Diffüz Karaciğer Hastalıkları

Transkript

1 349 TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Diffüz Krciğer Hstlıklrı TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2015; 3: Bengi Gürses 1, Mustf Seçil 2 ÖĞRENME HEDEFLERİ Diffüz Krciğer Hstlığı Nedenleri Tnıd Kullnıln Görüntüleme Yöntemleri ve Uygun Yöntemin Seçimi Görüntülemede Tnısl Bulgulr Giriş Diffüz krciğer hstlıklrı (DKH), frklı nedenlerle oluşilen, krciğerde fokl formd olmyn değişiklikler meydn getiren geniş ir hstlık gruudur. İnflmtur, vsküler, metolik vey doğumsl kökenli olilirler. Tnıd klinik değerlendirme, lortur ulgulrı ve zmn zmn histoptolojik veriler kullnılilmekle irlikte, son yıllrdki teknolojik gelişmelere prlel olrk görüntüleme yöntemleri giderek rtn ornd önem kznmktdır. DKH nın tnısl değerlendirmesine ek olrk, tkip ve tedvi ynıtının sptnmsı şmlrınd d rdyolojik yöntemler sıklıkl kullnılır hle gelmiştir. Özellikle son yıllrd diffüz krciğer hstlıklrının tedvisinde gelişen yeni yöntem ve yklşımlr, hem tnı hem de tedviye ynıtı değerlendirme konusundki görüntüleme tleplerini rttırmıştır. Krciğer prnkiminin görüntülenmesinde temel olrk kullnıln rdyolojik yöntemler; ultrsonogrfi (US), ilgisyrlı tomogrfi (BT) ve mnyetik rezonns görüntüleme (MRG) dir. Ayrıc DKH lrın ir kısmınd zmn içerisinde krciğerde fokl lezyonlrın gelişeildiği ilinmektedir, u nedenden ötürü de sözü edilen rdyolojik görüntüleme yöntemleri kritik öneme shiptir [1-3]. Ultrsonogrfi; prtik, erişileilirliği ve uygulnımı koly ir yöntem olduğundn, DKH şüphesi durumund, rdyolojik değerlendirmede çoğunlukl ilk şmd kullnıln yöntemdir. Prnkimdeki diffüz ptolojiler, kronik sürece girilmeden önce, çoğu zmn ekojenite rtışı şeklinde krşımız çıkmktdır. Konvnsiyonel US ile elirlenen ekojenite rtımı özgül ir ulgu değildir, prnkimi etkileyen irçok frklı ptolojide görülmektedir, yrıc kntittif olmdığındn, sujektif ir değerlendirme yöntemidir. US elstogrfi (USE) vey sonoelstogrfi tekniği, dokulrın klittif vey kntittif olrk elstik özelliklerini elirlemeye yryn ve invziv olmyn yeni ir yöntemdir. DKH nın ir kısmınd krciğer prnkimindeki ptolojik sürece ğlı doku elstisitesi ve sertliğinde değişiklikler meydn gelmektedir. USE ile frklı teknikler kullnılrk, henüz geri dönüşümsüz prnkiml değişiklikler oluşmdn önce, doku kompozisyonundki değişimlerin indirekt ulgusu, elstisite kyı şeklinde görüntüleneilmektedir [3, 4]. 1 Koç Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı, İstnul, Türkiye 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı, İzmir, Türkiye Mustf Seçil mustf.secil@deu.edu.tr 2015 Türk Rdyoloji Derneği. doi: /trs Tüm hklrı sklıdır. turkrdyolojiseminerleri.org

2 350 Gürses ve Seçil Mnyetik rezonns görüntüleme; üstün yumuşk doku çözünürlüğü syesinde diffüz krciğer hstlıklrının değerlendirilmesinde vzgeçilmez ir yöntem hlini lmıştır. Kullnılgelen rutin seknslr ek olrk, tek nefes tutm süresi içerisinde lınilen çoklu-eko zmnlı seknslr, ynı nd prnkimdeki hem yğ hem de demir irikimini kntittif olrk yüksek doğruluk ile göstereilmektedir. Difüzyon ğırlıklı MR, MR spektroskopi ve ykın gelecekte klinik kullnım girmesi eklenen MR elstogrfi teknikleri de DKH lrının değerlendirilmesinde umut vdetmektedir. Bilgisyrlı tomogrfi; iyonizn rdysyon içermesi ve yumuşk doku rezolüsyonunun MR dn düşük olmsı nedeni ile DKH nın değerlendirilmesinde MR ın gerisinde klmkl irlikte, dul-enerji tekniği yğ, demir gii mddelerin prnkiml irikimini sptyilmesi çısındn öne çıkmktdır [1, 2, 5]. Burd, diffüz prnkiml krciğer hstlıklrının tnı ve izlemindeki rdyolojik yöntem ve ulgulr, güncel gelişmeler ışığınd nltılmktdır. Krciğer Yğlnmsı (Heptostetoz) Heptostetoz, heptositler içerisinde yğ irikimidir. En sık nedeni non-lkolik yğlı krciğer hstlığı olmkl irlikte; lkolizm, kronik virl heptitler, ilç toksisitesi, depo hstlıklrı, oezite, otoimmün-herediter hstlıklr ve mlnütrisyon gii şk irçok neden de krciğer yğlnmsı oluşturilmektedir. Heptostetozu oln kişiler, stetoheptit gelişimi çısındn risk ltınddır. Stetoheptit süreci ise, zmn içerisinde siroz ile sonuçlnilmektedir. Bu şmd kritik oln, hsedilen sürecin geri dönüşümsüz evreye ulşmdn sptnıp uygun tedvinin şltılmsıdır. Heptostetoz çoğunlukl diffüz-homojen dğılım ship olmkl irlikte; jeogrfik, fokl, multifokl, sukpsüler ve perivsküler pternlerde de görüleilmektedir. Frklı pternlerin görüntüleme özellikleri hkkınd ilgi ve deneyim shii olunmsı, tnı htlrının önüne geçilmesi çısındn kritik öneme shiptir [6, 7]. Krciğer yğlnmsı US d diffüz vey diffüz olmyn prnkiml ekojenite rtışı şeklinde kendisini gösterir. Norml koşullrd krciğer prnkim ekojenitesi örek korteks ve dlk ekojenitesi ile ynı vey irz dh yüksektir. Prnkimde yğ irikimi meydn geldiğinde, krciğer, örek korteksi ve dlktn dh yüksek ekojenitede görülmeye şlnır. Ekojenite rtışının temel seei, irikmiş oln hücre içi yğın, ses dlglrını, norml prnkime göre dh çok ynsıtıyor olmsıdır. Ekojenite rtış miktrını temel ln, kntittif olmyn, görsel değerlendirmeye dynn ir evreleme sistemi mevcuttur. Ekojenitede hfif düzeyde rtış olmsı durumund evre 1 ; ekojenitede ılımlı düzeyde rtış, un ğlı olrk heptik vsküler ypılrın konturlrınd silikleşme olmsı evre 2, ekojenitede elirgin rtış ve yğ irikimine ğlı yoğun ttenusyon nedeni ile diyfrm konturlrının silinmesi ise evre 3 yğlnm olrk kul edilmektedir (Resim 1, ). Tnımdn d nlşılcğı üzere, u evreleme yöntemi ojektif olmyıp, yğlnmnın derecelendirilmesi ve tedvi monitorizsyonund yetersiz klmktdır. US nin krciğer yğlnmsının elirlenmesindeki duyrlılığı %60-94, özgüllüğü ise %84-95 rsınd değişmektedir. Krciğer firozisi de, prnkim ekojenitesinde rtış yol çileceğinden, ltt ytn kronik krciğer hstlığı vrlığınd, US un heptostetozdki doğruluk ornı düşmektedir [3, 6-8]. Resim 1.,. Konvnsiyonel gri-skl US () ve doku hrmonik US () görüntülerinde krciğerde evre 3 yğlnm ile uyumlu diffüz yoğun ekojenite rtışı izleniyor. Yğ irikimine ğlı ses dlglrının yoğun tenusyonu nedeni ile sğ hemi-diyfrgm görülemiyor. Doku hrmonik US görüntüsünde rtefktlrın zlmsın ğlı çözünürlük rtıyor nck derin dokudn gelen ses zldığındn derin doku değerlendirilemiyor.

3 Diffüz Krciğer Hstlıklrı 351 Heptostetoz, BT de diffüz vey heterojen dnsite zlmsı şeklinde izlenir. BT ile heptostetozun değerlendirilmesi krciğer prnkiminin Hounsfield ünitesi (HU) ile elirtilen tenüsyon değerine göre ypılmktdır. Yğ dokusunun tenüsyon değeri, krciğer prnkimine göre elirgin düşük olduğundn, heptostetozd krciğer normle göre dh hipodens hle gelir. Heptostetozun değerlendirilmesinde ölçümlerin kontrstsız BT kesitleri üzerinden ypılmsı önerilmektedir. Stetozun kntittif değerlendirilmesi için direkt olrk HU krciğer vey HU krciğer-dlk ornı kullnılilir. BT nin ort-ileri düzey stetozu elirlemede oldukç yüksek duyrlılık ve özgüllüğe ship olduğu ilinmektedir nck hfif düzeydeki stetozun elirlenmesinde yetersiz klilmektedir. Ayrıc, krciğerde demir irikimi olmsı durumund yğ ölçüm sonuçlrı htlı olilmektedir. Dul enerji BT sistemleri, dokudki frklı kimysl ileşenleri yırdetme özelliğine ship olduğundn, heptostetozun değerlendirilmesine ktkı sğlyileceği düşünülmekle irlikte u konud hlen çlışmlr devm etmektedir ve trtışmlı sonuçlr nedeniyle henüz rutin klinik kullnımı kul görmemiştir [5-8]. MR, heptostetozun değerlendirilmesinde doğruluk ornı ve özgüllüğü en yüksek oln rdyolojik yöntemdir. Klsik T1A seknslrd yğlnm, krciğerde sinyl-intensite rtışı şeklinde görülmektedir. Grdyn eko kimysl kym seknsı syesinde yğlnm tesit ve htt kntifiye edileilmektedir. Yğlı krciğer prnkim dokusu, fz-dışı seknst, fz-içi sekns göre homojen vey heterojen ir şekilde sinyl kyın uğrr. Bu yöntem dul eko (çift eko) tekniği olrk dlndırılmktdır (Resim 2, ). Krciğerin fz-içi ve fz-dışı seknslrd sinyl intensitesi ölçülerek, dlktn ölçülen değerler pydyı oluşturck şekilde formülize edilir ve sinyl intensite kyı yüzdesi hesplnır. Böylece yğ frksiyonu değeri elirlenmiş olur. Yğlnmnın sptnmsınd MR spektroskopi (MRS) tekniği de oldukç yüksek duyrlılığ ship, düşük düzeydeki yğ irikimlerini de sptyilen, irçok otorite trfındn referns görüntüleme tekniği olrk kul görmüş ir yöntemdir. Az miktrdki irikimleri de göstereilmesinden dolyı özellikle tedviye ynıtın değerlendirilmesi şmsınd tercih seei olmktdır. MRS ile frekns frklılıklrın göre metolitlere it pikler, stndrt suy göre frekns kymsı şeklinde yırdedileilmektedir. Sonrsınd lipid piklerinin, su ve lipid pikleri toplmın ornı elde edilerek, proton dnsite yğ frksiyonu hesplnilmektedir. MRS nin en önemli limitsyonlrı, ulşılilirliğinin kısıtlı olmsı, krciğerde ylnızc elirli ir seçilen ln ile ilgili veri sğlmsı ve özel deneyim gerektirmesidir. Son yıllrd kullnım giren ve klinik kullnımı giderek yygınlşn, çoklu eko DIXON yöntemi uygulnmsı koly, kullnıcıy frklı eko zmnlrının seçimine olnk veren, tüm krciğerin değerlendirilmesine olnk verecek şekilde hritlmyı sğlyn ir yöntem olrk krşımız çıkmktdır (Resim 3). Bu tekniğin, ikiden dh fzl syıd frklı eko kullnımın olnk vermesi, yğ moleküllerinin multipl spektrl piklerinin yırdedile- Resim 2.,. Aksiyel plndki fz içi () ve fz dışı () T1 GRE görüntülerinde krciğerde heptostetoz ile uyumlu sinyl kyı görülüyor.

4 352 Gürses ve Seçil Resim 3. Heptostetozlu hstnın çoklu-eko DIXON yöntemi ile elde olunmuş oln, soldn sğ sırsıyl su fzı, yğ fzı ve yğ hritsı imjlrı, ve şğı stırd renkli hritlrı görülüyor. ilmesi ve T2* düzeltiminin ypılilmesini, öylece yğ kntifiksyonunun yüksek uzysl rezolüsyon ile elde edilmesini sğlr. Bu teknik ile de MRS ye enzer şekilde proton dnsite yğ frksiyonu hesplnilmektedir. Proton dnsite yğ frksiyonu, krciğerdeki yğ tfedileilecek hreketli proton dnsitesinin ornıdır ve krciğer yğ içeriği hkkınd ojektif ir iomrker olrk kullnılilmektedir. Çoklu eko DIXON tekniği ile ve MRS ile ypıln çlışmlrd u iki modlitenin krciğer yğ irikiminin elirlenmesi ve ölçümünde irirleri ve histoptolojik sonuçlr ile yüksek korelsyon içerisinde olduklrı gösterilmiştir [5-8]. Rdysyon Bğlı Krciğer Hsrı Heptoilier ve üst gstrointestinl sistem knserleri için rdysyon tedvisi (RT) uygulnn hstlrd, tedvi lnı içerisine dhil oln krciğer dokusund veno-oklüzif kökenli olduğu düşünülen prnkim hsrı gelişeilmektedir. Bu durum genellikle RT itiminden 4-8 hftlık süre sonrsınd orty çıkmktdır. Akut dönemde enflmsyon ve ödem hkimken, kronik evrede firozis ve retrksiyon gelişeilmektedir. Akut dönemde, BT de krciğerin RT portu içerisinde oln kesiminde, diğer prnkime göre dnsite düşüşü izlenir. Burd norml doku ile hsrlı doku rsınd keskin ir sınır olmsı ve RT portun uyn tipik tutulum konumu tnıd yol göstericidir. MR d hsrlı dokud rtmış su içeriğine ğlı olrk T1A seknslrd düşük, T2A seknslrd yüksek sinyl intensitesi izlenir (Resim 4, ). Kronik dönemde ise MR d T2A seknslrdki sinyl rtışı kut dönemden frklı olrk hfif düzeydedir, rteryel fzd rtmış kontrstlnm görülür, geç fzlrd kontrst tutulumunun persistns gösterdiği htt rtileceği de ildirilmiştir [9]. Heptik Srkoidoz Srkoidoz, nedeni ilinmeyen, grnülomtöz inflmsyon ile krkterize ir hstlık olup, en sık kciğerleri, ikinci sırd lenfoid sistemi etkilemektedir. Adomen içerisinde en çok etkilenen orgnlr; krciğer, dlk ve lenf nodlrıdır. Srkoidozun krciğer tutulumund en sık ulgu, olgulrın neredeyse yrısındn fzlsınd görülen heptomeglidir. Krciğerde grnülomlrın irry gelmesinden oluşn, çok syıd nodüler görünüm izlenir. Lezyonlr US d çoğunlukl hipo- ndiren hiperekoik, BT de hipodens görünümdedirler. MR d çok syıd, oyutlrı 5-20 mm rsınd değişen, tüm seknslrd hipointens oln ve kontrst uygulnmsı sonrsı komşu prnkime göre dh z tutulum gösteren lezyonlr şeklinde izlenirler (Resim 5, ) [3-10].

5 Diffüz Krciğer Hstlıklrı 353 Resim 4.,. Mide krsinomu nedeni ile üst krın ölgesine rdyoterpi uygulnmış oln olgunun ksiyel plndki yğ skılı T2 () ve kontrst sonrsı yğ skılı T1-GRE () kesitleri. Akut dönem rdysyon hsrın ğlı olrk RT portun uyn krciğer sol lo lterl segment düzeyinde T2 de rtmış sinyl intensitesi (), kontrst sonrsı rteryel fzd rtmış kontrstlnm () izleniyor. Resim 5.,. Krciğerde srkoidoz tutulumu oln hstnın US görüntüsünde () silik sınırlı hipoekoik nodüler lezyonlr vr (ok). () Bşk ir heptik tutulumu oln srkoidoz hstsının krciğere it US ve ksiyel plndki kontrstlı BT kesitlerinde, silik sınırlı ymsl trzd US de hipoekoik, BT de hipodens lezyon lnlrı görülüyor (oklr). Hemokromtozis Demir, vücütt temel olrk krciğer ve retiküloendotelyl sistemde depolnmktdır. Temel olrk hemokromtozis, primer ve sekonder olmk üzere iki n gruptdır. Primer hemokromtozis, demir emilimini düzenlemekle görevli ir proteinin fonksiyonund ozukluğ yol çn, ir tkım prnkiml dokulrd (krciğer, pnkres, klp v.) fzl demir irikimi ile krkterize genetik geçişli ir hstlıktır. Sekonder hemokromtozis, demir fzlsının retiküloendotelyl sistemde irikimi ile süregiden ir durumdur ve myelodisplstik sendromlr, kronik hemoliz ve nemiler gii yinelenen/çoklu kn trnsfüzyonu gerektiren hstlıklr ğlı olrk gelişir. Primer ve sekonder hemokromtozisin rdyolojik ulgulrı, irikim gösterdikleri orgnlr göre frklılık göstermektedir. Seep ne olurs olsun, dokulrd fzl demir irikimi irtkım toksik etkiler sonucund fonksiyon ozukluklrın yol çilmektedir. Krciğer prnkimindeki demir irikiminin derecelendirilmesi ve un yönelik uygulnn tedvi sonrsınd ynıt değerlendirmesi kritik öneme shiptir. Bu konudki referns stndrt yöntem krciğer iyopsisidir. Anck, krciğer iyopsisinin in-

6 354 Gürses ve Seçil c d e Resim 6. -e. Bet-tlsemi mjor tnılı, tekrrlnn multipl kn trnsfüzyonlrı nedeni ile hemokromtozis gelişmiş oln olgunun ksiyel plndki fz içi () ve fz dışı () görüntülerinde, krciğerde demir irikimine ğlı olrk fz dışı () imjlrd sinyl rtışı izleniyor. Artn eko zmnı değerinde lınn (c: 9 ms, d: 14 ms, e: 21 ms) T2* imjlrd, giderek elirginleşen sinyl kyı dikkti çekiyor.

7 Diffüz Krciğer Hstlıklrı 355 c d e Resim 7. -c. Sirozlu hstnın krciğere it gri-skl US görüntüleri. () Sol lo / sğ lo ornındki rtış ğlı olrk sğ ve sol loun hcimleri neredeyse eşit olrk görülüyor, yrıc krciğer konturundki loülsyon () ve kudt lo hcmindeki rtış (c) d siroz ile uyumlu. vziv ir işlem olmsının getirdiği riskler vrdır, yrıc iyopside lınn doku örneği ynlızc elirli ir ölgeyi ynsıtmkt, homojen olmyn irikim durumund krciğerin geneli hkkınd yeterli ilgi sğlymyilmektedir. Son yıllrd, krciğerdeki demir irikiminin elirlenmesi ve tedviye ynıtın invziv olmyn ir şekilde ve yüksek doğruluk ornı ile değerlendirilmesine yönelik olrk ir yöntem ryışı içerisine girilmiştir [11, 12]. Krciğerde demir irikimi BT ve MR ile gösterileilmektedir. BT de krciğer prnkim dnsitesinde rtış meydn gelmektedir, kontrstsız BT de dnsite değeri çoğunlukl 72 HU nun üzerine çıkmktdır. BT nin heptik demir irikimini göstermedeki duyrlılık (%63) ve özgüllüğü (%96) yeterli değildir, yrıc heptostetozun eşlik etmesi durumund duyrlılık dh d düşmektedir. MR, heptik demir irikiminin elirlenmesi, derecelendirilmesi ve tedviye ynıtın monitorizsyonu konulrınd yüksek duyrlılık ve özgüllüğe ship oln, irçok otorite trfındn non-invziv demir irikimi değerlendirilmesinde referns stndrt olrk kul edilen yöntemdir. Demir, süperprmnyetik özellikte olduğundn, ulunduğu ortmd lokl mnyetik ln distorsiyonu meydn getirir ve u durum spinlerde relkssyon yol çrk, T1, T2 ve T2* relkssyon sürelerinde kıslm ile sonuçlnır. Bu durum en elirgin olrk grdyn-eko seknslrınd, öylelikle T2* relkssyon süresi üzerinde olmktdır. De-

8 356 Gürses ve Seçil c Resim 8. -d. Siroz ve portl hipertnsiyonlu hstd ksiyel plndki fz içi (), fz dışı (), yğ skılı T2 (c) ve kontrst sonrsı yğ skılı T1A GRE (d) görüntüleri. Krciğerde sirotik sürece ğlı olrk kontur düzensizliği, sol lo/ sg lo ornınd ve kudt lo hcminde rtış dikkti çekiyor. Portl hipertnsiyon nedeniyle tın içi sıvı, splenomegli ve venöz kollterller (eyz oklr) de izleniyor. mir irikimi, MR imjlrınd krciğerde sinyl kyı şeklinde izlenmektedir (Resim 6-e). MR, ynlızc demir irikimini sptmkl klmyıp, irikim derecesinin kntifiye edileilmesine de olnk vermektedir. Bu mçl kullnıln şlıc teknikler; sinyl intensite ornı (SIR) ve relksometridir. SIR tekniğinde demir irikim miktrı, hedef orgnın sinyl intensitesinin demir irikimi olmyn ir referns dokuy (örn, prspinl ks) ornlnmsı yolu ile hesplnmktdır. Relksometri yönteminde, frklı eko zmnlrınd lınn imjlr üzerinden, demirin prmnyetik etkisine ğlı sinyl intensite düşüş miktrı hesplnır. Her iki tekniğin de vntj ve dezvntjlrı ulunmkl irlikte, sekns ve teknik optimizsyonu ve stndrdizsyonun sğlnmsı ve geliştirilmesi mcı ile çlışmlr devm etmektedir [11, 12]. d Siroz Sirotik krciğer prnkimindeki temel histoptolojik ulgulr; geri-dönüşümsüz yoğun firozis, heptoselüler nekroz ve nodüler rejenersyon dur. Görüntülemede kullnıln metod ne olurs olsun, ortk görüntüleme ulgulrı; kon tur düzensizliği ve nodülrite, prnkimde heterojenite ve klşm, ir tkım hcimsel değişiklikler ve trofidir. Sirozun erken döneminde rutin US yöntemleri ve geleneksel MR seknslrı ile herhngi ir rdyolojik ulgu tesit edilemeyeileceği ilinmektedir, nck firotik sürecin erken tnınilmesine yönelik çlışmlr devm etmektedir ve yzının ilerleyen ölümlerinde firozis görüntülemesi şlığı ltınd değinilecektir. US, BT ve MR ile krciğer yüzeyinde nodülrite, doku ypısınd klşm ve heterojenite, erken dönemde oyut

9 Diffüz Krciğer Hstlıklrı 357 c d Resim 9. -d. Polisitemi very ğlı Budd-Chiri sendromu gelişmiş oln hstnın koronl plndki T2 TSE (), ksiyel plndki kontrst sonrsı venöz fz T1 GRE (), koronl plndki kontrst sonrsı T1 GRE (c, d) görüntüleri. Tüm görüntülerde kudt lo hipertrofisi elirgin olrk görülmekte, yrıc gelişmiş oln portl hipertnsiyon ğlı splenomegli ve sit de izleniyor. Kontrst uygulnmsı sonrsınd venöz fzd () krciğerin sntrl kesiminde rtmış, periferinde zlmış kontrstlnm dikkti çekiyor, yrıc heptik venlerde dolum olmdığı d görülüyor. Koronl plndki post-kontrst görüntülerde (c, d) İVK üzerinde kudt loun sısı (eyz ok) ulunmkt. rtışı, geç dönemde küçülme, en elirgin olrk kudt lo-sğ lo ornınd rtış ile krkterize oln segmenter hipertrofi vey trofi görülür (Resim 7-c). USE ile doku sertlik değerinde rtış tespit edilir [1-3, 13, 14]. Portl hipertnsiyon gelişmiş ise irtkım rdyolojik ulgulr görülür. Portl hipertnsiyonu destekleyen gri-skl US, BT ve MR ulgulrı; portl, süperior mezenterik, splenik venlerde genişleme, portosistemik kollterller, tın içi sit ve splenomeglidir (Resim 8-d). Doppler US d portl venöz kımd yvşlm, heptofugl kım, portl ven tromozu, portosistemik kollterller, heptik rter kım hızınd rtış görüleilir [1-3, 13, 14]. Budd-Chiri Sendromu Budd-Chiri sendromu, küçük heptik venler düzeyinden, ven kv inferiorun sğ trium ile

10 358 Gürses ve Seçil c irleşim seviyesine dek herhngi ir şmd meydn geleilen heptik venöz çıkım ozukluğu ile krkterize ir hstlıktır. Frklı sınıflm yöntemleri mevcut olmkl irlikte, temel olrk iki n grupt sınıflndırılmktdır. Primer tipte venöz çıkım sorununun nedeni memrn vey tromüs gii dmr içi iken, sekonder tipte dıştn sı vey intrluminl nck venöz sistemin kendisinden kynklnmyn ir neden (örn, tümörl invzyon) söz konusudur. Tıknıklığın doğsı, düzeyi ve yygınlığı görüntüleme yöntemleri ile orty konilmektedir [15]. US d en sık görülen ulgulr; kudt lod genişleme, heptik venlerde drlm vey tromoz, sit ve splenomeglidir. Doppler US d heptik venler ve/vey İVK d kım Resim 10. -c. PSK tnılı olgunun ksiyel plndki yğ skılı T2A () görüntüsünde intrheptik sfr yollrınd tutulum ğlı gelişmiş oln fokl diltsyonlr vr. Kontrst uygulnmsı sonrsı lınn ksiyel plndki yğ skılı T1 GRE görüntüde () dilte sfr yollrınd inflmsyon ğlı rtmış kontrst tutulumu dikkti çekiyor. MRKP incelemesinde (c) intrheptik sfr yollrınd diltsyon ve striktürler görülmekte. yokluğu vey ters kım görüleilir. Portl hipertnsiyon gelişmiş ise un ğlı ulgulr izlenir. Heptik venler ve İVK d direkt olrk ekojen tromüs vey memrn it lümeni drltn yrımy şeklinde ekojen ypı izleneilir. Budd-Chiri olgulrınd Doppler US incelemesi esnsınd heptik venler, İVK ve portl venöz sisteme ek olrk, inferior sğ heptik ven ve kudt venin de mutlk değerlendirilmesi gerekmektedir. Budd-Chiri sendromund kudt loun, kudt ven yolu ile drenjı korunmuştur, olgulrın yklşık yrısınd kudt ven görüntüleneilmektedir. Krciğerde 6. segmentin drenjını Budd- Chiri olgulrınd inferior sğ heptik ven üstlenmektedir, sğ heptik veni oklüde oln hstlrd inferior sğ

11 Diffüz Krciğer Hstlıklrı 359 Resim 11.,. KHF tnılı hstnın krciğere it US incelemesinde () krciğer sol lound ve kudt lot elirgin hipertrofi, sğ lot şekilsiz sfr yolu genişlemeleri (von Meyenurg kompleksleri) görülüyor (oklr). Kontrst sonrsı lınn BT kesitinde () dlk üyük olrk izleniyor, yrıc mide fundus komşuluğund vriköz venler dikkti çekiyor, u ulgulr portl hipertnsiyon tnısını desteklemekte. heptik ven genişleyerek u segmentin n drenj veni durumun gelmektedir [15, 16]. Budd-Chiri sendromunun görüntüleme ulgulrı hstlığın ulunduğu evreye göre değişiklikler göstermektedir. Akut dönemde krciğerin morfolojisi çoğunlukl normldir. İVK ve/vey heptik venlerde oklüzyon görüleilir. İntrvenöz kontrst verilmesi sonrsı erken dönemde krciğerin periferl kesimlerinde zlmış, sntrlinde ise rtmış kontrstlnm dikkti çeker. Genişlemiş oln kudt loun, İVK üzerine sı yptığı izlenir. Splenomegli ve sit de sıklıkl eşlik eden ulgulrdır. Kronik dönemde, krciğerde çok syıd rejenertif nodül gelişir. Bunlr tipik olrk 0,5-4 cm oyutlrı rsınd değişen, rteryel fzd homojen olrk kontrstlnn, portl venöz fzd d çevre prnkime göre hiperdens görünüme ship ypılr şeklinde izlenirler. Sukut ve kronik dönemlerde portosistemik ve intrheptik kollterller dikkti çeker [15, 16]. MR ile Budd-Chiri olgulrınd T2A seknslrd krciğerin periferl kesimlerinde heterojen rtmış sinyl dikkti çeker. İntrvenöz kontrst sonrsı lınn T1A seknslrd heptik venler ve/vey İVK d oklüzyon görülür. Akut dönemde krciğerin periferinde zlmış, kudt lod ise norml vey rtmış kontrstlnm izlenir (Resim 9-d). Kronik dönemde kontrstlnm değişken olilmekte, sntrl ve periferl kesimler rsındki kontrstlnm frkı dh elirsiz olilmektedir. Rejenertif nodüller Resim 12. Wilson hstlığının krciğer tutulum oln hstnın krciğer it gri-skl US görüntüsünde krciğer prnkiminde klşm ve heterojenite izleniyor. Resim 13. Wilson hstlığın ğlı siroz gelişmiş oln hstnın ksiyel plndki yğ skılı T1 GRE görüntüsünde krciğerde sinyl intensite rtışı, sirotik sürece ğlı konturd nodülrite dikkti çekiyor. Ayrıc gelişmiş oln portl HT ğlı splenomegli de görülmekte.

12 360 Gürses ve Seçil T1A seknslrd hiperintens, T2A seknslrd izo- vey hipointens olrk görülürler. İntrvenöz kontrst uygulnmsı sonrsınd hipervsküler krktere shiptirler. BT ve MR ulgulrı üyük ornd enzerlik göstermekle irlikte; enign rejenersyon nodülleri, perfüzyon ozukluklrı ve hemorjik nekroz gii irtkım fokl lezyonlrın değerlendirilmesi ve yrımınd MR ön pln geçmektedir [15, 16]. Primer Sklerozn Kolnjit Primer sklerozn kolnjit (PSK), iliyer sistemde ilerleyici inflmsyon ve firozis ile seyreden, hem intr- hem de ekstrheptik sfr yollrınd drlmlr yol çn ve ilier siroz ile sonuçlnilen ir hstlıktır. PSK in tnısınd geleneksel olrk kullnılgelen stndrt yöntemler endoskopik retrogrd kolnjiopnkretogrfi (ERKP) ve perkütn trnsheptik kolnjiogrfi (PTK) yöntemleridir. Diğer trftn her iki yöntem de invziv olup, zmn zmn pnkretit, kolnjit, sepsis gii ir tkım önemli kompliksyonlrl krşılşılilmektedir. Mnyetik rezonns kolnjiopnkretogrfi (MRKP) ise PSK nın tnısl değerlendirmesinde oldukç yüksek duyrlılığ ship, invzif olmyn ir yöntemdir. Bu nedenlerden ötürü MRKP, irkç özel durum dışınd PSK olgulrının tnı ve tkiinde öncelikli ve yygın olrk kullnılmktdır [17, 18]. US incelemesinde intr ve ekstrheptik sfr knllrındki genişlemeler, zmn zmn sfr yolu duvr klınlşmlrı ve periportl lenfdenoptiler sptnilir. BT de sfr knllrınd duvr klınlşmsı, duvrd rtmış kontrstlnm, sfr yollrınd fokl diltsyon ulgulrı, periportl lenfdenoptiler, kudt lo hipertrofisi ve sol loun lterl segmentinde trofi izleneilmektedir. PSK d sıklıkl krşılşıln MRKP ulgulrı; sfr knllrınd diltsyon ve stenozlr ve unlr ğlı tipik udnmış ğç ve oncuk dizisi görünümleridir. MRKP lüminl değişiklikleri oldukç yüksek duyrlılık ile göstereilmesine rğmen, sfr knllrının duvrındki değişiklikleri orty koymk için uygun ir sekns değildir. Bu mç ile elde olunn intrvenöz kontrst uygulnmsı sonrsı lınn T1A görüntülerde etkilenmiş oln sfr knllrınd duvr klınlşmsı ve duvrd rtmış kontrstlnm dikkti çeker (Resim 10-c) [17-19]. ERKP nin MRKP ile en önemli frkı, ERKP nin işlem esnsınd iyopsi vey tedviye yönelik ir tkım girişimsel işlemlere olnk sğlmsıdır. Tnısl nlmd ise MRKP nin ERKP ye göre irçok vntjı olduğu ilinmektedir; iyonizn Resim 14. Kistik firozisli olgunun krciğerine it gri-skl US görüntüsünde periprotl ekojenite rtışı, krciğer prnkiminde heterojenite ve zı intrheptik sfr yollrınd genişleme vr. Resim 15. Siroz tnılı olgunun sherwve tekniği ile ypıln US elstogrfi incelemesinde krciğer prnkiminde doku sertliğinde elirgin rtış olduğu görülüyor.

13 Diffüz Krciğer Hstlıklrı 361 rdysyon olmmsı, invziv olmmsı, nestezi gerektirmemesi, MRKP seknsın ek seknslr ile ekstrduktl hstlığın d gösterileilmesi, yrıc ostrüksiyon vey ileri derecede stenoz durumund u seviyenin proksimlindeki ERKP ile görüntülenemeyecek knllrı göstereilmesidir. ERKP nin dignostik çıdn MRKP ye üstün olduğu şlıc durum, prestenotik diltsyonun eşlik etmediği hfif stenozdur [17-19]. Konjenitl Heptik Firozis Konjenitl heptik firozis (KHF), otozoml resesif geçişli, heptik duktl plto mlformsyon gruun dhil, iliyer striktürler ve periportl firozis ile seyreden ndir görülen ir hstlıktır. Krciğerde şlıc morfolojik değişikliler; sol lo lterl segment hipertrofisi, kudt lo hipertrofisi, sğ lod trofi, sol lo medil segmentte hipertrofidir. US ile volümetrik değişikliklere ek olrk, prnkiml klşm, intr ve ekstrheptik sfr knllrınd tüüler-kistik diltsyonlr, firozise ğlı periportl klınlşm görüleilir (Resim 11, ). Renkli ve spektrl Doppler incelemesinde portl hipertnsiyon it ulgulr değerlendirileilir. MRKP, ilier ptolojileri göstermede US ye göre dh yüksek duyrlılığ shiptir. Genişlemiş ilier ypılrın, norml ilier sistem ile ilişkisini göstermede diğer modliteler ile krşılştırıldığınd, MRKP öne çıkmktdır. MR d periportl klınlşm, T2A seknslrd portl dmrlr oyunc sinyl rtışı gösteren lnlr şeklinde izlenir. Hstlığın seyri esnsınd oluşilen heptik rejenersyon nodüllerinin görüntülenmesinde ve krkterize edilmesinde de MR yüksek duyrlılık ve özgüllüğe ship olduğundn tercih edilmektedir [20]. Wilson Hstlığı Wilson hstlığı, otozoml- resesif geçişli, kır metolizm kusuru ile krkterize olmkt, heptositler yrıc eyin ve korne gii orgnlrd kır irikimi meydn gelmektedir. Bkır irikimine ğlı olrk krciğerde yğlnm, kut ve kronik heptit, ndiren fulminn heptik nekroz ve siroz gelişeilmektedir. Wilson hstlığın ğlı heptik kır irikimi özellikle periportl lnlr ve heptik sinüzoidler oyunc meydn gelmekte, inflmtur ynıt rdındn süreç siroz ile sonuçlnilmektedir. Wilson hstlığın ğlı olrk siroz gelişmiş ise, görüntüleme yöntemleri ile siroz ğlı ulgulr görülür. US d yğlnm vey kronik firotik sürece ğlı olrk ekojenite rtışı görüleilmektedir, yrıc olgulrın irçoğund prnkiml heterojenite dikkti çeker (Resim 12). Prnkiml heterojeniteye hipo ve/vey hiperekoik nodüler oluşumlr eşlik edeilir. Wilson hstlığınd siroz vrlığınd periheptik yğ tksı vrlığı tnımlnmış olup u ulgu US de periheptik hiperekoik, BT de sukutn yğ ile izodens, MR d ise T1 ve T2A kesitlerde hiperintens tk şeklinde izleneilmektedir [12, 21]. Bkır irikiminin krciğer prnkiminde BT de dnsite rtışın neden olmsı eklenir, nck ir yndn d yğlnmy ğlı dnsite zlmsı olcğındn, dnsite rtışı tesit edilmeyeilir. BT de hipo vey hiperdens nodüller izleneilmektedir. BT de hiperdens olrk görülen nodüller MR d T1A kesitlerde hiperintens, T2A kesitlerde hipointens olduğu gösterilmiştir (Resim 13) [12, 21]. Kistik Firozis Kistik firozis (KF), görece sık görülen, otozoml resesif geçişli multiorgn tutulumu ile seyreden ir hstlıktır. Klor iyon trnsportund kusur vrdır, un ğlı olrk klınlşmış ve visköz sekresyon oluşumu, klinik mnifestsyonlr yol çmktdır. Bşlıc heptik tutulum ulgulrı; krciğer yğlnmsı, fokl ilier firozis, multinodüler sirozdur. Krciğer yğlnmsı ve eşlik edeilecek heptomegli, US, BT vey MR ile gösterileilir. İntr ve ekstr heptik sfr yollrınd striktür ve diltsyonlr, zmn zmn duktl klküller görüleilmektedir (Resim 14). Fokl ilier firozis, KF in krkteristik lezyon tipi olrk tnımlnmıştır, visköz sekresyonlr ve intrheptik sfr knllrındki inflmsyon ğlı olileceği düşünülmektedir. Rdyolojik görünümü; US d rtmış diffüz ekojenite zemininde hiperekoik periportl klınlşm şeklindedir. Bu ulgunun MR ile ypıln korelsyonlu çlışmlrd firozisden dh çok yğ ğlı

14 362 Gürses ve Seçil olduğu ildirilmektedir. Siroz gelişmesi durumund, rdyolojik olrk siroz ve portl HT ulgulrı tloy eklenir [22, 23]. Firozis Görüntülemesi Krciğerde, kronik krciğer hstlığı ile sonuçlnn sürecin şlngıcınd öncelikle erken ir inflmsyon fzı olmkt ve u d zmn içerisinde prnkiml firozise ilerlemektedir. Firogenezis sürecinde ekstrselüler mtriks proteinlerinin ilerleyici irikimi, interstisiyel mesfelerde genişlemeye yol çmkt, sonuç olrk krciğerin norml dokusund ozulm meydn gelmektedir. Kronik prnkiml hstlığ doğru ilerleyen süreçte, firozisin erken ir şekilde, henüz tedvi ile gerileyeilecek şmd iken tnınilmesi üyük önem tşımktdır. Krciğer iyopsisi u konud referns stndrt yöntem olrk kul edilmekle irlikte, invziv ir işlemdir ve kompliksyon gelişeilmektedir, yrıc iyopside lınn örnek krciğer dokusunun ir ölümünü ynsıtır, homojen olmyn firotik süreç hkkınd yeterli ilgi sğlmyilir. Eskiden firozisin geri dönüşümsüz olduğu snılırken, günümüzde dinmik ve uygun tedviyle gerileme sğlnilen ir süreç olduğu nlşılmıştır. Bu nedenle erken dönemde invziv olmyn ir yöntemle tnıy yönelik çlışmlr popülrite kznmıştır. Rutin rdyolojik yöntemler firozis görüntülemesinde özellikle erken ve intermedier dönemlerde çoğunlukl tnısl ir fyd sğlmmktdır. USE, frklı teknikler ile ypılilen, krciğer doku sertliği hkkınd klittif ve kntittif veriler sğlyilen ir modlite olup, krciğer firozis değerlendirilmesi ve tedviye ynıtın monitorizsyonund, hlen çlışmlrın devm ettiği ir yöntem olrk öne çıkmktdır (Resim 15) [24]. Bu yöntem ileri düzeydeki firozisin sptnmsınd oldukç fydlı olmkl irlikte, ort ve erken dönem hstlık ile ilgili duyrlılığı sınırlıdır ve yüksek popülsyonlrı içeren çlışmlr ile vlidsyonu gerekmektedir. Firozis süreci, interstitisyel mesfede genişlemeye yol çtığındn, protonlrın difüzyon hreketini kısıtlmktdır. Krciğer firozisini değerlendirmeye yönelik difüzyon-ğırlıklı MR ın rolü ile ilgili irçok çlışm ypılmıştır, firoziste ADC değerlerinde nlmlı düşüş olduğu gösterilmiş olmkl irlikte, u yöntemin erken ve intermedier firozisin tesitindeki yeri sınırlıdır, u iki grupt ADC değerleri rsınd elirgin örtüşmeler ulunmktdır [25]. MR elstogrfi, dedike ir fz-kontrst seknsının uygulndığı, veri nlizi için özel ir softwre ile gerçekleştirilen ve krciğer doku sertliği hritlrının elde edilmesini sğlyn ileri ir MR yöntemidir. İlk sonuçlr, u tekniğin krciğerdeki firozisi değerlendirmede etkin olduğunu göstermekle irlikte, erken firozisin gösterilmesi konusund limitsyonlrı olduğu ilinmektedir, u konud çlışmlr devm etmektedir [26]. Sonuç Diffüz krciğer hstlıklrının tnısı, izlemi ve uygulnn tedviye oln ynıtın değerlendirilmesi şmlrınd rdyolojik görüntüleme yöntemleri önemli ktkıy shiptir. Son yıllrd teknolojik gelişmeler ışığınd hem US hem BT hem de MR modlitelerinde, ir kısmı hlen geliştirme şmsınd oln, yeni teknikler syesinde DKH nın tnı ve izleminde rdyolojik tekniklerin hlihzırdki rolü dh d pekişecek ve dh sıklıkl kullnılır hle gelecektir. Kynklr [1]. Boll DT, Merkle EM. Diffuse liver disese: strtegies for heptic CT nd MR imging. Rdiogrphics 2009; 29: [CrossRef] [2]. Chundru S, Kl B, Tiwri HA, Shrm P, Costello J, Mrtin DR. MRI of diffuse liver disese: chrcteristics of cute nd chronic diseses. Dign Interv Rdiol. 2014; 20: [CrossRef] [3]. Seçil M. Temel Ultrsonogrfi ve Doppler, 2008, Met Bsım ISBN [4]. Berzigotti A, Cster L. Updte on ultrsound imging of liver firosis. J Heptol 2013; 59: [CrossRef] [5]. Artz MNS, Hines CDG, Brunner ST, Agni RM, Kühn JP, Alzte AR, et l. Quntifiction of heptic stetosis with dul-energy computed tomogrphy comprison with tissue reference stndrds nd quntittive mgnetic resonnce ımging in the o/o. Invest Rdiol. 2012; 47: [CrossRef]

15 Diffüz Krciğer Hstlıklrı 363 [6]. Hmer OW, Aguirre DA, Csol G, Lvine JE, Woenckhus M, Sirlin CB. Ftty liver: imging ptterns nd pitflls. Rdiogrphics 2006; 26: [CrossRef] [7]. İdilmn İS, Krçltınc M. Krciğer yğlnmsı tnısınd ve yğlnm miktrının elirlenmesinde rdyolojik tnı yöntemleri. Güncel Gstroenteroloji 2014; 18: [8]. Tng A, Tn J, Sun M, Hmilton G, Bydder M, Wolfson T, et l. Nonlcoholic ftty liver disese: MR imging of liver proton density ft frction to ssess heptic stetosis. Rdiology 2013; 267: [CrossRef] [9]. Benson R, Mdn R, Kilmi R, Chnder S. Rdition induced liver disese: clinicl updte. J Egyptin Nt Cncer Inst Aug 20. pii: S (15) doi: /j.jnci [Epu hed of print] [CrossRef] [10]. Gezer NS, Bşr I, Alty C, Hrmn M, Rocher L, Krulut N, et l. Adominl srcoidosis: cross-sectionl imging findings. Dign Interv Rdiol 2015; 21: [CrossRef] [11]. Andrde MQ, Blslg R, Orteg CD, Rodstein MA, Broni RH, Roch MS, et l. MR imging findings of iron overlod. Rdiogrphics. 2009; 29: [CrossRef] [12]. Chundru S, Kl B, Tiwri HA, Shrm P, Costello J, Mrtin DR. MRI of diffuse liver disese: the common nd uncommon etiologies. Dign Interv Rdiol 2013; 19: [CrossRef] [13]. Brnctelli G, Federle MP, Amrosini R, Lgll R, Crriero A, Midiri M, et l. Cirrhosis: CT nd MR imging evlution. Eur J Rdiol 2007; 61: [CrossRef] [14]. Bonmti LM, Delgdo F. MR imging in liver cirrhosis: clssicl nd new pproches. Insights Imging 2010; 1: [CrossRef] [15]. Erden A. Budd-Chiri syndrome: review of imging findings. Eur J Rdiol 2007; 61: [CrossRef] [16]. Noone TC, Semelk RC, Siegelmn ES, Blcı NC, Hussin SM, Kim PN, et l. Budd-Chiri syndrome: specturm of ppernces of cute, sucute, nd chronic disese with mgnetic resonnce imging. J Mgn Reson Imging 2000; 11: [CrossRef] [17]. Ruiz A, Lemoinne S, Crrt F, Corpechot C, Chzouilleres O, Arrive L. Rdiologic Course of Primry Sclerosing Cholngitis: Assessment y Three-Dimensionl Mgnetic Resonnce Cholngiogrphy nd Predictive Fetures of Progression. Heptology 2014; 59: [CrossRef] [18]. Yerli H, Ağıldere M. Sklerozn kolnjit rdyolojisi. Güncel Gstroenteroloji 2002; 6: [19]. Vitells KM, Keogn MT, Freed KS, Enns RA, Spritzer CE, Billie JM, et l. Rdiologic mnifesttions of sclerosing cholngitis with emphsis on MR cholngiopncretogrphy. Rdiogrphics. 2000; 20: [CrossRef] [20]. Akhn O, Krosmnoglu AD, Ergen B. Imging findings in congenitl heptic firosis. Eur J Rdiol 2007; 61: [CrossRef] [21]. Akpinr E, Akhn O. Liver imging findings of Wilson s disese. Eur J Rdiol 2007; 61: [CrossRef] [22]. Roertson MB, Choe KA, Joseph PM. Review of the dominl mnifesttions of cystic firosis in the dult ptient. Rdiogrphics 2006; 26: [CrossRef] [23]. Prisi GF, Di Dio GD, Frnzonello C, Gennro A, Rotolo N, Lionetti E, et l. Liver disese in cystic firosis: n updte. Hept Mon 2013; 13: e [CrossRef] [24]. Sverymuttu SH, Joseph AE, Mxwell JD. Ultrsound scnning in the detection of heptic firosis nd stetosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292: [CrossRef] [25]. Plmucci S, Cppello G, Attin G, Snz GF, Foti PV, Ettorre C, et l. Diffusion-weighted MRI for the ssessment of liver firosis: principles nd pplictions. Biomed Res Int 2015; 2015: [CrossRef] [26]. Mrippn YK, Glser KJ, Ehmn RL. Mgnetic resonnce elstogrphy: review. Clin Ant 2010; 23: [CrossRef]

16 364 Eğitici Nokt Diffüz Krciğer Hstlıklrı Bengi Gürses, Mustf Seçil Syf 349 Özellikle son yıllrd diffüz krciğer hstlıklrının tedvisinde gelişen yeni yöntem ve yklşımlr, hem tnı hem de tedviye ynıtı değerlendirme konusundki görüntüleme tleplerini rttırmıştır. Syf 350 Heptostetoz çoğunukl diffüz-homojen dğılım ship olmkl irlikte; jeogrfik, fokl, multifokl, sukpsüler ve perivsküler pternlerde de görüleilmektedir. Frklı pternlerin görüntüleme özellikleri hkkınd ilgi ve deneyim shii olunmsı, tnı htlrının önüne geçilmesi çısındn kritik öneme shiptir. Syf 351 MR, heptostetozun değerlendirilmesinde doğruluk ornı ve özgüllüğü en yüksek oln rdyolojik yöntemdir. Syf 353 Krciğer prnkimindeki demir irikiminin derecelendirilmesi ve un yönelik uygulnn tedvi sonrsınd ynıt değerlendirmesi kritik öneme shiptir. Bu konudki referns stndrt yöntem krciğer iyopsisidir. Anck, krciğer iyopsisinin invziv ir işlem olmsının getirdiği riskler vrdır, yrıc iyopside lınn doku örneği ynlızc elirli ir ölgeyi ynsıtmkt, homojen olmyn irikim durumund krciğerin geneli hkkınd yeterli ilgi sğlymyilmektedir. Son yıllrd, krciğerdeki demir irikiminin elirlenmesi ve tedviye ynıtın invziv olmyn ir şekilde ve yüksek doğruluk ornı ile değerlendirilmesine yönelik olrk ir yöntem ryışı içerisine girilmiştir. Syf 355 MR, heptik demir irikiminin elirlenmesi, derecelendirilmesi ve tedviye ynıtın monitorizsyonu konulrınd yüksek duyrlılık ve özgüllüğe ship oln, irçok otorite trfındn non-invziv demir irikimi değerlendirilmesinde referns stndrt olrk kul edilen yöntemdir. Syf 360 Mnyetik rezonns kolnjiopnkretogrfi (MRKP) ise PSK nın tnısl değerlendirmesinde oldukç yüksek duyrlılığ ship, invzif olmyn ir yöntemdir. Bu nedenlerden ötürü MRKP, irkç özel durum dışınd PSK olgulrının tnı ve tkiinde öncelikli ve yygın olrk kullnılmktdır. Syf 360 Tnısl nlmd ise MRKP nin ERKP ye göre irçok vntjı olduğu ilinmektedir; iyonizn rdysyon olmmsı, invziv olmmsı, nestezi gerektirmemesi, MRKP seknsın ek seknslr ile ekstrduktl hstlığın d gösterileilmesi, yrıc ostrüksiyon vey ileri derecede stenoz durumund u seviyenin proksimlindeki ERKP ile görüntülenemeyecek knllrı göstereilmesidir. Syf 362 Kronik prnkiml hstlığ doğru ilerleyen süreçte, firozisin erken ir şekilde, henüz tedvi ile gerileyeilecek şmd iken tnınilmesi üyük önem tşımktdır. Krciğer iyopsisi u konud referns stndrt yöntem olrk kul edilmekle irlikte, invziv ir işlemdir ve kompliksyon gelişeilmektedir, yrıc iyopside lınn örnek krciğer dokusunun ir ölümünü ynsıtır, homojen olmyn firotik süreç hkkınd yeterli ilgi sğlmyilir. Eskiden firozisin geri dönüşümsüz olduğu snılırken, günümüzde dinmik ve uygun tedviyle gerileme sğlnilen ir süreç olduğu nlşılmıştır. Bu nedenle erken dönemde invziv olmyn ir yöntemle tnıy yönelik çlışmlr popülrite kznmıştır.

17 Çlışm Sorulrı 365 Diffüz Krciğer Hstlıklrı Bengi Gürses, Mustf Seçil 1. Primer sklerozn kolnjitte intrheptik sfr knllrınd ostrüksiyon vey ileri derecede stenoz olmsı durumund u seviyenin proksimlindeki knllrın görüntülenmesini en iyi şekilde sğlyck yöntem şğıdkilerden hngisidir?. US. ERKP c. MRKP d. BT e. Doppler US 2. Aşğıdkilerden hngisi Budd- Chiri sendromund görüleilecek rdyolojik ulgulrdn irisi değildir?. Kudt lod hcim rtışı. Akut evrede kontrstlı incelemelerde krciğerin periferinde zlmış, kudt lod ise norml vey rtmış kontrstlnm c. Assit d. Budnmış ğç görünümü e. İntrheptik vsküler kollterller 3. Krciğer yğlnmsının ölçütlerinden irisi oln proton dnsite yğ frksiyonu prmetresi şgıdki yöntemlerden hngisi ile hesplnilir?. MR dul fz görüntüleme. US elstogrfi c. BT perfüzyon d. MR spektroskopi e. MR elstogrfi 4. Hemokromtozisde krciğerdeki demir irikiminin görüntülenmesi ile ilgili olrk şğıdkilerden hngisi doğrudur?. Krciğerde demir irikimi BT de krciğerde dnsite zlmsı şeklinde izlenir.. Demir, prmnyetik özellikleri ile MR d T2 relkssyon süresini uztır. c. US ile krciğerde demir irikimi yüksek doğruluk ile tesit edileilmektedir. d. Demir irikimine MR d grdyn-eko seknsı, spin-ekoy göre dh duyrlıdır. e. US elstogrfi krciğer demir irikimini kntittif olrk göstereilir. 5. Heptik firozis görüntülemesi ile ilgili olrk şğıdkilerden hngisi doğrudur?. Firozis erken evreden itiren geri donüşümsüz ir süreç olduğundn, u çıdn görüntüleme ypmnın hsty ir kzncı yoktur. Difuzyon ğırlıklı MR d heptik firozis difüzyon kısıtlılığınd zlmy ve ADC değerinde rtışın yol çr. c. US Elstogrfi ile ypıln değerlendirmede firozisde kp cinsinden elirlenen krciğer doku sertliği değerinde rtış görülür. d. MR spektroskopi, firozisin elirlenmesinde yüksek duyrlılığ ship ir yöntemdir. Cevplr: 1c, 2d, 3d, 4d, 5c