KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKSCİĞER KANSERİNDE NEOADJUVANT TEDAVİ Prof. Dr. Güngör Utkan Akara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD 7.3.2016 1
KHDAK 1.5 milyon yeni vaka / yıl-akciğer kanseri %80 khdak %20-25 operabl 7.3.2016 2
KHDAK li hastaların ilk başvurularındaki klinik evreleri metastatik lokal ileri evre I-II
KLAVUZLAR ASCO ASTRO ESMO ESTRO J Clin Oncol. 2015 Pract Radiat Oncol. 2015
N2 HASTALIKTA CERRAHİNİN ROLÜ TARTIŞMALI RANDOMİZE ÇALIŞMALAR Intergroup 0139 EORTC
Neoadjuvant Kemoterapi (NAK) Rezektabilite, Operabilite Kemoduyarlılık Mikrometastaz ve residuel tm sıklığında azalma Intakt tumor dokusu ve vaskuler yapısı (iyi kanlanma) Cerrahi sonrası performans azalmasının olmaması Gecikmiş cerrahi Etkisiz tedavi ve unrezektabl hale gelmesi 7.3.2016 6
NAK NAK standartmıdır? Sağ kalım farkı sağlarmı? Neoadjuvantmı, adjuvantmı terich edilmeli? Cerrah ne diyor? Radyasyon onkoloğu ne diyor? 7.3.2016 7
EVRELEME Gerçeğin peşindmeiisn hayalerinmi J Thorac Oncol 2007
Evre IIIA Non bulky Bulky tanım? Kısa aksı 2-3 cm den büyük Ekstrakapsuler yayılım İkiden fazla lenf nodunun tutulumuş olması Chest. 2003 Chest. 2007
Genellkle bulky IIIA veya IIIB unrezektabl kabul edilir. Bununla beraber IIIA tek başına cerrahi ile kür şansı düşüktür.
Invaziv mediastinal evreleme Santral tumor (T2-3-4), hiller lenf nodu klinik olarak (CT veya PET CT) büyümüş Bazı merkezler (T1 tümör vect/petct negatif lenf nodu olmasına rağmen %6.5 patolojik olarak + N2 lenf nodu) Ann Thorac Surg. 2007
Evre III Tedavi yaklaşımı net değl Heterojen bir gurup Hastaya göre tedavi seçimi belirlenmeli (PS?) Mediastinal lenf nodu olanlarda kemoradyoterapi sonrasında seçilmiş vakalarda cerrahi
SONUÇ NEDEN NET DEĞİL-1 Küçük vakaların oldugu calısmaların metaanalizlere katılması (+) hataların toplamı (-) hataların toplamı Erken sonlanmalar Veri kayıpları 7.3.2016 15
SONUÇ NEDEN NET DEĞİL-2 Çalışmalarada kullanılan heterojen ajanlar Histopatolojik alt gurupların benzer olmaması Vaka sayıları Evrelerin karışık olması; Özellikle stage 1 hastalık? Adjuvant tedavide alması Cerrahi teknikteki varyasyonlar, ekip farklılıkları 7.3.2016 16
SONUÇ NEDEN NET DEĞİL-3 Sınıflandırmadaki değşiklikler Evrelemede minimal invaziv, invaziv ve yeni tekniklerin seçimindeki farklılıklar Yeni tedaviler ERCC, ribonukleatidaz gibi molkeüler alt guruplar bilinmeden yapılan dağılımlar Irksal farklılıklar Diğer: Hb, nutrisyon. 7.3.2016 17
NEOADJUVANT FAZ III CALISMALARDA GENELDE HANGİ AJANLAR KULLANILMIŞ? 7.3.2016 18
SWOG 9900 7.3.2016 19
SWOG 9900 IB-IIIA, 270 HASTA PREMATUR SONLANDIRMA + MEDİAN YAŞ 61.8 RR %35.4 HR PFS 0.70 (95% CI, 0.50 to 0.97; P.003) HR OAS 0.63 (95% CI, 0.43 to 0.92; P.02) EN FAZLA ETKİ: stage IIB/IIIA (3-yıllık PFS rate: %36.1 vs %55.4; P.002). JCO 2010 7.3.2016 20
SWOG 9900 7.3.2016 Gilligan Lancet 2007 21
MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 Gilligan Lancet 2007 7.3.2016 22
MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 7.3.2016 Gilligan Lancet 2007 23
The Chemotherapy in Early stages NSCLC Trial (ChEST) Neoadjuvant gemcitabine/cisplatin stages IB-IIIA NSCLC PFS hazard ratio 0.70 (95% CI: 0.50-0.97, P=0.003) OAS hazard ratio 0.63 (95% CI: 0.43-0.92; P=0.02), 7.3.2016 24
NATCH trial NAK + C (TEK BAŞINA CERRAHİ İLE HR 0.92) C C + AK (TEK BAŞINA CERRAHİ İLE 0.96) 5 YILLIK OAS; % 34.5 tek başına cerrahi %41.3 NAK %36.6 AK FARK ANLAMLI DEĞİL! J Clin Oncol 2010; 7.3.2016 25
Scagliotti ve ark. Asco 2008 270 hasta NAK avantajlı 7.3.2016 26
7.3.2016 27 JCO 2012
Journal of Thoracic Oncology 2010 7.3.2016 28
Journal of Thoracic Oncology 2010 7.3.2016 29
stage III (p 0.005) Stage II? Stage I: sadece 1 çalışma:liao et al Vaka sayısı yetersiz P 0.97 Journal of Thoracic Oncology 2010 7.3.2016 30
Histoloji önemlimi? Journal of Thoracic Oncology 2010 7.3.2016 31
Journal of Thoracic Oncology 2010 7.3.2016 32
Yaş, cinsiyet önemlimidir? 7.3.2016 33
LOKAL NÜKSE KATKISI VARMI? 7.3.2016 34
META-ANALİZ 15 randomize çalışma, 2385 hasta Sağ kalım avantajı var.(hazard ratio [HR] 0 87, 95% CI 0 78 0 96, p=0 007), 13% rölatif ölüm riskinde azalma (çalışmalar arasında fark anlamlı değil; p=0 18, I2=25%). Mutlak sağ kalım avantajı 5% (5 yıl), STAGE Recurrence-free survival (RFS) (HR 0 85, 95% CI 0 76 0 94, p=0 002, heterogeneity p=0 41,), 5 yıllık sağ kalım avantajı 30% dan 36% a çıkmış Lokal nuks (0 88, 0 73 1 07, p=0 20) 7.3.2016 35 LANCET 2014
7.3.2016 36 LANCET 2014
Çoklu değişken analizde: Kemoterapi rejimi Postopr RT Yas, cins,ps, histopatoloji farkı, stage etkilemiyor. 7.3.2016 37 LANCET 2014
7.3.2016 38 LANCET 2014
7.3.2016 39 LANCET 2014
7.3.2016 40 LANCET 2014
Survival benefit of neoadjuvant chemotherapy in non-small cell lung cancer: an updated meta-analysis of 13 randomized control trials Burdett ve ark 3224 hasta Lokal nu kse kadar gec en zaman (HR=0.83, P=0.048) Uzak nu kse kadar gec en zaman (HR=0.67, P<0.000003) Nu kssu z sag kalım, (HR=0.86, P=0.007) Genel sag kalım (HR=0.88, P=0.025) J Thorac Oncol 2006 7.3.2016 J Thorac Oncol. 2010 41
Nakamura ve ark 331 hasta Fark anlamlı değil IRKSAL/COĞRAFİK FARKLILIKLAR? Nakamura H, Lung Cancer 2006. 7.3.2016 42
STAGE IIIB VE NAK SWOG 8805 %40 IIIB OAS farkı yok (IIIA vs IIIB) Jco 1995 7.3.2016 43
NAK-MOLEKULER MARKERLAR YANITTA BELİRLEYİCİ OLABİLİRMİ? 7.3.2016 44
pcr ÖNEMİ Ortalama %4 (0-16) pcr, squamöz histolojide daha sık pnodal down staging sağ kalımı uzatır 7.3.2016 45
RESİDUV TUMOR 7.3.2016 Lancet Oncol 2014 46
Residuel tümör ve ölüm riski 7.3.2016 Lancet Oncol 20147
RTOG Evre III 611 hasta, 7/94-7/98 ASCO 2000 ve 2003 Ardışık Eşzamanlı Hiperfr KT Cis+Vin Cis+Vin Cis+Eto RT 60 60 69.6 (1.2 bid) Toks. Gr 3 %30 %48 %62 Median Sağkalım 14.6 ay 17 ay 15.6 ay
Neoadjuvan kemoterapi ile eşzamanlı kemoradyoterapi randomize çalışmaları Neoadjuvan Eşzamanlı
EORTC ÇALIŞMASI (ASCO 2005 late breaking abstract ) J Natl Cancer Inst. 2007 Mar 21;99(6):442-50 579 hasta protokole alındı Üç kür platinli kemoterapiden sonra yanıt veren 333 hasta, cerrahi veya toraks radyoterapisi (TRT) kollarından birisine randomize
EORTC ÇALIŞMASI 3 KÜR NEOADJUVAN KT SONRASI RANDOMİZE CERRAHİ RADYOTERAPİ 167 HASTA 165 HASTA MEDİAN SAĞKALIM 16.4 AY 17.5 AY
7.3.2016 52
Standart yaklaşım; mediastinal lenf nodu tutulumu olanlarda kemoraydoterapi Platin tabanlı kemoterapi PCI, standart değil. 7.3.2016 53