PET-BT Yİ GEREKSİZ Mİ KULLANIYORUZ? Tanı ve Evrelemede kullanım Prof. Dr. Kerim Sönmezoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
MALİGN HÜCRE PET kansere biyolojik bakış Glikoliz DNA sentezi A.asit transportu Protein sentezi Oksidatif metabolizma Lipid sentezi Reseptör durumu Oksijenasyon F-18 fluorodeoksiglukoz (FDG) C-11 timidin, F-18 fluorotimidin C-11 metionin, C-11 tirozin F-18 fluorometil tirozin C-11 asetat C-11 kolin, F-18 fluorokolin F-ES, F-HDT, Ga-68 DOTATATE F-MISO, Cu-ATSM FDG-PET/BT 2
Neoplazi artmış glukoz kullanımı
FDG afinitesine göre tümör sınıflama YÜKSEK DEĞİŞKEN DÜŞÜK Baş-boyun Akciğer Meme GIS kanal Pankreas Safra yolları Over Serviks Uterus Testis Mesane Lenfoma Melanom Merkel BAC, karsinoid Tubuler, Lobuler Taşlı yüzük Berrak hücreli Non-seminom İndolen NHL (~%30) (agressif formlar) Hepatosellüler Böbrek hücreli Tiroid Tiroid Nöroektoderm İskelet İskelet Yumuşak doku doku sark sark Prostat ca GEP tm (~%50) (~%50) (~%10) Diferansiasyon ve/veya biyolojik aggressiflik
Tanı amaçlı FDG-PET/BT kullanımı Şüpheli kitlede metabolik karakterizasyon Soliter akciğer nodülü (SPN) - 8 mm, solid, nonkalsifik Mediastinal kitle (opsiyonel) Plevral efüzyon-kitle Pankreas kitlesi Adrenal kitlesi Pelvik kitle Yumuşak doku kitlesi Primeri bilinmeyen metastazlarda primer odak aranması Baş-boyun SC metastazı NET metastazı Diğer metastazlar Malignite şüphesi yüksek hastalarda tümör aranması Paraneoplastik sendrom NCCN-2013 guideline
SPN de metabolik karakterizasyon Malignite potansiyeli (80-90% malign) %10-20 YP SPN FDG + 8 mm-solid FDG - FDG + FDG - FDG neoplaziye özgül değil ~ % 90 duyarlılık ~ % 80 özgüllük Her neoplazi FDG tutmaz Malignite potansiyeli (90-95% benign) %5-10 YN Granulom Histoplasmoz Aspergilloz İnflamasyon İnfeksiyon Patolojik verifikasyon İzle-gör Glut1 (-) tümör Hücreden fakir tm < 10 mm lezyon
Primer odak arama (baş-boyun tm) Sol servikal LN biyopsisi SCC metastazı PET dil kökü sağ tarafta FDG+ tm ve karşı taraf servikalde de LN met PET duyarlılığı %20-50
Paraneoplastik sendrom (limbik ensefalit)
NCCN Evreleme amaçlı FDG-PET/BT kullanımı İnisyal evreleme Yeniden evreleme Baş-boyun (evre III-IV) Serviks CNS Tiroid - anaplastik Uterus Tiroid-iyi diferansiye Küçük hücreli dışı akciğer Over Testis -seminom Küçük hücreli akciğer Hodgkin Hepatobilier Malign plevral mezotelyoma NHL Timus Melanom Özefagus Merkel Mide Kondrom Meme Ewing Kolorektal Osteosarkom Anal kanal Multipl myelom Safra kesesi-yolları Yumuşak doku sarkom Pankreas GIST Hemen hepsinde şartlı kullanımlar önerilmekte
Baş-boyun kanserleri evrelemede PET/BT Tonsil ca Evre III-IV hastalık öngörülüyorsa evreleme Klinik gereklilik halinde yeniden evreleme
KHDAK kanseri evrelemede PET/BT T N M Küratif tedavi planlanıyorsa evreleme Klinik gereklilik halinde yeniden evreleme
Küçük hücreli akciğer kanseri evrelemede PET/BT Sınırlı hastalık düşünülüyorsa veya küratif girişim yapılacaksa evreleme Klinik gereklilik halinde yeniden evreleme
Meme kanseri evrelemede PET/BT Lokal ileri hastalıkta (IIIB veya IIIC) veya evre IV hastalıkta; ya da konvansiyonel evreleme görüntülemeleri şüpheli olan IIIA hastalık inisyal evreleme Aksiller diseksiyon sonrası 4 veya daha fazla metastatik LN varsa inisyal evreleme amaçlı PET/BT (2B)
Meme kanseri yeniden evrelemede PET/BT Takipte klinik veya konvansiyonel yöntemlerde şüphe oluştuğunda Takipte opere meme ca CA15-3
Özefagus kanseri evrelemede PET/BT Diğer tetkiklerde M1 yoksa inisyal evrelemede RT planlama Klinik gereklilik halinde yeniden evreleme
Mide kanseri evrelemede PET/BT Diğer tetkiklerde M1 yoksa inisyal evreleme Klinik gereklilik halinde yeniden evreleme
Kolorektal kanser evrelemede PET/BT İnisyal evrelemede rutin kullanım önerilmiyor BT de şüpheli bulgu varsa veya hastada IV kontrast kullanılamıyorsa; yada Kurable M1 varsa PET evreleme Seri CEA varsa ve diğer görüntülemelerde met/nüks yoksa yeniden evrelemede Rezektabl metastaz varsa yeniden evrelemede
Anal kanser evrelemede PET/BT N+ hastalarda veya T3-T4, N0 anal kanal ca ve T2-T4, N0 anal kenar kanserlerinde tedavi öncesi evreleme RT planlamada PET-BT Nüks şüphesi veya ispatlanması durumunda yeniden evreleme
Pankreas kanseri evrelemede PET/BT BT si normal metastaz riski yüksek hastalarda evreleme Klinik gereklilik halinde yeniden evreleme
Serviks kanseri evrelemede PET/BT Cerrahi öncesi evrelemede (evre IB2) Basit histerektomide invaziv ca tespit edilirse evre IA2 den itibaren veya lenfovasküler invazyonlu IA1 hastalıkta evreleme Cerrahi evrelemede paraaortik LN + varsa Lokal ileri hastalıkta KT den 3-6 ay sonra rezidüel/nüks hastalık belirleme Takipte semptom-bulgu bazlı nüks şüphesinde yeniden evreleme
Uterus kanserlerini evrelemede PET/BT Endometrium ca Endometrioid tipte ekstrauterine met şüphesi varsa inisyal evreleme Seröz ca, berrak hücreli ca ve karsinosarkomda inisyal evreme Uterus sarkomunda ekstrauterine met şüphesi varsa inisyal evreleme Takipte semptom-bulgu bazlı nüks şüphesinde yeniden evreleme
Over kanseri evrelemede PET/BT Takipte over ca Ca 12-5=53 Takipte ca12-5 yükselmesinde ve/veya semptom-bulgu bazlı nüks şüphesi varsa yeniden evreleme
Kemik malignitelerini evrelemede PET/BT Kordoma İnisyal evreleme KT sonrası yeniden evreleme Ewing İnisyal evreleme Rutin izlem Osteosarkom İnisyal evreleme KT sonrası yeniden evreleme Rutin izlem
Multipl myelom evrelemede PET/BT İnisyal evrelemede Takipte semptom-bulgu bazlı yeniden evreleme ve aktivasyon belirleme
Malign melanom evrelemede PET/BT İleri evre (III-IV) hastalıkta evreleme Nüks şüphesinde yeniden evreleme İleri evre metastatik hastalıkta veya nüsk hastalıkta tedavi sonrası sonrası izlem
Lenfomaların evrelemesinde PET/BT Hodgkin, agressif NHL inisyal evreleme Hodgkin, agressif NHL yeniden evreleme Indolen NHL da seçilmiş olgularda evrelemede Richter transformasyonu belirlemede Hodgkin DBBHNHL
Tiroid kanserleri evrelemede PET/BT Papiller ca; Tg = 106 Anaplastik ca Papiller, foliküler ve Hürthle Takipte Tg (>2-10 ng/ml) ve RIS (-) olan olgularda rezidüel /nüks tespitinde TSH stimülasyonu ile duyarlılık artar Meduller ca lar da takipte kullanılabilir Anaplastik ca larda inisyal evrelemede
Yumuşak doku sarkomlarında PET/BT Ekstremite-Gövde-Baş-boyun sarkomlarında evreleme GIST de inisyal evreleme - özellikle takipte PET kullanılacaksa Rabdomyosarkomda inisyal evreleme Alveolar rhabdomyosarkom
GEREKSİZ PET/BT KULLANIMI VAR MI? Evet! (bakış açısına göre değişen yanıtlar var) Bütün tanısal testlerde fazla kullanım sözkonusu Yüksek teknolojili görüntülemelerin %20-50 sinin fayda sağlamadığı ve gereksiz uygulandığı iddia edilmekte (America s Health Insurance Plans) Muhtemel nedenler Malpraktis çekincesi Bilgi eksikliği Abartılı reklam, hasta talebi, promosyonlar (?) Sonuçlar Sağlık sigorta sistemlerinin geri ödemeleri kısma gayretleri Mesleki organizasyonların eğitim ve bilgilendirme çalışmaları
ABD, Almanya ve Türkiye de PET geri ödemesi ABD (GSYİH = 48.147 $) Almanya Beyin (GSYİH=44.558 $) Baş-boyun Tiroid timus Akciğer kanseri Akciğer Mezotelyoma Meme Ozefagus-mide Pankreas Kolorektal Serviks Over Testis Lenfoma Melanoma Ewing - Osteosarkom Merkel Myelom YD Sarkomu GIST Primeri bilinmeyen Tüm endikasyonlarda sınırlama ve koşullar var Türkiye (GSYİH = 10.576 $) Çoğu kanserde sınırsız endikasyon Medicare e ilave olarak Uterus Böbrek Mesane Hepatobilier İnce barsak Vagen Vulva Çift uzman isteği ile her endikasyon için PET uygulanabilir (Eğitim hastanesi)
Yapılmaması gerekenler
FDG-PET/BT pahalı bir görüntüleme yöntemidir Son söz Doğru endikasyonlarda doğru zamanda kullanılmalıdır Yetersizliklerinin ve tuzakların farkında olarak kullanmak en iyi sonucu verecektir