Transfüzyon Tekniği. Uzm. Dr. Tuğhan Utku

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı Sempozyum Dizisi No: 44 Mayıs 2005; s Transfüzyon Tekniği Uzm. Dr. Tuğhan Utku Kan transfüzyon tedavisi, günlük tıp pra ti ğinde birçok açıdan temelleri tam oturtulmadan ve sahip oldukları riskler gerekti ği kadar gözetilmeden uygulanan bir tedavi seçene ği durumundadır. Bu durumun oluşmasında en önemli etkenlerden biri tıp eğitimi sürecinde, kan transfüzyon konusunun hak etti ği yeri bulamaması dır. Tıp eğitiminde kan transfüzyon konusunun örgün ve kapsamlı olarak uygulanamaması nedeniyle, salt ilgili bilim dallarında sı nırlı ders konusu olarak geçiştirilmektedir. Uzmanlık eğitim programlarında da du rum pek fark lı de ğildir. Bu ko şul lar da, kan trans füz yon te da vi si ge rek li li ği ve uygulamaları da belirli standartlardan uzak ve ciddi farklı lıklar göstermektedir. İlgili bilim dalları nın konuyu sahiplenmesi ve her ko şul için fark lı kı la vuz la rın oluşturulması, ge liştirilmesi ve uygulanması temel görev olmalı dır. Transfüzyon tekni ği, yukarıda sıralanan sorunların as lın da bir öze ti du rumundadır. Transfüzyon tedavisi, transfüzyon kararı nın alınması ile baş la yan ve te davisi sonrasında komplikasyonlar ve yarar açı sından izlemin de dahil olduğu bir süreçtir. Bu süreç tedaviyi tasarlayan hekim ve tedavinin yapılması nı sağlayan yardımcı sağ lık ça lı şanları nın sorumluluğunda gerçekle şir. Bu sürecin tümünü ifade eden transfüzyon tekniği kavramı nı bel li baş lıklar al tında toplamak olası dır; 1. Kan transfüzyon tedavisine karar verilmesi 2. Tedavi niteliğinin saptanması ve ni ce li ğinin belirlenmesi 3. Has ta ya da has ta ya kınları nın bilgilendirilmesi ve onayları nın alınması 4. Verilecek kan ürünlerinin reçete edilmesi ve hasta ile uyu munun saptanması 5. Ve ri le cek kan ürün le ri nin kli ni ğe uy gun ko şullarda ulaşması ve sak lan- 143

2 Tuğhan Utku ması nı sağlamak 6. Kan ürünlerinin sağ lıklı ol du ğunun saptanması 7. Kan ürünlerinin uygun şekillerde verilmesini sağlamak a. İnfüzyon hı zı b. Filtrasyon c. Isıtma 8. Kan transfüzyon tedavisinin etkinli ğinin ve komplikasyonları nın iz lenmesi 9. Her aşamayı ilgilendiren kayıtların tutulması 1. Kan ve Kan Ürün le ri Trans füz yon Te da vi si ne Ka rar Ve ril me si Kan ve kan ürünlerinin verilmesi, organ transplantasyonu kadar ciddi davranılması nı gerektirecek bir tedavi yöntemidir. Bu amaçla, mutlak gerekti ği durumlar dı şında kullanılması nın kı sıtlanması ge re kir. Ya pılmış olan bi lim sel araş tırmalarda, kimi sayısal değerler verilmiş olmasına kar şın, mut lak transfüzyon eşik de ğerlerinin saptanması nesnel olmak konusunda tatmin edici de ğil dir. Bu ne den le, her kli nik ken di hiz met ver dik le ri has ta grup la rına ve son bilimsel gelişmelere uygun olmak üzere kılavuzlar hazırlamalı dır. Bu kılavuzlarda hangi hasta grubuna ne kadar kan transfüzyon tedavisi uygulanması gerekti ği belirtmelidir. Bu sayede, daha yüksek oranda nesnel bir tedavi uygulaması sağlanabilir. Amaç, müm kün ol du ğunca kan transfüzyonunun kı sıtlanması olmalı dır. Kan transfüzyonu, hasta tedavisinin salt bir bile şenidir. Kan kaybı nedeniyle transfüzyon kararı alınacak bir has ta da ilk gö rev kan kay bı nın azal tılması olmalı dır. Akut kan kay bı olan bir hastada kan transfüzyon gereksinimi de ğerlendirilirken eş zamanlı olarak etkin resüsitasyon giri şimleri de (İV sı vı rep lasmanı, O2 tedavisi vb) uygulanmalı dır. Hastaların laboratuvar de ğerleri (Hb) önemli olsa da, transfüzyona başlarken de ğerlendirilecek tek ölçüt de ğildir. Transfüzyon kararı, klinik bulgu ve belirtiler ve düzeltilmesi gereken önemli morbidite ve mortalite sorunları göz önünde bulundurularak verilmelidir. Tek bir Hb de ğerine bakılarak transfüzyon kararı alınmaz. Transfüzyona başlamak için kullanılabilecek bir kritik Hb de ğe ri yok tur. Bu de ğer ile ilgili bilimsel bir kesinlik halen yoktur. Güçlü eğilimler ve öneriler vardır. Konu ile ilgili bilimsel de ğeri yüksek kontrollü çalışmalar yapılması etik açı dan so run lu ol du ğundan veriler kı sıtlı dır. Kural olarak Hb>10g/dL olan hastalarda transfüzyon gereksinimi yoktur kabul edilir. Ancak bu de ğerin üzerinde olup da transfüzyon uygulanabilecek 144

3 Transfüzyon Tekniği özel hasta grupları var dır; a. Koroner arter hastalı ğı b. Kon jestif kalp ye tersizli ği c. KO AH has taları d. Periferik arter hastaları e. İnme f. Beta bloker kullanı mı g. Kan kay bı bek len ti si olan has ta lar h. Yaş lı lık Hb de ğe ri 8-10 g/dl olan has ta lar da trans füz yon ka ra rı klinik ve fizyolojik de ğerlere bakılarak verilir. Transfüzyon gereksinimi olası dır. a. KAH> 120/dak b. SAB < 90mmHg c. SvO2 < 70 d. SpO2 < 95 e. Men tal kon füzyon f. Lak ta te mi (lak tat > 2 meq/l) g. Me ta bo lik asi doz ( BE < -5) Hb < 7 g/dl olan has ta lar yük sek ola sı lıklı transfüzyon adayı dırlar. Semptom veren hastalara transfüzyon uygulanır. Ma sif kan kay bı olan hastalara transfüzyon uygulanır. Ma sif kan kay bı; a. 24 sa at için de, top lam kan hac mi nin kay bı i. kan hac mi %7 VA(vü cut ağırlı ğı) (5L) ---erişkin ii. kan hac mi %8-9 VA ço cuk b. 3 sa at için de kan hac mi nin %50 si nin kay bı c. Kan kay bı >150mL / dak 2. Te da vi Ni te li ği nin Sap tan ma sı ve Ni ce li ği nin Be lir len me si Kan ve kan ürünleri transfüzyon gereksinimi belirlendikten sonra, hastaya ve ril me si ta sar la nan kan ürü nün ni te li ği saptanmalı (tam kan, erit ro sit süs pansiyonu, taze kan, TDP, traombosit süspansiyonu vb) ve verilmesi tasarlanan nicel değer (üni te ba zında) belirlenmelidir. Bu ra da esas olan has ta ya kan ürü nü bi le şen tedavisi uygulanması ve he deflenen klinik ve fizyolojik de ğerleri kar şılayacak miktarda uygulanması dır. 3. Has ta ya da Has ta Ya kın la rı nın Bil gi len di ril me si ve Onay la rı nın Alın ma sı Kan transfüzyon tedavisinin potansiyel sahip oldu ğu sorunlar ve riskler 145

4 Tuğhan Utku nedeniyle tedavi ancak yararları risklerinden daha fazla olduğunda uygulanmalı dır. Has ta ya da has ta ya kınları tasarlanan tedavi ile ilgili olarak bilgilendirilmeli, transfüzyon tedavisinin gerekçeleri net ola rak anlatılmalı dır. Kan transüzyon tedavisinin erken ve geç komplikasyonları ve bunlardan korunmak için ne şekilde önlemler alındı ğı has ta ya da has ta ya kınlarına anlatılarak yazı lı onamları alınmalı dır. 4. Ve ri le cek Kan Ürün le ri nin Re çe te Edil me si ve Has ta ile Uyumunun Saptanması Hastanın kan grubunun saptanması, tasarlanan tedavinin reçete edilmesinden önce yapılması şart olan ilk işlemdir. Kan grubu kart la rı nın kurallara uygun olarak düzenlenmeleri gerekmektedir. Testi yapan ki şinin kimli ği, yapılan birim, tarih, kayıt numarası ve im za de net len me li dir. Ku ral la ra uygun olmayarak düzenlenmiş bir kan gru bu kar tı yenilendikten sonra reçete edilmelidir. Kan transfüzyon tedavisi tasarlayan hekim, kan ürününü, miktarı nı, aciliyet durumunu, hasta bilgilerini, tanı ve tedavi indikasyonunu, özel iş lem talebini (ışınlama, yıkama vb), istemde bulunduğu tetkikleri (çapraz kar şılaş t ırma, seroloji vb), kendi kimlik bilgileri ile birlikte reçete etmelidir. Bu amaçla hazırlanmış kan ve kan ürü nü is tek form la rı nın kullanılması en ide al yöntemdir. Kan grup uyu mu nu de ğerlendirmek için çapraz karşılaş tırma işlemi uygulanır. I. Eritrosit Komponentler Eritrosit transfüzyonlarında, verici ve alı cı ara sın da ABO ve RhD uy gunlu ğu olmak zorundadır. Kan gruplarına uygun verilebilecek kan grupları O Rh(+) O Rh(-) A Rh(+) A Rh(-) B Rh(+) B Rh(-) AB Rh (+) ABRh(-) O Rh(+) X X O Rh(-) X A Rh(+) X X X X A Rh(-) X X B Rh(+) X X X X B Rh(-) X X AB Rh(+) X X X X X X X X AB Rh(-) X X X X 146

5 Transfüzyon Tekniği aşa ğıda gösterilmiştir. Hastalara verilebilecek uygun plazma grupları aşağıda gösterilmiştir. O grubu A grubu B grubu AB grubu O grubu X A grubu X X B grubu X X AB grubu X X X X II. Plazma ve Plazma İçeren Komponentler III. RhD Uygunluğu 1. Tam kan trans füz yo nu için ABO uy gun lu ğu ya nı sıra RhD uy gunlu ğu aranır 2. Eritrosit transfüzyonu için ABO uygunlu ğu ya nı sıra RhD uygunlu ğu aranır 3. Trom bo sit trans füz yo nu için ABO uy gun lu ğu ara nır. Ço cuk do ğurma ça ğın da ki RhD (-) olan bir ka dın hastaya RhD (+) trombosit transfüzyonu yapılmaz. 4. TDP transfüzyonu için ABO uygunluğu ara nır. Transfüzyona başlamadan önce kan uygunluk testi (çapraz kar şılaş t ırma) formu kontrol edilmelidir. Formda aşa ğıdaki bilgiler sorgulanmalı dır. a. Kimlik bilgileri b. Kan gru bu c. Seri numarası d. Test uy gun lu ğu (ABO ve RhD) e. Tes tin ne re de ve kim ta ra fından yapıldı ğı 5. Ve ri le cek Kan Ürün le ri nin Kli ni ğe Uy gun Ko şul lar da Ulaş ma sı ve Sak lan ma sı nı Sağ la mak Ve ri le cek kan ve kan ürün le ri nin kli nik ko şullarında saklanması özel durumlar dı şında sakıncalı dır. Özel tit re şimli kan saklama buzdolapları varlı ğı haricinde, kan ve kan ürünleri kullanılacakları miktarlarda sağlanmalı, fazlası kan ban ka sında uygun ko şullarda saklanmalı dır. Kan ve kan ürün le ri nin te min edil dik le ri Kan Ban ka la rından kliniklere ula şana kadar uygun ko şullarda transport edilmesi son derece önemlidir. Transport sırasında uygun ko şullarda saklanmaları ve fiziksel travmadan 147

6 Tuğhan Utku Kan komponenti Saklama sıcaklığı Raf ömrü Verilme süresi Tam kan 2-6 C 35 gün 4 saat (Üniteye saklama koşullarına uygun taşıma kabında getirilmelidir) Eritrosit süsp 2-6 C 42 gün 4 saat (Üniteye saklama koşullarına uygun taşıma kabında getirilmelidir) Trombosit süsp C 5 gün 20 dak içinde (buzdolabına asla konmaz) TDP -28 C ve altı 365 gün Buzdolabından çıkarıldıktan sonra 30 dak içinde korunmaları gerekmektedir. Kan sağlanması nın zorlukları nedeniyle çoğunlukla verilmesi tasarlanandan faz la kan ve kan ürü nü re çe te edil di ği bir ger çek tir. Bu öz gün zor luk lar Kan Bankası ça lı şanları ile işbirli ği ya pılarak aşılabilir. Aşa ğı da kan ve kan ürün lerinin saklanma ko şulları ve verilme süreleri gösterilmiştir. 6. Kan Ürün le ri nin Sağ lık lı Ol du ğu nun Sap tan ma sı Torbadan kaçak veya renk de ği şikli ği kontaminasyonu gösterir. Bu tip bir kan transfüzyonu ölümcül reaksiyonlara neden olabilir. Anormal gözüken, hasar görmüş veya buzdolabı dı şında uzun süre duran kan torbaları kullanılmamalı dır. Plazmada hemoliz varlı ğı sorgulanmalı dır. Rengin pembeleşmesi en önemli göstergedir. Dondurma ya da aşı rı ısıtma işlemleri sonuca gelişebilir. Eritrosit ler ile plaz ma ara sındaki hatta hemoliz varlı ğı incelenmelidir. Eritrositlerin rengine bakı lır; mor ya da si yah renk kon ta mi nas yo nu gös terir. Plazmada büyük pıhtıların var lı ğı incelenmelidir. Pıhtı, alındı ğı sırada antiko agü lan ile iyi ka rış t ı rılmamış kanlarda görülür. Bu durum kontaminasyonu da gösterebilir. Bakteri üremesi sitrat aşı rı kullanı mı na ve pıh tıya neden olur. 7. Kan Ürün le ri nin Uy gun Şe kil ler de Ve ril me si ni Sağ la mak Kan transfüzyonuna başlamadan önce kullanılacak damar yolu hazır ol malı dır. Damar yolu başka bir amaçla kullanılmayan, akım sorunu yaratmayacak çap ta bir ka ta ter ile sağlanmalı dır. Ço ğunlukla periferik damarlar yeterli olmaktadır. Hızlı kan transfüzyonu yapılması tasarlanan hastalarda santral ven kateteri takılması bir çö züm ola bi lir. 148

7 Transfüzyon Tekniği Kan transfüzyonu uygulanan damar yolundan başka bir ilaç tedavisi uygulanmamalı dır. Zorunlu ise kan transfüzyonu yalnızca serum fizyolojik ile birlikte kullanılabilir. İnfüzyonu hızlandır mak için erit ro sit süs pan si yo nu ile serum fizyolojik kullanılabilir. Di ğer hipotonik serumlar ile birlikte hemoliz gerçekle şebilir. Kalsiyum içeren sı vıların verilmesi, sitrat ile etkile şerek koagulasyona neden olabilir. Kan transfüzyonu, ilgili bile şenin gereksinim gösterdi ği sürede verilmesi gerekir. Kan ve kan ürün le ri nin ısı tılması genellikle gereksizdir. Önemli olan hastanın ısı sı nın düzenlenmesidir. Aşa ğıdaki koşullarda kan ve kan ürünlerinin ısı t ılması gerekebilir; a. Büyük hacimli hızlı transfüzyon i. Erişkin: > 50mL/kg/saat ii. Ço cuk: > 15mL/kg/sa at b. Yenidoğanda deği şim transfüzyonu c. Klinik olarak belirgin so ğuk aglütinin varlı ğı Kan ve kan ürünleri içerdikleri pıhtı veya partiküllerden alıcıyı korumak için filt re ile veril melidir. Stan dart olarak set ler μm por çapındaki filtreler ile bir lik te kul lanılmalıdır. Bu filt reler ile pıh tılar ve fib rin bant larından korunur. Bozul muş trom bosit ve lökosit par çalarının tutul ması için μm por çapın daki mik roag regat filt reler yarar lıdır. Giderek yay gınlaşan tarz da lökosit filt resi kul lanımı kabul gör mek tedir. 8. Kan Trans füz yon Tedavisinin Et kin liğinin ve Komp likas yon larının İz len mesi Kan trans füz yonu ile hedef lenen fiz yolojik ve klinik değer ler, tedavi sonrasında değerlendirilmeli ve kayıt al tına alınmalıdır. Kan trans füz yonu sırasında ve son rasın da er ken ve geç dönem de oluşabilecek komplikasyonlar yakın olarak değerlendirilmeli ve gerekirse müdahale edilmelidir. Transfüzyon reaksiyonları ay rı bir ana baş lık ol duğun dan bu bölüm de söz edil meyecek tir. 9. Her Aşamayı İl gilen diren Kayıt ların Tutul ması Kan transfüzyonu öncesinde, sırasın da ve son rasında kayıt tutul ması öncelikli eylemlerdendir. Söz edilen kayıtların tutul ması tıp sal ve hukuk sal açıdan bir zorun luluk tur. 1. Trans füz yon ile il gili olarak has ta ya da has ta yakınlarının bilgilendiril- 149

8 Tuğhan Utku mesi 2. Transfüzyon gerekçesi 3. Reçete eden hekimin im zası 4. Transfüzyon öncesi için; a. Has tanın kim liği b. Kan tor bası(ları) c. Uygunluk testleri d. Uy gun luk test for mu (yapan kişinin kim liği görül meli) 5. Transfüzyon sırasında; a. Verilen her bir kan veya kan ürününün cin si ve hac mi b. Kan ve kan ürün leri tor ba numarası c. Verilen her bir kan veya kan ürününün kan grubu d. Trans füzyona başlama ve bitiş zamanı e. Kan ve kan ürününü uy gulayan kişinin kim liği (im zası) f. Has tanın trans füzyon öncesi, sırasın da ve son rasındaki izlem notları i. Genel görün tü ii. Sıcaklık iii. Sis temik ar ter basıncı iv. Kalp atım hızı v. Solunum sayısı vi. Sıvı den gesi 6. Transfüzyon komplikasyonları KAYNAKLAR 1. Corwin HL Blood transfusion in the critically ill. Critical Care Clinics 2004:20(2) 2. Hebert PC, Fergusson D et al. Clinicla outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction program for redblood cell transfusions. JAMA 2003:289(15): Vengelen-Tyler V. Technical Manual, 14th ed. Bethesda, Md, American Association of Blood Banks, 2002, p Goodnough LT, Brecher ME et al. Transfusion Medicine First of two parts: Blood Transfusion. NEJM 1999: 340(6): British Committee for standarts in Haematology. Guidlines for the administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfusion Medicine 1999: 9: Murphy MF, Wallington TB et al. British Committee for standarts in Haematology. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. BJH 2001:113: WHO Blood transfusion safety. The clinical use of blood. Handbook. Geneva Bonnar J. National Blood users group. A guideline for transfusion of red blood cells in surgical patients Scottish intercollegiate guidelines network. Perioperative blood transfusion for elective surgery. A national clinical guideline Regan F, Taylor C. Recent developments Blood transfusion medicine. BMJ 2002: 325: