YÜKSEK DERECELİ GLİAL TÜMÖR TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIM Dr. Melek Nur Yavuz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD
Yüksek Dereceli Glial Tümör SSS tümörlerinin %8-12 Anaplastik astrositom (AODG, AOA, AGG) ve Glioblastoma multiforme (Gliosarkom), Difüz intrinsik pons gliomu Agresif tedavilere rağmen 5 yıllık sağkalım %10-20 Tedavi başarısızlığının en önemli nedeni lokal progresyon
TEDAVİ Maksimum cerrahi rezeksiyon Lokal Radyoterapi (<3yaş) Kemoterapi
Lokal RT 1.8-2 Gy/fr, 60 Gy, 6 hf Hiper veya hipofraksiyone RT katkısı Ø
CCG-943 (Sposto, 1989) Lokal RT X Lokal RT+konkomitan KT+KT 54 Gy RT Konkomitan vinkristin Prednizon, lomustin, vinkristin; 8 kür EFS; %18 X %46 RT+KT standart tedavi
CCG-945 (Finlay, 1995) RT+ CCG-943 KT X RT + 8 in 1 KT Prednizon, lomustin, vinkristin, hidroksiüre, sisplatin, sitarabin, dakarbazin, prokarbazin İstatistiksel fark yok Sonuçlar CCG-943 ten kötü (%26 X %33) Patoloji!!!
COG, ACNS-0126 (Cohen 2011) Faz II, 107 hasta RT + Temozolamid CCG-945 ile karşılaştırılmış Sağkalıma (EFS) katkısı yok Toleransı ve uygulaması kolay
RADYOTERAPİ Moleküler hedefe yönelik ajanlar + RT yürümekte olan çalışmalar Radyoduyarlaştırıcılar Antianjiyogenikler (Bevacizumab) Büyüme faktör reseptör inhibitörleri (Vandetanib) İmmünoterapi
Yürümekte olan çalışmalar
RT tekniklerindeki gelişmeler yıl teknoloji 1950 Cobalt-60 (2 Boyutlu RT) 1960 Linac (2 Boyutlu RT) Gammaknife Radyocerrahi 1970 Proton 1980 Linac-bazlı stereotaktik radyocerrahi 1990 3 boyutlu konformal RT 2000 IMRT IGRT 4 boyutlu RT Ekstrakraniel radyocerrahi (Cyberknife, Novalis vb.) K O N F O R M A L İ T E A R T I Ş I
1-B Planlama Modern teknoloji 2-B Planlama 3-B Konformal IMRT Courtesy of J. Schreiner Kingston Regional Cancer Centre, Ontario
SSS nde RT Prensipleri 1. Göreceli küçük marjlar 2. Tanısal imkanları iyi kullanmak MRI füzyon Pre-op görüntüleme PET-Füzyon? 3. Hastanın çok iyi immobilizasyonu 4. Tm veya tm yatağına uygun doz vermek Güncel pratik: 3-B konformal, IMRT, SRT! SRS-
İmmobilizasyon ve Sedasyon Uygulaması
ICRU 50+62 Mikroskopik uzanım Literatürle belirlenen Internal Motion Solunum Hareketi intrafraksiyon CTV IM GTV SM Klinik ve patolojik değerlendirme, BT, MRG, PET Setup Belirsizliği İnterfraksiyon PTV (klinik kararı)
Konformalite Conformity Index (ICRU; 1999) CI = TV / PTV TV : Tedavi edilen volüm PTV : Planlanan hedef volüm CI 1 değerine ne kadar yakınsa o kadar yüksek bir konformalite sözkonusudur
GTV, CTV, PTV ve Normal organların belirlenmesi
HEDEF VOLÜMLER GTV=MRI T1 Kontrastlı/ Kontrast (-)T2 ve Flair görüntüleri CTV1=GTV+2-3 cm (CTV2=GTV+1 cm) PTV=CTV+5-7 mm OAR: Beyin sapı, optik kiazma ve sinir, hipofiz, temporal lob 2cm GTV 0.5 cm
Konvansiyonel 3B Konformal ve IMRT Modern teknoloji kullanılmalı
Kritik dokuların max dozları (konvansiyonel fraksiyonasyon) Spinal kord: 45 Gy Tüm beyin: 50 Gy parsiyel beyin: 60 Gy Beyin sapı: 54 Gy Optik sinir: 54 Gy Optik kiazma: 54 Gy Lensler: 10 Gy Retina: 45 Gy İç kulak (cochlea): 30 Gy Lakrimal bezler: 30 Gy
Sağ Parietal yerleşimli Beyin Tümör Optik kiazma Beyin sapı
Sağ temporal Lob Yerleşimli Tümör Beyin sapı Optik kiazma Hermanto IJROBP, 2007
Pediatrik Tümörlerde YART Total vücut dozu ve integral doz yüksekliği Sekonder kanser riski Homojen olmayan doz dağılımı Uzun tedavi süresi Seçilmiş hastalarda uygulama
Üç boyutlu koordinatların kullanımı ile stereotaktik olarak belirlenmiş hedefe Çok sayıda Farklı merkezli ışınlar yönlendirilmekte Hedef hacimde yüksek doz Hedef dışında, normal dokuda hızla doz düşmesi GTV=CTV, PTV= CTV+1-2mm Hipofraksiyone RT Stereotaktik RT
Stereotaktik RT LINAK tabanlı sistemler: X-knife Cyberknife Tomoterapi Triloji Novalis Radyoaktif kaynak tabanlı: Gamaknife Partiküler radyasyon Proton Ağır partiküller
Stereotaktik RT Fokal, infiltratif olmayan, iyi sınırlı Tm <4-5 cm RT sonrası nüks olgular (ikincil ışınlamalar) Rezeke edilemeyen kritik organa komşu rezidü tm
Stereotaktik RT Uzun tedavi süresi (30-70 dk) Uzun anestezi İmmobilizasyon sorunu Hipofraksiyone tdv veya tek frks tdv nin normal dokularda biyolojik etkileri? Tüm vücut ve İntegral düşük doz!!
TECRÜBELİ EKİP