ÖZET ABSTRACT. SSK Hastanelerinin Sa l k Bakanl na Devrinin Hastane Verimlilikleri Üzerindeki Etkileri

Transkript

1 ÖZET SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler Türkye de sa l k sektörünün ana eleman Sa l k Bakanl d r. Sa l k Bakanl d fl nda ünverstelern, Mll Savunma Bakanl n n, özel kesmn ve Sosyal Sgortalar Kurumunun (SSK) yönetmnde hastaneler bulunmaktad r. Bu çok bafll yap n n sa l k sektörü üzerndek kontrol ve yönetm kolaylaflt r p kolaylaflt rmad se tart flmal d r. Bu çefltl gdermenn lk ad m olarak tarhnde SSK ya ba l 148 hastane olmak üzere yaklafl k 373 sa l k tess Sa l k Bakanl na devredlmfltr. Bu uygulamayla sa l k sstemndek çok bafll l n br ölçüde azalt lmas hedeflenmfltr. Çal flmada Sa l k Bakanl na devredlen 148 hastaneden (yatakl tedav kurumu) sa l kl versne ulafl lablen 64 aded ncelenerek devrden kaynaklanan br etknlk de flmnn bulunup bulunmad Malmqust endeks kullan larak ve y llar na at verler ncelenerek araflt r lm flt r. Brleflmey takp eden lk y lda, hastanelern toplam faktör vermllklernde br öncek y la göre ortalama %10,2 lk, dönemnde %11,2 lk br yleflme oldu u, dönemnde se herhang br de flmn olmad ve lk k dönemdek vermllk art fllar nda teknk etknl n belrleyc rol oynad tespt edlmfltr. JEL S n flamas : I11, C02, D24 Anahtar Kelmeler: Vermllk Analz, Malmqust Endeks, Hastane Etknl, Türkye ABSTRACT The Effects of Transformaton of SII Hosptals to Mnstry of Health on the Hosptal Effcency Although there are dfferent actors n Turksh health sector lke Mnstry of Defence, unverstes, prvate sector and Socal Insurance Insttutes (SII), the man actor s the Mnstry of Health of Turkey. It s questonable whether ths mult-headed structure of the control and management of the health sector s effcent or not. One of the frst steps about elmnatng ths mult-headed structure s taken on February 19 th, 2005 by transferrng the control of 373 medcal facltes, 148 of them are hosptals, from SII to the control of the Mnstry of Health as a means of transformaton n health care. In ths study 64 of these hosptals are analyzed to enlghten the effcency change of the transformaton by usng Malmqust productvty ndex and the perod data. The results show that, there s a progress of %10,2 and %11,2 n total factor productvty over the and perods respectvely, but n perods there sn t any change n effcency seen. The changes n effcency n frst two perods are manly consstng of change n techncal effcency. JEL Classfcaton: I11, C02, D24 Keywords: Productvty Analyss, Malmqust Index, Hosptal Effcency, Turkey

2 T SK AKADEM 2010 / II 113 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler Arafl. Gör. Ömür Tosun* Arafl. Gör. Hande E. Aktan** G R f Genel olarak sa l k kavram hasta olmama durumu olarak k - saca tan mlansa da Dünya Sa l k Örgütü nce sa l k yaln z hastal k ya da sakatl - n olmay fl de l, bedence, ruhca ve sosyal yönden tam ylk durumudur bçmnde tan mlanm flt r (Temür ve Bak rc, 2008, s. 262). Br ülkenn en de erl sermayes olan nsan n, ktsad faalyetlere verml br fleklde kat lmas çn önce sa l k flartlar n n ylefltrlmes, sonra da e tm sevyesnn * Akdenz Ünverstes, BF flletme Bölümü omurtosun@akdenz.edu.tr ** Akdenz Ünverstes, BF flletme Bölümü handeaktan@akdenz.edu.tr yükseltlmes gerekmektedr. Sa l k düzey le lgl verler, ayn zamanda ülkenn kalk nm fll k sevyesn ortaya koymaktad r. Genel anlamda yap lan sa l k hzmetlernn amac toplumun tümü aç s ndan olumsuz olan hastal k durumunu önlemek, daha sa l kl ve üretken br toplum elde etmektr (Temür ve Bak rc, 2008, s. 262). Gelflmfl ülkeler mll gelrlernn öneml br k sm n sa l k çn harcamaktad rlar. Son y llarda dünya genelnde yayg nlaflan sa l k poltkalar n n da etks le sa l k hzmetlernde ölçek ve çefltllk olarak öneml de flmler ve gelflmeler yaflanmaktad r. Günümüzde sa l k alan nda en çok kaynak tüketen hastane sektöründe toplam faktör vermll öncelenmekte ve kaynaklar n verml alanlara yönlendrlmesnn

3 114 T SK AKADEM 2010 / II önem daha da artmaktad r. (fahn, 2009, s. 10). Bu kaynak da l m n n etknl nn ölçülmes veya ekonomk analznn yap lmas gereksz sraflar ortaya ç karman n en bast yollar ndan brsdr. Sa l k gb hzmet sektöründe, hzmet kullananlara karfl sorumluluk (tüketc sorumlulu u), toplumsal sorumluluk gb sorumluluklar da br anlamda örgütsel amaçlar n baflar lmas çn yönetcler üzernde br bask unsuru oluflturmaktad r. Yasal sorumluluklarla da pekfltrlen bu bask ortam, yönetcler etkl ve verml çal flmaya zorlamakta ve yöneltmektedr. Br ülkede yaflam düzeyn belrleyen en y ölçülerden br de vermllktr. Anonm br tan mlamaya göre vermllk, mümkün olan en düflük kaynak harcamas le en yüksek sonuca ulaflmakt r (Akal, 2005, s. 46). Bunu baflaran ülkelern arzulanan refah sevyesne ulaflmalar hç de zor de ldr. Türkye de daha önce sa l k sektörü üzerne yap lan çal flmalar n etknlk de erlern ölçmek hedefyle yap ld klar görülmektedr. Ekonomk ve sosyal bak mdan öneml sonuçlara yol açablecek bu dönüflüm sürecnn etklernn ncelenmes göz ard edlmfltr. Bu çal flmada, bu bofllu u doldurmak hedefyle yola ç karak, SSK hastanelernn Sa l k Bakanl na devr sonucu brleflmeden kaynaklanan br vermllk art fl n n olup olmad araflt r lacakt r. Çal flmada Sa l k Bakanl n n nternet sayfas ndan elde edlen y llar na at yatakl tedav kurumlar statstkler kullan larak Malmqust endeks le y llar çndek etknlk de flmler ve sebepler aç klanmaya çal fl lacakt r. Çal flmada öncelkle vermllk üzerne genel tan mlar verldkten sonra analzde kullan lacak olan ver zarflama analz (VZA) ve Malmqust endeks anlat lacakt r. Üçüncü bölümde lteratürde ve özellkle sa l k üzerne yap lan VZA ve Malmqust bazl çal flmalardan k sa özetler verlecektr. Dördüncü bölümde Türkye dek sa l k sektörü anlat l p genel statstkler sunulacakt r. Beflnc bölümde çal flmada kullan - lan de flkenler tan mlan p, alt nc bölümde se sonuçlar yorumlanacakt r. Son olarak da sonuç bölümüyle çal flmada elde edlen de- erler özetlenecektr. 1. VER ML L K ÖLÇÜMÜ Br sa l k flletmesnde vermllk ölçümünün amac n, en az kaynak kullan m yla en fazla hzmet üretm sa layarak yönetclere yol göstermek olarak özetleyeblrz. Bu sayede flletme bünyesndek kaynak etknszlkler aç a ç kar lablr. Vermllk ölçümünde kullan lan yöntemler oran analz, regresyon analz ve ver zarflama analz olmak üzere üç grupta toplanablr. Vermllk ölçümünde çok s k kullan lan oran analz, esas olarak tek br ç kt n n tek br grdye oran olarak tan mlanmaktad r. Tüm grdlern ve ç kt lar n ortak br brme dönüfltürülemed durumlarda vermllk

4 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler 115 ölçme sürecne konu olan grdler ve ç kt - lar, ayr ayr de erlendrlmek zorunda kalmaktad rlar. Br d er yöntem olan çoklu regresyon analznde, brden fazla grdnn tek br ç kt üzerndek etkler ölçüleblmektedr. Ancak çoklu regresyon analz sadece tek br ba ml de flken modele al r. Bu yüzden k veya daha fazla ç kt ya sahp olan durumlarda ç kt lar toplam n n yen br ç kt olarak tan mlanmas gerekmektedr. Regresyon analznn zaaflar k grupta özetleneblr. lk olarak, çoklu regresyon sadece tek br ç kt y dkkate ald çn, tüm ç kt lar n ortak br brm üzernden tek br de ere ndrgenmesn zorunlu k lmaktad r. Bu durum, özellkle ç kt lar n ölçü brmlernn farkl oldu u durumlarda hesaplamalar yönünden br engel oluflturmamaktaysa da yöntem güçlükler yaratmaktad r. knc olarak, regresyon analz etknlk ölçümündek görecel çok da anlaml olmayan br referans çerçevesne göre tan mlamaktad r. Oran analz ve regresyon analznn zay fl klar n ortadan kald rmak, brden çok grd le ç kt ya sahp ortamlarda vermllk ölçümünü etkn br bçmde gerçeklefltrmek çn Charnes, Cooper ve Rhodes taraf ndan ver zarflama analz yöntem gelfltrlmfltr. 1.1 Ver Zarflama Analz Vermllk ölçümü le lgl çal flmalarda, tek br ç kt ve brden çok grd çn daha çok regresyon yöntemlern kullanarak tahmn yapmaya çal flan "parametrk yöntemlere" br alternatf olarak ortaya ç kan "parametrk olmayan yöntemler", genel olarak matematk programlamay çözüm tekn olarak benmsemfllerdr ve üretm fonksyonunun ard nda herhang br analtk flekln varl na gereksnm duymazlar. Bu nedenle daha esnek br yap dad rlar. Çok say da grd ve ç kt çeren üretm ortamlar nda vermllk ölçümü çn daha uygundurlar (Yolalan, 1993, s. 5). Parametrk olmayan etknlk ölçümler grd ve ç kt odakl olmak üzere k ana grupta nceleneblrler. Grd ve ç kt fyatlar n n tüm karar verme brmler çn ayn oldu u ya da tam olarak blnmed varsay m yla; grdye yönelk olanlar, herhang br ç kt düzey çn etkn olmayan karar brmlernn grdlern ne derece azaltmalar gerekt n araflt r rlar. Benzer fleklde, ç kt ya yönelk etknlk ölçütler se herhang br grd bleflm çn etkn olmayan karar brmlernn etkn duruma getrleblmes amac yla ç kt lar n ne kadar art rablecekler üzernde dururlar (Yolalan, 1993, s ). Charnes, Cooper ve Rhodes taraf ndan gelfltrlen VZA, yöneylem araflt rmas ve yönetm blmnde en yayg n kullan lan araçlardan brsdr. Bunun sebeb yöntemn karar verme brmlern (KVB) görel performanslar n de erlendrmek olarak tan mlayablece mz hedef odakl olmas d r (Korhonen, 1997, s. 1). Ver Zarflama Ana-

5 116 T SK AKADEM 2010 / II lz, karfl laflt r lmalar zor olan çoklu grd ve ç kt lar çeren örgütsel brmlern görel performanslar n ölçmek çn kullan lan do rusal programlamaya dayal br teknktr (Dyson ve d erler, 1990, s. 1). Grdlern veya ç kt lar n çok say da olmas ve homojen olmamas geleneksel yöntemlern kullan lmas n zorlaflt rmaktad r. VZA sa lad etknlk ölçümü le etkn ve etkn olmayan KVB ayr flmas n sa larken ayn zamanda da etkn olmayan KVB lern etkn hale geleblmeler çn en uygun referans kümesn belrler (Bouyssou, 1999, s. 974). Etknlk sevyeler kadar etknszl n de olas kaynaklar belrleneblnr. Ekonomk etknszl n teknk ve tahss etknszl- fleklnde çözümlenmesne yard mc olur (Sowlat ve Parad, 2004, s. 262). Yöntemn en öneml özell her br KVB çn etkn olmayan kaynaklar belrlemes ve yönetclere bu etknszlkler ortadan kald rmalar çn yol göstermesdr. Bu avantajlar, kar-amac gütmeyen organzasyonlarda (hastaneler, ünversteler, askerye), Ar-Ge projeler ve uluslararas frmalar n flubelern k yaslamada VZA y en yayg n kullan lan yöntemlerden br halne getrmfltr. Vermszl br kaptak delkler olarak tan mlayablrz. Bu delkler tan mlanmadan ve kapat lmadan kab doldurmak mkans zd r. Benzer bak fl aç s yla, br sstemdek vermszlkler tan mlanmadan ve ortadan kald r lmadan örne n br sa l k sstemnde, kaynaklar bofla akacakt r. Kaynaklar n gerekt yerlerde kullan lamamas sa l k sstemnden daha çok say da kflnn faydalanmas n engelleyecektr (Krga ve d erler, 2002, s. 40). Ver Zarflama Analznde etknlk ölçümünde kullan lan çefltl modeller vard r ve bu modeller etknl n ç kt lar n a rl kl toplam n n, grdlern a rl kl toplam na oran olarak ölçüldü ü oran modelnden türetlr. x j (=1,2,,m) ve y rj (r=1,2,,s) s - ras yla j. brmn. grds ve r. ç kt s olmak üzere bu oran formu afla dak gb tan mlan r. Burada m grd say s n ve s de ç kt say s n göstermektedr. mak (1) Etknl ölçülen karar verme brmnn a rl kl grd toplam olan term 1 e efltlenrse CCR model olarak blnen temel etknlk model elde edlmfl olur. mak r= 1 s s r= 1 r s r= 1 s r= 1 m = 1 u v x u, v r u u u r r r r u, v j y y 0 y y o ro rj ro rj 0 = 1 = 1 m = 1 m m = 1 v x v x v x j j o 1 j = 1,2, K., n 0 j = 1,2, K, n = 1,2, K, m; r = 1,2, K, s (2) Bu model le KVB lernn etknl ölçülürken her KVB çn yan n defa çözülmes gerekmektedr. Optmal amaç fonksyonu

6 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler 117 lgl KVB nn etknlk skorunu vermektedr. Her br KVB çn farkl u r, v a rl k kümes seçlr. Bu sayede optmal a rl k set her KVB çn br düzlem tan mlar. Etknlk skoru 1 e eflt olan her KVB etkn olarak de erlendrlr. Etknlk skoru 1 n alt nda olan her brm de etkn olmayan olarak de- erlendrlr Malmqust Toplam Faktör Vermll Malmqust etknlk ölçütü, KVB lernn zaman çndek vermllk de flmlern ölçmey sa layan VZA tabanl br yaklafl md r (Lu ve Wang, 2008, s. 367). Daha teknk br tan mla Estache ve d erler (2004) taraf ndan, k gözlem noktas aras ndak toplam faktör vermll ndek (TFV) de flm her gözlem noktas n n ortak teknolojye olan görel uzakl klar n n oranlanmas yla hesaplayan br ndeks oldu- u belrtlmfltr. Bu ölçüm çn uzakl k fonksyonu kullan lmaktad r. lk defa tüketc teors alan nda Sten Malmqust (1953) taraf ndan gelfltrldkten sonra Caves ve d erler (1982) de vermllk ölçümüne uyarlanm flt r. Yöntem Färe vd. (1989) taraf ndan gelfltrlerek, vermllk de flmn etknlk ve teknk de flm olarak ölçen k alt bleflene ayr flt r lm flt r (O Nell ve d erler, 2008, s ). Verlen x grd vektörü, u ç kt vektörü ve D grd uzakl k fonksyonu çn, grdtabanl Malmqust vermllk endeks le endeks oluflturan etknlk de flm ve teknk de flm alt bleflenler afla dak gb tan mlanablr: M t, t+ 1 t + D = D t D t D t+ 1 t + 1 ( x, u ) 1 t + 1 t + 1 ( x, u ) + t+ 1 t+ 1 t t ( x, u, x, u ) t + 1 t 1 ( x, u ) ( ) t t t x, u 1 + D D t t + t D = D t t ( x, u ) 1 t t ( x, u ) t + 1 t + 1 ( x, u ) t t t ( x, u ) 1/ 2 D D t + 1 t + 1 ( x, u ) + 1 t t ( x, u ) (3) (Etknlk de flm) (4) (Teknk de flm) (5) Etknlk de flm (veya teknk etknlk de flm) (t+1) dönemnn (t) dönemne göre olan teknk etknlk de flmn ölçer. Teknk de flm, veya teknolojdek de flm, se k dönem aras ndak ortalama teknolojk de flm fade eder (Fare ve d erler 1994). Endeks bleflenlerndek brden büyük olarak gerçekleflen de flmler vermllk art fl n, brden küçük olarak gerçekleflen de erler se vermllk azal fl n fade eder. Teknk etknlk, saf teknk etknlk ve ölçek etknl nden oluflmakta ve bu k endeksn çarp lmas yla elde edlmektedr. Saf teknk etknlk yönetsel etknl, ölçek etknl se KVB nn kendlerne uygun ölçekte çal fl p çal flmad n sorgulamaktad r. Teknolojdek de flme arac l yla se ayn grdyle üretlen ç kt mktar ndak de- flmenn yönü araflt r lmaktad r. Örne n, teknolojk de flme endeksnn brden büyük olmas (Malmqust endeksne olumlu katk da bulunmas ) ayn grd mktar yla daha fazla ç kt üretld anlam na gelmektedr (Kaya ve Do an, 2005, s. 11). t+ 1 t 1/ 2 = EC t, t + 1 TC t, t + 1

7 118 T SK AKADEM 2010 / II 2. L TERATÜR NCELEMES Lteratürde sa l k sektöründe VZA ve Malmqust endeks kullan larak yap lm fl çok say da çal flma bulunmaktad r. Bunlardan baz lar afla da sunulmufltur. Burgess ve Wlson (1995), 1985 ve 1988 y llar aras ndak vermllk de flmn analz etmek çn 1545 hastaneden oluflan br ver setnden ve Malmqust endeksnden yararlanm fllard r. Efl zamanl olarak grd ve ç kt odakl modeller kullanarak vermllk de flmndek etknszlkler belrlemede teknolojk de flmn bask n faktör oldu unu tespt etmfllerdr. Hollngswort ve d erler (1999) taraf ndan yap lan lteratür taramas nda, ncelenen sa l kla lgl çal flmalar n sadece brkaç nda parametrk yöntemlern kullan ld, buna karfl l k çal flmalar n ço unun parametrk olmayan (VZA) yöntemlerle yap ld na dkkat çeklmfltr y l na kadar olan ve sa l k sektöründe vermllk le etknl ölçmeye yönelk olarak ncelenen 91 adet çal flman n %60 nda sadece VZA kullan ld, çok küçük br k sm nda se Malmqust endeksnn yer ald fade edlmfltr. Hars ve d erler (2000) ABD de 1990 l y llarda sa l k sektöründe meydana gelen brleflmelern hastane performans üzerne olan etklern ncelemfltr. 20 farkl hastanenn brleflmeden öncek ve sonrak durumlar VZA le ölçülmüfltür. Analz sonucu brleflmenn oldu u y l 11, brleflmeden sonrak y l se 12 hastanede vermllk art fl oldu u bulunmufltur. Butler ve L (2005), Mchgan bölgesndek 57 adet yerel hastaney ncelemfllerdr y l na at verler kullan larak en etkn ölçekte çal flan hastanelern tesptnn yan s ra ölçe e göre artan ve azalan getr bölgelernde yer alan hastaneler tespt edlmeye çal fl lm flt r. Analz sonucu sadece 13 adet hastanenn ölçe e göre artan bölgede yer ald görülmüfltür. Chen (2006), 1995 Tayland Ulusal Sa l k Program n n etklern dönemne at verler kullanarak de erlendrmfltr. Çal flma çn 40 hastanenn performans de flklkler 4 grd (doktor say s, hemflre say s, d er sa l k personel say s ve toplam yatak say s ) ve 4 ç kt (taburcu olan hasta say s, yo un bak mdak hasta say s, yatan hasta say s ve amelyat say s ) kullanarak, Malmqust endeks le ölçülmeye çal fl lm flt r. Ele al nan zaman dönem çnde teknolojde kaynaklanan gerlemelerden dolay hastanelern büyük br k sm nda vermllkte küçük br gerleme gözlenmfltr. Fakat ayn dönemde etknlkte se haff br art fl oldu u fade edlmektedr. Ortalama vermll n %2.7 azald, bu de flmn teknolojde meydana gelen %4.6 l k düflüflten ve etknlk de flmndek %2 lk art fltan kaynakland fade edlmfltr. ngltere de yap lan benzer br çal flmada se Ferrar (2006) 1990 Ulusal Sa l k Hzmet reformunun etklern ncelemfltr. Reformun hayata geçrlflnn tamam n

8 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler 119 kapsayan br zaman dönemnde (1991/92 den 1996/97 ye) skoçya dak 53 hastane ncelenmfltr. Malmqust endeks kullan larak vermllktek ve teknk etknlktek de flmler araflt r lm flt r. Çal flma sonucunda reformun etks olarak ncelenen dönem çn % 2 lk (teknoloj kullan m nda %3 lük br art fl olmas na ra men, teknk etknlkte %1 lk br düflüfl gözlenmfltr) vermllk art fl bulunmufltur. Hollngswort (2008) taraf ndan yap lan baflka br yay n taramas nda sa l k hzmet sunumuyla lgl olarak etkn s n r ölçümü yapan 317 adet yay n ncelenmfltr. Yazar taraf ndan yap lan yorumda eserlern % 48 nde VZA n n tek bafl na kullan ld n, % 19 unda se VZA n n yan s ra kncl br regresyon analznn kullan ld n, Malmqust endeksnn se sadece % 8 nde yer ald n belrtmfltr. Ersoy ve d erler (1997), 1994 y l na at verler kullanarak 573 adet hastaney karfl - laflt rm fllard r. Yatak say s, doktor ve uzman doktor say lar le bunlar n yatan hasta say s, taburcu olan hasta say s ve amelyat say s ç kt lar üzerndek etkler araflt r lm flt r. nceleme sonucu hastanelern % 90,6 s n n etknlk skorlar n n brden düflük olmas dolay s yla etkn olmad klar bulunmufltur. Sahn ve Ozcan (2000) taraf ndan Türkye de yap lan br çal flmada, kamu sektörüne at 80 adet hastane 1996 y l n n verleryle ncelenmfltr. Analz sonucu 44 adet hastanenn etkn olmad, 36 s n n se etkn olduklar gösterlmfltr. Etkn olmayan hastaneler çn ortalama etknlk puan 0,781 olarak bulunmufltur. Aktan ve Tosun (2008) Antalya bölgesndek 22 adet hastanenn y llar aras ndak etknlk de flmlern Malmqust endeks yard m yla ncelemfllerdr. Kamu ve özel hastaneler beraber ele alan çal flmada sadece 5 hastane ele al nan bütün zaman dönemlernde etkn olarak faalyet göstermfltr. Etknlktek ortalama de flmn özel hastanelerde daha yüksek oldu u tespt edlmfltr. Temür ve Bak rc (2008) çal flmalar nda Türkye dek 846 devlet hastanesnn ller ve bölgeler baz nda 2003, 2004, 2005 ve 2006 y llar tbaryle performanslar k yaslanm flt r. Tüm y llarda etknlk de er %100 olan 17 tane ln oldu u, 15 ln se etknl n artt rd fade edlmfltr. fahn (2009) taraf ndan yap lan çal flma, hem Türkye de hastaneler aras zaman çnde de flen etknlk farkl l klar n n ncelenmesnde Malmqust endeksn kullanan hem de Sa l kta Dönüflüm Projesn ele alan lk yay nd r. Çal flmada 46 SSK genel hastanes ayakta hasta, yatan hasta ve amelyat say s olarak üç ç kt ve fl yatak say s, doktor say s, hemflre say s ve d er personel say s olmak üzere dört grd de- flken kullan larak, toplam faktör vermll ndek de flmeler Malmqust TFV endeks le ölçülmüfltür. Çal flman n sonucunda dönemnde SSK genel hastanelernn toplam faktör vermllklernde y ll k ortalama %15 kadar lerleme oldu u

9 120 T SK AKADEM 2010 / II ve bu vermllk art fl nda etknlk de flmnden çok teknolojk lerlemenn belrleyc rol oynad fade edlmfltr. 3. TÜRK YE DE SA LIK SEKTÖRÜ Ülkemzde vatandafllar sa l k hzmetlern kamu kurulufllar ndan alabldkler gb serbest pyasa sstem çersnde kar güdüsüyle faalyet gösteren özel sa l k kurumlar ndan da temn edeblrler. Türkye de sa l k sektörü Sa l k Bakanl, Mll Savunma Bakanl, ünversteler, d er kamu kurumlar ve özel sa l k kurulufllar ndan oluflmaktad r (Temür ve Bak rc, 2008, s. 263) y l çn Türkye dek yatakl tedav kurumlar n n da l m Tablo 1 de, hastane say s ndak tarhsel gelflm se Tablo 2 de verlmfltr. Tablo 1 de sa l k sektöründek en büyük pay n Sa l k Bakanl na at oldu u görülmektedr. Tablo 2 de de görüleblece gb, sa l k alan nda yap lan yat - r mlar n y llar çnde artmaya devam etmes bu sektörün ne kadar daha gelflmeye aç k oldu unun br göstergesdr. Tablo 1: Türkye'de Yatakl Tedav Kurumlar n n Kurulufllara Göre Da l m Kuruluflun Ad Hastane Say s Hastane Yata Say s %Da l m Sa l k Bakanl ,7 T p Fakülteler ,9 Özel ,2 D er ,1 Toplam Kaynak: Sa l k Bakanl YTK statstk y ll, Tablo 2: Türkye'dek Y llara Göre Hastane Say s Y llar Kurum Say s Nüfusa Düflen Yatak Say s , , , , , , , , , , , , ,6 Kaynak: Sa l k Bakanl YTK statstk y ll, Türkye dek sa l k sektörü özellkle son y llarda öneml gelflmeler göstermfl olmas na ra men, artan nüfus ve sa l k hzmetlerndek eksklklerden dolay etknsz olarak tan mlanmaktad r. Gelflmfl ülkelerle karfl laflt r ld nda, sa l k harcamalar - n n gayrsaf yurt ç has laya (GSY H) oran Türkye nn oldukça düflüktür. Bütün bu olumsuzluklara ra men, son 20 y lda sa l k alan na ayr lan toplam kaynaklar n artt gözlenmektedr y l nda 55$ olan kfl bafl sa l k harcamas 2002 y l nda 194$ ve 2004 y l nda se 321$ olarak gerçekleflmfltr (Yefllyurt ve Yefllyurt, 2007, s. 3) y l nda % 3,17 olan kamu kesm sa l k harcamalar n n GSY H ya oran 2008 y l nda % 3,91 olarak gerçekleflmfltr. Bu art fl

10 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler 121 özel sektörün bu alanda yat r m yapmas n da teflvk etmektedr. 4. UYGULAMA Bu çal flmada 2005 y l nda gerçekleflen ve SSK hastanelern Sa l k Bakanl çat - s alt nda toplayan devrn etklernn ncelenmes hedeflenmfltr. Devre konu olan 148 adet hastaneden o ldek Sa l k Bakanl na ba l mevcut devlet hastaneleryle brleflenler ve analz dönem boyunca verlernde eksklk olanlar ç kar ld ktan sonra 64 adet hastane analz çn seçlmfltr. Analzler WnDEAP yaz l m le yap lm flt r. Devrden önces olarak 2003 ve 2004 y llar, devrden sonras çn se 2005, 2006, 2007 ve 2008 y llar ele al narak Malmqust endeks le y llar çnde etknlk de flmnn olup olmad ncelenmfltr. Çal flmada grd odakl ölçe e-göre-de- flken getrl model kullan lm flt r. Ölçe egöre-sabt getr yaklafl m tüm flletmelern optmal ölçekte çal flt klar temel varsay m - n çermektedr. Ölçe e-göre-de flken getrl model sayesnde hastanelern ölçek etknl nde olup olmad da ncelenmfltr. Hastane yönetclernn ve karar verclernn ç kt lardan zyade grdler üzernde daha fazla kontrol yeteneklernn olmas ve pek çok ülkede sa l k hzmetlerne olan talebn artt r lmas yerne malyet kontrolü terch edld çn grd odakl model seçlmfltr (O Nell ve d erler, 2008, s. 162). Baflka br fadeyle gözlem brmler kar amac gütmeyen hastaneler oldu u çn, yöntem olarak grdy en küçüklemek amaçlanm flt r (Butler ve L, 2005, s. 470). Uygulamada lteratürde s kl kla kullan - lan fl yatak say s, uzman hekm ve pratsyen hekm say lar grd de flken olarak kullan lm flt r. Ç kt olarak se taburcu olan hasta say s, toplam amelyat say s, polklnk say s ve yat lan gün say s kullan lm flt r. Verlern tamam Sa l k Bakanl n n nternet sayfas ndan al nm flt r. Grd ve ç kt de erlerne at özet statstksel de erler Tablo 3 ve 4 te verlmfltr. Standart sapma (SS) de erlernden de anlafl laca gb ver setndek hastaneler büyüklük olarak çefltllk göstermektedr, dolay s yla çal flmada küçük ölçeklden büyük ölçeklye kadar her büyüklükte hastane ele al nmaktad r. En öneml grd unsuru olan uzman ve pratsyen hekmlere at ortalama de erlerndek düflük de olsa gözüken art fl e lmn sa l k alan na yap lan yat r mlar n br gösterges olarak alg layablrz. Ç kt de erlernde se özellkle ortalama amelyat say - s ndak art fl dkkat çekcdr. Ortalama polklnk say s nda düzenl br art fl e lm görülürken, ortalama taburcu olan hasta say s ve yat lan gün say s nda art fl ve azal fllar brbrn zlemektedr. Çal flmada küçük ve büyük ölçekl hastanelern beraber ncelenmes tüm hastanelern yaklafl k olarak homojen oldu u varsay m n çermektedr. Bu varsay m VZA nn k s tlay c lar ndan brsdr.

11 122 T SK AKADEM 2010 / II Tablo 3: Grdlern Betmleyc statstkler De flkenler Yatak Mn Mak Ortalama SS Uzman Mn Mak Ortalama SS Pratsyen Mn Mak Ortalama SS yatak: fl yatak say s ; uzman: uzman hekm say s ; pratsyen:pratsyen hekm say s Tablo 4: Ç kt lar n Betmleyc statstkler De flkenler Taburcu Mn Mak Ortalama SS Amelyat Mn Mak Ortalama SS Polklnk Mn Mak Ortalama SS Gün Mn Mak Ortalama SS taburcu: taburcu olan hasta say s ; amelyat: toplam amelyat say s ; polklnk: polklnk say s ; gün: yat lan gün say s

12 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler ANAL Z Çal flmada öncelkle teknk etknlk sonuçlar de erlendrlmfltr. ncelenen 64 hastaneden 2003 y l nda sadece 12 (%18,75) tanesnn etkn oldu u dkkat çekmektedr. Bu de er takp eden y llarda s ras yla 12, 13, 21, 25 ve 17 olarak gerçekleflmektedr. ncelenen zaman dönem çn devrden sonrak lk k y lda etkn olan hastane say s n n h zla artm fl olmas dkkat çekcdr. Bu h zl art fl, lk bak flta sa l kta dönüflüm projesnn olumlu br etks olarak ele al nablr. Sadece 2 hastane ncelenen alt y ll k dönem boyunca teknk etkn olarak faalyet göstermfltr. Ölçek etknl n tüm grdlern ortak etksnn ç kt üzerndek bleflk etknl olarak tan mlayablrz. Ölçek etknl ölçek büyümes sonucu organzasyonda brm bafl na ortalama malyetlerdek art fl (ya da azal fl ) saptamak çn kullan lan br performans de erlendrme ölçütüdür (K l çkaplan ve Karpat, 2004, s. 2). Ölçekten kaynaklanan br etknszlk olup olmad n n tespt çn her k ölçe e göre (ölçe e-göre-sabt-getr ve ölçe e-göre-de flken-getr) hesaplanan etknlk skorlar brbrne oranlanmaktad r (Stavarek, 2004, s. 17): (6) Yukar dak oranla, j. KVB çn görel ölçek etknl ölçülmektedr. Burada Θ j,ösg KVB nn ölçe e göre sabt etknlk de ern, Θ j,ödg se ayn KVB nn ölçe e göre de- flken etknl n göstermektedr. ÖE j =1 se KVB kends çn en uygun ölçekte çal flmaktad r. Hastanelern ölçek etknlkler ncelend nde 2003 y l nda 14 (%21,8) adet hastanenn en y ölçekte yer ald, bu say n n d er y llarda 12, 15, 21, 28 ve 21 olarak de flt görülmektedr. Sa l ktak dönüflümü takp eden y llarda etkn olarak faalyet gösteren hastane say s n n art fl gösterd görülmektedr. Tablo 5 te Malmqust endeksnn de flm görülmektedr. lk dkkat çekc nokta, vermll nde art fl gösteren hastane say s - n n özellkle lk k y lda art fl göstermesdr. Bu vermllk art fl Malmqust endeks Tablo 5: Hastane Etknlk De flm Malmqust Endeks 0,925 0,953 1,102 1,112 1,0 1,278 En büyük art fl 2,885 4,163 2,775 3,56 1,476 4,034 En büyük gerleme 0,259 0,305 0,464 0,753 0,676 0,677 Vermll artan hastane say s Vermll de flmeyen hastane say s Vermll azalan hastane say s Malmqust endeks de erler geometrk ortalamay yans tmaktad r.

13 124 T SK AKADEM 2010 / II de erndek yükselflten de takp edleblmektedr y l ndan tbaren etknl n artt ran hastane say s h zla artmaktad r. lk k dönemde etknlktek gerleme azal rken, sa l kta dönüflüm dönemnde sonra azal fl yern etknlk art fl na b rakm flt r dönemnde %7,5 lk br vermllk gerlemes yaflan rken, dönemnde gerleme %4,7 ye düflmüfl, ve dönemlernde se s ras yla %10,2 lk ve %11,2 lk vermllk art fllar yaflanm flt r dönemnde se herhang br de flklk yaflanmam flt r dönemnde br öncek y la göre performans art fl gösteren hastane say s 11 ken takp eden dönemlerde bu say önce 30 a, devrden sonra se s ras yla 40 a ve 46 ya yükselmfl, dönemnde se 28 e düflmüfltür. Bu genel br bak fl aç - s yla hastane devrnden kaynaklanan br vermllk art fl olarak yorumlanablr. Tablo 5 n en sa sütununda yer alan dönem dkkate al nd nda se Malmqust endeksnn 2008 y l nda SSK hastanelernn devrnn yap ld 2005 y l - na göre %27,8 lk br art fl gösterd görülmektedr. Ard fl k dönemlerdek etknlk dalgalanmalar sonucu 2008 y l nda 2005 y l na göre 49 adet hastanede etknlk art fl gözlenmfltr. Hastane devrn ele alan bu dört y ll k zaman dönemde devrden kaynaklanan br vermllk art fl gözlenmektedr. Yönetcler aç s ndan sektörel bak fl aç s yerne breysel hastane düzeynde yap lacak analzlerle, en y ve en kötü de erler belrlenmel, yönetmsel ve organzasyonel özellkler fl nda vermszlk kaynaklar n n ayd nlat lmas gerekmektedr. Tablo 6 da, Malmqust endeks ve bleflenler yer almaktad r. Endeks öncelkle teknk etknlk de flm ve teknk (teknolojk) de flm bleflenlerne ayr lm flt r. Teknk etknlk de flm se daha sonra saf teknk etknlk de flm ve ölçek etknl de- flm alt bleflenlerne ayr lm flt r. Malmqust endeksnn ana bleflenler ncelend nde teknk etknlk de flm 2004 y l nda 2003 y l na göre gerleme (%11,5) göstermesne ra men, 2005 y l nda 2004 y l na göre %10,3, 2006 y l nda 2005 y l na Tablo 6: Etknlk De flmnn Unsurlar Malmqust Endeks 0,925 0,953 1,102 1,112 1,0 1,278 Teknk etknlk de flm 0,885 1,103 1,077 1,136 0,931 1,139 Teknolojk de flme 1,045 0,864 1,023 0,979 1,074 1,122 Saf teknk etknlk de flm 0,955 1,046 1,054 1,066 0,955 1,073 Ölçek etknl de flm 0,927 1,055 1,022 1,066 0,975 1,062

14 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler 125 göre %7,7 ve 2007 y l nda se 2006 y l na göre %13,6 l k br art fl gösterd görülmektedr dönemnde se %6,9 luk br gerleme görülmektedr. lk bak flta devrden hemen sonras çn olumlu br sonuç olarak yorumlanablecek bu durumun y l nda düflüfle dönüflmes, takp eden y llara at yen verlern aç klanmas yla daha yak ndan zlemey gerektrmekedr. Teknolojk de flm gösterges se ve dönemlernde azalmakta fakat d er dönemlerde az da olsa br art fl göstermektedr. Bu art fllar %4,5, %2,3 ve %7,4 olarak gerçekleflmfltr. Dolay s yla hastanelern teknolojden yararlanmalar nda küçük br art fl oldu u, fakat bu de ern devrden sonra art fl azal fl fleklnde dalgalanmalar gösterd zleneblmektedr. Etknlk de flmnn alt bleflenler ncelend nde devr önces dönem olan y llar nda hem saf teknk etknl nde hem de ölçek etknl nde br gerlemenn oldu u fakat dönemnde se art fl meydana geld görülmektedr. Hastanelern devrn takp eden lk k dönemde saf teknk etknlk %5,4 ve %6,6, ölçek etknl se %2,2 ve %6,6 de ernde art fl göstermfltr. Ele al nan son dönem olan y llar nda se her k de erde s - ras yla %4,5 ve %2,5 oran nda gerleme görülmektedr. Çal flmada ele al nan gözlem dönemler çn devrden sonrak lk k y lda hastanelern ölçek etknlklernde de br art fl e lmnn bafllad tespt edlmfltr. Tablo 6 n n en sa sütununda yer alan ve SSK hastanelernn devr dönemn çeren 2005 y l le 2008 y l aras ndak etknlk de flm gösteren verler ncelend nde dört y ll k analz dönem çnde %27,8 lk br vermllk art fl gözlenmektedr. Teknoloj de flmndek görece düflük art fla (%12,2) ra men teknk etknlkte meydana gelen %13,9 luk art fl, vermllk art fl n n en öneml sebebdr. Asl nda malyet artt r c br unsur olan teknolojk de flmelern vermllktek de- flmelern ana kayna oldu u Manadaks ve Thanassouls (2000) taraf ndan de nlmfltr. Bu yaklafl ma göre hastaneler çn vermllk artt rman n en kolay yolunun mevcut teknolojy daha etkn kullanmak yerne yen teknolojye yat r m yapmak oldu u belrtlmfltr. Ayn çal flmada sa l k sektörü çn vermllkte teknk de flmn teknk etknlk de flmne göre daha bask n olmas yorumu bu çal flma çn k sm olarak geçerldr. 6. SONUÇ ve DE ERLEND RME Bu çal flman n amac hastane etknlkler hakk nda br gösterge oluflturmak ve grdlern ç kt ya dönüflüm sürecndek etknszlklern ortaya ç karmakt r. Özellkle etkn olmayan hastaneler teknk etknlkler 1 olan hastanelerle kendlern k yaslayarak etknlklern artt rmay amaçlayablrler. Çal flman n sürekll çn y ll k olarak hastanelern etknlklernn ölçülmes ve etkn olmayanlar çn gelfltrme planlar n n haz rlanmas önerlmektedr.

15 126 T SK AKADEM 2010 / II Çal flmada 2005 y l nda Sa l k Bakanl - na devredlen 148 adet yatakl tedav kurumundan 64 aded ncelenerek devr sonucu etknlk de flmnn olup olmad ayd nlat lmaya çal fl lm flt r. Devrden sonrak etkler göreblmek çn , ve dönemlerne at Malmqust endeksler hesaplanm flt r. Etkn olarak faalyet gösteren hastane say s n n 2005 y l ndan tbaren art fl gösterd görülmektedr. Devrden sonras n fade eden ve dönemlerne at Malmqust endeksndek de- flmler s ras yla %10,2 ve %11,2 dr dönemnde se herhang br etknlk de flm görülmemfltr. Bunun anlam, devrden sonrak lk k y lda devredlen hastanelerde ortalama %10 luk br vermllk art fl gözlenmfltr. Bu art fl n büyük br k sm etknlk de flmnden kaynaklanmaktad r. Çal flmada kullan lan de- flkenler fl nda, sa l kta dönüflüm projesnn lk k y l çn olumlu br katk sa lad tespt edlmfltr dönemnde se hastaneler mevcut etknlklern korumufllard r y llar aras olarak ele al nan devr dönem ncelenrse, bu k y l aras nda Sa l k Bakanl na devr söz konusu olan hastanelerde ortalama %27,8 lk br vermllk art fl gözlenmektedr. Bu art fl teknk etknlktek (%13,9) ve teknolojdek (%12,2) gelflmelerden kaynaklanmaktad r. Bu göstergeler tek bafl na devrn sa l k sektörü çn olumlu br gösterges de olsa, Sa l k Bakanl taraf ndan aç klanacak yen verlerle veya farkl de flkenlerle çal flma güncellenerek sonuçlar n dkkatl br bçmde analz edlmes gerekmektedr. SSK hastanelernn devrn ncelemek amac yla fahn (2009) taraf ndan yap lan ve bu konuyu ele alan lk çal flmada, devrden sonras çn ortalama %15 düzeynde br vermllk art fl n n gerçekleflt belrtlmfltr. Her ne kadar k çal flman n ele ald - KVB ler ve de flkenler farkl olsa da, SSK hastanelernn Sa l k Bakanl na devrnn hastane vermll aç s ndan olumlu br süreç oldu u fade edleblr. Sonuçlarda görülen etknlk de flmlernn sadece ç kt ve grd say s ndak de flmlerden kaynaklanmad, belkde poltk etklerden veya hastanelern altyap yeterszlklernden de kaynaklanablece unutulmamal d r. Bu sebeplern daha y br fleklde ayd nlat lmalar yla topluma daha y br sa l k hzmet verleblr.

16 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler 127 KAYNAKÇA Akal, Z. (2005). flletmelerde Performans Ölçüm ve Denetm, Çok Yönlü Performans Göstergeler. 6. Bask. Ankara: Mll Prodüktvte Merkez Yay nlar No: 473 Aktan, H.E. ve Tosun, Ö. (2008). Usng DEA and Malmqust Index to Compare Hosptal Productvty Changes n Antalya. Selected Proceedngs of the Frst Internatonal Congress on Socal Scences. zmr, Turkey, Bouyssou, D. (1999). Usng DEA as a Tool for MCDM: Some Remarks. The Journal of Operatonal Research Socety. 50, Burgress, J.F. ve Wlson, P.W. (1995). Decomposng Hosptal Productvty Changes, : A Nonparametrc Malmqust Approach. Journal of Productvty Analyss. 6, Butler, T.W. ve L, L. (2005). The Utlty of Return to Scale n DEA Programmng: An Analyss of Mchgan Rural Hosptals. European Journal of Operatonal Research. 161, Caves, D., Chrstensen, L.R. ve Dewart, W.E. (1982). The Economc Theory of Index Numbers and the Measurement of Input, Output, and Productvty. Econometrca. 50, Chen, S.N. (2006). Productvty Changes n Tawanese Hosptals and the Natonal Health Insurance. The Servce Industres Journal. 26(4), Dyson, R.G., Thanassouls, E. ve Boussofane, A. (1990). Data Envelopment Analyss / Hendry, L.C. ve Eglese R. (der.) Operatonal Research Tutoral Papers çnde, The Operatonal Research Socety, UK Ersoy, K., Kavuncubafl, f., Özcan, Y.A. ve Hars, J.M. (1997). Techncal Effcences of Turksh Hosptals: DEA. Approach, Journal of Medcal Systems. 21, Estache, A., Fe, B.T. ve Trujllo, L. (2004). Sources of Effcency Gans n Port Reform: A DEA Decomposton of a Malmqust TFP Index for Mexco. Utltes Polcy. 12, Fare, R., Grosskopf, S., Lndgren, B. ve Roos P. (1989). Productvty Developments n Swedsh Hosptals: A Malmqust Output Index Approach. Dscusson Paper no Southern Illnos Unversty, Illnos, USA

17 128 T SK AKADEM 2010 / II Fare, R., Grosskopf, S., Norrs, M. ve Zhang, Z. (1994). Productvty Growth, Techncal Progress, and Effcency Change n Industralzed Countres. The Amercan Economc Revew. 84(1), Ferrar, A. (2006). Market Orented Reforms of Health Servces: a Non-parametrc Analyss. The Servce Industres Journal. 26(1), 1-13 Hars, J.M., Özgen, H. ve Özcan, Y.A. (2000). Do Mergers Enhance the Performance of Hosptal Effcency? Journal of Operatonal Research Socety. 51, Hollngsworth, B., Dawson, P.J. ve Manadaks, N. (1999). Effcency Measurement of Health Care: A Revew of Non-parametrc Methods and Applcatons. Health Care Management Scence. 2(3), Hollngsworth, B. (2008). The Measurement of Effcency and Productvty of Health Care Delvery. Healthcare Economcs. 17, Kaya, Y.T. ve Do an, E. (2005). Dezenflasyon Sürecnde Türk Bankac l k Sektöründe Etknl n Gelflm. BDDK ARD Çal flma Raporlar. 2005/10, 1-16 K l çkaplan, S. ve Karpat, G. (2004). Türkye Hayat Sgortas Sektöründe Etknl n ncelenmes. D.E.Ü...B.F. Dergs. 19(1), 1-14 Krga, J.M., Emrouznejad, A. ve Sambo, L.G. (2002). Measurement of Techncal Effcency of Publc Hosptals n Kenya: Usng Data Envelopment Analyss. Journal of Medcal Systems. 26(1), Korhonen, P.J. (1997). Searchng the Effcent Fronter n data Envelopment Analyss. IIASA Workng Paper IR IIA- SA, Laxenburg, Austra Lu, F.F. ve Wang, P.H. (2008). DEA Malmqust Productvty Measure: Tawanese Semconductor Companes. Internatonal Journal of Producton Economcs. 112, Malmqust, S. (1953). Index Numbers and Indfference Surfaces. Trabajos de Estatstca. 4, Manadaks, N. ve Thanassouls, E. (2000). Assessng Productvty Changes n UK Hosptals Reflectng Technology and Input Prces. Appled Economcs. 32, O nell, L., Rauner, M., Hedenberger, K. ve Kraus, M. (2008). A Cross-Natonal Comparson and Taxonomy of DEA-based Hosptal Effcency Studes. Soco-Economc Plannng Scences. 42(3), Sowlat, T. ve Parad, J.C. (2004). Establshng the Practcal Fronter n Data Envelopment Analyss. Omega. 32, Sahn, I. ve Ozcan, Y.A. (2000). Publc Sector Hosptal Effcency for Provncal Markets n Turkey. Journal of Medcal Systems. 24, fahn,. (2009). Sa l k Bakanl na Devredlen SSK Hastanelernn Teknk Etknl- ve Toplam Faktör Vermll Analz.

18 SSK Hastanelernn Sa l k Bakanl na Devrnn Hastane Vermllkler Üzerndek Etkler 129 ktsat flletme ve Fnans. 24(283), 9-40 Stavarek, D. (2004). Bankng Effcency n Vsegrad Countres Before Jonng the European Unon. European Revew of Economcs and Fnance. 3(3) Temür, Y. ve Bak rc, F. (2008). Türkye de Sa l k Kurumlar n n Performans Analz: Br VZA Uygulamas. Afyon Kocatepe Ünverstes Sosyal Blmler Dergs. 10(3), Yefllyurt, M.E. ve Yefllyurt, F. (2007). Effcency Analyss of General Hosptals n Turkey and Welfare Losses Due to Congeston and Slacks. Ege Unversty Workng Papers n Economcs. No: 07 / 05, zmr, Turkey Yolalan, O.R. (1993). flletmeler Aras Görel Etknlk Ölçümü. Ankara: Mll Prodüktvte Merkez Yay nlar