Dr. Ayşe Hiçsönmez AÜTF Radyasyon Onkolojisi AD Nisan 2012
Lokal kontrol problem - sıklıkla BOS yayılımı -Nadiren BOS dışı yayılımı Beyin önemli bir organ! - Tedaviye bağlı yan etkilere duyarlı (Cerrahi/Radyoterapi) Effektif tedavinin sınırlamaları var Birçoğu düşük dereceli - nadiren benign
Astrositoma, düşük dereceli Astrositoma, yüksek dereceli Ependimoma Mixed glioma Ganglioglioma Oligodendroglioma PNET Koroid pleksus tümörü Meningioma Germ Hücreli Tümörler Diğer 8-20% 6-12% 2-5% 1-5% 1-5% 1-2% 1-2% 1-2% 1-2% 1-2% 1-3%
INFRATENTORIAL 50 % Medulloblastoma (PNET) 20-25% Astrositoma, düşük dereceli 12-18% Ependimoma 4-8% Beyin sapı gliomları, düşük dereceli 3-9% Beyin sapı gliomları, yüksek dereceli 3-6% Diğer 2-5%
MULTİDİSİPLİNER TEDAVİ Beyin cerrahı Onkolog Radyasyon Onkoloğu Patolog Radyolog Endokrinolog Oftalmolog Psikiyatrist Nörofizyolog Farmakolog
Birçok alt grubunda önemli yeri vardır Bazı alt gruplarda küratif; örn. Medulloblastoma Erken çocuklukta uzun süreli yan etkiler önemlidir. - nörolojik - öğrenme problemleri - endokrin /büyüme problemleri
KÜR YAŞAM KALİTESİ/GEÇ ETKİLER BEDELİ NE?
Son yıllarda cerrahi ve radyoterapideki ilerlemelerle özellikle medullablastom gibi bazı tümörlerde sonuçlarda belirgin bir iyilik saptanmıştır. Prognozun iyileşmesiyle birlikte tedaviye bağlı geç dönem komplikasyonlarıda önem kazanmıştır. Çocukluk çağı beyin tümörlerinde şuanki tedavi yaklaşımı ; iyi prognoza sahip grupda yüksek sağkalıma ulaşmaya çalışırken, tedaviye bağlı uzun dönem komplikasyonları minimale indirmek, daha kötü prognozlu tümörlerde de hastalığın tedavi cevabını artırmak ve uzun dönem sağkalım sağlamaktır.
Çocukluk çağı düşük dereceli gliomaların çoğunu; Juvenil pilositik astrosioma (JPA) diffüz fibriller astrositoma oluşturur WHO sınıflamasına göre; JPA derece I diffüz astrositomayı içeren diferansiye astrositomalar derece II,
Serebral hemisferik astrositoma inkomplet rezeksiyon +RT 10 yıllık PFS RT vs tek cerrahi %82 vs %42 OS farkı yok Pollack IF, et al J. Neurosurg., 1995
PSF p=0.98 OS p=0.40
RT endikasyonları; semptomları olan, tam rezeke edilemeyen hastalarda (görüntüleme yöntemleri ile rezidüel hastalık saptanması) cerrahi sonrası progresyon gelişen ve güvenli ikincil operasyon uygulanamayan hastalarla sınırlıdır. İnfantlarda ve nörofibromatozisli çocuklarda önce kemoterapi verilerek RT geciktirilebilir.
Lokal tedavi volümünün iyi sınırlandırılması Komşu normal dokularda doz sınırlama Hedef içi homojenite 3D konformal RT IMRT Proton
EFS 5 yılda %87; 10 yılda %74 OS 10yılda %90
Konformal teknikle daha sınırlı marjinle RT ye bağlı ciddi yanetkiler azalmakta
GTV tanımlamada MRG ve BT füzyonu JPA için T1 kontrast tutan Diffüz astrositom ve daha nadir görülenler için T2 flair veya T2 sekansları GTV CTV 1 cm marjinle PTV 3-5 mm
JPA için daralan alanlara gerek yok İnfiltratif fibriler astrositomlar için daralan alanlar kullanılabilir. 50.4 Gy den sonra marjin daraltılabilir Diffüz düşük dereceli glioma gliomatosis serebri veya bitalamik astrositoma ile ilişkili oabilir.(derece II) Daha geniş alan RT gerektirebilir. Gliomatosis serebri için bilateral hemisfer korpus kollosum nadiren tüm beyin
>53 Gy avantaj gösterilmiştir Çalışmalarda çevre kritik organ toleransları dikkate alınarak 50-54 Gy Fraksiyon dozu 180 cgy
Çocukluk çağı beyin tümörlerinin %7-10 unu oluşturur. Tedavi erişkinlerden çok farklılık göstermez. Anaplastik astrositom (WHO derece III) Glioblastome Multiforme (WHO derece IV) Primer olarak serebral hemisferlerde lokalizedir %20-30 talamus ve bazal ganglionlarda yerleşir.
Maksimum güvenli cerrahi rezeksiyon Post operatif RT Konkomitant ve adj KT
1. faz GTV - Pre ve post op MRG kontrast tutan ve çevre düşük dansiteli bölgeler (tüm sekanslar değerlendirilmeli) CTV - 2 cm marjinle anatomik sınırlar dikkate alınarak (kemik, tentorium veya falks) PTV - 3-5 mm marjin 2. faz-boost GTV post op MRG de kontrast tutan ve tutmayan rezidü bölge sadece biyopsi ise başlangıç GTV ile aynı tam rezeksiyon ise rezeksiyon kavitesi CTV- 1 cm PTV 3-5 mm
1. FAZ 50.5-54 Gy 2. faz 5.4-9 Gy Total 59.4 Gy Hedef içindeki doz heterojenitesi +%10 / -% 5 arasında tutulmalı Fraksiyon dozu 180cGy
Yıllık insidans % 3-11 Germinomlar Nongerminomatöz germ hücreli tümörler (NGGHT) (endodermal sinüs tümörü, koriyokarsinoma,teratoma, embriyonal karsinoma).germ hücreli tümörler orta hat 3. Ventrikül tümörleri olarak görülür. %50-%60 pineal bölgede, %30-%35 suprasellar bölgede görülür, Multipl ortahat germinom olarak bilinen pineal ve suprasellar bölgeyi birlikte tutan çoklu odaklı olarakda karşımıza çıkar. Adelosan yaşdaki %60-70 pineal bölge tümörleri GHT dir, Evrelemede Spinal MRG Serum ve BOS AFP ve beta HCG Biyopsi Güncel tedavi yaklaşımı Cerrahi KT RT
Geçmişte Tek başına RT Geniş volümler Morbidite çok yüksek Wolden SL, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32:943 Kretschmar CS: Cancer Invest 1997; 15:187-198. Bamberg M, et al: J Clin Oncol 1999; 17:2585-2592. Chapman CA, et al:. J Child Neurol 1995; 10:209-212. Ellenberg L, et al: Neurosurgery 1987; 21:638-644. Moore BD, et al. J Child Neurol 1992; 7:281-290. Packer RJ. et al: J Neurosurg 1989; 70:707-713. Radcliffe J, et al: radiotherapy. Ann Neurol 1992; 32:551-554. Waber DP, et al: J Clin Oncol 1995; 13:2490-2496.
GERMİNOMA Tek başına RT etkin PreRT KT + lokal RT sonuçlar iyi Baranzelli MC, et al: Cancer 1997; 80:1792-1797. Buckner JC, et al: J Clin Oncol 1999; 17:933-940. Fouladi M,, et al: Childs Nerv Syst 1998; 14:596-601. Kitamura K, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43:783-788. Sawamura Y, et al:j Neurosurg 1998; 88:66-72. Kretschmar C, et al: Pediatr Blood Cancer 2007; 48:285-291. Lokalize germinomda KT ile beraber volüm tartışmalı Şu anki yaklaşım KSI yokluğunda spinal nüks olasılığı <%10 olduğu için KSI yapmamak Aoyama H, et al: Radiother Oncol 1998; 49:55-59. Dattoli MJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 19:429-433 Haddock MG, et al:. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38:915-923. Linstadt D, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:291-297. Sugiyama K, et al: Surg Neurol 1994; 42:200-210. Herşeye rağmen RT volümü kesinlik kazanmamış Bazı çalışmalarda lokalize RT ye bağlı yüksek rekürrens bildirmekte Shibamoto Y, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:285-290. Shirato H, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:511-515.
RT önerileri Lokalize germinomda tek başına RT uygulanacaksa Ventriküler RT + kitleye boost Haas-Kogan DA, et al:. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56:511-518. SIOP CNS GCT96 (Calaminus G et al.) M0 KSI 24 Gy+16Gy boost vs 2xICE+IFRT 40Gy 5yıllık EFS %91 vs %85 5 yıllık OS %94 vs %92 KRT kolunda nüksler ventriküler sistemde
Merchant TE, St Jude
NON-GERMİNOMA Tek başına RT 5 yıllık sağkalım %30-40 Volüm ile ilgili belirsizlik lokal tüm ventrikül tüm beyin KSI
Lokalize Germinoma ; Primer tümör 1-2 cm marjin CTV Tüm ventriküler RT* IGRT stereotaktik RT Proton Modern tekniklerle tüm kraniyal RT e göre bir miktar kortikal doku korunabilir. 24 Gy + 21 Gy boost KT ile beraber tam cevap 30 Gy parsiyel cevap 36 Gy parsiyelden daha az cevap 45 Gy
Yaygın Germinoma KSI CTV tüm beyin +spinal kanal PTV; tüm beyin için 0.5 cm, spinal için lateral ve inferior 1 cm GTV boost pre KT volüm, tümör yatağı, rezidüel hastalık CTV boost 1cm PTV boost 3-5 mm MRG kontrast tutan tutmayan bölge Elektif spinal RT 21-24 Gy pozitif sitoloji 24-30 Gy Primer bölge tutulmuş alan total 45 Gy
NGGHT KT + Yüksek doz RT KT takiben KSI + boost KSI 36 Gy Boost 18 Gy
Suprasellar bölgede Rathke kesesi kalıntılarından gelişen epiteliyal orjinli histolojik olarak benign fakat kritik organlar çevresinde lokal agresif bir tümördür.
%70-90 retrokiazmatik %10-30 oranında prekiazmatik (cerrahiye daha uygun, daha az vital organlarla ilişkili)
Teknik olarak total rezeksiyon küratif tedavi. %50-80 hastada total rezeksiyon mümkün. Post op görüntülemede %15-50 rezidü kalsifikasyon yada tümör tespit ediliyor. Görüntüleme ile total çıkarıldığı tespit edilen hastalarda nüks oranı %15-30
Agresif cerrahi ile düşük nüks oranlarına karşın %1-3 perioperatf mortalite %10-20 major postoperatif morbidite Sınırlı cerrahi + post op RT Konformal RT fraksiyone stereotaktik RT proton
Tercih edilmiyor; İnkomplet rezeksiyon Gözlem Progresyonda RT Düşük dereceli olmasına rağmen 3 yıl içinde %70 progresyon İkinci cerrahi daha yüksek cerrahi morbidite daha düşük yaşam kalitesi Progresyondaki RT sonuçları planlı postop RT sonuçlarından daha düşük Kalapurakal JA, et al. Med. Pediat. Oncol.2003 Vincon M, Child Nervs Syst. 2008
Kistik büyüme progresif tümör işareti olmayabilir stabilize regrese basit aspirasyon Progressif izole kistik büyüme (cerrahi ve RT den 1-2 yıl sonra) İntrakaviter radyonüklid uygulaması < 4-5 yaş, primer RT ve cerrahiyi geciktirmek Definitif RT ve cerrahi sonrası rezidü veya rekürrens kistik lezyonlarda P 32, Re 186, Yt 90
3D konformal planlama; GTV rezidü solid kitle +kist MRG yumuşak doku ve kist BT kalsifik rezidü tümör CTV 1cm marjin PTV 3-5mm 54-55Gy 180cGy/frk
Fraksiyone stereotaktik RT; CTV=GTV PTV 2mm marjin Combs SE, et al. Cancer 2007
Tek fraksiyon radyocerrahi; Minimal rezidüel solid tümör Sınırlı lokalize rekkürrens Volüm rezidü tümör (<2cm) Proton Plowman PN,et al. Br Neuro Surgery, 1999 Chiou SM,et al. Neuro-oncol, 2001. Fitzek MM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006. Merchant TE, et al. Pediat Blood Cancer 2008 Merchant TE, et al. J Neurosurg, 2006..
% 20 oranında görülür Görülme yaşı ortalama 5-7 Klinik olarak intrakraniyal basınç artışı Kraniyal sinir tutulumu Ataksi Prognostik faktörler Yaygınlığı Rezeksiyonun genişliği Patolojik subtip Yaş Adjuvan tedavi KSI doz RT kalitesi RT zamanı
Cerrahi primer amaç gros total rezeksiyon RT risk uyumlu KSI standart risk 23.4 Gy yüksek risk 36-39.6 Gy primer bölge RT 54Gy posterior fossa vs primer tümör volümü KT tüm risk gruplarında standart <3 yaş seçilmiş hastalara Risk Grupları Standart Risk > 3 yaş rezidüel hastalık <1.5 cm² M 0 hastalık Yüksek Risk < 3 yaş Rezidüel hastalık > 1.5cm² M1-3 hastalık Supratentoriyal tümör lokalizasyonu
%67 vs %52 5 yılda
5 yıllık OS %85 standart risk %70 yüksek risk 5 yıllık EFS %83 standart risk %70 yüksek risk
Baby POG çalışması; < 2 yaş 2 yıl tek KT 2-3 yaş 1 yıl KT 2 yıllık OS % 45 PFS % 35 Duffner PK, et al, NEJM, 1993. Alman çalışması; 5 yıllık PFS %58 OS %66 Rutkowski S, et al. NEJM, 2005 Fransız çalışması; 5 yıllık OS %73 Grill J. Et al. Lancet Oncol, 2005
3D konformal RT ile sadece tümör yatağının ışınlanması; Alan içi veya PF rekürrensleri < %5 GTV post op tümör yatağı CTV- 2 cm marjin
Radyoterapi etkili tedavi için gerekli KSI için riskler kognitif etkiler endokrin sekel Tek başına uygulanbilir mi?? Erişkinde Lokal RT kullanılabilir mi??altgrup? İnfant/küçük yaş Yeni teknoloji daha az toksik olabilir mi?? Konformal boost? Proton KSI doz azaltımı
KSI CTV- tüm kraniyo spinal aks PTV- 0.5-1cm
Tüm kraniyum
Spinal Kanal; MRG de tespit edilen tekal sak altına Genişlik dorsal sinir köklerine kadar
Boost ;
3. sıklıkta Ortalama yaş 4 SSS herhangi bir yerde olabilir Tedavi sonuçları; 3 yıllık EFS %55-62 %75 Konformal RT yan etkiler azaldı
OS 3 yıl %58 5 yıl %54 10 yıl %47 Prognostik Faktörler Hastalığın yaygınlığı Rezeksiyonun genişliği tümör derecesi Adjuvan tedavi
Standart Tedavi Gros total rezeksiyon RT 1cm CTV/ 54-59.4 Gy KT rolü yok UKCCSG ve SIOP < 3 yaş KT
3 yıllık PFS %74 2 yılda IQ stabil
BOS tutulumu yok Multiple retrospektif çalışmalar primer nüks özelliğinin lokal olduğunu alan boyutundan bağımsız olduğunu KSI ve tüm beyin RT sinin lokal RT ye karşı sağkalımda bir etkisi olmadığını göstermiştir
Primer bölge RT GTV pre op görüntüleme tümör yatağı ve rezidü tümör CTV 1-1.5cm marjin KSI- BOS (+), Spinal MRG (+), epandimoblastoma Doz: 180 cgy /frk 54Gy < 18 ay 59.4 Gy > 18 ay 1.faz 54 Gy 2 faz 5.4 Gy
Ortabeyin (mezensefeleon), pons ve medulla yerleşimlidir. %75 diffüz infiltratif lezyon görülür. Bu alt grup RT ye iyi cevap verir. %70 nörolojik semptom ve bulgularda iyileşme gözlenir. Radyolojik cevap 8-12. haftada gözlenirken 6-12. ayda progresyon izlenebilir. Tektal plate ve dorzal egzofitik pontomedüller astrositomalarda RT radyolojik olarak progresyon saptanana kadar beklenebilir. İntrensek fokal pons lezyonları tanı anında RT gerektirir
Lokal RT 3D konformal tedavi IMRT MRG de T2 sekanslarda GTV CTV 1-2cm marjin Fokal beyin sapı lezyonlarında tümör boyut ve lokalizasyonuna göre 3D konformal tedavi IMRT stereotaktik RT Konvansiyonel fraksiyonda 54-55.8Gy KFRT=HFRT