PEDİATRİK TÜMÖRLERDE İKİNCİ SERİ IŞINLAMA Dr. Ahmet Dirier Gaziantep Üniversitesi
Başlıca Çocukluk Çağı Tümörleri Lenfoma Ewing's ve diğer sarkomlar Wilms Tümörü Baş-Boyun Kanserleri Nöroblastom SSS Tümörleri
Lenfoma İlk tedavide RT dozları Subklinik hastalık için 20 Gy Klinik hastalık için 30-36 Gy %10-15 ilk lokalizasyonda nüks eder.
Çocuklarda SSS RT'nin Yan Etkileri Nörokognitif Endokrin GH Hipotroidi Osteopeni Cerebrovasküler Nekroz Myelopati
Bu Yan Etkileri Azaltmak İçin RT'den kaçınmak (düşük grade astrositom) RT'yi geciktirmek (3-8 yaş) Geniş alandan ziyade küçük alan RT Düzgün set-up (anestezi, vs) 3D, IMRT, Stereotaktik tedaviler Proton Daha düşük dozlar Daha düşük fraksiyon dozu
SSS-Tolerans Spinal Kord Beyin Tek doz 10 Gy ile myelopati görülmemiş. Doz rate; 2Gy/saat; >45 Gy; paralizi %50 107,6 Gy/saat; 21,3 Gy paralizi %50 İki ışınlama arası 6 aydan uzun ise ve kümülatif BED <135 Gy ise myelopati nadir Her bir ışınlamada BED< 98 Gy ise myelopati nadir Konvansiyonel ışınlamadan sonra 6 ay geçince tolerans en az %25 artmaktadır. Konvansiyonel 50-60 Gy Hasta yaşı KT
QUANTEC
QUANTEC
SSS Re-RT Çalışmaları n:8 Median yaş:14,5 6 medulloblastom, 1 germ hücreli, 1 non-germ Nüks zamanı ortalama 19,5 ay (2-47 ay) RT, KT'den sonra verilmiş. 3D plan MB lokal RT, GCT; tüm beyin, NGCT spinal RT eklenmiş, Kümülatif doz: 65-95 Gy. Kümülatif BED: 144 Gy (126-181) Akut toksisite kabul edilebilir. Geç toksisite 1 hasta dışında görülmemiş. (Küm BED >200 Gy) Reports of Pratical Oncol&Radiother 2012
Reports of Pratical Oncol&Radiother 2012
Epandimom Retrospektif, n:38 13 hastaya lokal RT, 19 hastaya CSI, 6 hastaya da STRS Median 18 Gy STRS STRS yapılan tüm hastalarda beyin sapında nekroz görülmüş, 5 hasta ölmüş. Merchant TE, IJROBP 2008
Epandimom 6 hasta, lokal nüks Cerrahiden sonra ikinci seri RT Hipofraksiyone 3 fraksiyonda 24-30 Gy 28 aylık takipten sonra 3 hastada tedavi gerektirmeyen radyolojik olarak nekroz Liu AK, Pediatr Blood Cancer 2009
Medulloblastom Nüks/rezüdü 14 hasta 9 hasta RT'den önce cerrahiye gitmiş 13 hasta RT'den önce en az 1 kür KT alıyor. Tüm hastalara 6-8 fraksiyonda 30-40 Gy. Median OS 29 ay, PFS 12 ay. 8 hasta progresif hastalık sebebiyle kaybedilmiş. Saran F, Pediatr Blood Cancer 2008
Medulloblastom Nüks 13 hasta (11 hasta çocuk) Nüks zamanları ortalama 57 ay (25-112) 5 hasta ikinci seri RT'den önce cerrahiye gitmiş 7 hastaya otolog transplant yapılmış. 1 hastaya CSI diğer hastalara lokal Re-RT. Median 30 Gy (19,8-45 Gy), fraksiyon dozu; 1,0-1,8 Gy, Hastaların çoğunda IMRT Median kümülatif doz 84 Gy (65-98,4 Gy) İkinci seri RT'den sonra nüks zamanı ortalama 8 ay (4-36) İşitme kaybı, diplopi, hipopitüitarizm, nörokognitif değişiklikler. 1 hastada RT sahasında asemptomatik nekroz. Bakst RL, Cancer 2011
Medulloblastom Nüks 20 hasta (29 nüks bölgesi) Tüm hastalar daha önce CSI+boost almış. (54 Gy) Ortalama nüks zamanı 33 ay. Nükslerin 18'i boost sahası içinde SRT; 24 Gy (21 nüks bölgesine) SRS;15 Gy (8 nüks bölgesine). Tüm hastalara eşzamanlı KT verilmiş. Ortalama 88,5 ay takip Geç toksisite görülmemiş. Lokal kontrol oranı % 89,7 3 hastada 5 ay sonra lokal nüks 9 hastada multifokal intrakranial nüks 5 hastada ek olarak spinal nüks 13 hasta ortalama 72,6 ay sonra kraniospinal yayılım sebebiyle kaybediliyor. Sonuç; SRT nüks medullloblastomda etkilidir. Bu hastalarda subklinik kraniospinal hastalığın kontrolü ana problemdir. Milker-Zabel S, J Neurooncol 2002
Medulloblastom-CS Reirradiation
Medulloblastom-CS Reirradiation Geç yan etkiler fraksiyon başına düşen doza bağlıdır. 48 ay sonra nüksetmiş bir hasta Hiperfraksiyone Tüm beyin 30 Gy (1Gy/fraksiyon, günlük 2 fraksiyon) Spinal alan 36 Gy (1.2 Gy/fraksiyon, günlük 2 fraksiyon) Boost;15 Gy (1.5Gy/fraksiyon, günlük 2 fraksiyon) OS 30 ay Gupta T, J Radiat Oncol 2012
Medulloblastom-CS Reirradiation Gupta T, J Radiat Oncol 2012
Medulloblastom-Brakiterapi İnoperable Cerrahiyi kabul etmeyen <4 cm tümör çapı olanlarda 12 hastanın 5 i çocuk I125 ile 50 Gy verilmiş Median OS 15 ay (5-68) Hastaların çoğu lokal kontrole rağmen metastatik hastalıktan kaybedilmiş. F. El Majdoub, Clin Oncol 2011
F. El Majdoub, Clin Oncol 2011
Tüm beyin 28 primer beyin tümörlü hasta 3x10=30 Gy tüm beyin 6 hastada (%21) toksisite görülmüş, 2 hasta kaybedilmiş. Bu sebeple ikinci seri ışınlamalarda hipofraksiyone tüm beyin şemalarından kaçınılmalı. Wara WM, Cancer 1986
RTOG 90-05 İkici seri ışınlamada STRS ile maksimum tolere edilebilir doz; < 20 mm; 24 Gy 21-30 mm; 18 Gy 31-40 mm; 15 Gy Shaw E, IJROBP 2000
Medulloblastom Boston Children's Hospital, 12 Gy STRS Heidelberg, 15 Gy STRS Hiçbir hastada nekroz görülmemiş.
Medulla Spinalisin Tekrar Işınlanmasında Tolerans Dozu Artırılabilir mi? Proflaktik hiperbarik oksijen Ratlarda 10 fraksiyonda 6,5 Gy Bir yıl sonra tek doz 20 Gy Hiperbarik oksijen ile paralizinin latent periyodu ve insidansı azalmamış Sonuç:Hiperbarik oksijen re-irradiationun tolerenas dozunu artırmıyor Sminia P, Cancer Letters 2002
Baş-Boyun Kanserleri Nazofarinks, ikinci seri ışınlama ile ilgili yayınlar erişkin yaş grubunda. Nüks nazofarinks kanserlerinin ikinci seri ışınlamasında proton kullanılması ile ilgili çocuklarda henüz data mevcut değil.
Rabdomyosarkom İkinci seri RT verilmiş, 13 yıldır nükssüz yaşayan bir hasta bildirilmiş. Oral Oncol, 1999
SONUÇ İkinci seri RT kararını vermezden önce diğer tedavi modaliteleri tartışılmalı. Buna rağmen tekrar RT gerekirse beklenen sağkalımı ve yan etkileri dikkate alarak plan yapılmalı. Mümkün olduğu kadar daha dar sahalardan dikkatli plan yapılmalı. (IGRT, IMRT, 3D). Verilecek doz ile hiç olmazsa lokal kontrol sağlanabilmeli. Kümülatif doz iyi hesaplanmalı (>100 Gy'de beyin nekrozu görülür)