fare proksimal tübül segmenti Fe preparatları İle 30 dak inkübe ediliyor Zager R A Kidney Int 2004
Toksisite; FeS>FeG>FeD=FeOS Zager R Kidney Int 2004
IV Fe sukroz IV Fe glukonat 12 Evre 3-4 KBH olgusu 100 mg Fe sukroz-glukonat Randomize crossover çalışma Agarwal R, Kidney Int, 2007
EPIBACDIAL çalışması 19 Fransız diyaliz ünitesi 988 HD olgusu 6 ay takip Hb 1 g/dl artış enfeksiyon riskini % 25 azaltıyor Hoen B, J Am Soc Nephrol, 1998
Ferumoxytol Fe ployglucose sorbitol carboxymethylether Moleküler ler ağıa ğırlığı 731 kda diyalizle uzaklaştırılmaz lmaz İlacın n %90 48 saat içinde i inde plazmadan temizlenir 510 mg/1 dak,, bir sonraki doz 3-83 8 gün g n sonra Yan etki oral Fe preparatları ile benzer Coyne DW, Expert Opin Pharmacother, 2009
Gozzard D, Drug Design, Development and Therapy 2011
Olgu 55 yaşı şında bayan Diyabetik nefropati nedeni ile 12 ay HD Kalıcı HD kateteri ile 3X240 dak /hafta İdrar çıkarmıyor Halsizlik ve yorgunluktan yakınıyor yor
Kan basınc ncı 140/80 mmhg Ateş 36.6 0 C AC dinleme bulgusu yok Kalp 2/6 sistolik ejeksiyon üfürümü var Ödem yok EKO EF % 62
Olgu-laboratuar laboratuar BUN 76 mg/dl Kreatin 5.6 mg/dl Kt/V 1.27 PTH 228 pg/ml Albumin 3.3 g/dl Beyaz küre k 9000 ul Ferritin 570 ng/ml TSAT %23 Hb 9,6 g/dl CRP 5.3 mg/dl
Kullandığı ilaçlar; lar; Calcitriol 0.25 µg/gün Ca karbonat 3x1 Epoetin beta 3x5000 IU/hafta Fe sukroz 100 mg/ay Lisinopril 10 mg/gün Amlodipin 10 mg/gün
Anemi nedeni; Fe eksikliği? i? TSAT %23 Ferritin 570 ng/ml CRP 5.3 mg/dl inflamasyon?? ise neden? ACE inhibitörünün n anemiye katkısı? Vit C verilmesi faydalı olabilir mi?
Evre 3-5 KBH olan 100 olgu Diyalize girmiyor Son 3 aydır; EPO, Fe almıyor Olguların %17 TSAT<%20 ve Ferritin<100 ng/ml Stancu S, Am J Kidney Dis, 2010
Stancu S, Am J Kidney Dis, 2010
Anemi nedeni; Fe eksikliği? i? TSAT %23 Ferritin 570 ng/ml CRP 5.3 mg/dl inflamasyon? İse neden? ACE inhibitörünün n anemiye katkısı? Vit C verilmesi faydalı olabilir mi?
Kalıcı hemodiyaliz kateteri inflamasyon nedeni olabilir!!
NEID çalışması (Nutritional and Inflammatory Evaluation in Dialysis) 5 yıllık kayıt 3000 olgu malignensi akut enfeksiyon düşük yaşam beklentisi dışlanıyor 789 olgu Ferritin 500 ng/ml TSAT % 25 IL-6, CRP, MIS daha yüksek Rambod M, Clin J Am Soc Nephrol, 2008
DRIVE çalışması Hb 11 g/dl, TSAT %25 Ferritin 500-1200 ng/ml EPO 225 IU/kg/hafta CRP>25 mg/l 66 kontrol 68 IV FE glukonat (1000 mg/6 hafta) Coyne DW, J Am Soc Nephrol, 2007
EPO yanıtı başlangıç ferritin düzeyi ile ilgisiz (<800->800 ng/ml) DRIVE II Kapoian T, J Am Soc Nephrol, 2008
Anemi nedeni; Fe eksikliği? i? TSAT %23 Ferritin 570 ng/ml CRP 5.3 mg/dl inflamasyon? İse neden? ACE inhibitörünün n anemiye katkısı? Vit C verilmesi faydalı olabilir mi?
RAS inhibisyonu ile Hb 0.3 g/dl düşer GFR azalınca Hb 0,6-0,9 g/dl düşer ACEİ+ARB Hb daha fazla düşüyor ACEİ/ARB anemi nedeni ile kesilmemeli Vlahakos DV, Am J Kidney Dis, 2010
Anemi nedeni; Fe eksikliği? i? TSAT %23 Ferritin 570 ng/ml CRP 5.3 mg/dl inflamasyon? İse neden? ACE inhibitörünün n anemiye katkısı? Vit C verilmesi faydalı olabilir mi?
6 çalışma 326 HD olgusu Araştırma kriterleri değişik Kısa süreli Çeşitli dozlarda Vit C Yan etki değerlendirilmemiş Deved V, Am J Kidney Dis,2009
Deved V, Am J Kidney Dis,2009
Tedavi; Fe sukroz 300 mg/2 hafta 50 mg/hafta idame tedavi Vit C 300 mg/hd seansı 10 mg/gün Calcitriol 0.25 µg/gün Ca karbonat 3x1 Epoetin beta 3x 5000 IU/hafta (250 IU/kg/hafta) Lisinopril 10 mg/gün Amlodipin 10 mg/gün
4 hafta sonra; Hb 10,9 g/dl Ferritin 650 ng/ml TSAT %29 CRP 1,3 mg/dl
Sonuç Kalantar ZK, Advances in Chronic Kidney Disease 2009