Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu"

Transkript

1 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Görev Gruu Görev Gruu Üyeleri: Gilles Montlescot* (şkn) (Frns), Udo Sechtem* (şkn) (Almny), Stephn Achench (Almny), Felicit Andreotti (İtly), hris Arden (İngiltere), Andrzej udj(polony), Rffele ugirdini (İtly), Filippo re (İtly), Thoms uisset (Frns), rlo Di Mrio (İngiltere), J. Rfel Ferreir (Portekiz), ernrd J. Gersh (AD), Anselm K. Gitt (Almny), Jen-Sestien Hulot (Frns), Nikolus Mrx (Almny), Lionel H. Opie (Güney Afrik), Mtthis Pfisterer (İsviçre), Ev Prescott (Dnimrk), Frnk Ruschitzk (İsviçre), MnelSte (İspny), Roxy Senior (İngiltere), Dvid Pul Tggrt (İngiltere), Ernst E. vn der Wll (Hollnd), hristin J.M. Vrints (elçik). ES Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK): Jose Luis Zmorno (şkn) (İspny), Stephn Achench (Almny), Helmut umgrtner (Almny), Jeroen J. x (Hollnd), Hector ueno (İspny), Veronic Den (Frns), hristi Deton (İngiltere), Çetin Erol (Türkiye), Roert Fgrd (elçik), Roerto Ferrri (İtly), Dvid Hsdi (İsril), Arno W. Hoes (Hollnd), Pulus Kirchhof (Almny/İngiltere), Juhni Knuuti (Finlndiy), Philippe Kolh (elçik), Ptrizio Lncellotti (elçik), Ales Linhrt (Çek umhuriyeti), Petros Nihoynnopoulos (İngiltere), Mssimo F. Piepoli (İtly), Piotr Ponikowski (Polony), Per Anton Sirnes (Norveç), Jun Luis Tmrgo (İspny), MichlTender (Polony), Adm Toricki (Polony), Willim Wijns (elçik), Stephn Windecker (İsviçre). elgeyi Gözden Geçirenler: Juhni Knuuti (UKK İnceleme Koordintörü) (Finlndiy), Mrco Vlgimigli (İnceleme Koordintörü) (İtly), Hector ueno (İspny), Mrc J. leys (elçik), Norert Donner-nzhoff (Almny), Çetin Erol (Türkiye), Herert Frnk (Avustury), hristin Funck-rentno (Frns), Oliver Gemperli (İsviçre), Jose R. Gonzlez-Juntey (İspny), Michlis Hmilos (Yunnistn), Dvid Hsdi (İsril), Steen Husted (Dnimrk), Stefn K. Jmes (İsveç), Kri Kervinen (Finlndiy), Philippe Kolh (elçik), Steen Dly Kristensen (Dnimrk), Ptrizio Lncellotti (elçik), Aldo Pietro Mggioni (İtly), Mssimo F. Piepoli (İtly), Axel R. Pries (Almny), * Sorumlu yzrlr. İki şkn elgeye eşit derecede ktkıd ulunmuştur. şkn, Frns: Profesör Gilles Montlescot, nstitut de rdiologie, Pitie-Slpetriere University Hospitl, ureu 2-236,47-83 oulevrd de l Hopitl, Pris, Frnce. Tel: , Fks: E-post: şkn, Almny: Profesör Udo Sechtem, Ateilung für Krdiologie, Roert osch Krnkenhus, Auerchstr. 110, DE Stuttgrt, Deutschlnd. Tel: , Fks: , E-post: u elgenin oluşturulmsınd ktkıd ulunn diğer kuruluşlr: ES irlikleri: Akut Krdiyovsküler kım irliği (AA), Avrup Krdiyovsküler Görüntüleme irliği (EAV), Avrup Krdiyovsküler Korunm & Rehilitsyon irliği (EAPR), Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişimler irliği (EAP), Klp Yetersizliği irliği (HFA) ES Çlışm Gruplrı: Krdiyovsküler Frmkoloji ve İlç Tedvisi, Krdiyovsküler errhi, Koroner Ptofizyoloji ve Mikrodolşım, Nükleer Krdiyoloji ve Krdiyk T, Tromoz, Krdiyovsküler Mnyetik Rezonns ES Konseyleri: Krdiyoloji Uygulmlrı, irincil Krdiyovsküler kım Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) u kılvuzunun içeriği, ylnızc kişisel ve eğitsel mçlr için kullnılmk üzere yyınlnmıştır. Ticri mçl kullnımı ysktır. ES Kılvuzlrının hiçir kısmı, ES nin yzılı izni lınmksızın tercüme edilemez vey herhngi ir türde çoğltılmz. Yzılı izin, Avrup Klp Dergisinin yyınlyıcısı ve u tür izinleri ES dın vermeye yetkili trf oln Oxford Üniversitesi Yyınlrın (Oxford University Press) yzılı ir istekle şvurulrk elde edileilir. Fergtnme: ES Kılvuzlrı ES nin görüşlerini ynsıtmktdır ve yzıldıklrı ndki mevcut knıtlrın dikktle incelenmesi sonrsı oluşturulmuştur. Sğlık uzmnlrının klinik krrlrını verirken unlrı ir ütün olrk göz önünde ulundurmlrı önerilir. ununl irlikte, kılvuzlr, sğlık uzmnlrının hst ile y d uygun vey gerekli olduğund hstnın velisi vey kıcısın dnışrk her hstnın koşullrın uygun krrlr lm konusundki ireysel yükümlülüklerini ortdn kldırmz. Reçete yzıldığı sırd ilçlr ve cihzlr uygulnmkt oln kurllr ve düzenlemelere uymk d sğlık uzmnlrının sorumluluğunddır. Avrup Krdiyoloji Derneği Tüm hklrı sklıdır. Gerekli izinler için lütfen u e-post dresinden irtit geçin: 73

2 2950 Atriyl Firilsyon Q 2013 ES Tedvisi Krrlı ES Koroner Kılvuzunun Arter Hstlığı 2012 Odklı Yönetimi Güncellemesi ESKılvuzu Guidelines Frnssco Romeo (İtly), Lrs Ryden (İsveç), Mrten L. Simoons (Hollnd), Per Anton Sirnes (Norveç), Ph. Griel Steg (Frns), Adm Timmis (İngiltere), Willim Wijns (elçik), Stephn Windecker (İsviçre), Aylin Yıldırır (Türkiye), Jose Luis Zmorno (İspny). Yzrlrın ve elgeyi gözden geçirenlerin çıkr çtışmlrın ilişkin ilgilendirme formlrı ES we sitesinde mevcuttur sım öncesi çevrimiçi yyımlnm 30 Ağustos 2013 Anhtr kelimeler Kılvuzlr Anjin pektoris Miyokrt iskemisi Krrlı koroner rter hstlığı Risk fktörleri Anti-iskemik ilçlr Koroner revskülrizsyon İçindekiler 1. Önsöz Giriş Tnımlr ve ptofizyoloji (kz we ekleri) Epidemiyoloji Doğl seyir ve prognoz Tnı ve değerlendirme (kz we ekleri) elirti ve ulgulr (kz we ekleri) Non-invziv krdiyk incelemeler Temel tetkikler iyokimysl tetkikler (kz we ekleri) İstirht elektrokrdiyogrmı İstirhtte ekokrdiyogrfi (kz we ekleri) İstirhtte krdiyk mnyetik rezonns Amultur elektrokrdiyogrm monitörizsyonu Göğüs röntgeni Krr vermede üç temel dım Tnısl testlerin ilkeleri İskemi tnısınd stres testleri Egzesiz EKG testi Stres görüntülemesi (kz we ekleri) Stres ekokrdiyogrfi Miyokrt perfüzyon sintigrfisi (tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi ve pozitron emisyon tomogrfisi) Stres krdiyk mnyetik rezonns Hirit yöntemler Koroner ntomiyi değerlendiren non-invziv teknikler ilgisyrlı tomogrfi Klsiyum skorlmsı Koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi Mnyetik rezonns koroner njiyogrfi İnvziv koroner njiyogrfi (kz we ekleri) Oly riski sınıflmsı (kz we ekleri) Klinik değerlendirme ile oly riski sınıflmsı Ventrikül işlevleri ile oly riski sınıflmsı Stres testleri ile oly riski sınıflmsı Efor testi Stres ekokrdiyogrfi Stres perfüzyon sintigrfisi (tek fotonlu emisyon ilgisyrlı tomogrfi ve pozitron emisyon tomogrfisi) Stres krdiyk mnyetik rezonns Koroner ntomi ile oly riski sınıflmsı Koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi İnvziv koroner njiyogrfi ilinen koroner rter hstlığı olmyn semptomtik ireylerde tnı (kz we ekleri) ilinen koroner rter hstlığı oln hstlrd yönetim Özel tnısl değerlendirmeler: norml koroner rterlerle njin (kz we ekleri) Mikrovsküler njin Klinik tlo (kz we ekleri) Ptogenez ve prognoz (kz we ekleri) Koroner mikrovsküler hstlığın tnı ve yönetimi (kz we ekleri) Vzospstik njin Klinik tlo Ptogenez ve prognoz (kz we ekleri) Vzospstik njin tnısı Elektrokrdiyogrfi Koroner rteriyogrfi Yşm trzı ve frmkolojik yönetim Risk fktörleri ve iskemi tedvisi Krrlı koroner rter hstlrının genel tedvisi Yşm trzı değişimi ve risk fktörlerinin kontrolü Sigr Diyet (Tlo 25) Fiziksel ktivite insel ktivite Kilo kontrolü Lipit yönetimi Arteryel hipertnsiyon Diyet ve diğer ozukluklr Psikososyl fktörler Krdiyk rehilitsyon nfluenz şısı Hormon replsmn tedvisi Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrın frmkolojik tedvisi Tedvinin hedefleri İlçlr

3 2950 Atriyl Q 2013 Firilsyon ES Krrlı Tedvisi Koroner ES Arter Kılvuzunun Hstlığı 2012 Yönetimi Odklı Kılvuzu Güncellemesi ES Guidelines Anti-iskemik ilçlr Nitrtlr β-lokerler Klsiyum knl lokerleri İvrdin Nikorndil Trimetzidin Rnolzin Allopurinol Molsidomin Kn sıncı düşük hstlr Klp hızı düşük hstlr Olylrdn korunm Antitromositer jnlr Düşük doz spirin P2Y12 inhiitörleri Antitromositer jnlrın kominsyonu Antitromositer jnlr kötü ynıt Lipit-düşürücü jnlr (kz lipit yönetimi, yukrıd) Renin-njiyotensin-ldosteron sistemi lokerleri Diğer ilçlr Anljezikler Strteji KKAH nın özel formlrının tedvisi Mikrovsküler njin Vzospstik njin tedvisi Revskülrizsyon Perkütn koroner girişim Stent tipi ve ikili ntitromositer tedvi Drlık ciddiyetinin intr-koroner değerlendirmesi (frksiyonel kım rezervi, intrvsküler ultrson ve optik koherns tomogrfi) (kz we ekleri) Koroner rter yps cerrhisi Arteryel ve venöz greftler On-pump ve off-pump cerrhi (kz we ekleri) Revskülrizsyon tıi tedvi krşılştırmsı Revskülrizsyon için genel kurllr (kz we ekleri) Miyokrt enfrktüsü sonrsı Sol ventrikül işlev ozukluğu Çok dmr hstlığı ve/vey geniş iskemi lnı Sol n koroner rter hstlığı Düşük riskli gruplrd revskülrizsyon Rndomize çlışmlr (kz we ekleri) Rndomize çlışmlrın sınırlılıklrı (kz we ekleri) Genel yorum Knıtlnmış iskemisi oln krrlı koroner rter hstlrının tedvisi için devm eden çlışmlr Perkütn koroner girişim, koroner rter ypss greftleme krşılştırmsı (kz we ekleri) Son veriler ve öneriler Rndomize çlışmlrdki hedef gruplr (kz we ekleri) Skorlmlr ve krrlr (kz we ekleri) Skorlmlr (kz we ekleri) Revskülrizsyonun uygun kullnımı (kz we ekleri) Özel gruplr vey değerlendirmeler Kdınlr (kz we ekleri) Diyetik hstlr (kz we ekleri) Kronik örek hstlığı oln hstlr (kz we ekleri) Yşlı hstlr (kz we ekleri) Revskülrizsyon sonrsı hst (kz we ekleri) Önceden koroner rter yps greftleme revskülrizsyonu geçirmiş hstnın tekrr revskülrizsyonu (kz we ekleri) Kronik totl oklüzyonlr (kz we ekleri) Dirençli njin (kz we ekleri) irincil kım (kz we ekleri) Knıtlrdki oşluklr (kz we ekleri) Kynklr Tlolr dizini Tlo 1 Önerilerin sınıflrı...78 Tlo 2 Knıt düzeyleri...79 Tlo 3 Krrlı koroner rter hstlığının temel özellikleri...80 Tlo 4 Göğüs ğrısının geleneksel klinik sınıflmsı...81 Tlo 5 Knd Krdiyovsküler emiyetine göre njin şiddetinin sınıflmsı...82 Tlo 6 Göğüs ğrısının geleneksel klinik sınıflmsı...83 Tlo 7 Kronik krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd rutin yeniden değerlendirme için kn testleri...83 Tlo 8 Krrlı koroner rter hstlığının şlngıç tnısl değerlendirmesi için istirht elektrokrdiyogrmı...84 Tlo 9 Ekokrdiyogrfi...84 Tlo 10 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesinde multur elektrokrdiyogrfi monitörizsyonu...85 Tlo 11 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesinde göğüs röntgeni...85 Tlo 12 Koroner rter hstlığı vrlığının tnısınd sıklıkl kullnıln testlerin özellikleri...86 Tlo 13 Krrlı göğüs ğrısı semptomlrı oln hstlrd klinik test öncesi olsılıklr...86 Tlo 14 Anjinnın ilk tnısl incelemesinde vey semptomlrın değerlendirmesinde egzersiz elektrokrdiyogrmı uygulmsı...89 Tlo 15 Görüntüleme ile irlikte eforlu vey frmkolojik stres testlerinin kullnımı...89 Tlo 16 Krrlı koroner rter hstlığının tnısınd koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi kullnımı...91 Tlo 17 Frklı test tipleri için riskin tnımlrı...92 Tlo 18 Krrlı koroner rter hstlığınd istirht ekokrdiyogrfisinde ventrikül işlevlerinin ölçümüyle risk sınıflmsı...94 Tlo 19 İskemi testi kullnrk risk sınıflmsı...94 Tlo 20 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd girişimsel vey girişimsel olmyn koroner rteriyogrfi ile risk sınıflmsı...96 Tlo 21 Krrlı koroner rter hstlığı riski ltındki semptomtik hstlrd testler...96 Tlo 22 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd yeniden değerlendirme

4 2950 Atriyl Firilsyon Q 2013 ES Tedvisi Krrlı ES Koroner Kılvuzunun Arter Hstlığı 2012 Odklı Yönetimi Güncellemesi ESKılvuzu Guidelines Tlo 23 Koroner mikrovsküler hstlık şüphesi oln hstlrd rştırm...98 Tlo 24 Vzospstik njin şüphesinde tnısl testler...99 Tlo 25 Önerilen diyet lımı Tlo 26 Frklı kn sıncı ölçüm yöntemleri ile hipertnsiyon tnımı için kn sıncı eşik değerleri Tlo 27 Anti-iskemik ilçlrın şlıc yn etkileri, kontrendiksyonlrı, ilç-ilç etkileşimleri ve güvenlik önlemleri Tlo 28 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd frmkolojik tedvi Tlo 29 Mikrovsküler njinsı oln hstlrd tedvi Tlo 30 Krrlı koroner rter hstlrınd stentleme ve periprosedürel ntitromositer strtejiler Tlo 31 Krrlı koroner rter hstlrınd frksiyone kım rezervi, intrvsküler ultrson, optik koherns tomogrfi kullnımı Tlo 32 Optiml tıi tedvi ltındki krrlı koroner rter hstlrı için revskülrizsyon endiksyonlrı (ES/EATS 2010 Kılvuzundn uyrlnmıştır) Tlo 33 Dh yeni yedi rndomize çlışmnın özellikleri Tlo 34 Revskülrize edilmiş krrlı koroner rter hstlrının izlemi Tlo 35 Dirençli njind tedvi seçenekleri Şekiller dizini Şekil 1 İlk tnısl değerlendirme...87 Şekil 2 Test öncesi ort olsılıklı hstlrd girişimsel olmyn tetkikler...88 Şekil 3 Risk elirlemesine yönetim...93 Şekil 4 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrın tıi tedvisi Şekil 5 Knıtlnmış iskemisi oln krrlı koroner rter hstlrınd girişim için evrensel strteji Şekil 6 Sol n koroner tutulumu olmyn krrlı koroner rter hstlrınd perkütn koroner girişim vey koroner rter yps greftleme cerrhisi Şekil 7 Sol n koroner tutulumu oln krrlı koroner rter hstlrınd perkütn koroner girişim vey koroner rter yps greftleme cerrhisi Kısltmlr ve kronimler 99mTc teknesyum-99m 201T tlyum 201 A1 ATP ğlyn kset lt-ilesi üye 1 A Amerikn Krdiyoloji Derneği AF Amerikn Krdiyoloji Derneği Vkfı 76 AOMPLSH Sistolik Hipertnsiyon ile Yşyn Hstlrd Kominsyon Tedvisiyle Krdiyovsküler Olylrın Önlenmesi ADE njiyotensin dönüştürücü enzim AP Asemptomtik Krdiyk İskemi Pilot ADA Amerikn Diyet irliği ADP Adenozin difosft AHA Amerikn Klp irliği AK Ayk ileği kol indeksi AKS kut koroner sendrom AR njiyotensin reseptör ntgonisti ART Arteryel Revskülrizsyon Çlışmsı ASOT İngiliz-İskndinv Krdiyk Sonuçlr Çlışmsı ASSERT Klp Pili Hstlrınd Asemptomtik Atriyl Firilsyon ve İnme Değerlendirilmesi ve Atriyl Firilsyonu Azltm Atriyl Pcing Çlışmsı AV triyoventriküler AR2D yps Anjiyoplsti Revskülrizsyon İncelenmesi 2 Diyet EAUTFUL Koroner Arter Hstlığı ve Sol Ventrikül Disfonksiyonu Oln Hstlrd f İnhiitörü İvrdinin Moridite-Mortlite Değerlendirmesi MA ilterl internl meme rteri K eden kitle indeksi NP -tipi ntriüretik peptit T ilgisyrlı tomogrfi TA ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi APRE İskemik Oly Riski Tşıyn Hstlrd Aspirine Krşı Klopidogrel ASS Koroner Arter errhi Çlışmsı S Knd Krdiyovsküler emiyeti HARSMA Yüksek Aterotromotik Risk ve İskemi Stilizsyonu, Yönetimi ve Önlemesi için Klopidogrel GA güven rlığı KD-EP Kronik örek Hstlığı-Epidemiyoloji İşirliği ORONARY KAG off vey on-pump Revskülrizsyon Çlışmsı OURAGE Revskülrizsyon ve Agresif İlç Kullnrk Klinik Sonuçlrın Değerlendirilmesi OX-1 siklooksijenz-1 OX-2 siklooksijenz-2 YP219*2 sitokrom P YP3A sitokrom P3A

5 2950 Atriyl Q 2013 Firilsyon ES Krrlı Tedvisi Koroner ES Arter Kılvuzunun Hstlığı 2012 Yönetimi Odklı Kılvuzu Güncellemesi ES Guidelines YP3A4 YP450 DANAM DK DEOP DHP dk ÇMS DSE EATS EEP EMA EASD EF EKG ES EXEL FAME FDA FFR FREEDOM GFH HA1c HDL HDL-K HR HRT hs-rp HU İATT İKA İSS MA ONA SHEMA VUS JSAP KAG KAH KAR KATP K KH KKAH KK KMR KV KVH LAD SoD LMA LDL LDL-K LM LMK MAE sitokrom P450 3A4 sitokrom P450 Dnimrk Akut Miyokrt Enfrktüsü Çlışmsı diystolik kn sıncı Enfrktüs Sonrsı Koroner Drlık Tedvisi dihidropiridin dkik çıplk metl stent doutmin stres ekokrdiyogrfi Avrup Krdiyotorsik errhi irliği güçlendirilmiş eksternl kontrpulssyon Avrup İlç Ajnsı Avrup Diyet Çlışmlrı irliği ejeksiyon frksiyonu elektrokrdiyogrm Avrup Krdiyoloji Derneği Sol An Revskülrizsyon Etkinliği için Xience PRME vey Xience V ye krşı Koroner Arter yps errhisi Değerlendirmesi Çokdmr Değerlendirmesi İçin Anjiogrfiye krşı Frksiyonel Akım Rezervi Amerikn Gıd & İlç İdresi frksiyonel kım rezervi Dietes Mellitus Hstlrınd Geleceğin Revskülrizsyon Değerlendirmesi Tsrımı: Çokdmr Hstlığının Optiml Yönetimi glomerül filtrsyon hızı glikozile hemogloin yüksek dnsiteli lipoprotein yüksek dnsiteli lipoprotein kolesterolü zrr ornı (hzrd rtio) hormon replsmn tedvisi yüksek duyrlılıklı -rektif protein Hounsfield ünitesi ikili ntitromositer tedvi invziv koroner njiyogrfi ilç slınımlı stent internl meme rteri Nicorndilin Anjindki Etkisi Tıi ve İnvziv Yklşımlrın Krşılştırmlı Sğlık Etkinliğinin Uluslrrsı Çlışmsı intrvsküler ultrson Jpon Krrlı Anjin Pektoris koroner rter yps greftleme koroner rter hstlığı koroner kım rezervi ATP-duyrlı potsyum knllrı kn sıncı kronik örek hstlığı krrlı koroner rter hstlığı klsiyum knl lokeri krdiyk mnyetik rezonns krdiyovsküler krdiyovsküler hstlık sol ön inen sol dl loğu Sol internl meme rteri düşük dnsiteli lipoprotein düşük dnsiteli lipoprotein kolesterolü sol n sol n kök mjör dvers krdiyk olylr MASS Medikl, Anjiyoplsti vey errhi Çlışmsı MDRD örek Hstlığınd Diyetin Düzenlenmesi ME miyokrt enfrktüsü MERLN ST-Yükselmesiz Akut Koroner Sendromlrd Dh Az İskemi için Rnolzinin Metolik Etkinliği MERLN-TM ST-Yükselmesiz Akut Koroner Sendromlrd 36 Dh Az İskemi için Rnolzinin Metolik Etkinliği: Akut Miyokrt Enfrktüsünde Tromoliz MET metolik eşdeğer MRO-HOPE Klp Sonuçlrı Önleme Değerlendirme Çlışmsının Mikroluminüri, Krdiyovsküler ve örek Alt Çlışmsı MPG miyokrt perfüzyon görüntülemesi MRG mnyetik rezonns görüntüleme NO nitrik oksit NSAİİ non-steroit nti-enflmtur ilç NYHA New York Klp irliği OAT Tıknmış Arter Çlışmsı OT optik koherns tomogrfisi OTT optiml tıi tedvi PAR-1 protez trfındn ktive edilen reseptör tip 1 PDE-5 fosfodiesterz tip 5 PDH periferik dmr hstlığı PET pozitron emisyon tomogrfisi PKG perkütn koroner girişim PREOMAT Sol An Koroner Arter Hstlığı Oln Hstlrd Sirolimus-Slınımlı Stent ile Anjiyoplstiye krşı yps errhisinin Rndomize Krşılştırmlrının ilki PSS pklitksel-slınımlı stentler PUFA çoklu doymmış yğ siti R sğ dl loğu REAH Sğlığın Devmı için Aterotromozun Azltılmsı RTA-2 Anjin için İkinci Rndomize Girişim Tedvisi ROOY Gzi İşleri Rndomize On/Off yps SORE Sistemtik Koroner Risk Değerlendirmesi SK sistolik kn sıncı SSS sirolimus-slınımlı stentler SPET tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi STH İskemik Klp Yetersizliğinde errhi Tedvi STYsz-AKS ST-yükselmesi olmyn kut koroner sendrom SWSS Sessiz iskemi Tip için İsviçre Girişimsel Çlışmsı SV sol ventrikül SVEF sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu SVH sol ventrikül hipertrofisi SYNTAX Txus ile perkütn koroner girişim ile klp cerrhisi rsındki sinerji TATT tekli ntitromositer tedvi TK totl kolesterol TMA tek internl meme rteri TÖO test öncesi olsılık 77

6 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi ESKılvuzu Guidelines TENS TERSA TME TM TMR TOAT UKK WOEST 1. Önsöz Deri yoluyl elektriksel sinir uyrımı Kronik Krrlı Anjinsı Oln ireylerde Rnolzinin Tip 2 Diyet Değerlendirmesi İnvzive krşı Tıi Tedvi Çlışmsı Miyokrt Enfrktüsünde Tromoliz trnsmiyokrdiyl lzer revskülrizsyonu Açık Arter Çlışmsı Uygulm Kılvuzlrı Komitesi Orl Antikogüln ve Koroner Stent Uygulmsı oln Hstlrd Optiml Antitromositer ve Antikogüln Tedvi Nedir? Kılvuzlr, elirli ir konud yzım süreci sırsınd mevcut knıtlrın hepsini özetlemekte ve değerlendirmektedir. urd mç, elirli tnısl vey terpötik rçlrın risk-yrr ornının ynı sır, klinik sonuçlr üzerine etkilerini de hes ktrk, elirli ir sorunu oln münferit hstlr için en iyi tedvi strtejisinin seçiminde hekimlere destek olmktır. Kılvuzlr hiçir zmn kitplrın yerini tutmz, fkt onlrı tmmlr ve ES Çekirdek Eğitim Progrmının konulrını kpsr. Kılvuzlrın ve önerilerin, hekimlere günlük uygulmd krr verirken yrdımcı olmlrı gerekir. Anck ireysel hstlrı ilgilendiren son krrlr sorumlu doktor(lr) trfındn lınmlıdır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği (ES), şk dernekler ve kuruluşlr trfındn çok syıd kılvuz yyımlnmıştır. Klinik uygulmy etkisi nedeniyle tüm krrlrın kullnıcı çısındn şefff olmsı için kılvuzlrın geliştirilmesine ilişkin klite kriterleri elirlenmiştir. ES Kılvuzlrını oluşturm ve yyınlmy ilişkin öneriler ES nin snl ğınd (http://www.escrdio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/out/pges/ruleswriting.spx) ulunilir. ES Kılvuzlrı elli ir konud ES nin resmi görüşünü temsil etmekte olup, düzenli olrk güncellenmektedir. u Görev Gruunun üyeleri, u klinik durumdki hstlrın tıi tedvisiyle ilgili profesyonel kişileri temsil etmek mcıyl ES trfındn seçilmiştir. Alnınd seçilmiş uzmnlr, ES Uygulm Kılvuzlrı Komitesinin (UKK) ilkelerine göre, elirli ir rhtsızlığın tnı, tedvi ve/vey önlenmesine it yyımlnmış knıtlrı kpsmlı olrk gözden geçirmektedir. Risk yrr ornı d dâhil olmk üzere, tnı ve tedviye ilişkin işlemlerin eleştirel ir değerlendirmesi ypılmıştır. Veri ulunduğund, dh geniş çplı topluluklrın eklenen sğlık sonuçlrının thminleri de dâhil edilmiştir. elli tedvi seçeneklerinin knıt düzeyi ve önerilerin sğlmlığı değerlendirilmiş, Tlo 1 ve 2 de özetlenen önceden elirlenmiş ölçeklere göre değerlendirilmiş ve derecelendirilmiştir. Yzım ve inceleme pnellerindeki uzmnlr gerçek vey potnsiyel çıkr çtışmlrı olrk lgılnilecek tüm ilişkiler için çıkr eyn formlrı doldurmuştur. u formlr tek ir dosyd derlenmiş olup, ES nin snl ğınd (http://www.escrdio.org/ guidelines) ulunilir. Yzım süreci sırsınd çıkr eynlrınd oluşn değişiklikler, ES ye ildirilip veriler güncelleştirilmelidir. Görev Gruu, sğlık sektörünün herhngi ir ktılımı olmksızın, tüm prsl desteğini ES den lmıştır. ES UKK, görev gruplrı, uzmn gruplrı vey uzlşı pnelleri trfındn oluşturuln yeni kılvuzlrın hzırlnmsını denetlemekte ve koordine etmektedir. u komite, ynı zmnd u kılvuzlrın onylnm sürecinden de sorumludur. ES Kılvuzlrı, UKK ve dış uzmnlr trfındn kpsmlı şekilde gözden geçirilmektedir. Uygun değişikliklerden sonr, Görev Gruun ktıln uzmnlrın hepsi trfındn onylnmktdır. Nihi elge Europen Hert Journl dergisinde yyımlnmk üzere UKK trfındn onylnmktdır. Kılvuzlrı oluşturm görevi, ylnızc en güncel rştırmlrı irleştirmeyi değil, ynı zmnd önerilere ilişkin eğitsel rçlrın ve uygulm progrmlrının d geliştirilmesini kpsmktdır. Kılvuzlrı uygulmy koymk için, kısltılmış cep kılvuzlrı, özet slytlrı, temel mesjlrı içeren kitpçıklr ve dijitl uygulmlr Tlo 1 Önerilerin sınıflrı Sınıf Önerilerin sınıflrı Tnımlmsı elli ir tedvi vey işlemin yrrlı, kullnışlı ve etkili olduğun ilişkin knıtlr ve/vey genel görüş irliği Kullnılmsı önerilen ifde Önerilir/gereklidir Sınıf elli ir tedvi vey işlemin yrrlı, kullnışlı ve etkili olduğun ilişkin çelişkili knıtlr ve/vey görüş yrılığı Sınıf Sınıf Sınıf Knıtlr/görüşlerin çoğu yrrlı/etkili olduğu lehine Yrrlılık/etkinlik knıtlr/görüşlerle pek iyi elirlenmemiş elli ir tedvi vey işlemin yrrlı/ etkili olmdığı, htt zı olgulrd zrrlı olildiğine ilişkin knıtlr vey genel görüş irliği Düşünülmelidir Düşünüleilir Önerilmez 78

7 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu ES Guidelines Tlo 2 Knıt düzeyleri Knıt düzeyi A Knıt düzeyi Knıt düzeyi için elektronik sürümler (kıllı telefonlr, vs.) üretilmektedir. u sürümler kısltılmış olduğu için, gerekli durumlrd, her zmn ES snl ğındn serestçe ulşılilen tm metne kılmlıdır. ES nin ulusl derneklerinin ES Kılvuzlrını destekleme, tercüme ettirme ve uygulmy koymlrı teşvik edilmektedir. Hstlığın gidişinin klinik önerilerin tm olrk uygulnmsındn olumlu olrk etkileneildiği gösterilmiş olduğu için, uygulm progrmlrın gereksinim vrdır. Gerçek yşmdki günlük uygulmlrının kılvuzlrd önerilenlerle uyum içinde olduğunun doğrulnmsı için, klinik rştırm ve kyıt çlışmlrın gerek vrdır. öylece, klinik rştırm, kılvuz yzımı ve klinik uygulmy geçirilmesi rsındki döngü tmmlnmış olur. Anck, kılvuzlr sğlık uzmnlrının hstnın ireysel koşullrın göre, hst ve gerekli olduğund kıcısı vey velisine dnışrk, uygun krrlr verme sorumluluğunu ortdn kldırmz. Ayrıc, reçete yzımı sırsınd ilçlr ve cihzlr için geçerli kurllr ve yönergelere uym sorumluluğu d sğlık uzmnlrının sorumluluğunddır. 2. Giriş u kılvuzlr ilinen y d şüphelenilen krrlı koroner rter hstlığı (KKAH) oln hstlrd uygulnmlıdır. u durum çeşitli hst gruplrını kpsmktdır: (i) krrlı njin pektoris y d koroner rter hstlığı (KAH) ile ilişkili olduğu hissedilen dispne gii diğer elirtilere ship olnlr; (ii) ilinen tıkyıcı vey tıkyıcı olmyn KAH nedeniyle önceden semptomlrı oln, tedvi ile semptomtik hle gelen ve düzenli izlem gerektirenler; (iii) ykınmlrını ilk kez elirten m zten kronik krrlı durum geçmiş olrk değerlendirilenler (örneğin öykü sırsınd enzer semptomlrın irkç ydn eri zten mevcut olduğu nlşılnlr). Dolyısıyl, KKAH koroner rter tromozunun ön plnd olduğu klinik tlolrı (kut koroner sendromlr) dışlyrk, KAH ın frklı evrimsel şmlrını tnımlr. Anck, ilk kez orty çıkn vey tekrrlyn njinsı oln m güncel ES Akut Koroner Sendrom (AKS) Kılvuzun göre düşük riskli AKS olrk sınıflndırılilen hstlr [göğüs ğrısı, klp yetersizliği ulgusu, istirht elektrokrdiyogrmınd (EKG) ozukluk olmyn, miyokrt nekrozu elirteçlerinde (tercihen troponin) hiçir rtış sptnmyn ve dolyısyl hızlı girişim için dy olmynlr] 1 u Kılvuzd sunuln lgoritmlr göre yönetilmelidir. Asemptomtik hstlrd rutin trm Çok syıd rndomize klinik çlışmdn vey met-nlizlerden elde edilen veriler. Tek ir rndomize klinik çlışmdn vey rndomize olmyn geniş çplı çlışmlrdn elde edilen veriler Uzmnlrın fikir irliği y d küçük çplı çlışmlr, retrospektif çlışmlr, kyıtlr önerilmemekteyse de, 2 u kılvuzlr norml ir test nedeniyle dh ileri değerlendirme için şvurn semptomtik hstlr d uygulnilir. Dolyısıyl, u kılvuzun kpsmı, semptomtik ireylerden ir AKS sonrsınd stilize olmuş hstlr kdr uznmktdır. Geleneksel nlyış göre KKAH, sol n koroner rterde >%50 ve mjör koroner rterlerden ir vey dh fzlsınd >%70 drlmy ğlı olrk egzersiz ve stresle orty çıkn göğüs semptomlrın neden oln ir hstlıktır. Kılvuzun önceki sürümü 3 ile krşılştırıldığınd, mevcut skıdki tnısl ve prognostik lgoritmlrd sdece u tip terosklerotik drlmlr değil, ynı zmnd mikrovsküler işlev ozukluğu ve koroner vzospzm d ele lınmıştır. u kılvuz yrıc tnısl tetkikleri de prognostik değerlendirmeden yrı tutmuştur. Tnısl lgoritmlrı güçlü olrk etkileyecek şekilde hstlığın test öncesi olsılığın (TÖO) dh fzl önem vermiş, teknolojideki son gelişmeleri, kteterizsyon lorturınd KAH ın fizyolojik değerlendirmesinin önemini ve revskülrizsyonun prognostik yrrının geleneksel olrk eklenenden dh z olileceğine dir giderek rtn knıtlrın önemini dikkte lmıştır. sılı metnin uzunluğunu sınırlmk mcıyl, ek ilgiler, tlolr, rkmlr ve kynklr ES snl ğındki we eklerine (www.escrdio.org) konmuştur. 3. Tnımlr ve ptofizyoloji (kz we ekleri) KKAH genellikle egzersiz, duygusl vey şk tip streslerle tetiklenen, tekrrlyilen, nck kendiliğinden de gelişeilen, iskemi vey hipoksi ile ilişkili, geri dönüşümlü miyokrt ihtiyç/sunum dengesizliği tklrı şeklinde tnımlnır. u tip iskemi/hipoksi tklrı sıklıkl göğüste geçici sıkıntı hissi (njin pektoris) ile ilişkilidir. KKAH, ir AKS sonrsındki krrlı hle gelmiş ve sıklıkl semptomtik seyreden dönemleri de kpsmktdır. Krrsız sendromlrdn krrlı hle geçiş, net sınırlrı olmyn ir süreklilik olduğu için, koroner vzospzmın neden olduğu istirht njinsı u elgede olduğu gii KKAH kpsmın lınilir 3-5 y d tersine, zı AKS kılvuzlrınd -m hepsinde değil-, 6 AKS kpsmınd kul edileilir. 1 Ultrsensitif troponin testlerinin ykın zmndki kullnımı, KKAH oln hstlrd kut miyokrt enfrktüsü eşik değerinin ltınd dkiklık troponin slınımı tklrının sıklıkl meydn geldiğini ve u durumun prognostik etkileri olduğu göstermiştir, 7,8,9 u d KAH lt gruplrı rsındki sürekliliği desteklemektedir. KKAH ın değişik klinik tlolrı (yrıc kz ölüm 6.1) ltt ytn frklı meknizmlrl ilişkilidir, unlr: (i) epikrdiyl rterlerin plklr nedeniyle tıknmsı; (ii) norml vey plklı rterlerin ölgesel vey yygın spzmı; (iii) mikrovsküler işlev ozukluğu ve (iv) geçirilmiş kut miyokrt nekrozu ve/vey hiernsyonun neden olduğu sol ventrikül işlev ozukluğudur (iskemik krdiyomiyopti) (Tlo 3). u meknizmlr, tek şın vey irlikte etkili olilir. Anck, önceden revskülrizsyon olsun vey olmsın krrlı koroner plklr klinik olrk tmmen sessiz de klilir. Epikrdiyl lezyonlrın histolojisi, vzospzmın tnımlrı ve ptogenezi, mikrovsküler işlev ozukluğu ve iskemik krdi- 79

8 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Tlo 3 Krrlı koroner rter hstlığnın temel özellikleri yomiyopti tnımı ve semptomlr ile ltt ytn hstlık meknizmlrı rsındki ilişki konusund ek ilgiler we eklerinin ölümlerinde mevcuttur. KKAH d miyokrt iskemisi ve hipoksi, kn sunumu ve metolik ihtiyç rsındki geçici ir dengesizlik sonucu orty çıkr. skeminin sonuçlrı öngörüleilir ir zmnsl sırlmyl gelişir: (1) İskemik ölgeden gelen venöz knd yüksek H+ ve K+ konsntrsyonu (2) Ventriküler diystolik ve sonrsınd sistolik işlev ozukluğu ile ölgesel duvr hreket ozukluğu ulgulrı (3) ST-T değişikliklerinin gelişmesi (4) Krdiyk iskemik ğrı (njin). 10 u sırlm; perfüzyon, metolizm vey duvr hreketlerine dylı görüntüleme tekniklerinin iskeminin sptnmsınd EKG y d semptomlr göre dh duyrlı olmsının nedenini çıklmktdır. Anjin hsss sinir uçlrını uyrn -denozin giiiskemik metolitlerin slımını sonucu oluşur, nck örneğin ğrılı uyrnlrın kortekse iletiminin zlmsı ve henüz tnımlnmmış şk olsı meknizmlr nedeniyle şiddetli iskemiye rğmen njin oluşmyilir Ptogenez Epikrdiyl dmrlrın ve/vey mikrodolşımın krrlı ntomik terosklerotik ve/vey işlevsel değişiklikleri. Doğl seyir AKS ile kesintiye uğryilecek krrlı semptomtik vey semptomtik dönemler Miyokrt iskemisinin meknizmsı Epikrdiyl koroner rterlerin sit vey değişken drlıklrı; Mikrovsküler işlev ozukluğu; ölgesel vey yygın epikrdiyl koroner spzm; Yukrıdki meknizmlr ynı hstd üst üste geleilir ve zmn içerisinde değişeilir. Klinik tlo Aşğıdki durumlrın neden olduğu eforl orty çıkn ngin: epikrdiyl drlıklr; mikrovsküler işlev ozukluğu; dinmik drlık ölgesinde vzokonstriksiyon; yukrıdkilerin ileşimi. Aşğıdki durumlrın neden olduğu istirht nginsı: Vzospzm (ölgesel vey yygın) epikrdiyl ölgesel; epikrdiyl yygın; mikrovsküler; yukrıdkilerin ileşimi. Asemptomtik: İskemi ve/vey SV işlev ozukluğu olmyışın ğlı; İskemi ve/vey SV işlev ozukluğun rğmen. İskemik krdiyomiyopti AKS = kut koroner sendrom; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; SV = sol ventrikül. Koroner lezyonlrın işlevsel ciddiyeti koroner kım rezervi (FR) ve intrkoroner rter sınçlrının (frksiyonel kım rezervi, FFR) ölçülmesi ile değerlendirileilir. Dh yrıntılı çıklmlr we eklerinde ulunilir. 4. Epidemiyoloji Klinik tlo çok çeşitli olduğu için, KKAH nın prevlns ve insidnsını elirlemek güçtür ve çlışmlr rsınd syılr kullnıln tnım ğlı olrk frklılıklr göstermektedir. Epidemiyolojik çıdn, krrlı ngin ess olrk öyküye dylı ir tnıdır ve u nedenle klinik krrı temel lır. Rose ngin nketinin özgüllüğü ~%80-95 dir, 12 nck duyrlılığı klinik tnı, EKG ulgulrı ve koroner njiyogrfi ile krşılştırıldığınd %20-80 rsınd önemli ir değişkenlik gösteririr. Toplum temelli çlışmlrd ngin prevlnsı her iki cinsiyette de yşl irlikte rtış göstererek, kdınlrd yşlrı rsınd %5-7 iken yşlrı rsınd %10-12 ye, erkeklerde yşlrı rsınd %4-7 iken yşlrı rsınd %12-14 e çıkr. 13 İlginç olrk, ort yşlı kdınlrd ngin sıklığı erkeklerden fzldır. u durum olsılıkl kdınlrd işlevsel KAH örneğin mikrovsküler njin prevlnsının dh yüksek olmsı ile ilişkili olup, 14,15 ileri yşlrd durum tersine döner. Mevcut verilere göre, tılı toplumlrd yşlrı rsındki erkeklerde kompliksyonsuz ngin pektorisin yıllık insidnsı %1.0 civrınd, 65 yşın ltındki kdınlrd ise insidns u ornın hfifçe üstündedir. 13,16 Yşl irlikte elirgin ir rtış olmkt, yşlrı rsınd kdın ve erkeklerde insidns yşlşık %4 e ulşmktdır. 16 Anjin insidnsı KAH mortlitesinde gözlenen uluslrrsı değişkenliğe prlel ir çeşitlilik sergilemektedir. 16,17 Zmn içerisinde KAH ğlı yıllık ölüm ornlrınd ir zlm olduğu düşünülmektedir. 18 Anck, öykülerinde KAH tnısı oln kişilerin prevlnsı değişmiş gii görünmemektedir. u durum, KAH öyküsü oln kişilerin prognozunun iyileşmekte olduğunu düşündürmektedir. Tnı rçlrının duyrlılığının rtmsı d, KAH tnısı lmış kişilerin günümüzdeki prevlnsının yüksekliğine ktkıd ulunuyor olilir. Mikrovsküler njin ve vzospstik njin konusund epidemiyolojik veri yoktur. Anck, ykın zmndki klinik veriler krrlı njinsı oln nck njiyogrfide koroner drlık sptnmyn hstlrın üçte ikisinde koroner vzomotor işlevlerin ozuk olduğunu düşündürmektedir Doğl seyir ve prognoz irçok hstd, KAH ın ilk ulgusu endotel işlev ozukluğu ve mikrovsküler hstlıktır. Her ikisi de, KAH ğlı kompliksyon riskinde ir rtış ile ilişkilidir Prognoz konusund güncel verileri nti-njinl ve koruyucu tedvi ve/vey revskülrizsyon lnındki klinik çlışmlrdn elde etmek mümkündür, nck u çlışmlr lınn olgulr şeçilmiş hstlr olduklrı için elde edilen veri önyrgılı olilir. Mevcut çlışmlr göre, yıllık mortlite ornı % rsınd değişmekte olup, krdiyk ölümün yıllık insidnsı %0.6 ile 1.4 rsınd, ölümcül olmyn miyokrt enfrktüsünün insidnsı ise RTA-2 (Anjin için İkinci Rndomize Girişim Tedvisi) çlışmsın 26 göre %0.6, OURAGE (Revskülrizsyon ve Agresif İlç Kullnrk Klinik Sonuçlrın Değerlendirilmesi) çlışmsın 23 göre %2.7 rsınd değişmektedir. u thminlerle gözlemsel k-

9 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu yıtlrın verileri tutrlılık göstermektedir. 13,29 Anck, krrlı KAH oln topluluklr içerisinde, ireysel prognoz şlngıçtki klinik, işlevsel ve ntomik özelliklere ğlı olrk elirgin frklılr göstereilir. u durum, ir çoğu periferik rter hstsı oln vey önceden ME geçirmiş ve neredeyse %50 si diyetik oln çok yüksek riskli hstlrın dhil edildiği REAH (Sğlığın Devmı için Aterotromozun Azltılmsı) kyıt çlışmsınd 30 d görülmektedir. u grupt yıllık mortlite %3.8 gii yüksek ir ornddır, un krşılık koroner rterlerinde tıkyıcı olmyn plklr sptnn hstlrın yıllık mortlitesi %0.63 civrınddır. Prognostik değerlendirme KKAH lı hstlrın yönetiminin önemli ir prçsıdır. u, ir trftn, dh yrıntılı inceleme ve -potnsiyel olrk revskülrizsyonu içerecek şekilde etkin girişimlerin klinik sonuçlrı iyileştireileceği, dh ciddi hstlığı oln hstlrı güvenilir şekilde elirlemek çısındn önemlidir. Diğer trftn ise hstlığı dh z ilerlemiş, prognozu iyi hstlrı elirleyerek gereksiz girişimsel vey girişimsel olmyn testleri ve revskülrizsyon işlemlerini önlemek çısındn. KAH gelişmine neden oln geleneksel risk fktörleri (hipertnsiyon, 34 hiperkolesterolemi, 35 diyet, 36 sednter hyt, 37 oezite, 37 sigr 34,38 ve ile öyküsü 39 ) olsılıkl terosklerotik hstlık sürecini ilerlettikleri için, ilinen hstlığı oln kişilerin prognozunu olumsuz etkiler. Anck, uygun tedvi u riskleri zltilir KAH şüphesi vey tnısı oln kişilerde klp hızının yüksek olmsı d kötü prognoz işretidir. 43 Genel olrk, sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu (SVEF) düşük, klp yetersizliği, çoklu dmr hstlığı oln, koroner drlıklrı dh ziyde proksiml ölgelerde yerleşik, lezyon derecesi dh fzl, iskemisi yygın, fonksiyonel kpsitesi kötü, yşı ilerlemiş, ciddi depresyonu ve şiddetli njinsı oln kişilerde prognoz kötüdür Tnı ve değerlendirme (kz we ekleri) KKAH nın tnı ve değerlendirmesi; elirgin dislipidemi, hiperglisemi vey diğer iyokimysl risk fktörlerinin elirlenmesi ve stres testi vey koroner görüntüleme gii özgül krdiyk incelemeleri kpsyn klinik değerlendirmeyi içerir. u incelemeler KKAH dn şüphelenilen hstlrd iskemi tnısını doğrulmk, eşlik eden durumlrı vey tetikleyici fktörleri elirlemek vey dışlmk, hstlıkl ilişkili riski ölçmek ve tedvinin etkinliğini değerlendirmek mcıyl kullnılilir. Uygulmd, tnısl ve prognostik incelemeler yrı yrı olmktn ziyde eş zmnlı olrk yürütülür ve tnı mcıyl kullnıln incelemelerin çoğu ynı zmnd prognostik ilgi verir. Anck u metinde, dh nlşılır olmsı mcıyl, tnısl ve prognostik ilgi veren incelemeler yrı yrı ele lınmıştır. 6.1 elirti ve ulgulr (kz we ekleri) Göğüs ğrısı tnısının kilit tşı dikktli ir öykü lmktır. Olgulrın çoğund, sdece öykü ile ttminkr ir tnı elde etmek mümkündür, un krşılık tnıyı doğrulmk, diğer tnılrı dışlmk, 48 ve ltt ytn hstlığın ciddiyetini değerlendirmek için sıklıkl fizik muyene ve nesnel tetkikler gerekir. Miyokrt iskemisi ile ilişkili sıkıntı hissinin (njin pektoris) özellikleri dört ktegoride inceleneilir: yerleşimi, krkteri, süresi ve eforl vey diğer rttırıcı y d rhtltıcı fktörlerle ilişkisi. Miyokrt iskemisi ile ilişkili sıkıntı hissi genellikle göğüste, sternum ynınd yerleşiktir, m epigstriumdn çene ltı vey dişlere, her iki kürek kemiğinden her iki kol, el ilekleri ve prmklr kdr her yerde hissedileilir. Sıkıntı hissi sıklıkl skı, drlm vey ğırlık hissi şeklinde tnımlnır; zen oğzı sıkıcı, drltıcı vey ynm şekildedir. Çoğu hst göğsünde ğrı vey skı hissetmediği için, doğrudn sıkıntı hissi olup olmdığını sormk yrrlı olilir. Nefes drlığı, njiny eşlik edeilir, yrıc göğüsteki sıkıntı hissine ek olrk, yorgunluk, ygınlık, ulntı, ynm, huzursuzluk ve kötü ir oly olck duygusu gii dh z özgül elirtiler tnımlnilir. Nefes drlığı KKAH nın tek elirtisi olilir ve u elirtiyi ronkopulmoner hstlığ ğlı nefes drlığındn yırt etmek güç olilir. Sıkıntının süresi kısdır olgulrın çoğund 10 dk dn uzun sürmez ve sıklıkl dkiklr vey dh kıs süreli olrk trif edilir m sniyeler süren göğüs ğrısının njiny ğlı olmsı olsılığı fzl değildir. Önemli ir özelliği egzersiz, özel fliyetler y d duygusl stres ile ilişkisidir. elirtiler, klsik olrk, rtn eforl örneğin yokuş çıkrken y d rüzgr krşı vey soğuk hvd yürürken orty çıkr vey ğırlşır ve u nedensel fktörlerin ortdn klkmsı ile irlikte hemen geçer. Ağır ir yemekten sonr y d sh uyndıktn sonr semptomlrın levlenmeleri njinnın klsik özellikleridir. Anjin yürümeye devm etmek (wlk-through njin) vey ikinci kez egzersiz ypmkl (wrm-up njin) hfifleyeilir. 49 uccl vey sulingul nitrtler njinyı hemen geçirir. Anjin ve dolyısıyl semptomlrın eşiği günden güne htt gün içerisinde elirgin ölçüde değişkenlik göstereilir. Tipik ve tipik njinnın tnımlrı dh önce yyımlnmış ve Tlo 4 de özetlenmiştir. 50 Atipik njinnın yeri ve şekli sıklıkl tipik njiny enzer, nitrtlr ynıt verir m tetikleyici fktörü yoktur. Sıklıkl ğrının istirhtte hfif şiddette şldığı, yvşç yoğunlştığı ve 15 dkiky kdr en yüksek şiddetinde kldıktn sonr yvşç hfiflediği ifde edilir. u krkteristik tnımlm klinisyeni koroner vzospzm olsılığı konusund d uyrmlıdır. 51 Atipik njinnın ir diğer şekli yerleşim yeri ve şekli kımındn njiny enzeyen, eforl tetilenen m efordn ir süre sonr şlyn ve nitrtlr ir ğrının şlyn ve nitrtlr iyi ynıt vermeyen ir ir ğrıdır. u tip ir ğrı sıklıkl mikrovsküler njinsı oln hstlrd görülür. 52 Anjin-dışı göğüs ğrısınd tnımlnn krkteristik özellikler yoktur. Ağrı sol vey sğ hemitorksın küçük ir ölümünü tutr ve irkç st htt gün süreilir. Genellikle nitrogliserine ynıt vermez (nck özofgus spzmınd ynıt lınilir) ve çrpıntı ile Tlo 4 Göğüs ğrısının geleneksel klinik sınıflndırılmsı Tipik ngin (kesin) Atipik ngin (olsı) Angin dışı göğüs ğrısı Aşğıdki üç özelliğin tmmını krşılr: göğüste sternum rksınd tipik nitelik ve sürede rhtsızlık hissi, efor vey duygusl stres ile tetiklenme; istirht ve/vey nitrtlr ile dkiklr içinde rhtlm. u özelliklerin iki tnesini krşılr. u özelliklerin ylnızc irini krşılr y d hiçiri yoktur. 81

10 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi ESKılvuzu Guidelines tetikleneilir. u tip olgulrd ğrının klp dışı nedenleri değerlendirilmelidir. 48 Knd Krdiyovsküler emiyetinin sınıflmsı, 53 fizik ktivitenin hngi seviyesinde semptomlrın orty çıktığını ölçer ve krrlı njinnın derecelendirilmesinde yygın olrk kullnıln ir sınıflm sistemidir (Tlo 5). Anck, u dereceleme sisteminin tüm derecelerde eşlik eden vey eklenen koroner vzospzm ğlı olrk istirht ğrısının orty çıkileceğini kul ettiğinin kıld tutulmsı önemlidir. 5 Ayrıc, elirlenen sınıfın kısıtlmnın en kötü seviyesini gösterdiği ve hstnın diğer günlerde dh iyi olileceğinin htırlnmsı d önemlidir. Göğüs ğrısı oln hstlr genellikle genel muyenehnelerde görülmektedir. eş elirleyiciden oluşn [yni, yş/cinsiyet (erkek >55 yş, kdın >65 yş); ilinen dmr hstlığı; hstnın ğrının klp kökenli olduğunu düşünmesi; eforl kötüleşen ğrı ve çrpıntı ile tekrrlmyn ğrı elirleyicilerinin her iri 1 pun lır] geçerliliği doğrulnmış ir önelirleme kurlı KAH ın %81 özgüllük (<2 pun) ve %87 duyrlılık (3-5 pun) ile doğru tnınmsını sğlr. 54 u kurl diğer klinik ilgilerle [örneğin, öksürük vrlığı vey tıcı ğrı (KAH olsılığı zyıflr)] irlikte kullnılmlıdır. un krşılık, ğrı sol kol ynsımsı, ilinen klp yetersizliği ve dietes mellitus gii klinik özellikler KAH olsılığını rttırır. 55 Anjin pektoristen şüphelenilen ir hstnın fizik muyenesi; nemi, hipertnsiyon, klp kpk hstlığı, hipertrofik ostrüktif krdiyomiyopti vey ritmilerin vrlığını orty koym çısındn önemlidir. Ayrıc prtisyen hekimlerin eden kitle indeksini (Kİ) ölçmeleri, -semptomtik olilecek- klp dışı dmr hstlıklrının vrlığını rştırmlrı [periferik nız plpsyonu, krotid ve femorl rterlerin dinlenmesi ve yrıc yk ileği-kol indeksinin (AKİ) ölçülmesi] ve tiroit, örek hstlığı vey diyet gii eşlik eden klinik durumlr it elirtileri incelemeleri önerilir. Ayrıc, çrpınrı ile elirtilerin tekrrltılmsın d çlışılmlıdır (u KKAH tnısı olsılığını zyıfltır; yukrı kz). 54 Anck, njin pektorisin hiçir özgül ulgusu yoktur. ir miyokrt iskemisi tğı 82 Tlo 5 Knd Krdiyovsküler emiyetine göre ngin ciddiyetinin sınıflndırılmsı Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf V m ye eşdeğerdir. Yürüme ve merdiven çıkmk gii sırdn etkinlikler nginy neden olmz. Çlışm y d eğlence sırsınd yorucu vey hızlı vey uzmış efor ile ngin. Sırdn etkinliklerde hfif kısıtlnm. Hızlı yürüme vey merdiven çıkm y d yemek sonrsı vey soğukt, rüzgrd vey duygusl stres ltınd y d ylnızc uynm sonrsı ilk irkç stte yürüme y d merdiven çıkm ile ngin. Günlük fiziksel etkinliklerde elirgin kısıtlnm. Norml hızd ve norml koşullrd düz yold ir vey iki lok yürüme vey ir kt merdiven çıkmkl ngin. Herhngi ir fiziksel ktiviteyi rhtsızlık olmdn ypmm 1 - istirhtte de ngin sendromu olilir 1. sırsınd vey hemen sonrsınd üçüncü vey dördüncü klp sesi duyulilir ve iskemi sırsınd elirgin mitrl yetmezliği olilir. Yine de, u tür elirtilerin yklnmsı zordur ve özgül değillerdir. 6.2 Non-invziv krdiyk incelemeler KKAH tnısını desteklemek için irçok non-invziv krdiyk inceleme kullnılilirse de, kynklrın uygun kullnımı sdece sit klinik ulgulr dylı test-öncesi olsılıklrın dikkte lınmsı ile mümkündür. ir kez KKAH tnısı konduğund, ileri tedvi krrlrı üyük ölçüde ykınmlrın şiddetine, hstnın olumsuz krdiyk olylr çısındn riskine ve hstnın tercihlerine göre lınır. Sdece koruyucu ilçlr ve ererinde semptomtik tıi tedvi mi verileceği, yoks ek olrk revskülrizsyon d ypılıp ypılmycğı konusund seçim ypılmlıdır. İkinci durumd revskülrizsyonun tipinin de elirlenmesi gerekir. u yönetim krrlrı yrı ölümlerde ele lıncktır. Tnısl testlere göre klinik sonuçkrın değerlendirilmesi konusund z syıd rndomize çlışm ulunduğu için, mevcut knıtlr rndomize olmyn çlışmlr vey u çlışmlrın met-nlizlerinden elde edilen knıtlr göre sırlnmıştır Temel tetkikler Herhngi ir teste krr vermeden önce, hstnın genel sğlığı, eşlik eden hstlıklrı ve yşm klitesi (YK) değerlendirilmelidir. Eğer değerlendirme sonuçlrı revskülrizsyonun kul edileilir ir seçenek olmdığını düşündürüyors, ypılck oln test syısı klinik olrk gereken en z syıd tutulup uygun tedvi şlnmlıdır. u tedvide, KKAH tnısı tm olrk gösterilememiş ols ile, nti-njinl ilçlr yer lilir. KKAH dn şüphelenilen hstlrd temel (irinci smk) tetkikler; stndrt iyokimysl lortuvr testleri (Tlo 6), istirht EKG si (Tlo 8), muhtemelen multur EKG izlemi (elirtilerin proksisml ritmi ile ilişkili olileceğine dir klinik şüphe vrs) (Tlo 10), istirht ekokrdiyogrfisi (Tlo 9) ve seçilmiş hstlrd, göğüs röntgenini (Tlo 11) içerir. u tip testler poliklinik koşullrınd ypılilir iyokimysl tetkikler (kz we ekleri) Lortuvr incelemeleri; iskeminin olsı nedenlerini, krdiyovsküler (KV) risk fktörlerini ve eşlik eden durumlrı sptmk ve prognozu elirlemek için kullnılır. Tm kn syımının prçsı olrk hemogloin ve -ir tiroit hstlığın dir kliink şüphe vrs- tiroit hormon düzeyleri iskeminin olsı nedenleri konusund ilgi sğlr. Hemogloinin ynı sır toplm eyz küre syısını d içeren tm kn syımı, ynı zmnd prognostik ilgiler vereilir. 56 Açlık plzm glukozu ve glikozile hemogloin (HA1c) KAH şüphesi oln her hstd ölçülmelidir. Eğer ikisi de yol gösterici değilse, ek olrk orl glukoz tolerns testi önerilir. 57,58 Glikoz metolizmsının ilinmesi, diyet ile istenmeyen krdiyovsküler (KV) sonuçlr rsındki iyi ilinen ğlntı nedeniyle önemlidir. Dhsı, çlık vey glikoz yüklemesi sonrsı gliseminin rtışının KKAH d geleneksel risk fktörlerinden ğımsız olrk olumsuz klinik gidişi öngördürdüğü gösterilmiştir. 59 Son olrk, glikozile

11 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu ES Guidelines Tlo 6 ilinen vey şüpheli KKAH sı oln hstlrın değerlendirilmesinde medikl tedvinin optimizsyonu için gereken kn testleri Öneriler Sınıf Düzey Ky c Eğer değerlendirme klinik krrsızlık vey AKS yi düşündürüyors, AKS ile ilişkili miyokrt nekrozunu dışlmk için, yüksek duyrlıklı vey ultr-duyrlıklı kitler tercih edilerek tekrrlnn troponin ölçümlerinin ypılmsı önerilir. A 73,74 Hemogloin ve eyz hücre syımını içeren ir tm kn syımı tüm hstlrd önerilir. 75 KKAH tnısı y d şüphesi oln herkesde olsı T2DM için trmy HA1c ve çlık plzm glikozu ile şlnmsı ve eğer HA1c ve çlık plzm glikozu sonuçsuz klırs OGTT nin eklenmesi önerilir. Kretinin ölçümü ve örek işlevlerinin hesplnmsı (kretinin klirensi) tüm hstlrd önerilir. Açlık lipit profili (LDL dhil) tüm hstlrd önerilir. d Klinik olrk tiroit hstlığı şüphesi nedeniyle gerekli olurs, tiroit işlevlerinin değerlendirilmesi önerilir. Krciğer işlev testlerine sttin tedvisine şldıktn sonr erken dönemde kılmsı önerilir. Kretinin kinz ölçümü, sttin kullnn ve miyopti düşündüren ykınmlrı oln hstlrd önerilir. NP/NT-proNP ölçümü, klp yetersizliği şüphesi oln hstlrd düşünülmelidir. 57,58,76 77 AKS = kut koroner sendrom; NP = -tipi ntriüretik peptid; HA1c: glikozile hemogloin; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; LDL = düşük yoğunluklu lipoprotein; NT-proNP = N-terminl pro -tipi ntriüretik peptid; T2DM = tip 2 dietes mellitus. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr) d Ayrıntılr için lütfen dislipidemi kılvuzun şvurunuz. 62 hemogloin (HA1c) diyetiklerin ynı sır, diyetik olmyn kişilerde de klinik sonuçlrı öngördüreilir. 60,61 Diyetik hstlr ES/Avrup Diyet Çlışmlrı irliği (EASD) diyet kılvuzun göre tedvi edilmelidir. 57 Totl kolesterol (TK), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterol ve trigliseritlerden oluşn çlık lipit profili, şüpheli vey knıtlnmış iskemik hstlığı oln tüm hstlrd risk profilinin değerlendirilmesi ve tedvi gereksiniminin tespit edilmesi için değerlendirilmelidir. 62 Lipit profili ve glisemik durum, tedvinin etkinliğini elirlemek ve diyetik olmyn hstlrd yeni diyet gelişimini tespit etmek için periyodik olrk yeniden değerlendirilmelidir (Tlo 7). u risk fktörlerinin yeniden değerlendirilme sıklığı için önerileri destekleyecek hiçir knıt yoktur. Ölçümlerin yıllık ypılmsı konusund görüş irliği vrdır. 62 örek işlev ozukluğu; hipertnsiyon, diyet vey renovsküler hstlık ile irlikte görüleilir ve krrlı njin pektorisi oln hstlrın prognozu üzerinde olumsuz ir etki ypr u nedenle, şlngıç örek işlevleri ockcroft-gult, 66 Modifiction of Diet in Renl Disese (MDRD), 67 vey hronic Kidney Disese Epidemiology ollortion (KD-EP) formülleri 68 gii kretinin (vey sisttin-) temelli ir yöntemle glomerül filtrsyonu hızını (GFH) hesplyrk değerlendirilmelidir. KAH d krrsızlşmy yönelik klinik ir şüphe vrs, troponin T vey troponin gii miyokrt hsrının iyokimysl elirteçleri, tercihen yüksek duyrlılıklı vey ultrduyrlılıklı kitler kullnrk ölçülmelidir. Eğer troponin yükselmiş ise, ileri tedvi ST-yükselmesi olmyn kut koroner sendrom (STYsz AKS) kılvuzu önerilerine göre ypılmlıdır. 1 Troponinlerin krrsız hstlrı elirlemede temel ir rolü olduğu için, 1,7 semptomtik Tlo 7 Kronik krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrın rutin kontrollerinde kn testleri Öneriler ilinen KKAH sı oln tüm hstlr yıllık lipit, glikoz metolizmsı (Tlo 6 dki öneri 3 e kz.) ve kretinin kontrolü önerilmektedir. Sınıf Düzey Ky c KKAH krrlı koroner rter hstlığ. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr). KKAH nedeniyle hstneye ytırıln her hstd troponin ölçülmesi önerilir. Yüksek duyrlılıklı kitler kullnıldığı zmn KKAH sı oln irçok hstd çok düşük troponin düzeyleri sptnilir. u düzeyler genellikle yüksek olrk tnımlnn değerin ltınddır. Krrlı hstlrd sptnn troponin miktrının kısmen prognostik değeri ols d, 8,9 hstne dışındki KKAH hstlrınd sistemtik ölçümünü önerecek kdr ğımsız ir prognostik değeri yoktur. Yüksek duyrlıklı -rektif protein (hs-rp) düzeylerinin rtmsının d KKAH lı hstlrd rtmış oly riski ile ilişkili olduğu ildirilmiştir. Anck, 83 çlışmnın ykın zmndki ir nlizi, irden fzl türde trflı rporlm ve yyın tespit elmiş ve KKAH oln hstlrd hs-rp ve prognoz rsındki herhngi ir ğımsız ilişkinin üyüklüğünün hiçir öneri rutin ölçüm önerisini desteklemeye yetmeyecek düzeyde şüpheli olduğunu orty koymuştur

12 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi ESKılvuzu Guidelines Tlo 8 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesi için istirht EKG si Öneriler Tüm hstlrd şvuru sırsınd istirht EKG si önerilir. KAH nın klinik krrsızlığın işret ettiğinden şüphelenilen ir göğüs ğrısı tğı sırsınd vey hemen sonrsınd tüm hstlr istirht EKG si çekilmesi önerilir. Sınıf Diğer iyoelirteçlerin kısmen ek prognostik değeri ols d, KKAH lı hstlrın yönetiminde ntriüretik peptitlerin, hemostz elirteçlerinin vey genetik tetkiklerin rutin kullnımını önermek için knıtlr yetersizdir (ek ilgiler için kz we ekleri) İstirht elektrokrdiyogrmı Düzey KAH şüphesi oln tüm hstlrın 12-derivsyonlu istirht EKG si kydedilmelidir. Norml ir istirht EKG si şiddetli njinsı oln hstlrd dhi ndir değildir ve iskemi tnısını dışlmz. Anck istirht EKG si önceki ME vey norml repolrizsyon pterni gii KAH elirtilerini göstereilir. ir EKG gelecekteki olsı durumlrd krşılştırm için ir temel oluşturcktır. EKG, ğrı sırsınd çekilirse iskemi vrlığındki dinmik ST-T değişikliklerinin sptnmsını sğlyrk yırıcı tnının netleştirilmesinde yrdımcı olilir. Göğüs ğrısı sırsındki ve hemen sonrsındki EKG her zmn yrrlıdır ve vzospzmı oln hstlrd spzm geçinince EKG deki ST segment spmlrı d en zındn kısmen düzeldiği için tnısl olilir. EKG de sol ventrikül hipertrofisi (SVH), sol vey sğ dl loğu (SD vey SğD), preeksitsyon, ritmiler vey ileti ozukluklrı gii şk normllikler de görüleilir. u tür ilgiler, göğüs ğrısındn sorumlu meknizmlrın tnımlnmsınd (triyl firilsyon epikrdiyl koroner hstlık olmdn göğüs ğrısı ile ilişkili olilir) 78 y d uygun ileri tetkiklerin seçiminde y d ireysel hst tedvinin düzenlenmesinde yrrlı olilir. İstirht EKG sinin, dh sonrki ölümlerde nltıldığı gii, risk sınıflndırmsınd d rolü ulunmktdır İstirht ekokrdiyogrfisi (kz we ekleri) Ky c EKG = elektrokrdiyogrm; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr). İstirht 2-oyutlu ve Doppler trnstorsik ekokrdiyogrfi klp ypısı ve işlevi hkkınd ilgi verir. Sol ventrikül (SV) işlevleri u hstlrd genellikle norml olmkl irlikte, ölgesel duvr hreket normlliklerinin tespit edilmesi KAH olsılığını rttırır. Dhsı, klp kpk hstlığı (ort drlığı) vey hipertrofik krdiyomiyopti gii enzer semptomlr yol çilecek yırıcı tnıd düşünülmesi gereken nedenler dışlnilir. Son olrk, KKAH hstlrınd önemli ir prognostik prmetre oln glol ventrikül işlevleri ölçüleilir. 29,79 Ekokrdiyogrfi üfürümü oln 80, 84 Tlo 9 Ekokrdiyogrfi Öneriler Trnstorsik istirht ekokrdiyogrmı tüm hstlr şu nedenlerle önerilmektedir: ) nginnın diğer nedenlerini dışlmk; ) KAH ı destekleyecek ölgesel duvr hreket ozukluklrının tespiti; c) risk sınıflmsı mçlı SoVEF ölçülmesi; d) diystolik işlevlerin değerlendirilmesi. Krotis rterlerin ultrsonu, yeterli eğitimi lmış klinisyenler trfındn ypılmsı koşuluyl, ilinen terosklerotik hstlığı olmyn ve KKAH şüphesi oln hstlrd rtmış İMK ve/vey plk tespiti için düşünülmelidir. Sınıf Düzey önceden ME geçirmiş vey klp yetersizliği elirti/ulgulrı oln hstlrd özellikle yrrlıdır. İstirht ekokrdiyogrfisi ypıldıktn sonr, eğitimli klinisyenler trfındn uygun ir pro kullnılrk krotis rterlerin ultrsonl muyenesi ekleneilir. 81,82 İntim-medi klınlığının rtmsı ve/vey plklrın tespiti terosklerotik hstlık vrlığını gösterir, sonuçlrının önleyici tedvi çısındn etkileri vrdır, 37 ve izleyen tnı yöntemleri çısındn KAH ın test öncesi olsılığını rttırır. 83 Doku Doppler görüntüleme ve strin hızı ölçümleri de fizik ktivite ile ilişkili semptomlrı çıklyilecek korunmuş EF li klp yetersizliğinin tespitinde yrdımcı olilir. 84 ozulmuş diystolik dolum ktif iskeminin ilk ulgusudur ve olsı ir njin eşdeğeri olrk nefes drlığındn şikyetçi hstlrd mikrovsküler işlev ozukluğu vrlığın işret edeilir. 85,86 Anjinsı oln hstlrd ekokrdiyogrfinin tnısl değeri elirli lt gruplrd yoğunlşs d, ventrikül işlevlerinin elirlenmesi tüm hstlrd risk sınıflmsı kımındn önemlidir (kınız ölüm 6.4). u nedenle, ekokrdiyogrfi (vey ekokrdiyogrfi yeterli klitede değilse ventrikül işlevlerinin frklı yönemlerle değerlendirilmesi) KKAH elirtileri ilk kez orty çıkn tüm hstlrd ypılmlıdır. Klinik durumund ir değişiklik olmdıkç, komplike olmyn KKAH hstlrınd düzenli olrk istirht ekokrdiyogrfisini tekrrlmnın herhngi ir gereği yoktur İstirhtte krdiyk mnyetik rezonns Ky c Krdiyk mnyetik rezonns (KMR), ypısl klp nomlilerini tnımlmk ve ventrikül işlevini değerlendirmek için kullnılilir. 87 KMR kullnımı eko kontrst jnlrı kullnılmsın rğmen 27, 79, 80 İMK = intim-medi klınlığı; KAH = koroner rter hstlığı; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; SoVEF = sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr).

13 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu ES Guidelines Tlo 10 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesinde multur EKG izlemi Öneriler Amultur EKG izlemi, ritmi şüphesi oln KKAH lı hstlrd önerilir. Angin şüphesi oln hstlrd multur EKG izlemi düşünülmelidir. trnstorsik ekokrdiyogrfinin klinik sorulr ynıt veremediği (sıklıkl kustik pencere uygun olmdığı için) ve KMR için kontrendiksyonu ulunmyn hstlrd önerilir Amultur elektrokrdiyogrm izlemi Amultur EKG (Holter) izlemi, norml günlük ktiviteler sırsınd orty çıkn miyokrt iskemisine it ulgulrı orty koyilir, m KKAH d stres testi trfındn sğlnnlrın üzerine ndiren önemli tnısl ilgi ekler. 88 Ayrıc yrıntılı prognoz tyini mcıyl ir rç olrk multur EKG izleminin rutin kullnımını desteklemek için yeterli knıt yoktur. Yine de, multur izlemin, ritmi vey vzospstik njindn (ST segment değerlendirmesi için ekipmn gerekir) şüphelenilen hstlrd rolü vrdır Göğüs röntgeni Göğüs ğrısı oln hstlrd değerlendirmesinde GR sıklıkl kullnılır, nck KKAH d GR tnı vey oly riski sınıflmsı konusund özel ilgi sğlmz. Tlo 11 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesinde göğüs rdyogrmı Öneriler Sınıf Sınıf Düzey Düzey Ky c EKG = elektrocrdiyogrm; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr). Klinik tlosu tipik olmyn vey pulmoner hstlık şüphesi oln hstlrd GR önerilir. Klp yetersizliği şüphesi oln hstlrd GR düşünülmelidir. Ky c GR = göğüs rdyogrmı. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr). Test zen klp yetersizliğinden şüphelenilen hstlrın değerlendirilmesinde yrrlı olilir. 89 GR, KKAH sıklıkl eşlik eden kciğer sorunlrı oln vey tipik ulgulr vrlığınd göğüs ğrısının şk ir nedenini dışlmk gereken hstlrd yrrlı olilir Krr vermede üç temel dım u kılvuz, KKAH şüphesi oln hstlrd krr vermek için 3 dımdn oluşn ir yklşımı önermektedir. Süreç, elirli ir hstd KKAH mevcudiyeti olsılığının klinik değerlendirmesiyle şlr (Aşm 1, TÖO elirlenmesi) (şğıy kınız). Adım 1 i ort olsılıklı hstlığı olnlrd KKAH vey tıkyıcı olmyn teroskleroz tnısını koymy yönelik non-invziv testler (genellikle krotis ultrsonu yprk) izler (Adım 2). ir kez KKAH tnısı konduğund, optiml tıi tedvi (OTT) şlnır ve izleyen gelecekteki oly riskinin sınıflmsı (izleyen metinde oly riski olrk ifde edilecektir) ypılır (Adım 3). Oly riski genellikle mevcut non-invziv testlere dynrk sınıflndırılır ve invziv incelemeden ve revskülrizsyondn yrrlnck hstlrın seçilmesi mcını tşır. Semptomlrın şiddetine ğlı olrk, Adım 2 ve 3 teki non-invziv testleri tlyrk, erken invziv koroner njiyogrfi (KAG) ypılilir ve drlığın öneminin invziv doğrulmsı sonrsınd (FFR) revskülrizsyon uygulnilir Tnısl testlerin ilkeleri Non-invziv krdiyk testlerinin yorumlnmsı, tnı için yes yklşımını gerektirir. u yklşım, elirli ir hst için ireyselleştirilmiş test sonrsı hstlık olsılığını oluşturmk için tnısl testlerin sonuçlrı ile irlikte klinisyenlerin test öncesi hstlık thminlerini [test öncesi olsılık (TÖO) olrk dlndırılır] kullnmktdır. TÖO hem çlışıln toplumdki hstlığın yygınlığındn, hem de ireyin klinik özelliklerinden (krdiyovsküler risk fktörlerinin vrlığı d dhil olmk üzere) etkilenir. 90 TÖO nun temel elirleyicileri yş, cinsiyet ve elirtilerin şeklidir. 90 Duyrlılık ve özgüllük genellikle elirli ir tnı yönteminin doğruluğunu tnımlmk için kullnılır, nck klinik ortmd ir testin şrısını tnımlmd yeterli değillerdir. İlk olrk, zı tnı yöntemleri zı hstlrd diğerlerinden dh şrılı olurörneğin klp hızı, vücut ğırlığı ve klsifiksyon vrlığın duyrlı ilgisyrlı tomogrfik koroner njiyogrfi (TA) gii. İkincisi, duyrlılık ve özgüllük mtemtiksel olrk TÖO dn ğımsız ols d, klinik uygulmd irçok test düşük riskli topluluklrd dh şrılı olur; yukrıd kullnıln örnekte, düşük olsılıklı topluluklr-dh genç ve dh z koroner klsiyumu vrdır- incelemeye ti tutulduğund koroner TA dh yüksek doğruluk değerlerine ship olcktır. TÖO (ir hstd KAH mevcudiyetinin klinik olsılığı) ile mevcut tnı yöntemlerinin performnsının (u hstd test pozitif ise hstlık olmsı, y d test negtif ise hstlığı olmmsı olsılığı) irirleri ile ilişkili olmsı nedeniyle, tnı testleri için öneriler TSO yu d dikkte lmlıdır. Ynlış test sonuçlrının syısı doğru test sonuçlrının syısındn dh yüksek ise test zrrlı olilir. KAH için non-invziv, görüntüleme temelli tnı yöntemlerinin tipik olrk yklşık %85 civrınd duyrlılık ve özgüllükleri vrdır (Tlo 12). u nedenle, tüm tnı sonuçlrın %15 i ynlış olcktır ve sonuç olrk, TSO su %15 in ltınd (tüm hstlrın sğlıklı olduğu vrsyılırs) y d %85 den fzl (tüm hstlrın hst olduğu vrsyılırs) oln hstlrd hiç tetkik ypmmk dh z ynlış tnıy yol çcktır. u durumlrd, sdece zorunlu 85

14 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi ESKılvuzu Guidelines Tlo 12 Koroner rter hstlığının vrlığının teşhisinde yygın olrk kullnıln testlerin özellikleri, Egzersiz EKG si Egzersiz stres ekokrdiyogrfi 96 Egzersiz stres SPET Doutmin stres MRG,100 KAH tnısı Vzodiltor stres ekokrdiyogrfi Vzodiltor stres SPET Vsodiltor stres MRG Koroner TA c, Vzodiltor stres PET 97-99,106 Duyrlılık (%) Özgüllük (%) Doutmin stres ekokrdiyogrfi TA = ilgisyrlı tomogrfi njiyogrfi; EKG = elektrokrdiyogrm; KAH = koroner rter hstlığı; MRG = mnyetik rezonns görüntüleme; PET = pozitron emisyon tomogrfi; SPET = tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi. Sonuçlr miniml sevk önyrgısı (referl is) ile irlikte/irlikte olmdn verilmiştir. Sonuçlr sevk önyrgısın (referl is) göre düzeltilmeden ortyüksek hstlık prevlnsın ship topluluklrdn elde edilmiştir. c Sonuçlr düşük ort hstlık prevlnsın ship topluluklrdn elde edilmiştir. nedenlerle test ypılmlıdır. u nedenle Çlışm Gruu şu hstlrd hiç test ypılmmsını önermiştir: (i) düşük TÖO <%15 ve (ii) yüksek TÖO >%85. u gii hstlrd (i) ostrüktif KAH olmdığını vey (ii) ostrüktif KAH olduğunu vrsymk güvenlidir. Egzersiz EKG testinin duyrlılığının düşük olmsı sdece %50 [(oys doğrulm ynlılığı olmyn çlışmlrdn elde edilen değerlere göre özgüllüğü mükemmeldir (%90)] 91 TÖO >%65 oln topluluklrd ynlış test sonuçlrının syısının doğru test sonuçlrındn dh yüksek olmsının nedenidir. 92 u nedenle, u Çlışm Gruu u tip yüksek risk gruplrınd tnı mcıyl egzersiz stres testinin kullnılmmsını önermektedir. Anck, test yine de u topluluklrd değerli prognostik ilgiler sğlyilir. 93 Kılvuzun u yeni sürümünde, tetkiklerin sistemtik olrk test öncesi olsılıklrı dikkte lrk ypılmsın dh fzl ğırlık verilmiştir. 107 u Çlışm Gruu, we eklerinde trtışıldığı ve Tlo 13 te gösterildiği üzere, Kılvuzun klinik lgoritmlrın 108 dynk olrk en yeni KAH prevlnsı hesplmlrını seçmiştir. We eklerinde ynı zmnd ES nin önceki Krrlı Angin kılvuzun göre değişiklikler ve neden EKG egzersiz testinin lgoritmd tutulduğun dir dh fzl ilgi de mevcuttur. 86 Tlo 13 Krrlı göğüs ğrısı elirtileri oln hstlrd klinik test öncesi olsılıklr 108 Tipik ngin Yş Erkek Kdın Erkek Kdın Erkek Kdın > Atipik ngin Ağrı net ir şekilde njin dışı ise, göğüs ğrısının mide ğırsk, kciğer vey ks iskelet sistemine it nedenlerini elirlemek için diğer tnısl testler gerekli olilir (Şekil 1). Yine de, u hstlrd d SORE (http://www.hertscore.org/pges/welcome. spx) vey Frminghm risk skoru (http://hp2010.nhlihin.net/ tpiii/ clcultor.sp) gii yygın olrk kullnıln risk tlolrı uygulnrk risk fktörleri düzeltilmelidir. KKAH dn şüphelenilen hstlrd, eşlik eden hstlıklr nedeniyle revskülrizsyondn kçınılıyors, ilç tedvisi uygulnmlı m tnıyı doğrulmk çısındn gerekli ise frmkolojik stres görüntülemesi ir seçenek olilir. Düşük sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu (SVEF >%50) ve tipik njinsı oln hstlr (metnin devmın kın) yüksek krdiyovsküler oly riski ltınddır ve şk ir tetkik istemeden KA önerilmelidir (kz Şekil 1). Anjinl ğrı olsılığı oln m nlmlı KAH olslığı çok düşük (<%15) hstlrd göğüs ğrısının diğer krdiyk nedenleri dışlnmlı ve risk skoru değerlendirmesine göre KV risk fktörleri düzeltilmelidir. 37 Hiçir özel non-invziv stres testi ypılmmlıdır. 92 Sdece istirhtte gelen, tekrrlyıcı ve seepsiz göğüs ğrısı tklrı oln hstlrd, vzospstik njin düşünülmeli ve tnı konup uygun şekilde tedvi edilmelidir (şğıy kınız). Ort derecede TÖO (%15-85) oln hstlrd ek non-invziv testler ypılmlıdır. Klinik olrk TÖO >%85 oln hstlrd, KAH tnısı klinik olrk konmlıdır; ek tetkikler doğruluğu desteklemez. Anck, oly riskini değerlendirmek mcıyl, özellikle de ilk ilç tedvisi ile ykınmlr ttmin edici şekilde kontrol edilemediyse, ek tetkikler gerekli olilir (Şekil 1). Düşük ir egzersiz düzeyinde ciddi njinsı oln ve yüksek oly riskine işret eden irçok klinik durumun irrd ulunduğu hstlrd, 109 doğrudn KA ypmk kılcı ir yklşımdır. u koşullrd, revskülrizsyon endiksyonu gerekli olurs işlem sırsınd ypıln frksiyonel kım rezervi (FFR) testi sonucun göre elirlenmelidir. 110 Koroner TA d herhngi ir drlık görülmemesinin çok yüksek negtif öngördürücü değeri olduğu için, u tetkiki ypmk hstlr ve onlrı teste yönlendiren hekimlere ilç tedvisi şlmk ve ek tetkik vey invziv girişim uygulmmk konusund güven vereilir. u özellik, u testi özellikle düşük-ort TÖO ltındki hstlrd yrrlı hle getirmektedir (Şekil 2). Agtson skoru >400 oln hstlrd drlıklr konusund şırı tnı konm riski olduğu kıld tutulmlıdır, 104,105 yrıc ciddi fokl vey difüz klsifiksyonlr dmr lümeninde kesin ir tnıy gitmeye engel oluyors TA testini net değil olrk tnımlmk sğduyulu ir yklşım olcktır (kz Şekil 2). Optiml sonuç elde etmek için, yyımlnmış profesyonel stndrtlr olildiğince uymk ge Angin dışı ğrı EKG = elektrokrdiyogrm; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; TÖO = test öncesi olsılık Gösterilen tıkyıcı koroner rter hstlığı olsılıklrı 35, 45, 55, 65, 75 ve 85 yşlrındki hstlr için ypıln thminleri ynsıtmktdır. eyz kutulrdki gruplrd TÖO <%15 olduğu için ileri test ypılmdn tkip edileilirler. Mvi kutulrdki gruplrd TÖO %15-65 rsınddır. u hstlr oliliyors şlngıç testi olrk egzersiz EKG ypılilir. Anck, merkezin uzmnlık düzeyi ve olnklrı görüntüleme temelli non-invziv ir iskemi testine elverişli ise, üstün tnısl yeterliliklerinden dolyı u gii testler tercih edileilir. Genç hstlrd rdysyon sorunlrı dikkte lınmlıdır. Açık kırmızı kutulrdki gruplrd TÖO %66-85 rsınddır ve u nedenle u gruplrd KKAH tnısı koymk için non-invziv ir işlevsel görüntüleme testi uygulnmlıdır. Koyu kırmızı kutulrdki gruplrd TÖO>%85 dir ve KKAH mevcut kul edileilir. u hstlrd ylnızc risk sınıflmsı ypılmsı gereklidir

15 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu ES Guidelines TÜM HASTALAR elirtileri değerlendirin Fizik muyene ypın Krrsız ngin ile uyumlu elirtiler Özel STYszME-AKS klvuzunu izleyin EKG iyokimy İstirht ekokrdiyogrfisi Seçilmiş hstlrd GR Eşlik eden hstlıklrı ve YK yi değerlendirin Eşlik eden hstlıklr vey YK revskülrizsyonu olnk dışı ırkmkt Tıpsl tedvi KAH dışı göğüs ğrısı nedenleri? Hyır SVEF <%50? Hyır Evet Koroner drlık vrlığı çısındn test öncesi olsılığı (TÖO) değerlendirin (kz. Tlo 11) Evet Uygun şekilde tedvi edin Evet Tipik ngin? Hyır Revskülrizsyon uyguns KA önerin Test seçimi için kz. Şekil 2 Yüksek TÖO (>%85) Düşük TÖO (<%15) Ort TÖO (%15-85) KKAH tnısı konur Diğer nedenleri rştırın İşlevsel koroner hstlığı düşünün Tnı mçlı non-invziv testler Non-invziv testlere dylı krrlr ve stres testi ile koroner TA rsınd seçim ypmk için kz. Şekil 2 Dh fzl yönetim yollrı için kz. Fig. 3 Risk sınıflmsın ilerleyin (kz. Şekil 3) iddi derecede ykınmlrı oln vey klinik tlosu yüksek riskli koroner ntomiye işret eden hstlrd kılvuzun önerdiği tıi tedviyi şltın ve KA önerin. Şekil 1 KKAH şüphesi oln hstlrd ilk tnısl değerlendirme. TA = ilgisyrlı tomogrfi njiyogrfi; EKG = elektrokrdiyogrm; GR = göğüs rdyogrmı; KA = invziv koroner njiyogrfi; KAH = koroner rter hstlığı; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; SVEF = sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu; TÖO = test öncesi olsılık. Göğüs ğrısının klp dışı nedenlerden kynklndığın dir yüksek şüphe duyuln genç ve sğlıklı hstlrd ve EKO sonuçlrının hst yönetiminde ek sonuç tşımycğı çoklu hstlığı oln olgulrd tlnilir. KKAH tnısı şüpheli ise, tedvi öncesi frmkolojik stres görüntüleme kullnılrk tnının doğrulnmsı kılcı olilir. reklidir. 111 Testin hsedilen zyıflıklrı kıld tutulrk, özellikle %50 nin ltındki ort derecede TÖO su ve göğüs ğrısı oln hstlrd, koroner TA iskemi tetkikine ir lterntif olrk düşünüleilir İskemi tnısınd stres testleri Egzersiz EKG testi sit ve yygın olrk kullnılilir olmsı nedeniyle, 12-derivsyonlu EKG izlemi ile ypıln tredmill vey isikletle egzersiz testi TÖO %15-65 rsınd ve KKAH dn şüphelenilen hstlrd kullnışlı ir seçenektir (Tlo 14) ve u kişilerde test uygun sonuçlr verir (yukrıy kın). Egzersiz işleminin yrıntılı ir tnımlmsı, yorumlnmsı, ilçlrın ve diğer etmenlerin testin şrısın etkisi ve özel gruplrd testin şrısı ES we sitesinde u kılvuzun ir önceki sürümünde ulunilir. 3 Egzersiz EKG testi sırsındki şlıc tnısl EKG ozukluğu; ir vey dh fzl EKG derivsyonund, J noktsındn sonr en z sn süreyle, >0.1 mv horizontl vey şğı yönlü ST-segment çökmesidir. Hstlrın yklşık %15 inde tnsıl ST-segment çöküşünün sdece istirht fzı sırsınd görüldüğü unutulmmlıdır. Test yrıc klp hızı ynıtı, kn sıncı ynıtı, elirtiler ve ulşıln iş yükü gii hem prognostic hem de tnısl 87

16 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi ESKılvuzu Guidelines KKAH şüphesi oln ort TÖO lu (%5-85) hstlr Değerlendirin: Hst özellikleri /önerilen teste uygunluk Erişileilirlik Merkezin deneyimi İskemi için stres testi TÖO %15-65 ve SVEF %50 TÖO %66-85 vey tipik ngin olmdn SVEF <%50 Egzersiz EKG uygundur - erişileilirse ve merkezin deneyimi yeterliyse stres görüntüleme testleri (EKO, KMR c, SPET,PET ) tercih edilir. Stres görüntüleme (EKO, KMR c, SPET, PET ); stres görüntüleme için kynklr mevcut de ilse egzersiz EKG stres testi Düflük ort TÖO (%15-%50) oln hstlrd koroner TA Ady uyguns d Yeterli teknoloji ve merkez deneyimi mevcuts elirsiz İskemi İskemi yok Drlık yok Drlık elirsiz 2. (görüntüleme) stres testi (dh önce ypılmdı ise) f Uygun hstd koroner TA d (dh önce ypılmdı ise) İKA (gerektiğinde FFR ile) Hst özelliklerini ve tercihlerini elirleyin fllevsel KAH düflünün Di er nedenleri rflt r n KKAH tn s konur leri risk s n flms (kz fiekil 3) Dh önce yp lmm fls stres görüntüleme kullnrk iskemi testi f Şekil 2 Test öncesi ort olsılıklı KKAH şüphesi oln hstlrd non-invziv tetkikler. TA ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi; EKG elektrokrdiyogrm; KA invsiv koroner njiyogrfi; KAH Koroner rter hstlığı; KKAH Krrlı koroner rter hstlığı; KMR krdiyk mnyetik rezonns; PET pozitron emisyonlu tomogrfi; SPET tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi; SVEF sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu; TÖO test öncesi olsılık. Rdysyon mruziyetine krşı hstnın yşını değerlendir. Egzersiz ypmyn hstlrd frmkolojik stres kullnrk eko vey SPET/PET kullnın. c KMR ylnızc frmkolojik stres kullnrk uygulnmktdır. d Hst özellikleri, tm tnısl ir koroner TA trmsını kuvvetle muhtemel hle getirmelidir (kz. ölüm ) - ciddi diffüz vey fokl klsifiksyonu oln hstlrd sonuçlrı elirsiz olrk kul ediniz. e Sol lt Koroner TA kutusundki gii devm edin. f İskemi için stres testi kutusundki gii devm edin. öneme ship prmetreler hkkınd d ek ilgiler sğlr. Egzersiz EKG testinden mksimum yrr sğlmk için, testin semptom/ulgu ile sınırlı olmsı ve nti-iskemik ilçlrın etkisi olmdn ypılmsı gereklidir. Koroner hstlık tnısınd egzersiz EKG nin performnsın ilişkin syısız derleme ve met-nliz mevcuttur. u yyınlrd tnı için seçilen eşik değerlere ğlı olrk değişik tnısl şrı ornlrı ildirilmiştir. Pozitif test ölçütü olrk, egzersizde ST-segment çökmesinin >0.1 mv vey 1 mm olmsı kullnılck olurs, nlmlı KAH (sıklıkl >%50 drlık) tespitinde duyrlılık ve özgüllüğü sırsıyl % (ortlm %68) ve % (ortlm %77) rsınddır. 91 Anliz, ynlılığı (work-up is) dışlyn çlışmlrl sınırlndırıldığınd, duyrlılık ornlrı %45-50, özgüllük %85-90 rsınddır (Tlo 12). 94,95 Krdiyopulmoner egzersiz testinin eklenmesi duyrlılığı elirgin ölçüde rttırilir, 113 m testlerin u kominsyonu yygın şekilde kullnılmmktdır. u ornlrın sdece şlngıç EKG sinde nlmlı ozukluk olmyn hstlr için geçerli olduğunun unutulmmsı önemlidir. Egzersiz EKG testi, L, pce ritmi ve Wolff-Prkinson White 88 sendromu gii EKG değişikliklerinin değerlendirilemediği olgulrd tnısl değer tşımz. Ek olrk, SVH, elektrolik dengesizlikleri, intrventriküler ileti gecikmesi, triyl firilsyon 78,114 ve digoksin kullnımı gii istirht EKG sinde ozukluk oln hstlrd d ynlış-pozitif sonuçlr sıktır. Egzersiz EKG testi kdınlrd d dh z duyrlı ve özgüldür. 95 Anck ykın zmndki rndomize ir çlışmd; KAH dn şühelenilen, korunmuş işlevsel kpsitesi oln ve egzersiz ypilen kdınlrd ilk tnı strtejisi olrk egzersiz nükleer miyokrt perfüzyon görüntülemesi (MPG) ve stndrt egzersiz tredmill testi krşılştırılmış ve dh phlı MPG yklşımının klinik sonuçlr üzerine ek ir yrr sğlmdığı görülmüştür. 115 zı olgulrd, egzersiz EKG sinden ir sonuç lınmyilir; örneğin, semptom ve ulgulr olmdn %85 lik mksimum klp hızın ulşılmyn, ortopedik vey şk ir klp dışı nedenle yeterli egzersiz ypmyn vey EKG değişiklikleri şüpheli olgulrd egzersiz testinin tnısl değeri yoktur. u hstlrd, frmkolojik stres ile frklı ir non-invziv görüntüleme testi seçilmelidir (Şekil 2). Uygun seçilmiş olgulrd (Şekil 2) koroner TA şk ir se-

17 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Tlo 14 Anjinnın ilk tnısl değerlendirmesi vey elirtilerin değerlendirilmesi için egzersiz EKG uygulmsı Öneriler Egzersiz EKG; ngin elirtileri ve KAH için ort TÖO su (Tlo 11, %15-65) oln, nti-iskemik ilç kullnmyn hstlrd, hst egzersiz ypmıyor vey EKG sinde değerlendirmeyi engelleyecek EKG değişiklikleri sergiliyor olmdıkç, KKAH tnısını koymd ilk test olrk önerilir. Stres görüntüleme; merkezin deneyim ve olnklrı izin veriyors ilk test seçeneği olrk önerilmektedir. Egzersiz EKG; tedvi ltındki hstlrd, iskeminin ve elirtilerin kontrolünün değerlendirilmesi için düşünülmelidir. İstirht EKG sinde 0,1 mv ST çökmesi oln vey dijitl kullnn hstlrd tnı mçlı egzersiz EKG önerilmez. Sınıf çenektir. Ayrıc, nti-iskemik ilç ltındki hstlrd norml ir EKG stress testi nlmlı koroner hstlığını dışlmz. Egzersiz stres testi; ilç tedvisinin etkinliğini değerlendirmede vey revskülrizsyon sonrsı değerlendirmede vey semptomlr kontrol ltın lındıktn sonr egzersiz önerisinde ulunmy yrdım etmek için yrrlı olilir. u endiksyonlrd, egzersiz stres testi iskeminin kontrol ltınd olduğundn emin olmk ve efor performnsını görmek için tedvi ltınd ypılmlıdır. Rutin periyodik egzersiz testi ypılmsının hstlrın klinik gidişi üzerindeki etkisi yeterince değerlendirilmemiştir Stres görüntüleme (kz we ekleri) Düzey Ky c Stres ekokrdiyogrfi. Stres ekokrdiyogrfisi egzersiz (tredmill vey isiklet ergometrisi) vey frmkolojik jnlrl ypılır. 121 Egzersiz, frmkolojik testlere kıysl dh fizyolojik ir ortm sğlr ve egzersiz süresi ve iş yükü gii ek fizyolojik veriler sunduğu gii; klp hızı, kn sıncı ve EKG deki değişiklikler hkkınd d ilgi sğlr. u nedenle, ypıliliyors egzersiz tercih edilmesi gereken tetkiktir (Tlo 15). 115, EKG = elektrokrdiyogrm; KAH = koroner rter hstlığı; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; TÖO = test öncesi olsılık. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Knıt düzeyini destekleyen kynk(lr). Tlo 15 Egzersiz vey frmkolojik stres testinin görüntüleme ile irlikte kullnılmsı Öneriler ir görüntüleme stres testi; tipik njinsı olmyn hstlrd, TÖO %65-85 rsındys y d SVEF <%50 ise, KKAH tnısı koymk için şlngıç testi olrk önerilir. ir görüntüleme stres testi; istirht EKG sinde stres sırsındki EKG değişikliklerini doğru yorumlmy engel normllikleri oln hstlrd önerilir. Mümkün olduğunc frmkolojik test yerine egzersiz stres testi önerilmektedir. Dh öncesinde revskülrizsyon (PKG vey KAG) ypılmış semptomtik hstlrd ir görüntüleme stres testi ypılmsı düşünülmelidir. Koroner njiyogrfideki r lezyonlrın işlevsel ciddiyetini değerlendirmede ir görüntüleme stres testi ypılmsı düşünülmelidir. Sınıf Düzey Ky c Diğer yndn, dh ştn istirhtte nlmlı duvr hreket ozukluğu (cnlılık değerlendirmesi için doutmin) vrs ve/ vey hst yeterince egzersiz ypmycks ir frmkolojik stres testi tercih edilir. Ykın zmn kdr, stres ekokrdiyogrfisinde iskemi işreti tetikleneilir duvr klınlşm ozukluklrıydı (sunum-ihtiyç dengesizliği). Testin tnısl doğruluğun ilişkin verilerin çoğu u stndrd göre elde edildiği için, u klıvuzd verilen duyrlılık ve özgüllük değerlerinin (Tlo 12) ğırlıklı olrk klinik uygulmd kontrst jnlrın yygın olrk kullnılmdığı döneme it eski çlışmlrdn kynklndığını kıld tutmk gereklidir. Sunum-ihtiyç dengesizliği oluşturmk için şeçilecek frmkolojik jn doutmindir. Mikro-loncuklrı kullnn miyokrt kontrst ekokrdiyogrfisi, hem vzodiltör hem de stres ekokrdiyogrfisi ile duvr klınlşmsının incelenmesinin ynı sır miyokrt perfüzyonunun d değerlendirilmesini sğlr. 122,123 Anck u yklşım klinikte yygın olrk kullnılmmktdır. Kontrst jnlrı, (17 segmentli SV modelinde) istirhtte iki vey dh fzl itişik segmentin yeterli görüntülenemediği tüm hstlrd her tür stres ekokrdiyogrfi yönteminde kullnılmlıdır. 122 Stres ekokrdiyogrfisi sırsınd kontrst kullnımı, ylnızc görüntü klitesini iyileştirmekle klmz, ynı zmnd okuyucunun güvenini ve KAH teşhisinin doğruluğunu rttırır. 122,124 Doku Doppler ve strin rte görüntülemesi de, ekokrdiyogrfinin duvr hreket değerlendirmesinin ynı sır iskemiyi teşhis etme yeterliliğini de rttırrk stres ekokrdiyogrfisinin tnısl performnsını iyileştireilir , , , , 149 EKG = elektrokrdiyogrm; KAG = koroner rter yps greftleme; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; PKG = perkütn koroner girişim; TÖO = test öncesi olsılık. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Knıt düzeyini destekleyen kynk(lr). 89

18 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi ESKılvuzu Guidelines Miyokrt perfüzyon sintigrfisi (tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi ve pozitron emisyon tomogrfisi). Teknesyum-99m ( 99m Tc) rdyofrmsötiği, semptoml-sınırlı isiklet ergometrisi vey tredmill egzersiz testiyle ypıln tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfide (SPET) en sık kullnıln işretleyicidir (Tlo 15). Tlyum 201 ( 201 Tl) dh fzl rdysyon yyr ve günümüzde dh z kullnılmktdır. Yeni SPET kmerlrı rdysyonu ve/vey görüntü elde etme süresini nlmlı olrk zltmktdır. 126 Kullnıln rdyofrmsötik vey kmer ne olurs olsun, SPET perfüzyon sintigrfisi, göreceli ölgesel kn kımını ynsıtn ölgesel işretleyici tutulumunu görüntülemek için uygulnır. u teknikte, miyokrt hipoperfüzyonu stres sırsınd istirhte göre işretleyici tutulumunun dh z olmsı şekilde tnımlnır. Akciğer lnlrınd miyokrt perfüzyon jnlrının tutulumunun rtmsı, ciddi ve yygın KAH ı oln hstlrd stresin tetiklediği ventrikül diltsyonun işret eder. 127 Tüm stres görüntüleme teknikleri gii, SPET perfüzyonu d KAH vrlığını öngördürmede egzersiz EKG sine göre dh duyrlı ir tetkiktir (Tlo 12). Geçici iskemik diltsyon ve stres sonrsı ejeksiyon frksiyonunun (EF) zlmsı ciddi KAH ın önemli perfüzyon-dışı öngörüdürücüleridir. Frmkolojik stres testi ile ypıln perfüzyon sintigrfisi, yeterli egzersiz ypmyn hstlrd gereklidir vey egzersiz stresine lterntif olrk kullnılilir. Adenozin; hiperemi oluşturn A 2A denozin reseptörünün ynı sır, A 1, A 2 ve A 3 reseptörlerini ktive ederek stmtik ireylerde ronkospzmı tetikleyeilir. u kısıtlılık kullnıln görüntüleme tekniğinden ğımsız olrk orty çıkr, nck u tip olgulrd doutmin vey regdenoson, 128 seçici ir A 2A reseptör gonisti, lterntif ir stres oluşturucu olrk kullnılilir. Pozitron emisyon tomogrfisi (PET) ile ypıln MPG; görüntü klitesi, yorumlm kesinliği ve tnısl doğruluk kımındn SPET görüntülemesinden üstündür. 129 Anck, SPET tryıcılrı ve görüntülemede kullnıln rdyoktif işretleyicileri, PET tryıcılrı ve pozitron-emisyonlu işretleyicilerinden (örn. R, N-mmoni) dh yygın ve ucuzdur. u nedenle diğer stres görüntüleme tekniklerine göre, KKAH tnısınd PET dh z sıklıkt kullnılmktdır. PET in özgün yeteneği kn kımını ml/dk/g olrk ölçeilmesidir, u d mikrovsküler hstlık teşhisinde yrr sğlr Stres krdiyk mnyetik rezonns. Doutmin infüzyonu ile uygulnn krdiyk mnyetik rezonns (KMR) stres testi, iskeminin tetiklediği duvr hreket ozukluklrını teşhis etmede kullnılilir. 132 Tekniğin güvenlik profilinin doutmin stress ekokrdiyogrfiye (DSE) enzer olduğu gösterilmiştir. 133,134 Doutmin stres KMR, kusik penceresi uygun olmyn hstlrd, özellikle denozin ile frmkolojik perfüzyon görüntülemesi ypılmsı kontrendike ise, yrrlı olilir (Tlo 15). 132,135 Perfüzyon KMR, doutmin stres KMR ye göre dh yygın olrk uygulnır. Ykın zmnd ypıln çlışmlr, 1.5 Tesl (T) KMR nin tnısl doğruluğunun nükleer perfüzyon görüntülemesinden dh iyi olduğunu knıtlmıştır. 102,136 Stres ve görüntüleme protokollerine ilişkin yrıntılr ykın zmnd gözden geçirilmiştir. 137 Anliz, y görsel olrk perfüzyonu zlmış ölgelerde düşük sinyl lnlrının tespiti ile y d ilgisyr desteği ile ilk geçiş sırsınd miyokrt sinyl rtışının yukrı yönlü eğiminin elirlenmesi ile ypılır. Kntittif KMR perfüzyon ölçümleri FFR ölçümleri ile iyi korelsyon gösterir. 138 Her yerde ulunmslr d, 3.0 T lik yüksek-güçte mgnetlerin kullnılmsı, T lik mkinlr gore dh yüksek ir tnısl doğruluk sğlr. 139, Hirit yöntemler. Hİrit SPET/T, PET/T ve PET/ KMR görüntüleme günümüzde z syıd merkezde mevcuttur. Hirit görüntüleme işlevsel ve ntomik özellikleri irleştiren yeni ir tekniktir ve gelecekteki klinik uygulmlr çısındn umut vt etmektedir. ugün için mevcut oln sınırlı miktrdki knıtlr, u tekniğin tekli tekniklere göre dh fzl tnısl doğruluğ ship olduğunu düşündürmektedir. 141 İlk ildirimler de hirit görüntülemenin prognostik değeri olduğun işret etmektedir Koroner ntomiyi değerlendiren non-invziv teknikler ilgisyrlı tomogrfi Modern çok-detektörlü row T sistemlerinin lnsl ve zmnsl rezolüsyonu ve hcim kpsmsı, irçok hstd koroner rterlerin şrılı şekilde görüntülenmesi için yeterlidir. 150 Rdysyon dozu kygı uyndırn ir konudur ve koroner rter görüntülemesi mcıyl T kullnılcks gereksiz derecede yüksek rdysyon dozlrındn kçınmk için özel önlemler lınmlıdır. 151 Koroner rterlerin T ile görüntülemesinde kontrst enjesksiyonu kullnılmyilir (klsiyum skorlmsı) vey intrvenöz iyodinize kontrst enjeksiyonu sonrsı d görüntü lınilir (koroner TA) Klsiyum skorlmsı. Çok detektörlü row T ile kontrstsız görüntü serilerinden koroner klsifiksyon elirleneilir. ir eşik değer olrk,130 Hounsfield ünitesinin (HU) üzerindeki piksellerin koroner klsiyum olrk tnımlnmsı konusund uzlşıy vrılmıştır. Klsifiye lezyonlr genellikle Agtston skoru kullnılrk ölçümlendirilir. 152 örek yetersizlikli hstlr dışınd u olgulrd mediyl klsifiksyon olilir koroner klsiyum sdece koroner teroskleroz sonucund oluşur. Klsiyumun miktrı kc koroner rterlerdeki toplm teroskleroz miktrı ile ğıntılıdır, 153 nck lümendeki drlm derecesi ile ğıntısı zyıftır. iddi klsifiksyon vrlığınd dhi, lümende drlm olmyilir ve klsiyum skorunun sıfır olmsı d semptomtik ireylerde (Tlo 16), özellikle genç ve semptomlrı kut olrk şlmış ise, koroner rter drlığını dışlmk mcıyl kullnılmz Koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi. Kontrst jnın intrvenöz enjeksiyonu sonrsınd, T ile koroner rter lümeni görüntüleneilir. Uygun teknoloji (en z 64-kesitli T) ve hst seçimi şrttır. Uzmnlrın görüşüne göre, sdece nefesini yeterince tutilecek, ciddi oezitesi olmyn, klsiyum skoru (örn. Agtston skoru <400) ve dğılımı uygun, sinus ritminde ve klp hızı 65 vuru/dk (tercihen 60 vuru/dk) hstlrd koroner TA düşünülmelidir. 111 Gerekirse, kıs etkili et-lokerlerin vey diğer klp hızını skılyn ilçlrın kullnılmsı önerilmektedir. Koroner TA nın özgüllüğü, koroner klsiyum miktrının rtmsı ile düşer. 103,155,156 Agtston skoru >400 oln semptomtik ireylerde koroner rter drlığının prevlnsının yüksek olduğu gösterilmiştir. 157 u nedenle, klsiyum skoru 400 ün üzerindeki olgulrd koroner TA ile devm edilmemesi kılcı ir yklşımdır. 158 Anck, hst zınd, klsifiksyonlu segment syısının tnısl doğruluğ etkisi klsiyumun vrlığındn dh güçlüdür 159 ve klsiyumun koroner TA nın doğruluğun etkisi düşük klp hızlrınd ve modern T sistemlerde dh z önemlidir. 160,161 Eğer klsiyum skoru elirlenmemişse ve klsifiksyonlr nck

19 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu ES Guidelines Tlo 16 Krrlı koroner rter hstlığı tnısı için koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogfinin kullnılmsı Öneriler Sınıf Düzey Koroner TA; iyi görüntü klitesi ekleneilen, KKAH için ort TÖO nun lt sınırlrındki hstlrd, KKAH ı dışlmk için stres görüntüleme tekniklerine lterntif olrk düşünülmelidir. Koroner TA; KKAH için ort TÖO nun lt sınırlrındki hstlrd, sonuç vermeyen ir egzersiz EKG y d stres görüntüleme testini tkien y d stres testleri için kontrendiksyon vrlığınd, eğer koroner TA ile tm tnısl görüntü klitesi ekleniyors, ksi tkdirde gerekeilecek girişimsel koroner njiyogrfiden kçınmk için düşünülmelidir. T ile koroner klsiyum tespiti, koroner rter drlığı oln ireylerde tnı mçlı önerilmemektedir. Koroner TA, koroner revskülrizsyon öyküsü oln hstlrd önerilmemektedir. Koroner TA, koroner rter hstlığı klinik şüphesi olmyn semptomtik hstlrd trm testi olrk önerilmez. l l l l l TA = ilgisyrlı tomogrfi njiyogrfi; EKG = elektrokrdiyogrm; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; TÖO = test öncesi olsılık. Öneri sınıfı; Knıt düzeyi. TA çekimi tmmlndıktn sonr görülmüşse, yoğun klsifiksyon oln lnlrd drlığın derecelendirilmesinden kçınılmlı ve testin kesin olmdığı elirtilmelidir (kz Şekil 2). KAH dn şüphelenilen hstlrd 64-kesitli T nin kullnıldığı çok merkezli çlışmlr, testin KA d en z ir koroner rter drlığı oln ireyleri elirlemede duyrlılığının %95-99, özgüllüğünün %64-83 rsınd (Tlo 12), negtif öngördürücü değerinin ise %97-99 düzeyinde olduğunu göstermiştir. 103,105 Dh küçük çlışmlrın met-nlizleri, yüksek duyrlılık (%98-99) ve negtif öngördürücülük (%99-100), nck dh düşük özgüllük (%82-89) ve pozitif öngördürücülük (%91-93) ornlrını doğrulmktdır. 162 Önceden ilinen KAH, PKG ve ME öyküsü oln hstlrd ypıln çok merkezli ir çlışmd, tnsıl doğruluğu dh z ulunmuştur (duyrlılık %85 ve özgüllük %90). 104 Yoğun koroner klsifiksyon koroner TA nın doğruluğunu olumsuz etkiler. 155,159 Ayrıc, metlin yrttığı rtefktlr ve T nin kısıtlı lnsl çözünürlüğü nedeni ile koroner stenti oln hstlrd d koroner TA fzl güvenilir sonuçlr vermez. Koroner rter yps greftlerinin (KAG) değerlendirilmesi oldukç doğru sonuçlr verirken, yps meliytı olmuş hstlrd doğl koroner dmrlrın değerlendirilmesi güçtür ve ynlış pozitif sonuç lm olsılığı nispeten yüksektir. 163,164 Krrlı göğüs ğrısındn ykınn hstlrd koroner TA kullnmnın vey kullnmmnın sert klinik sonlnımlrın etkisini değerlendiren rndomize, prospektif çlışmlr henüz mevcut olms d (tıpkı diğer görüntüleme tekniklerinde olduğu gii), kyıt verileri koroner TA d koroner rter drlığı sptnmmsı durumund prognozun mükemmel olduğunu doğrulmktdır Koroner TA endiksyonlrı Şekil 2 de özetlenmiştir. Koroner TA d en iyi tnısl performns hstlığ ilişkin TÖO su ort düzeyin lt sınırlrınd oln ireylerde elde edilir. 162,168 u nedenle, u tip hstlrd koroner drlıklrın dışlnmsınd yukrıd tnımlnn hst özelliklerine uygun olrk, iyi ir görüntü klitesi ve kul edileilir ir rdysyon mruziyeti sğlnilecekse ve yeterli teknoloji ve deneyim mevcuts koroner TA kullnılilir. Aynı koşullrın sğlnmsı durumund, stres testi sonuçlrı klinik görüşle uyumsuz oln hstlrd d (özellikle klinik olrk ciddi drlık düşünülmeyen m stres testi pozitif sonuç vermiş olgulrd) KAH dışlmk için rtık İKA uygulm şmsın gelinmiş ise, koroner TA yrrlı olilir (Tlo 16). SVH lı hstlrd olduğu gii, zı hst gruplrınd stres testinin ynlış-pozitif sonuç verme olsılığı göz önünde ulundurulduğund, koroner TA nın seçilmiş ireylerde ilk smkt düşünülmesi gereken tetkik olrk kullnılmsı yrrlı olilir. Anck, u gii hstlrd koroner TA ile işlevsel KAH dışlnmz. Asemptomtik ireylerde trm testi olrk koroner TA kullnımını destekleyecek herhngi ir veri yoktur ve koroner TA nın u mçl kullnımı önerilmemektedir. 2 T-FFR gii koroner TA dki yeni gelişmeler dh fzl değerlendirme ypılmsını gerektirmektedir Mnyetik rezonns koroner njiyogrfi Koroner MR, hstyı iyonizn rdysyon riskine mruz ırkmkdn koroner rterlerin non-invziv görüntülenmesini sğlr. Ykın zmnd, küçük ir çok merkezli çlışm hst-temelli ir nliz ile duyrlılık, özgüllük, pozitif ve negtif öngördürücülük değerlerinin sırsıyl %88, 72, 71 ve 88 olduğunu göstermiştir. 170 Anck, uzun görüntüleme süreleri, düşük lnsl çözünürlük ve opertör ğımlılığı şlıc sınırlılıklrıdır. 171 Tekniğin vtjlrı tüm krdiyk ntomi ve işlevin ynı incelemede değerlendirileilmesidir. Anck, ugün için, koroner MR njiyogrfi öncelikle ir rştırm rcı olrk kul edilmeli ve KKAH tnısınd rutin klinik uygulmd önerilmemelidir. 6.3 İnvziv koroner njiyogrfi (kz. we ekleri) Non-invziv testler, tıkyıcı koroner hstlık ulunmsı olsılığını kul edileilir ir kesinlikle elirleyeilirler. u nedenle, KAH dn şüphelenilen krrlı hstlrd sdece tnı koymk vey dışlmk mcıyl KA ndiren gerekli olur. Stres görüntüleme teknikleri uygulnmyn, 172 düşük SVEF si <%50 ve tipik njinsı oln (kz. Şekil 1) vey pilotlr gii, resmi kurllrı oln özel meslek gruplrınd çlışn hstlrd u gii durumlrl krşılşılilir. Noninvziv risk değerlendirmesi sonrsınd revskülrizsyon seçeneklerinin elirlenmesinde de, KA gerekli olilir. Yüksek TÖO ve ciddi semptomlrı oln vey yüksek oly riskini düşündüren ir tkım klinik özellikleri oln hstlrd, öncesinde non-invziv risk değerlendirmesi olmdn erken KA ypmk revskülrizsyon potnsiyeli oln lezyonlrı elirlemek çısındn iyi ir strteji 91

20 2950 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi ESKılvuzu Guidelines olilir (kz Şekil 1). FFR testi gerekiyors önerilir. 172 KA işlemine ilişkin yöntemler önemli ölçüde iyileşmiş ve unun sonucund kompliksyon ornlrı zlrk, hstlrın hızl yğ kldırılmlrı mümkün olmuştur. u, özellikle rdyl rter yoluyl KA uygulnmsı durumund geçerlidir. 173 Rutin femorl tnısl kteterizsyonun şlıc kompliksyonlrının toplm ornı özellikle kn trnsfüzyonu gerektiren knm hl %0.5-2 rsınddır. 174 Ölüm, ME vey inmenin irleşik ornı ise % civrınddır. 175 İnvziv girişimleri reddeden, revskülrizsyonu istemeyen, PKG vey KAG dyı olmyn vey revskülrizsyonun fonksiyonel kpsiteyi vey yşm klitesini rttırmsı eklenmeyen njinlı hstlrd KA uygulnmmlıdır. Koroner ntominin tnısl değerlendirmesine ilişkin intrkoroner tekniklere u elgenin we eklerinde kısc değinilmiştir. 6.4 Oly riski sınıflmsı KKAH nın uzun dönemli prognozu, klinik ve demogrfik özellikler, SV işlevi, stres testi sonucu ve njiyogrfik tekniklerle elirlenen koroner ntomi gii irçok etmene ğlıdır. KKAH lı hstlrd risk sınıflmsındn hsederken, oly riski terimi ile (her ne kdr zı çlışmlrd dh geniş kpsmlı KV sonlnım noktlrı kullnılmışs d) öncelikle KV ölüm ve ME ksdedilmektedir. Tüm nedenli ölüm diğer dh zyıf sonlnım noktlrın ME dhil göre dh kesin tnımlndığı için, u kılvuzd oly riski u sert sonlnım noktsın göre sınıflndırılmıştır. Sınıf sınıflmsı işleminin yrrı, revskülrizsyondn semptomlrın giderilmesinin ötesinde yrrlnilecek, yüksek, oly riski ltındki hstlrın elirlenmesidir. Revskülrizsyondn yrrlnck yüksek oly riski gruundki hstlrın tnımı u kılvuzd ir önceki kılvuzdn frklıdır. Öncekinde, yüksek oly riskinin elirlenmesi sdece Duke tredmill skorun ve ğlıydı ve yıllık krdiyk ölüm riskinin >%2 olmsı, revskülrizsyon gereğini elirlemek üzere koroner njiyogrfinin önerileceği eşik değer olrk düşünülmüştü. 3 u değer, Hert Outcomes Prevention Evlution çlışmsının (MRO- HOPE) 176 diyetik mikroluminüri, krdiyovsküler ve renl lt çlışmlrı ve mpct Of Nicorndil in Anjin (ONA) gii yüksek-riskli topluluklrd ypıln çlışmlrın plseo kolundki KV mortliteye göre elirlenmişti. hsedilen çlışmlrd yıllık KV mortlite ornlrı >%2 idi. u kılvuzd, yıllık mortlitesi >%3 oln hstlr yüksek oly riskli hstlr olrk tnımlnmıştır. We eklerinde gösterildiği gii, hem iskemi hem de ntomi temelli elirteçler hngi hstlrın tek şın medikl tedvi ile yüksek oly riski ltınd olduğu ve revskülrizsyondn prognoz nlmınd yrrlncğını elirleme konusund enzer sonuçlr vrmıştır. u nedenle, u kılvuzd, oly riski odklı tnı strtejisinin hedefi yıllık mortlitesi >%3 oln hstlrı elirlemektir. Kılvuzun hedeflerine uygun olrk, ir önceki kılvuzdki gii, düşük risk ltındki hstlr yıllık mortlitesi <%1 olnlr şeklinde tnımlnmıştır. 3 Ort oly riski gruunun yıllık mortlitesi %1 nck %3 tür (Tlo 17). Risk değerlendirme sırlmsı şğıdki gii tnımlnilir: (1) Klinik değerlendirme ile risk sınıflmsı (2) Ventrikül işlevlerine göre risk sınıflmsı (3) Stres testi ynıtın göre risk sınıflmsı (4) Koroner ntomiye göre risk sınıflmsı. Oly riski sınıflmsı genel olrk pirmit enzeri ir ypı izler; tüm hstlr en temel gereksinim olrk klinik değerlendirme ile oly riski sınıflmsı ypılır, dh sonr istirht ekokrdiyogrfisi ile ventrikül işlevleri değerlendirilir ve devmınd (çoğu hstd) non-invziv iskemi incelemesi/koroner ntomi ile (u genellikle yukrd trtışıln KKAH tnısı koym sürecini izler) risk elirlemesi ypılır. Risk sınıflmsı için KA sdece seçilmiş hst lt guplrınd gerekli olur. Tlo 17 Çeşitli test yöntemleri için riskin tnımlrı Egzersiz stres EKG İskemi görüntülemesi Koroner TA c Yüksek risk Ort risk Düşük risk Yüksek risk Ort risk Düşük risk Yüksek risk Ort risk Düşük risk KV mortlite >%3/yıl KV mortlite %1 ve 3/yıl rsınd KV mortlite <%1/yıl İskemik ln >%10 (SPET için >%10; KMR için kntittif veri sınırlıdır olsılıkl 2/16 segmentte yeni perfüzyon ozukluğu vey 3 segmentte doutmin ile tetiklenmiş işlev ozukluğu; stres EKO ile SoV de 3 segment) İskemik ln %1 ile 10 rsınd vey KMR y d stres EKO ile yüksek riskten dh z ornd herhngi iskemi İskemi yok Yüksek risk ktegorisinde nlmlı lezyonlr (proksiml drlıklr oln üç dmr hstlığı, sol n koroner ve proksiml ön inen rterde KAH) üyük ve proksiml rter(ler)de nlmlı fkt yüksek risk ktegorisinden olmyn lezyon(lr) Norml koroner rterler y d ylnızc plklr. TA = ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi; KAG = koroner njiyogrfi; KAH = koroner rter hstlığı; KMR = krdiyk mnyetik rezonns; KV = krdiyovsküler; EKG = elektrokrdiyogrm; SPET = tek foton emisyon ilgisyrlı tomogrfi. Risk sınıflmsı şemsı mntığı üzerine detylı çıklm için kz. WE ekleri. Nomogrmdn (kz. WE ekleri, Şekil W) vey c kz. Şekil 2 yüksek ort TÖO ( %50) oln ve/vey ciddi diffüz vey fokl koroner klsifiksyon oln hstlrd koroner TA ile elirgin çok dmr hstlığı vrlığının olduğundn fzl değerlendirilme olsılığını göz önünde ulundurun ve KAG öncesi ciddi elirtileri olmyn hstlrd ek stres testi ypmyı düşünün. 92

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu ESC KLAVUZU Miyokrdiyl Revskülrizsyon Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği (EACTS) Miyokrdiyl Revskülrizsyon Görev Gruu Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişim Derneği

Detaylı

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar Europen Hert Journl doi:10.1093/eurhertj/ehp337 ESC KILAVUZLARI Klp dışı cerrhide preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin kılvuzlr Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC)

Detaylı

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Yerel Topluluklr ve Yönetimler Arsınd Sınır-Ötesi Đşirliği Avrup Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Strsourg 9 Xl 1995 Avrup Antlşmlrı Serisi/159 Yerel Topluluklr vey Yönetimler rsınd Sınır-ötesi Đşirliği

Detaylı

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere RASYONEL SAYILAR, tmsyı ve 0 olmk üzere, şeklindeki ifdelere kesir denir. y kesrin pyı, ye kesrin pydsı denir. Örneğin,,,, kesirdir. kesrinde, py kesir çizgisi pyd, 0, 0 ise 0 0 dır.,, 0, syılrı irer 0

Detaylı

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Arlık GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Giriş Arlık Giriş Bu rpor profesyonel yrgı ile kullnılmlıdır. İçerdiği ifdeler; mülktlr, iyogrfik veriler ve diğer değerlendirme sonuçlrı

Detaylı

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu ES KLAVUZU Atriyl fibrilsyon tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) Atriyl Fibrilsyon Tedvisi İçin Görev Grubu Avrup Klp Ritmi irliği nin (EHRA) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Avrup Krdiyotorsik

Detaylı

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Myıs 15 GİZLİ Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Giriş Myıs 15 Giriş LYTR, yönetii seçimi ve yönetim eerileri geliştirme ile ilgili kişilik konulrın odklnır. Bu rpor, profesyonel

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

B - GERĐLĐM TRAFOLARI:

B - GERĐLĐM TRAFOLARI: ve Seg.Korum_Hldun üyükdor onrım süresinin dh uzun olmsı yrıc rnın izole edilmesini gerektirmesi; rızlnmsı hlinde r tdiltını d gerektireilmesi, v. nedenlerle, özel durumlr dışınd tercih edilmezler. - GERĐLĐM

Detaylı

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT VKTÖRLR ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT VKTÖRLR 1. Kznım : Vektör kvrmını çıklr.. Kznım : İki vektörün toplmını ve vektörün ir gerçek syıyl çrpımını ceirsel ve geometrik olrk gösterir. VKTÖRLR 1.

Detaylı

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma DERS NOTU 01 Son Hli Değildir, tslktır: Ekleme ve Düzenlemeler Ypılck BİR SOSYAL BİLİM OLARAK İKTİSAT VE TEMEL KAVRAMLAR 1 Bugünki dersin işleniş plnı: 1. Değişkenler ve Eğriler: Mtemtiksel Htırltm...

Detaylı

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU PAROKSETİNİN KAN GLUKOZ DÜZEYİNDE YAPTIĞI DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI MEKANİZMALARININ ARAŞTIRILMASI Yrd.Doç.Dr. Murt Kesim Krdeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fkültesi Frmkoloji Anilim Dlı -TRABZON KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN

Detaylı

DENEY 6. İki Kapılı Devreler

DENEY 6. İki Kapılı Devreler 004 hr ULUDĞ ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FKÜLTESİ ELEKTRİKELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ ÖLÜMÜ ELN04 Elektrik Devreleri Lorturı II 004 hr DENEY 6 İki Kpılı Devreler Deneyi Ypnın Değerlendirme dı Soydı : Ön Hzırlık

Detaylı

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report Cumhuriyet Dentl Journl Volume 17 Issue 3 doi:10.7126/cdj.58140.1008001903 ville t http://dergiprk.ulkim.gov.tr/cumudj/ CASE REPORT Conservtive pproch for condylr frctures of children: cse report Niht

Detaylı

"DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ

DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" trfındn 49, Türkiye Jeoloji Kurultyı

Detaylı

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ

Detaylı

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ A. DENEYĠN AMACI : Direnç devrelerinde eşdeğer direnç ölçümü ypmk. Multimetre ile voltj ve kım ölçümü ypmk. Ohm knununu sit ve prtik devrelerde nlmy çlışmk. B. KULLANILACAK AAÇ VE MALZEMELE : 1. DC güç

Detaylı

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi Andolu Üniversitesi Mühendislik Fkültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Plnlmsı 2015-2016 Güz Dönemi 2 Tesis (fcility) Tesis : Belli bir iş için kurulmuş ypı Tesis etmek :

Detaylı

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer 2 Arlık 28 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer Giriş 2 Arlık 28 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 16PF'den elde edilmiş ilgiyi kullnrk krr verme, sdee, ir ireyin sonuçlrını kendi profesyonel

Detaylı

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 PROBLEMLER İÇİNDEKİLER Syf No Test No ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 SAYI PROBLEMLERİ... 299-314... 01-08 YAŞ PROBLEMLERİ...

Detaylı

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI 2011 Şut KIVIRMA İŞEMİNİN ŞEKİ ve BOYUTARI Hzırlyn: Adnn YIMAZ AÇINIM DEĞERERİ 50-21 DİKKAT: İyi niyet, ütün dikkt ve çm krşın ynlışlr olilir. Bu nedenle onucu orumluluk verecek ynlışlıklr için, hiçir

Detaylı

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI RENLER RENLER renler çlışmlrı itiriyle kvrmlr enzerler. Kvrmlr ir hreketin vey momentin diğer trf iletilmesini sğlrlr ve kıs ir süre içinde iki trftki hızlr iririne eşit olur. renler ise ir trftki hreketi

Detaylı

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI YILLAR 00 00 004 00 006 007 008 009 010 011 ÖSS-YGS - 1 - - 1-1 1 SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI,b,c,d birer rkm olmk üzere ( 0) b = 10 + b bc = 100+10+b bc = 100+10b+c bcd =1000+100b+10c+d

Detaylı

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I Kurumsl web sitelerinin en büyük hedefi; kullnıcılrı müşteri, müşterileri kullnıcı

Detaylı

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b PROJENİN ADI: Kimy Öğretiminde Alterntif Öğretim Metodu PROJE AMACI: Kimy öğretiminde lterntif uygulm olrk nimsyon sunumu tekniğinin uygulnilirliğini örneklerle göstermek ve dh iyi nsıl öğreteilirim sorusun

Detaylı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı Yüksek syıd mklelerin sırrı Prof. Dr. Metin Blcı Türk ilim cmisının 2010 yılınd en çok yyın yptığı ilk 10 ilimsel derginin nlizini yptı. Bun göre toplm 21.529 mklenin %10 unun çok düşük düzeyde ve üstelik

Detaylı

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ Yorum Rporu Myıs 1 GİZLİ Yorum Rporu Giriş Myıs 1 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 1PF'den elde edilmiş ilgiler 1PF konusund uzmnlşmış kişilere yorumlnmlıdır. Bilgisyr ortmınd otomtik olrk oluşturuln u rpord

Detaylı

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ../. EĞİTİM ÖĞRETİM YILI ÖĞRENCİNİN Adı Soydı Sınıfı No Eğitimde fed edilecek fert yoktur. Mustf Keml ATATÜRK T.C... VALİLİĞİ/KAYMAKAMLIĞI Milli Eğitim Müdürlüğü. OKULU/LİSESİ

Detaylı

İntegral Uygulamaları

İntegral Uygulamaları İntegrl Uygulmlrı Yzr Prof.Dr. Vkıf CAFEROV ÜNİTE Amçlr Bu üniteyi çlıştıktn sonr; düzlemsel ln ve dönel cisimlerin cimlerinin elirli integrl yrdımı ile esplnileceğini, küre, koni ve kesik koninin cim

Detaylı

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE BAÜ Fen Bil. Enst. Dergisi (006).8. İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ Scit OĞUZ, Perihn (Krkulk) EFE Blıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimrlık Fkültesi İnşt Müh. Bölümü Blıkesir, TÜRKİYE ÖZET Bu çlışmd İş Etki Çizgisi

Detaylı

Algoritma Geliştirme ve Veri Yapıları 4 Algoritma ve Yazılımın Şekilsel Gösterimi. Mustafa Kemal Üniversitesi

Algoritma Geliştirme ve Veri Yapıları 4 Algoritma ve Yazılımın Şekilsel Gösterimi. Mustafa Kemal Üniversitesi Algoritm Geliştirme ve Veri Ypılrı 4 Algoritm ve Yzılımın Şekilsel Gösterimi Mustf Keml Üniversitesi Algoritm ve Yzılımın Şekilsel Gösterimi Algoritmik progrm tsrımı, verilen ir prolemin ilgisyr ortmınd

Detaylı

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI Hzırlynlr: B. Demir Öner Sime

Detaylı

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ DENEY NO: 4 THÉENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DERE PARAMETRELERİ Mlzeme ve Cihz Litei:. 330 direnç det. k direnç 3 det 3.. k direnç det 4. 3.3 k direnç det 5. 5.6 k direnç det 6. 0 k direnç det

Detaylı

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL DANIÞMA MERKEZi: Cihzın TC.Gümrük ve Ticret bknlığı ve bknlıkç tespit ve iln edilen kullnım ömrü (cihzın fonksiyonlrını yerine getirebilmesi

Detaylı

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden İsttistik I Bzı Mtemtik Kvrmlrının Gözden Geçirilmesi Hüseyin Tştn Ağustos 13, 2006 İçindekiler 1 Toplm İşlemcisi 2 2 Çrpım İşlemcisi 6 3 Türev 7 3.1 Türev Kurllrı.......................... 8 3.1.1 Sbit

Detaylı

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU 2 0 1 3YI L I R KL AMV Rİ L Rİ YL T ÜRKİ Y RADY OVT L Vİ ZY ONY A YI NCI L I ĞI S KT ÖRRAPORU R A T M R A D Y OT L V İ Z Y O NY A Y I N C I L A R I M S L KB İ R L İ Ğ İ L e y l ks o k kmu r t İ ş Me r

Detaylı

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir.

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir. Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 0 DENEME SINAVI ISBN 97-0--07- Kitpt yer ln ölümlerin tüm sorumluluğu yzrın ittir. Pegem Akdemi Bu kitın sım, yyın ve stış hklrı Pegem Akdemi Yy. Eğt. Dn. Hizm. Tic. Ltd. Şti

Detaylı

paketinden çıkarın ve bileşenleri kontrol edin Drum Ünitesi Grubu (Standart Toner Kartuşu dahildir)

paketinden çıkarın ve bileşenleri kontrol edin Drum Ünitesi Grubu (Standart Toner Kartuşu dahildir) Hızlı Kurulum Kılvuzu Burdn Bşlyın DCP-8070D Mkineyi kullnmdn öne doğru kurulum ve yükleme için u Hızlı Kurulum Kılvuzu nu okuyun. Mkinenizi hemen kullnım hzır hle getirmenize yrdımı olmk için, u kılvuzd

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 Ankr, 2011 Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlrınd uygulnn Çerçeve Öğretim Progrmlrınd yer ln yeterlikleri

Detaylı

Akciğer Kanserinde PET/BT

Akciğer Kanserinde PET/BT 326 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 326-339 ÖĞRENME HEDEFLERİ Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Cihzını, Kullnıln

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hzırlyn İhsn BÜYÜK Dnışmn Doç. Dr. M. Betül

Detaylı

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa Türkiye VI. Ulusl Bhçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Zirt Fkültesi * Bhçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şnlıurf Seçilmiş Bzı Zerdli Genotiplerinin Polen Performnslrının Belirlenmesi Melike ÇETİNBAŞ 1,

Detaylı

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası Mustf YĞCI www.mustfgci.com.tr, 11 Ceir Notlrı Mustf YĞCI, gcimustf@hoo.com Prolün Tepe Noktsı Ö nce ir prolün tepe noktsı neresidir, onu htırltlım. Kc, prolün rtmktn zlm ve zlmktn rtm geçtiği nokt dieiliriz.

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 11 Eylül 2012 SALI Resmî Gzete Syı : 28408 YÖNETMELİK Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr

Detaylı

b göz önünde tutularak, a,

b göz önünde tutularak, a, 3.ALT GRUPLAR Tnım 3.. bir grup ve G, nin boş olmyn bir lt kümesi olsun. Eğer ( ise ye G nin bir lt grubu denir ve G ile gösterilir. ) bir grup Not 3.. ) grubunun lt grubu olsun. nin birimi ve nin birimi

Detaylı

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ Onur Ömer SÖĞÜT*, A. Fruk BAKAN**, Mesut AKGÜN* * YTÜ Dvutpş Kmpüsü, Kimy Mühendisliği Bölümü, 34210 Esenler, İstnul **YTÜ Elektrik

Detaylı

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi Süleymn Demirel Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt 19, Syı 3, 92-97, 2015 Süleymn Demirel University Journl of Nturl nd Applied Sciences Volume 19, Issue 3, 92-97, 2015 DOI: 10.19113/sdufed.04496

Detaylı

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (1): 99-107 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0381 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Semptomtik perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisinde VATS, suksifoid

Detaylı

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2009,26(2):1-10 ISSN 1300-3496 DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Nfiye ADAK Mustf PEKMEZCİ Hmide GÜBBÜK Akdeniz Üniversitesi

Detaylı

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU 63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU www.omk.com.tr 01.08.2014 V3185 / V4185 VARİL ISITICISI KULLANIM KILAVUZU OMAK MAKİNA SANAYİİ ve TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ DR. MEDİHA ELDEM

Detaylı

Diffüz Karaciğer Hastalıkları

Diffüz Karaciğer Hastalıkları 349 TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Diffüz Krciğer Hstlıklrı TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2015; 3: 349-65 Bengi Gürses 1, Mustf Seçil 2 ÖĞRENME HEDEFLERİ Diffüz Krciğer Hstlığı Nedenleri Tnıd Kullnıln Görüntüleme

Detaylı

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu 10 ISSN:2149-455X Olgu Sunumu / Cse Report Progresif Suprnükleer Plsi: İki Olgu Sunumu Progressive Suprnucler Plsy: Two Cse Reports Mustf Ceyln 1, Bekir Enes Demiryürek 2, Bilgehn Atılgn Acr 3, Ayl Neslihn

Detaylı

Komisyon. ALES EŞİT AĞRILIK ve SAYISAL ADAYLARA TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME ISBN 978-605-364-214-5

Komisyon. ALES EŞİT AĞRILIK ve SAYISAL ADAYLARA TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME ISBN 978-605-364-214-5 Komisyon LES EŞİT ĞRILIK ve SYISL DYLR TMMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME ISBN 97-605-36-1-5 Kitpt yer ln ölümlerin tüm sorumluluğu yzrın ittir. Pegem kdemi Bu kitın sım, yyın ve stış hklrı Pegem kdemi Yy. Eğt. Dn.

Detaylı

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen ÇONLR Çokgenler rdışık en z üç noktsı doğrusl olmyn, düzlemsel şekillere çokgen denir. Çokgenler kenr syılrın göre isimlendirilirler. Üçgen, dörtgen, beşgen gibi. ışbükey (onveks) ve İçbükey (onkv) Çokgenler

Detaylı

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise;

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise; 4- SAYISAL İNTEGRAL c ϵ R olmk üzere F() onksiyonunun türevi () ise ( F () = () ); Z ` A d F ` c eşitliğindeki F()+c idesine, () onksiyonunun elirsiz integrli denir. () onksiyonu [,] R için sürekli ise;

Detaylı

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ 3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ BİRİNCİ BÖLÜM Aç, Kps, Dynk, Tnılr ve Kısltlr Aç MADDE 1 (1) Bu Tebliğin cı, IMT 2000/UMTS Altypılrının Kurulsı

Detaylı

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ M. Akif ȘENOL 1 Ercüment ÖZDEMİRCİ 2 M. Cengiz TAPLAMACIOĞLU 3 1 Enerji ve Tbii Kynklr Bknlığı, Ankr, 2

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı T.C. MİLLÎ EĞİTİM BKNLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve çıköğretim Kurumlrı Dire Bşknlığı KİTPÇIK TÜRÜ T.C. SĞLIK BKNLIĞI PERSONELİNİN UNVN DEĞİŞİKLİĞİ SINVI 43. GRUP: ELEKTRİK

Detaylı

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Dergisi 29 (3) 11-15, 2003 Eklmptik Ensefloptide Vzojenik Ödem: Krnyl MR Bulgulrı Özgür ÇAKIR, Nln YILDIRIM, Şehri PUNAR, Müfit PARLAK Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji

Detaylı

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI Yyımlyn: Türk - Almn Biyogz Projesi And Sokk No: 8/6 06580 Çnky, Ankr, Türkiye T: +90 312 466 70 56 T.C. Çevre ve Şehircilik

Detaylı

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK .6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK İki uundn potnsiyel frk uygulnmış metl iletkenlerde, serest elektronlr iletkenin yüksek potnsiyeline doğru çekilirler. Elektrik kımını oluşturn, elektronlrın u

Detaylı

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2008,25(2):44-51 ISSN 1300-3496 DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Kmile ULUKAPI Mustf ERKAN

Detaylı

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI BİR PROE FMEA GELİŞTİRMEK (Q 9000 - üçüncü bsk) Proses sorumlusu mühendis, Proses FMEA hzrlklrnd kendisine yrdmc olbilecek tüm dokümnlr ship olmldr. Proses FMEA, bir prosesin ne olms ve ne olmms konusundki

Detaylı

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar Y P A L E T Ahşp pletlerle rekbet edebilir fiyttdır İç içe geçebildiğinden dh z stok yeri tutr Konteynırlr uygun ebtlr CP3, CP5 Çevreyle Dost Düny çpınd kıs sürede teslimt Isıl işlem,fümigsyon gerektirmez,

Detaylı

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi Poli(3,8-diminoenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimysl Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi ÖZET Bircn Hspult 1*, Ahmet Fert Üzdürmez 2, Fhriye Srı 1,Hndn Gülce 1,

Detaylı

SECUNORM 590 KILAVUZ TÜRKÇE

SECUNORM 590 KILAVUZ TÜRKÇE SECUNORM 590 KILAVUZ TÜRKÇE TR SECUNORM 590'I TERCİH ETTİĞİNİZ IÇIN TEBRIKLER Solinger MARTOR KGfirmsının yüksek kliteli kesim letine krr verdiniz. SECUNORM 590 gergin emniyet ntlrının yrılmsı d dhil olmk

Detaylı

Velilere Yönelik Soru Formu

Velilere Yönelik Soru Formu Velilere Yönelik Soru Formu Eğitim Stndrtlrı Pilot Çlışmsı 4. Sınıf Mtemtik Okul Sınıf Öğrenci Sevgili veliler, Sevgili velyet shipleri, Çocuğunuzun sınıfı, mtemtik eğitim stndrtlrın ilişkin bir pilot

Detaylı

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS Rsonel Sılr YILLAR 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 ÖSS-YGS RASYONEL SAYILAR KESĐR: Z ve 0 olmk üzere şeklindeki ifdelere kesir denir p pd kesirçizgisi KESĐR ÇEŞĐTLERĐ: kesri için i) < ise kesir sit kesirdir

Detaylı

Romatizmal Hastalıklar Hakkında Daha Fazla Bilgi İçin. www.romatizmaveyasam.org. ROMATiZMA ve OCAK - ŞUBAT - MART - NİSAN 2013

Romatizmal Hastalıklar Hakkında Daha Fazla Bilgi İçin. www.romatizmaveyasam.org. ROMATiZMA ve OCAK - ŞUBAT - MART - NİSAN 2013 TÜRKİYE DE ROMATOLOJİ Romtizml Hstlıklr Hkkınd Dh Fzl Bilgi İçin Prof. Dr. Nurullh AKKOÇ Türkiye Romtoloji Derneği Bşknı www.romtizmveysm.org T ürkiye Romtoloji Arştırm ve Eğitim Derneği, kıs dıyl Türkiye

Detaylı

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü,

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü, 005 ÖSS SIN KPYSI SYISL ÖLÜM İKKT! U ÖLÜME EVPLYĞINIZ TPLM SRU SYISI 90 IR. İlk 45 Soru Son 45 Soru Mtemtiksel İlişkilerden Yrrlnm Gücü, Fen ilimlerindeki Temel Kvrm ve İlkelerle üşünme Gücü ile ilgilidir.

Detaylı

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c.

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c. Syıl Devreler (Lojik Devreleri) Tümleştirilmiş Kominezonl Devre Elemnlrı Syıl itemlerin gerçekleştirilmeinde çokç kullnıln lojik devreler, klik ğlçlrın ir ry getirilmeiyle tümleştirilmiş devre olrk üretilirler

Detaylı

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu EsyMP Multi PC Projection Kullnım Kılvuzu İçindekiler 2 EsyMP Multi PC Projection Uygulmsın Giriş EsyMP Multi PC Projection Uygulmsının Özellikleri... 5 Çeşitli Aygıtlr Bğlntı... 5 Dört Pnelli Ekrn...5

Detaylı

Yukarıda belirtilen üye firmalarımız 26 proje ile ankete katkıda bulunmuştur. Projelerin büyüklüğü toplam 1.995.800 m 2 olmuştur.

Yukarıda belirtilen üye firmalarımız 26 proje ile ankete katkıda bulunmuştur. Projelerin büyüklüğü toplam 1.995.800 m 2 olmuştur. TOPLANTI BİLGİ NOTU RAPOR TARİH 18.07.2014 SAAT 09.00-10.00 NO: 1 YER MTMD ATAŞEHİR KONU Yurt Dışı Projelerde Mlzeme Alım Anketi DÜZENLEYEN Nezih GİRAY Meknik Teist Mütehhitleri Derneği üyelerine yönelik

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI Mehmet POLAT BAHÇE BİTKİLERİ ANABİLİM DALI ANKARA 2005 1. GİRİŞ

Detaylı

paketinden çıkarın ve bileşenleri kontrol edin Drum Ünitesi Grubu (Standart Toner Kartuşu dahil)

paketinden çıkarın ve bileşenleri kontrol edin Drum Ünitesi Grubu (Standart Toner Kartuşu dahil) Hızlı Kurulum Kılvuzu Burdn Bşlyın DCP-8085DN Mkineyi kullnmdn önce doğru kurulum ve yükleme için u Hızlı Kurulum Kılvuzu'nı okuyun. Hızlı Kurulum Kılvuzu'nı görüntülemek için lütfen http://solutions.rother.com/

Detaylı

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DES 03 Özer ŞENYU Mrt 0 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DA MOOLANN ELEĐ DEE MODELLEĐ E AAEĐSĐLEĐ ENDÜĐ DEESĐ MODELĐ Endüviye uygulnn gerilim (), zıt emk (E), endüvi srgı direni () ile temsil

Detaylı

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER ANKARA 2007 Milli Eğitim Bknlığı trfındn geliştirilen modüller;

Detaylı

HELİKOPTER DENETİMİ UYGULAMALARI

HELİKOPTER DENETİMİ UYGULAMALARI BŞKEN ÜNİVERSİESİ FEN BİLİLERİ ENSİÜSÜ HELİKOPER DENEİİ UYGULLRI VNİ SELİ ÖZÇUKURLU YÜKSEK LİSNS EZİ NKR HELİKOPER DENEİİ UYGULLRI PPLICIONS FOR HELICOPER CONROL VNİ SELİ ÖZÇUKURLU Bşkent Üniversitesi

Detaylı

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 5,(3):7-33 J. of F. of Agri., OMU, 5,(3):7-33 SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ Bill CEMEK G.O.Ü. Zirt Fkültesi

Detaylı

Öğretmen Kılavuz Kitabı

Öğretmen Kılavuz Kitabı İLKÖĞRTİM MTMT K 8. S n f Öğretmen Kılvuz Kitı Yzr Mehtp NPKL u kitp, Millî ğitim knlığı, Tlim ve Teriye Kurulu şknlığı nın 8..009 trih ve 8 syılı kurul krrıyl 00-0 öğretim yılındn itiren (eş) yıl süreyle

Detaylı

TG 10 ÖABT KİMYA. KAMU PERSONEL SEÇME SINAVI ÖĞRETMENLİK ALAN BİLGİSİ TESTİ KİMYA ÖĞRETMENLİĞİ 29 Haziran 2014 Pazar

TG 10 ÖABT KİMYA. KAMU PERSONEL SEÇME SINAVI ÖĞRETMENLİK ALAN BİLGİSİ TESTİ KİMYA ÖĞRETMENLİĞİ 29 Haziran 2014 Pazar KAMU PERSONEL SEÇME SINAVI ÖĞRETMENLİK ALAN BİLGİSİ TESTİ KİMYA ÖĞRETMENLİĞİ 9 Hzirn 4 Pzr TG ÖABT KİMYA Bu testlerin her hkkı sklıdır. Hngi mçl olurs olsun, testlerin tmmının vey bir kısmının İhtiyç Yyıncılık

Detaylı

BÖLÜM 7.5 YÜKLEME, BOŞALTMA VE ELLEÇLEMEYE İLİŞKİN HÜKÜMLER

BÖLÜM 7.5 YÜKLEME, BOŞALTMA VE ELLEÇLEMEYE İLİŞKİN HÜKÜMLER BÖLÜM 7.5 YÜKLEME, BOŞALTMA VE ELLEÇLEMEYE İLİŞKİN HÜKÜMLER 7.5.1 Yüklemeye, boşltmy ve elleçlemeye ilişkin genel hükümler NOT: Bu bşlık kpsmınd bir konteynerin, dökme konteynerin, tnk konteynerinin vey

Detaylı

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 2005,20(1):1-5 J. of Fc. of Agric., OMU, 2005,20(1):1-5 İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ Hsn TEMİZ A.Kdir HURŞİT Ondokuz

Detaylı

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013 Veliler Anketi Stndrt denetlemesi Mtemtik 4. sınıf 2013 Sevgili Anne ve Bblr, Sevgili Veliler, Çocuğunuzun sınıfı bu öğretim yılınd 4.sınıf Mtemtik dersinde ilk stndrt denetlenmesi uygulmsın ktılcktır.

Detaylı

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER Sf No..................................................... - 7 Denklem ve Eşitsizlikler Konu Özeti............................................. Konu Testleri ( 0)..........................................................

Detaylı

Kariyer Gelişim Raporu

Kariyer Gelişim Raporu Kriyer Gelişim Rporu 22 Myıs 215 GİZLİ Kriyer Gelişim Rporu Giriş 22 Myıs 215 Giriş Bu rpor kişinin tipik yşm trzını tnımlmktdır. Rpord yer ln ifdeler kişinin 16PF Kişilik Envnterinde ldığı sonuçlr ve

Detaylı

BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI

BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI Dilek ARDAÇ, Ebru MUĞALOĞLU Boğziçi Üniversitesi, Eğitim Fkültesi, OFMA Eğitimi Bölümü, İSTANBUL ÖZET: Çlışm bilimsel süreçlerin kznımını mçlyn

Detaylı

BÖLÜM 3 : RASLANTI DEĞİŞKENLERİ

BÖLÜM 3 : RASLANTI DEĞİŞKENLERİ BÖLÜM : RASLANTI DEĞİŞKENLERİ (Rndom Vribles Giriş: Bölüm de olsılık fonksionu, denein örneklem uzını oluşurn sonuçlrın erimleri ile belirleniordu. Örneğin; iki zr ıldığınd, P gelen 6 olsı sırlı ikilinin

Detaylı

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler Derleme 84 İntrvezikl Bcillus Clmette-Guerin Uygulmsı ile Mesnede Oluşn Ultrstrüktürel Değişiklikler Gökhn Sönmez, Adullh Demirtş Erciyes Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anilim Dlı, Kyseri, Türkiye

Detaylı

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu EsyMP Multi PC Projection Kullnım Kılvuzu İçindekiler 2 EsyMP Multi PC Projection Hkkınd EsyMP Multi PC Projection Trfındn Önerilen Toplntı Stilleri... 5 Birden Çok Görüntü Kullnrk Toplntı Ypm... 5 Ağ

Detaylı

SLOGAN TİPOGRAFİSİ O PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ PAL. www.opalon.com.tr

SLOGAN TİPOGRAFİSİ O PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ PAL. www.opalon.com.tr SLOGAN TİPOGRAFİSİ www.oplon.com.tr PAL O ON PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ www.oplon.com.tr OPAL ON PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ www.oplon.com.tr

Detaylı

GÜMRÜK BEYANNAMESİ KULLANMA TALİMATI

GÜMRÜK BEYANNAMESİ KULLANMA TALİMATI EK 14 GÜMRÜK BEYANNAMESİ KULLANMA TALİMATI A. GENEL AÇIKLAMA I- BEYANNAME NÜSHALARININ KULLANILMASI Gümrük Beynnmesi formlrı, y sekiz nüshlı (Ek 1) ir tkım y d dört nüshlı (Ek 2) iki tkım şeklinde sekiz

Detaylı

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER ÜNİTE 2. ÜNİTE 2. ÜNİTE 2. ÜNİTE 2. ÜNİT

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER ÜNİTE 2. ÜNİTE 2. ÜNİTE 2. ÜNİTE 2. ÜNİT DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER ÜNİTE. ÜNİTE. ÜNİTE. ÜNİTE. ÜNİT BİRİNCİ DERECEDEN DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER. Kznım : Gerçek syılr kümesinde birinci dereceden eşitsizliğin özelliklerini belirtir.. Kznım : Gerçek

Detaylı

Sosyal Harcamalar ve İktisadi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinamik Analiz

Sosyal Harcamalar ve İktisadi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinamik Analiz Sosyl Hrcmlr ve İktisdi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinmik Anliz Sosyl Hrcmlr ve İktisdi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinmik

Detaylı

EKLEMELİ DC KOMPOUND JENERATÖR DENEY 325-05

EKLEMELİ DC KOMPOUND JENERATÖR DENEY 325-05 İNÖNÜ ÜNİVSİTSİ MÜHNDİSLİK FAKÜLTSİ LKTİKLKTONİK MÜH. BÖL. 35 LKTİK MAKİNALAI LABOATUVAI I KLMLİ DC KOMPOUND JNATÖ DNY 3505. AMAÇ: Kompound bğlnmış DC jenertörün çlışmsını incelemek.. UYGULAMALA:. Yük

Detaylı

FONKSĐYONLAR MATEMATĐK ĐM. Fonksiyonlar YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

FONKSĐYONLAR MATEMATĐK ĐM. Fonksiyonlar YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 YILLAR 00 00 00 005 006 007 008 009 00 0 ÖSS-YGS - - - - - - LYS - - - - - - - - FONKSĐYONLAR A ve B oşn frklı iki küme olsun A dn B ye tnımlı f fonksiyonu f : A B ile gösterilir A y tnım kümesi, B ye

Detaylı

ÜNİTE - 7 POLİNOMLAR

ÜNİTE - 7 POLİNOMLAR ÜNİTE - 7 BÖLÜM Polinomlr (Temel Kvrmlr) -. p() = 3 + n 6 ifdesi bir polinom belirttiğine göre n en z 5. p( + ) = + 4 + Test - olduğun göre, p() polinomunun ktsyılr toplmı p() polinomund terimlerin kuvvetleri

Detaylı

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM Burk Uzkent Osmn Prlktun Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü Eskişehir Osmngzi Üniversitesi, Eskişehir uzkent.burk@gmil.com oprlk@ogu.edu.tr

Detaylı

MarCal. Kumpaslar GENEL BİLGİLER. MarCal - Tasarım Özellikleri. DIN 862'ye göre G hata sınırları. MarCal - Ölçüm türleri. MarCal.

MarCal. Kumpaslar GENEL BİLGİLER. MarCal - Tasarım Özellikleri. DIN 862'ye göre G hata sınırları. MarCal - Ölçüm türleri. MarCal. BASİT ÖLÇÜMLER İÇİN PARMAK HESABI YETER. GERİ KALANLAR İÇİN MARCAL VAR. MARCAL ürünleri ile ilgili en güncel ilgilere WEB sitemizden ulşılilirsiniz: www.mhr.com, WeCode 203 Mhr trfındn üretilen MrCl serisi

Detaylı