Miyokart Perfüzyon Sintigrafisinde Olgu Seçimi Kriterleri: Bölge Genelinden Sevk Edilen ve Tek Merkezde Raporlanan 990 Olgunun Retrospektif Analizi

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Miyokart Perfüzyon Sintigrafisinde Olgu Seçimi Kriterleri: Bölge Genelinden Sevk Edilen ve Tek Merkezde Raporlanan 990 Olgunun Retrospektif Analizi Dr. Oktay YAPICI a a Nükleer Tıp AD, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Bu çalışma 2010 yılında 9. Uluslararası Nükleer Onkoloji Kongresi 22. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi nde sözlü sunum olarak sunulmuştur. Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Oktay YAPICI Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD, Samsun, TÜRKİYE/TURKEY oy1966@gmail.com ÖZET Amaç: Mi yo kart per füz yon sin tig ra fi si (MPS), ko ro ner ar ter has ta lı ğı (KAH) ta nı sın da ve prog - noz be lir le me de mo dern tıb bın ru tin ta nı al go rit ma la rı içe ri sin de ye ri ni al mış bir gö rün tü le me yön - te mi ol mak la bir lik te yurt ge ne lin de ki kul la nım şek li ye te rin ce araş tı rıl ma mış tır. Bu ça lış ma da, böl ge miz de uy gu la nan MPS en di kas yon kri ter le ri nin ret ros pek tif ola rak de ğer len di ril me si plan lan - mış tır. Ge reç ve Yön tem ler: Top lam 1046 ol gu içe ri sin de nük le er tıp uz ma nın ca yo rum lan mış olan 990 (408 K, 54 ± 8 yıl; 582 E, 45 ± 10 yıl) MPS ça lış ma sı (%95) de ğer len dir me ye alın mış; müp hem ra por lan mış olan 56 ol gu (%5) ana li ze ka tıl ma mış tır. Gö ğüs ağ rı sı şika ye ti, tre ad mill tes ti ve bi li nen KAH'da ko ro ner an ji yog ra fi (KA)/öy kü ve ri le ri ne gö re 10 grup oluş tu rul muş ve has ta lar KAH bek - len ti si ne (KAH-B) gö re dü şük (grup 1-2), or ta (grup 3), yük sek (grup 4) ve bi li nen KAH (grup ) ola rak 4 ana ka te go ri de (sı ra sıy la K-I, K-II, K-II I, K-IV) de ğer len di ril miş tir. Re ver sib le de fekt (efor is ke mi si) ve ya ir re ver sib le de fekt (fiks de fekt) ola rak ra por la nan tüm ol gu lar, MPS(+) ola - rak de ğer len di ril miş tir. Bul gu lar: Has ta la rın %59'nun K-I'de (585/990), %24'nün K-II'de (237/990), %5,5'inin K-II I'de (55/990) ve %11'inin (113/990) K-IV'de yer al dı ğı sap tan mış tır. Top lam 990 has - ta nın %26.8'i (K-I= 83; K-II=58; K-II I=28; K-IV=96) MPS(+) ra por lan mış tır. Ana liz so nu cun da MPS ter ci hi nin bü yük öl çü de dü şük risk gru bun da (K-I) ol du ğu gö rül müş tür [MPS(+) ora nı= %14]. Tre - ad mill tes ti kuş ku lu olan K-II ol gu la rı nın %76'sı; yük sek risk li K-III ol gu la rı nın %50'si nor mal ola - rak ra por lan mış tır. Top lam da sa de ce %11 ora nın da bi li nen KAH'nın sevk edil miş ol ma sı, MPS'nin bu ka te go ri de ki ye ter siz kul la nı mı nı gös ter mek te dir. So nuç: Ya pı lan ret ros pek tif ana liz de böl ge sel MPS en di kas yon la rı nın bü yük öl çü de KAH bek len ti si dü şük has ta lar da ter cih edil di ği sap tan mış tır. Mi yo kart per füz yon sin tig ra fi si nin, KAH ris ki or ta de re ce de olan has ta lar da ve KAH ol gu la rın da prog noz be lir le me de kul la nıl ma sı ko nu sun da bil gi len dir me ça lış ma la rı nın ya pıl ma sı nın ya rar lı ola - ca ğı ka nı sı na va rıl dı. Ül ke ge ne lin de plan la na cak ça lış ma lar ile MPS kul la nı mı nın be lir len me si, bu tes tin ta nı sal de ğe ri ni art tı ra cak ve ma li yet et kin li ği açı sın dan önem li ka za nım lar sağ la ya cak tır. Anah tar Ke li me ler: Miyokart perfüzyon sintigrafisi, koroner arter hastalığı, klinik endikasyon ABS TRACT Objective: Although MPS is a well established imaging method in the diagnosis and prognostic stratification of coronary artery disease (CAD), its' current usage in our country hasn't yet been sufficiently studied. Material and Methods: Initially, the vague reports of 56/1046 (5%) patients were excluded. Remaining 990 (95%) patients (408 female, 54 ± 8 years; 582 men, 45 ± 10 years) were first sorted in 10 groups according to chest pain complaints, treadmill test, coronary angiography and were finally evaluated in four CAD expectation categories (CAD-E) as low (groups 1-2), intermediate (group 3), high (group 4) CAD-E patients (K-I, K-II and K-III, respectively) and known-cad; K-IV (groups 5, 6, 7, 8, 9 and 10). All cases reported as reversible defect (ischemia) or irreversible defect were accepted as MPS (+). Results: The patients were distributed as 59%(585/990) in K-I, 24%(237/990) in K-II, 5%(55/990) in K-III and 11%(113/990) in K-IV. Of all 990 patients, 26.8%(K-I=83; K-II=58; K-III= 28; K-IV= 96) were reported as MPS(+). These results showed that the MPS was highly preferred in the low risk (KI) group [MPS(+) ratio=14%]. Seventy-six percent of K-II cases and 50%of K-III cases were reported as normal. The referral of only 11%of known- CAD patients indicated the inadequate use of MPS in this category. Conclusion: It was shown that MPS was used mostly in patients with low probability of CAD. It is demonstrated that MPS is not effectively used in a group of patients with intermediate probability of CAD and the prognostic stratification of patients with CAD in our region; thus informative wide scale workshops and seminars are required. It was also considered that this kind of national retrospective studies could be of great value in terms of more accurate diagnosis and cost-effectiveness. Cop yright 2010 by Tür ki ye Nükleer Tıp Derneği Key Words: Myocardial perfusion scintigraphy, coronary artery disease, clinical indication Turk J Nucl Med 2010;19(3): Turk J Nucl Med 2010;19(3)

2 MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... Oktay YAPICI e liş miş ül ke ler de ko ro ner ar ter has ta lı ğı (KAH) en önem li mor ta li te ve mor bi di te ne de ni dir. Mi yo kart per füz yon sin tig ra fi si (MPS) 1980 den bu ya na, KAH teş hi sin de ve prognoz be lir le me de mo dern tıb bın ru tin ta nı al go rit - ma la rı içe ri sin de ye ri ni al mış bir gö rün tü le me yön - te mi dir. 1 Mi yo kart per füz yon sin tig ra fi sin de efor ve/ve ya din len me ha lin dey ken, spe si fik bir rad yo - ak tif aja nın in tra ve nöz yol dan ve ril me si son ra sın da alı nan to mog ra fik (SPECT) gö rün tü ler de mi yo kart do ku su nun kan lan ma sı de ğer len di ri lir. Ko ro ner ar - ter has ta lı ğı ta nı sı nın ko yu la bil me si nin ya nı sı ra, koro ner an ji yog ra fi de (KA) ste noz sap ta nan bir da mar seg men ti nin dis ta lin de ka lan kalp do ku sun da ki risk dü ze yi nin, efor anın da ve is ti ra hat te, han gi öl çü ler - de ol du ğu nu ob jek tif ola rak be lir le ye bi lir. 2 Ko ro ner an ji yog ra fi de cid di bir ste no zun dis ta - lin de ki do ku nun kan lan ma sın da kol la te ral bes len - me nin ola sı kat kı sı, an cak böl ge sel vas kü la ri zas yon ağı ve du var ha re ket le ri nin in ce len me si so nu cu endi rekt ola rak yo rum la na bi lir. Bu tip de bir yo ru ma MPS nin kat kı sı, te mel gö rün tü le me pren si bi ge re - ği, da ha ob jek tif olup te da vi al go rit ma sı nın akı şın da çok yön len di ri ci dir. Efor lu elek tro kar di og ra fi (EKG) ve ya far ma ko lo jik stres EKG ile ben zer (mor ta li te %0,01 ve mor bi di te si %0,02) olan MPS, KA ile karşı laş tı rıl dı ğın da (mor ta li te %0,1 ve mor bi di te %2) ol duk ça gü ve ni lir bir test tir. 4,5 Efor lu EKG nin (tread mill) şüp he li (Du ke sko ru or ta de re ce de) ol du ğu du rum lar da, mak si mum efor ka pa si te si ne ula şıl ma - sı güç olan has ta lar da ve ya tre ad mill tes ti ile ta nı konul ma sı nın doğ ru ol ma dı ğı ol gu lar da (sol dal blo ğu, Wolff-Par kin son-whi te sen dro mu, sol ven tri kül hiper tro fi si, di ji tal kul la nı mı, rest EKG de 1 mm den faz la ST dep res yo nu ve pa ce ma ker ta şı yan lar da) MPS ile mi yo kart per füz yo nu nun de ğer len di ril me - si öne ril mek te dir. 2,,3,6 Kalp atı mı nı baz ala rak gö rüntü le rin ka yıt edil me si (ga ted); sol ven tri kül ejek si yon frak si yon de ğe ri, du var ka lın laş ma sı ve ha re ke ti hak kın da di na mik bil gi sağ lar. 7 Has ta nın al dı ğı efek tif rad yas yon do zu; rest/stres 32 mci (1184 MBq) Tc-99m Tet ro fos min için 8,6 mi li si e vert (msv), rest/stres 32 mci (1184 MBq) Ses ta mi bi için 10 msv ve rest/stres 4 mci (148 MBq) Tl-201 için 32,5 msv dir. 8 Kul la nı lan ciha za ve çe kim pro to ko lü ne gö re, bil gi sa yar lı to mog ra fik (BT) KA için, li te ra tür de çok fark lı efek tif rad yas yon doz la rı (5-32 msv) bil di ril mek te dir. Son yıl lar da du al ener ji BT ile ya pı lan KA tet ki kin de, da ha dü şük efek tif rad yas yon do zu alın dı ğı (or ta - la ma: 9,6 ± 3,6 msv) bil di ril mek te dir. 9,10 İnva ziv yön tem olan, KA de kul la nı lan ci ha za ve tet ki kin uy gu la nış sü re si ne gö re fark lı (2-15,8 msv) doz lar bil di ril mek te dir. 10 Do ğa dan alı nan 5 yıl lık rad yas - yon do zu nun yak la şık 10 msv ol du ğu ka bul edi lir - se, iyo ni ze edi ci rad yas yon kul la na rak gö rün tü le me ya pan ve KAH teş hi sin de sık lık la kul la nı lan bu tetkik ler has ta ya be lir li bir rad yas yon yü kü ge tir mek - te dir. Bi o lo gic Ef fect of Io ni zing Ra di a ti on-vi I. (BE IR-VI I) ra po run da; msv lik iyo ni ze radyas yon dü şük doz ola rak ka bul edil mek te dir. 11 Yur du muz ge ne lin de MPS nin kli nik kul la nı - mı ile il gi li çok sa yı da ge niş öl çek li ça lış ma bu lun - ma mak ta dır. Ret ros pek tif ola rak el de ki ve ri ler çer çe ve sin de plan la nan bu ça lış ma da KAH ta nı sı açı sın dan her im ka nı su nan bir sağ lık ku ru lu şun - dan he kim ce is te nen MPS ça lış ma la rı nın, has ta la - rın test ön ce si şika yet le ri ve ya pı lan di ğer tet kik so nuç la rı na gö re sı nıf lan dı rıl ma sı ve sa yı sal ana li - zi amaç lan mış tır. Bu ta nı yön te mi nin böl ge miz de - ki ön ce lik li kul la nım ala nı nın be lir len me si nin ya nı sı ra, he ki min MPS ne ge nel ba kış açı sı ve dün - ya li te ra tü rün de MPS en di kas yon la rı (Tablo 1) konu su nun ana hat la rı ile tar tı şıl ma sı he def len miş tir. GEREÇ VE YÖNTEMLER Nük le er Tıp bö lü mü müz de, 15 ay lık bir dö nem de, ay nı gam ma ka me ra da (Si e mens ECAM) tek gün Tl-201 ve ya tek gün Tc-99m Ses ta mi bi/tet ro fos - min efor/din len me mi yo kart per füz yon EKG senkro ni ze (ga ted) SPECT tet ki ki uy gu lan mış ve en az 7 yıl tec rü be li ve nük le er kar di yo lo ji ko nu sun da de ne yim li nük le er tıp uz man la rı ta ra fın dan ra por - lan mış top lam 1046 eriş kin has ta ret ros pek tif olarak de ğer len dir me ye alın dı. Has ta lar gö ğüs ağ rı sı (GA) var lı ğı (kar di yak/kar di yak dı şı gö ğüs ağ rı sı şika ye ti), tre ad mill ve/ve ya KA so nuç la rı na gö re 10 grup ta in ce len di. İlk dört grup ta yer alan, KA uy gulan ma mış has ta lar; ken di iç le rin de gö ğüs ağ rı sı çeşi di ve tre ad mill tes ti uy gu lan mış ise, so nuç la rı na gö re; kar di yak semp to ma yö ne lik KAH bek len ti si (KAH-B) açı sın dan ye ni den grup lan dı rıl dı. El de ki Turk J Nucl Med 2010;19(3) 111

3 Oktay YAPICI MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... TABLO 1: Radyonüklid miyokart perfüzyon görüntüleme endikasyonları: 3,6, KAH şüphesi olan hastalarda, "koroner arter darlığının neden olduğu perfüzyonu bozulan miyokart dokusunu belirlemek". i) Semptomatik ve KAH olasılığı orta veya ileri derecede olan hastalarda, ii) Semptomu olmayan fakat Framingham risk değerlendirmesinde KAH riski orta-ileri derecede olan ve yeni gelişmiş sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, atriyal fibrilasyonu veya ventriküler taşikardisi olan hastalarda veya pilotluk gibi yüksek riskli mesleklerde, iii) Semptomlarında değişiklik göstermeyen, minimum 2 yıl önceki MPS sonucu normal olan fakat Framingham risk değerlendirmesi yüksek riskli hastalarda, iv) Orta derecede Duke eforlu EKG skoru ve Framingham risk değerlendirmesinde KAH riski orta derecede olan hastalarda, v) KAH olasılığı orta derecede olan, egzersiz toleransı kötü (METs <4) veya eforlu EKG testi non-diagnostic (sol dal bloğu, Wolff-Parkinson-White sendromu, sol ventrikül hipertrofisi, dijital kullanımı, rest EKG de 1 mm'den fazla ST depresyonu ve pacemaker taşıyanlarda) olan hastaların farmakolojik stres ile değerlendirilmesinde, 2- KAH gösterilmiş hastalarda, i) Miyokart infarktüsü sonrası veya kalp dışı cerrahi öncesi, yeni oluşabilecek kalp rahatsızlığı riskini tahmin etmek, ii) Revaskülarizasyon öncesi koroner lezyonların perfüzyona etkisini ve derecesini belirleyerek tedaviyi yönlendirmek, iii) Perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon sonrası miyokart perfüzyonu değerlendirmek, iv) Minimum 2 yıl önce KA veya MPS'de KAH tanısı alan, fakat revaskülarizasyon girişimi olmayan ve semptomlarında değişiklik göstermeyen hastaları değerlendirmek, v) KA veya MPS'de KAH tanısı alan, fakat revaskülarizasyon girişimi olmayan ve semptomlarında kötüleşme gösteren hastaları değerlendirmek, vi) Semptomu olmayan fakat koroner kalsiyum Agatson skoru > 400 olan hastaları değerlendirmek, vii) Semptomatik fakat KA anlamlı darlığı olmayan hastaları değerlendirmek, 3- Viabil miyokart dokusu ve hibernasyonun gösterilmesi, 4-Ekokardiografide ventrikül fonksiyonları net olarak değerlendirilemeyen hastalarda, 5- Kardiyotoksik kemoterapi alan hastaların ventrikül fonksiyonlarının takibinde, 6- Koroner anomali veya kas köprüsünün (bridge) miyokart dolaşımına etkisini değerlendirmek, 7- Kawasaki vaskülitinde koroner anevrizmaların hemodinamiğe etkisini belirlemek, ve ri ler çer çe ve sin de öz gün ola rak ta sar la nan bu grup la ma da sa de ce yu ka rı da ve ri len iki pa ra met re - nin kom bi nas yon la rı esas alı na rak 3 ana ka te go ri oluş tu rul du: Ka te go ri I; grup 1-2 den, ka te go ri II; grup 3 ten ve ka te go ri II I, grup 4 ten oluş tu. KA/an - ji yop las ti/ko ro ner bypass graft (CABG) ya pıl mış has ta lar dan olu şan grup ve 10.cu gruplar da ki has ta lar ka te go ri IV ola rak bir ara da de ğer - len di ril di. Bu sı nıf la ma ya gö re: K-I= Dü şük dü zey KAH-B; K-II = Or ta dü zey KAH-B; K-II - I = İle ri dü zey KAH-B ve K-IV = Bi li nen KAH ol - mak üze re 4 ana ka te go ri oluş tu rul du (Tab lo 2). Efor ha lin de iken ya pı lan en jek si yon son ra sı alı nan gö rün tü de bo zu lan per füz yo nun din len me ha lin de iken ya pı lan en jek si yon son ra sı dü zel me si re ver - sib le de fekt (is ke mi), dü zel me me si ise ir re ver sib le de fekt (fiks) ola rak ka bul edil di ve her iki si pa to lo - jik MPS ola rak ad lan dı rıl dı [MPS(+)]. BULGULAR Bö lü mü müz de MPS uy gu la nan 1046 has ta da ya pı - lan ön de ğer len dir me so nu cun da, net yo rum la ma ile ra por lan mış olan 990 has ta be lir len di ve ar te - fakt ola sı lı ğı ne de niy le kuş ku lu ra por lan mış olan 37 si er kek ve 19 u ka dın top lam 56 has ta (%5) değer len dir me dı şı bı ra kıl dı. De ğer len dir me ye alı nan has ta la rın 582 si E (45 ± 10 yıl) ve 408 i K (54 ± 8 yıl) idi. MPS tet kik le ri nin; 364 ünün Tl-201 ile ve 626 sı nın da Tc-99m Ses ta mi bi ve ya Tet ro fos min ile uy gu lan mış ol du ğu sap tan dı. Dört ana ka te go ri - de ya pı lan de ğer len dir me de; de ğer len dir me ye alınan tüm has ta la rın %59 unun (585/990) KAH bek len ti si nin dü şük ka bul edil di ği bi rin ci ka te go - ri de (K-I) yer al dı ğı gö rül dü (284 E, 301 K). Ka te - go ri I de yer alan %32 (316/990) has ta ya tre ad mill tes ti uy gu lan ma mış tı. K-II has ta la rı (174 E, 63 K), 112 Turk J Nucl Med 2010;19(3)

4 MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... Oktay YAPICI TABLO 2: Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi isteğinde bulunulan hastaların klinik endikasyonlar ve patolojik MPS sonuçlarına göre dağılımı. Kategori grup Klinik endikasyon N MPS(+) K-I K-II K-III K-IV GA (+) veya Atipik AP (+) Atipik AP (+) Treadmill (-) Atipik AP (+) Treadmill (±) AP (+) veya Atipik AP (+) Treadmill (+) KA (kritik olmayan darlık) KA (kritik sınırda darlık) KA (ciddi darlık) Miyokart viabilitesi veya infarkt alanı tayini PTCA sonrası AP (+) CABG sonrası AP (+) Toplam (%15) 35 (%13) 58 (%24) 28 (%50) 7 (%36) 17 (%94) 17 (%100) 28 (%96) 17 (%89) 10 (%90) 265 GA: Gögüs ağrısı, AP: Anjina pektoris, KA: Koroner anjiyografi, PTCA: Perkutan koroner anjiyoplasti, CABG: Koroner arter bypass graft %24 (237/990); K-III has ta la rı (40 E, 15 K) %5 (55/990) ve KAH ta nı sı al mış K-IV has ta la rı (84 E, 29 K), %11 (113/990) ora nın da da ğı lım gös ter di. Top lam 990 has ta nın %26,8 in de (N=265) MPS nin pa to lo jik ola rak de ğer len di ril miş ol du ğu sap tan dı. MPS so nu cu pa to lo jik olan 83 has ta K-I - de; 58 has ta K-II de; 28 has ta K-II I de ve 96 has ta K- IV de yer al dı. Ya pı lan ana li zin top lu so nuç la rı Tab lo 2 de ve ril mek te dir. TARTIŞMA Ya pı lan ret ros pek tif ana liz ça lış ma sın da, bö lü mü - müz de MPS tet ki ki ne alın mış olan 990 has ta böl ge he kim le ri nin en di kas yon se çi mi ne gö re sı nıf lan dı - rıl mış ve oluş tu ru lan sı nıf lar içe ri sin de ki po zi tif test le rin sa yı ve oran la rı sap tan mış tır. El de edi len so nuç lar al tı ana baş lık ta tar tı şı la bi lir: I) Böl ge miz he kim le rin ce ön plan da ter cih edilen MPS en di kas yon la rı nın ge nel de dü şük dü zey de KAH bek len ti si olan has ta lar da has ta lı ğı ekar te et - mek yö nün de ol du ğu gö rül mek te dir. MPS is te ği ya pıl mış olan 990 has ta nın %89 unu (877) de ği şik dü zey ler de KAH kuş ku su olan an cak he nüz KA uygu lan ma mış has ta la rın oluş tur ma sı ve bu has ta lar - dan sa de ce %19 unun (169/877) MPS (+) ol ma sı ya pı lan sap ta ma ya sağ lam bir ka nıt oluş tur mak ta - dır. Li te ra tür de KAH ola sı lı ğı kli nik ola rak ve efor tes tin de dü şük (<%5) olan has ta lar da nor mal MPS ora nı %88 ola rak bil di ril mek te dir (12 ça lış ma da 543 has ta so nu cu or ta la ma sı). 12 Ça lış ma mız da el de edil miş olan %81 ora nın da ki nor mal so nuç sa yı sı li te ra tür ile ör tüş mek te dir. KAH kuş ku su olan hasta lar da, MPS nin nor mal ol ma sı, esa sen çok de ğer - li prog nos tik bir bil gi dir yıl la rı ara sın da, 13 fark lı ça lış ma da 1600 has ta nın or ta la ma 28 ay lık ta ki bin de MPS so nu cu nor mal ola rak bu lu nan hasta lar da; cid di is ke mik kalp ra hat sız lı ğı ora nı < %0-1.3/yıl iken MPS so nu cu anor mal olan has ta lar da bu oran or ta la ma 9 kat art mış (% /yıl) olarak sap tan mış tır. 3,13 Bu li te ra tür ve ri le ri böl ge he kim le ri mi zin MPS nin KAH ta nı sı en di kas yo nu na te mel de doğ - ru yak laş tık la rı nı işa ret et mek le bir lik te ana liz sonuç la rı mız has ta se çi mi nin ye te rin ce dik kat li ya pıl ma dı ğı nı gös ter mek te dir. Tre ad mill tes ti ne gir me den, MPS tes ti is te nen has ta sa yı sı nın toplam da %32 ora nın da (316/990) bu lun ma sı KAH-B çok dü şük ve ya dü şük dü zey de ola bi le cek önem li sa yı da has ta nın %81 ora nın da sap ta nan top lam nor mal so nuç sa yı sı nın oluş ma sın da et ken ol du ğu - nu dü şün dür mek te dir. He kim le ri mi zin bu ra da muh te me len MPS ne olan gü ven le rin den ötü rü za - man ka zan ma amaç lı ola rak tre ad mill tes ti ni at la - dık la rı dü şü nül müş tür. An cak, her ne ka dar efo ra bağ lı ST seg ment çök me si nin KAH ta nı sın da ki duyar lı lı ğı nın %68, öz gül lü ğü nün ise %77 ol ma sı (24,074 has ta da ya pı lan bir me ta-ana liz so nu cu) bu tes tin MPS ye (Ses ta mi bi için du yar lı lık %90, özgül lük %83) oran la da ha dü şük di ag nos tik de ğe ri ol du ğu nu dü şün dür se de ma li ye ti çok az olan bu te mel tes tin tüm kar di yo lo ji der nek le ri nin be lirt - Turk J Nucl Med 2010;19(3) 113

5 Oktay YAPICI MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... ti ği üze re al go rit ma nın ba şın da yer al ma sı ge re kir. 14 Bu yak la şım has ta la rın ge re ğin den faz la iyo ni ze edi ci rad yas yon al ma sı nın önü ne ge çe cek tir. Bu çalış ma da, tre ad mill tes ti uy gu lan ma mış 316 has ta - nın %15 in de MPS (+) ola rak bu lun du ğu na gö re, bu has ta la ra tre ad mill tes ti uy gu lan sa idi, mak si mum 268 has ta da (%85) tes tin (-) çı ka ca ğı var sa yıl dı ğın - da; bu has ta lar için MPS tet ki ki nin ge rek li li ği tartış ma lı dır. II) So nuç la rın tar tı şıl ma sı ge re ken ikin ci nokta sı, MPS nin KAH ta nı sın da ki asıl he def po pü las - yon, KAH-B or ta olan has ta la rın sa yı ca top lam has ta sa yı sı nın sa de ce %24 ünü oluş tur ma sı dır. Oy sa li te - ra tür de be lir til di ği üze re, MPS nin en fay da lı ola bi - le ce ği has ta gru bu, KAH ris ki or ta olan has ta lar dır. 15 Yi ne de, bu has ta gru bun da yer alan, an cak he ki - min ta nı da za man kay bet mek is te me di ği ba zı has ta po pü las yon la rın da (örn. di ya be tes mel li tus, me ta - bo lik sen drom) KA ye da ha çok yö ne le bi le ce ği de göz ar dı edil me me li dir. 16 KAH-B or ta ola rak ka bul edi len (K-II) 237 has ta nın, 58 in de MPS pa to lo jik ola rak bu lun muş tur ve tre ad mill tes ti şüp he li-po zi - tif olan bu has ta gru bun da MPS nin nor mal ola rak de ğer len dir me ora nı %76 dır. Baş ka bir de yiş le 100 has ta nın 76 sın da KA ge rek si ni mi ol ma dı ğı gös te - ril miş tir. MPS nin KA aday la rı nı be lir le me de ki ro - lü uzun sü re dir ka bul gör mek te dir. 17 Bu ne den le he kim le ri mi zin özel lik le or ta dü zey KAH-B has ta - la rı nın ta nı sal al go rit ma sın da MPS ni da ha sık tercih et me le ri ni sağ la ya cak bil gi len dir me le rin ge rek li ol du ğu dü şü nül müş tür. II I) Yük sek KAH-B gru bu nun ise %50 sin de (28/55) MPS nor mal bu lun muş tur. AP (+) ve tre admill (+) olan ve al go rit ma da KA aday lı ğı na da ha ya - kın olan bu has ta gru bun da da, önem li bir oran da has ta da, KA ge rek si ni mi nin ol ma dı ğı gös te ril miş - tir. Tre ad mill, MPS ve KA si olan 186 has ta lık bir ça lış ma da tre ad mill tes ti nor mal bu lu nan has ta la rın 17 sin de MPS ve 20 sin de KA anor mal sap tan mış tır. Ay nı ça lış ma da tre ad mill tes ti anor mal olan 15 hasta nın MPS ve 14 has ta nın KA si nor mal ola rak bulun muş tur. 18 Ulus la ra ra sı li te ra tü re gö re, nor mal sı nır lar da sap ta nan efor lu MPS nin test ön ce si KAH ola sı lı ğın dan ba ğım sız ola rak iyi prog noz gös ter ge - si ol du ğu gös te ril mek te dir. Ber man ve ark. efor lu Tc-99m Ses ta mi bi- MPS ga ted SPECT uy gu la dık - la rı 1702 has ta yı dü şük, or ta ve yük sek test-ön ce si KAH ola sı lı ğı ka te go ri le ri ne gö re 20 ± 5 ay bo yun - ca ta kip et miş ler ve her üç ka te go ri de MPS si norma l olan has ta lar da kar di yak olay ora nı nın dü şük ol du ğu nu göz lem le miş ler dir. Test ön ce si KAH olası lı ğı yük sek (%85) olan 90 has ta dan MPS si normal olan la rın hiç bi rin de ta kip sü re sin ce kar di yak olay iz len me di ği ni ra por et miş ler dir. 19 Ana liz sonuç la rı mı za gö re böl ge he kim le ri mi zin MPS ni en çe kin gen ola rak ter cih et tik le ri ka te go ri %5.5 (55/990) ora nı ile yük sek KAH-B gru bu ol muş tur. Has ta nın kli nik du ru mu el ver di ği sü re ce bu grup - ta da MPS uy gu la na bi le ce ği nin he kim le re ak ta rıl - ma sı ge rek mek te dir. Ay rı ca KAH-B yük sek olan has ta lar da, KA ön ce si ya pı lan ga ted-spect ile kardi yak fonk si yon ve per füz yo nun bir lik te de ğer len - di ril me si, te da vi nin yön len di ril me sin de ve prog noz be lir le me de ek kat kı sağ la ya bil mek te dir. Ay rı ca sin tig ra fik de ğer len dir me aşa ma sın da ga ted per füzyon gö rün tü le ri den ge li üç da mar has ta la rın da ve ate nü as yon ar te fak tı du ru mun da ayı rı cı ta nı ya bü - yük kat kı sağ la mak ta, yan lış po zi tif ve yan lış ne ga - tif ra por la ma ola sı lı ğı nı mi ni mu ma in dir mek te dir. Bi li nen KAH ka te go ri sin de ki 113 has ta, MPS is te me ne den le ri nin top lam da yal nız %11 ni oluştur muş tur. Oy sa ulus la ra ra sı li te ra tür de be lir ti len en di kas yon la rın dan sa de ce bi ri KAH ta nı sı olup, ka la nı ta ma men bi li nen KA H ile il gi li dir. 3,6,13,15 Bu en di kas yon lar dan: Ml-son ra sı MPS (skar ya yı lı - mı, hi ber nas yon, stun ning); KA son ra sı net leş ti re - le me yen me di kal te da vi/re vas kü la ri zas yon ka ra rı du ru mun da ya pı lan yön len dir me amaç lı MPS; PTCA son ra sı MPS; CABG son ra sı MPS ve uzun süre li ta kip te MPS en ön de ge len le ri dir. He kim le ri - mi zin or ta dü zey KAH-B has ta la rı nın ya nı sı ra bu grup ta da en di kas yon sa yı la rı nı art tır ma la rı için bil gi len dir me ça lış ma la rı nın ge rek li ol du ğu ka nı sı oluş muş tur. Te da vi ka rar la rı nın ve ril me sin de ve uy gu la nan te da vi le rin so nuç la rı nı ta kip te MPS nin kat kı sı glo bal dü zey de ka bul gör mek te dir. Ame ri - can Col le ge of Car di o logy, Ame ri can So ci ety of Nuc le ar Car di o logy ve Ame ri can He art As so ci a ti on ta ra fın ca dü zen le nen MPS uy gun luk kri ter le ri yö ner ge sin de yer alan 52 en di kas yo nun bü yük çoğun lu ğu bu grup için be lir len miş tir. Bu ne den le hekim le ri mi zin bi li nen KAH ol gu la rın da bu tek no- 114 Turk J Nucl Med 2010;19(3)

6 MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... Oktay YAPICI lo ji den da ha çok ya rar lan ma la rı nı sağ la ya cak gi ri - şim le rin art tı rıl ma sı ge rek mek te dir. Ate nü as yon ne den le ri (di yaf rag ma, me me, gö - ğüs ka fe si la te ra lin de ki yağ do ku su faz la lı ğı), ekstra kar di yak ak ti vi te (ka ra ci ğer, ba ğır sak), has ta ha re ke ti, re kons trük si yon ve pro sess ha ta la rı na bağ - lı ar te fakt lar ne de niy le, ra por la ma da şüp he içe ren has ta lar (N=56) de ğer len dir me ye alın ma mış tır. Yapı lan ana liz so nuç la rı dik kat siz ya pı lan has ta se çi - mi nin, nük le er tıp uz ma nı nı da ra por la ma aşa ma sın da ne ga tif yön de et ki le ye bi le ce ği ni işa ret et mek te dir. Or ta ola sı lık lı KAH ol gu la rın da MPS yük sek du yar lı lık ve öz gül lük de ğe ri ne sa hip tir. KAH ola sı lı ğı çok dü şük olan has ta po pü las yon la - rın da yan lış (+) MPS (ra por la yan he kim de po zi tif yön de so nuç yo rum la ma eği li mi) KAH ola sı lı ğı yük sek has ta lar da ise yan lış (-) MPS (ra por la yan hekim de ne ga tif yön de so nuç yo rum la ma eği li mi) oran la rı yük se le bi lir. 20,21 K-I, K-II ve K-II I de MPS(+) olan top lam 169 has ta lık po pü las yon da en yük sek po zi tif MPS sa yı sı (N=83) en dü şük ola sı lık - lı ka te go ri de, en dü şük po zi tif MPS sa yı sı da (N=28) en yük sek ola sı lık lı ka te go ri de bu lun muş tur. Bu dağı lım her ne ka dar grup lar da ki has ta sa yı la rı na bağım lı ola rak fark lı ol sa da özel lik le en yük sek MPS(+) sa yı sı nın (83/169) K-I de yer al ma sı dik kat çe ki ci dir. Pa to lo jik MPS ve ri si dik ka te alın dı ğın da K-I, K-II, K-III ve K-IV de sı ra sıy la; 83/585 (%14), 58/237 (%24), 28/55 (%50) ve 96/113 (%84) oran la - rı KAH ris ki art tık ça MPS(+) ora nı nın li te ra tür ile uyum lu ola cak şekil de art tı ğı nı gös ter mek te dir. 12 Ça lış ma mız da kul la nı lan öz gün sı nıf lan dır ma - nın (KAH-B) ulus la ra ra sı (ACC/AHA) KAH ola sı lı - ğı/risk be lir le me kri ter le ri tam ola rak esas alı na rak ya pı la ma ma sı bir ek sik lik ol mak la bir lik le ana liz sonuç la rı mız bi ze ola sı ya nıl gı pa yı nın çok yük sek olma dı ğı nı işa ret et mek te dir. Ay rı ca ça lış ma nın te mel ama cı, MPS nin ge nel an lam da kli nik kul la nı mı nı araş tır mak ol du ğun dan bu me to do lo jik ek sik li ğin so nu cu önem li dü zey de et ki le me ye ce ği dü şü nül dü. Öte yan dan has ta la rın sı nıf la ma sın da gö ğüs ağ rı sı semp to mu ve efor tes ti so nu cu nun bir lik te de ğer - len dir me ye alın ma sı mak si mum ve ri nin kul la nıl - ma sı na ola nak sağ la dı. Ay rı ca test ön ce si KAH ola sı lık/risk be lir le me so nuç la rı nın, kli nik so nuç la tam ola rak uyuş ma ya bi le ce ği ni gös te ren ça lış ma lar da bu lun mak ta dır. KA ka ra rı alın mış 357 has ta lık pros pek tif bir ça lış ma da, test ön ce si KAH ola sı lı ğı yük sek, sta bil AP şüp he li has ta lar da er kek le rin yakla şık 1/3 ün de ve ka dın la rın yak la şık 1/2 sin de MPS ve KA nor mal ola rak bu lun muş tur. 22 Ül ke miz de, son yıl lar da dev let bün ye sin de ve özel sek tör de ya pı lan ya tı rım lar so nu cu, MPS nin ula şıl ma sı da ha ko lay bir test ha li ne gel di ği söy le - ne bi lir. Yurt ge ne lin de Tür ki ye Atom Ener ji Ku ru - mu (TA EK) ruh sat lı nük le er tıp mer ke zi sa yı sı 197 iken, ka te te ri zas yon üni te si sa yı sı 326 dır (TA EK ve ri si: Ağus tos 2009). Şeh ri miz de 6 adet nük le er tıp mer ke zi ve 6 adet KA mer ke zi bu lun mak ta dır. Ül - ke ge ne li ni de ğer len dir mek ama cıy la Sos yal Güven lik Ku ru mu n dan (SGK) bu ko nu da bil gi ta le bin de bu lu nul muş ve Ocak-Ara lık 2008 dö ne - mi için el de edi len Tre ad mill, MPS ve KA kul la nı - mı ge nel ve ri le ri Tab lo 3 de su nul muş tur yı lı için SGK nun Tür ki ye ge ne lin de öde me si ni yap mış ol du ğu KAH ta nı sın da kul la nı lan tet kik le rin sa yı - sı; tre ad mill tes ti için 480,588, MPS için 155,730 ve KA için 25,253 ola rak ve ril miş tir. 23 TABLO 3: Türkiye Sosyal Güvenlik Kurumu'nun 2008 yılında Özel, Devlet ve Üniversite Hastaneleri için ödemesini yaptığı Eforlu EKG (Treadmill), MPS ve KA tetkik sayıları (SGK İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığının sayılı izni ile). Özel Hastaneler Devlet Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Tetkik Adı Hasta Sayısı Hasta Sayısı Hasta Sayısı Toplam Eforlu EKG (%52) (%38) (%10) KA (%50) 6.231(%24) (%26) Talyum-201 MPS (%25) (%31) (%44) Tc-99m ajan MPS (%54) (%34) (%12) MPS: Miyokart perfüzyon sintigrafisi KA: Koroner anjiyografi. Turk J Nucl Med 2010;19(3) 115

7 Oktay YAPICI MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... Mev cut du rum in ce len di ğin de, MPS nin ül ke ge ne lin de ula şı la bi lir ve ra hat uy gu la na bi lir bir yön tem ol du ğu gö rül mek te dir. Bu nun la bir lik te yön te min doğ ru has ta se çi mi ile uy gu la nıp uy gu - lan ma dı ğı ko nu sun da de tay lı bil gi ye ulaş mak müm kün de ğil dir. Bö lü mü müz de ya pıl mış olan ret ros pek tif ana liz so nuç la rı nın ka ba ca ül ke ge ne - li ne ta şın dı ğı var sa yı lır sa, önem li mik tar da ki toplam har ca ma tu ta rı nın muh te me len da ha ya rar lı şekil de kul la nı la bi le ce ği ön gö rü le bi lir. Ay rı ca, MPS nin ma li ye ti yük sek gö rün mek le bir lik te bu tet ki kin ön plan da ol du ğu ta nı sal al go rit ma lar da doğ ru teş his ve te da vi yak la şı mı ile di ag nos tik sü - reç içe ri sin de ki şi ba şı na or ta la ma top lam ma li ye tin da ha dü şük dü zey de ol du ğu bil di ril miş tir. MPS sonu cu na gö re ge rek ti ği tak tir de KA uy gu la ma sı yakla şı mı, has ta ba şı na pa ra sal ola rak %30-40 ta sar ruf sağ la mak ta dır. 24 So nuç ola rak, bu ret ros pek tif ça lış ma da MPS yön te mi nin kli nis yen ta ra fın dan da ha çok KAH ön ta nı sı nı dış la mak ama cıy la ter cih edil di ği gös te ril - di. Or ta de re ce de KAH ris ki olan lar da ve KAH bili nen grup ta prog noz de ğer len dir me aşa ma sın da MPS en di kas yon la rı nın da ha sık kul la nıl ma sı için böl ge ge ne lin de bil gi len dir me ça lış ma la rı nın ya pılma sı nın ya rar lı ola ca ğı ka nı sı na va rıl dı. Ül ke ge ne - lin de plan la na cak ça lış ma lar ile MPS kul la nı mı nın be lir len me si, bu tes tin ta nı sal de ğe ri ni art tı ra cak ve ma li yet et kin li ği açı sın dan önem li ka za nım lar sağla ya cak tır. KAYNAKLAR 1. Lebowitz E, Greene MW, Fairchild R, Bradley- Moore PR, Atkins HL, Ansari AN, et al. Thallium-201 for medical use. J Nucl Med 1975;16: Gerson MC, McGaron A, Roszell N. Myocardial perfusion imaging: Radiopharmaceuticals and tracer kinetics. In: Gerson MC ed. Cardiac Nuclear Medicine. 3 rd ed. USA: McGraw-Hill; 1997, p Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, et al. ACC/AHA/ ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary: ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation 2003;108: Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and ligation experience in approximately tests. JAMA 1971;217: Lozner EC, Johnson LW, Johnson S, Krone R, Pichard AD, Vetrovec GW, et al. Coronary arteriography : a report of the registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions II: an analysis of 218 deaths related to coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diag 1989;17: Unlu M. Koroner arter hastalığı tanısı ve prognoz belirlemede miyokart perfüzyon sintigrafisi: SPET ve PET. Anadolu Kardiyol Derg 2008;8(1): Ozdak A, Erselcan T, Turgut B, Hasbek Z, Tandogan I, Kelkit PA. Role of the left ventricle ejection fraction, obtained from gatedspect in routine reporting. Turk J Nucl Med 2008;17: Stabin MG. Radiopharmaceuticals for Nuclear Cardiology: Radiation Dosimetry, Uncertainties, and Risk. J Nucl Med 2008;49: Rixe J, Conradi G, Rolf A, Schmermund A, Magedanz A, Erkarpic D. Radiation dose exposure of computed tomography coronary angiography: comparison of dual-source, 16-slice and 64-slice CT. Heart 2009;95: Mettler FA, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: A catalog. Radiology 2008; 248: Committee to assess the health risks from exposure to low levels of ionizing radiation. BEIR VII report. National Research Council. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation. Washington, DC: National Academies Press; Loong CY, Anagnostopoulos C. Diagnosis of coronary artery disease by radionuclide myocardial perfusion imaging. Heart 2004;90 (Suppl V) v2-v Bateman TM, Prvulovich E. Assesment of prognosis in chronic coronory artery disease. Heart 2004; 90(Suppl V) v10-v Gianrossi R,Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta analysis. Circulation 1989;80: Berman DS, Kiat H, Friedman JD, Diamond G. Clinical applications of exercise nuclear cardiology studies in the era of healthcare reform. Am J Cardiol 1995;13: 3D-13D. 16. Lankisch M, Füth R, Schotes D, Rose B, Lapp H, Rathmann W, et al. High prevalence of undiagnosed impaired glucose regulation and diabetes mellitus in patients scheduled for an elective coronary angiography. Clin Res Cardiol 2006;95:80-7. Epub 2006 Jan. 17. Bateman TM, O'Keefe JH Jr, Dong VM, Barnhart C, Ligon RW. Coronary angiography rates following stres SPECT scintigraphy. J Nucl Cardiol 1995;2: Carlsen PF, Johansen A, Christensen HW, Pederson LT, Johnk IK, Vach W, et al. Usefulness of the exercise electrocardiogram in diagnosing ischemic or coronary heart disease in patients with chest pain. Am J Cardiol 2005;95: Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Wang FP, et al. Incremental value of prognostic testing in patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization of exercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography [published erratum appears in J Am Coll Cardiol. 1996; 27:756]. J Am Coll Cardiol 1995;26: Miller TD, Hodge DO, Christian TF, Milavetz JJ, Bailey KR, Gibbons RJ, et al. Effects of adjustment for referral bias on the sensitivity and specificity of single photon emmision computed tomography fort he diagnosis of coronary artery disease. Am J Med 2002;112: Beller GA, Watson DD. Risk stratification using stres myocardial perfusion imaging: don't neglect the value of clinical variables. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Turk J Nucl Med 2010;19(3)

8 MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... Oktay YAPICI 22. Carlsen PF, Johansen A, Vach W, Christensen HW, Moldrup M, Haghfelt T. High probability of disease in angina pectoris patients: Is clinical estimation reliable? Can J Cardiol 2007;23: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Genel Sağlık Sigortası Müdürlüğü, İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı sayılı başkanlık olur yazısı. 24. Shaw L I, Hachamowitch R, Berman DS, Marwick TH, Lauer MS, Heller GV, et al. The economic consequences of available diagnostic and prognostic strategies for the evaluation of stable angina patients: An observational assessment of the value of precatheterization ischemia. J Am Coll Cardiol 1999;33: Güzelsoy D, Sansoy V, Çağlar N, Öztürk S, Ünlü M, Özkan M, et al. Türk Kardiyoloji Derneği Kalp Hastalıklarında Nükleer Kardiyoloji Yöntemleri Uygulama Kılavuzu. Türk Kardiyol Dern Arş 2004;32: Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ, Harbinson M, et al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. A consensus conference organised by the British Cardiac Society, the British Nuclear Cardiology Society and British Nuclear Medicine Society, endorsed by the Royal College of Physcians of London and the Royal College of Radiologists. Eur J Nucl Med and Mol Imaging 2004;31: Handel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RF, Pellikka PA et al. ACCF / ASNC ACCF / ASNC / ACR / AHA / ASE / SCCT / SCMR / SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging. JACC 2009;23: Turk J Nucl Med 2010;19(3) 117