Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları

Transkript

1 Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Dergisi 29 (3) 11-15, 2003 Eklmptik Ensefloptide Vzojenik Ödem: Krnyl MR Bulgulrı Özgür ÇAKIR, Nln YILDIRIM, Şehri PUNAR, Müfit PARLAK Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı ÖZET Bu çlışmd, eklmptik enseflopti kliniği oln olgulrd krnyl MR ulgulrının sptnmsı ve difüzyon ğırlıklı mnyetik rezonns (DAMR) görüntüleme ile tedvi seçenekleri frklı oln sererl enfrkt ile ensefloptiye ğlı geçii vzojenik ödem shlrının yırımı mçlndı. Nörolojik defisit gelişen 14 olgud; krnyl MR inelemesi ypıldı. 1,5 T MR ihzınd T1 ğırlıklı (T1A), T2 ğırlıklı (T2A) ve/vey Fluid Attenuted Inversion Reovery (FLAIR) ve DAMR seknslrı uygulndı. İki olgu dışınd, olgulrın hepsinde ilterl ve simetrik, posterior dolşım sulm lnlrınd hkim ödem lnlrı sptndı. Sitotoksik/vzojenik ödem yırımı için ypıln DAMR ineleme 4 olgud (%29) norml iken, 10 olgud (%71) u ölgelerde hiperintensite sptndı. Sitotoksik ödem shlrını temsil edeileek hiperintens ölgelere yönelik ypıln ölçümlerde, 9 olgud difüzyon ktsyılrının norml sınırlrd vey üstünde olduğu sptnrk T2 shine through etkisi olrk değerlendirildi. Bir olgud ise sererl enfrktı temsil eden düşük ADC değerleri ulundu. Sonuç olrk, eklmptik ensefloptide sitotoksik ödem ile geçii vzojenik ödem lnlrının yırımınd DAMR ineleme; ADC hritlrının kullnımıyl irlikte etkili ir yöntemdir. Anhtr Kelimeler: Eklmptik enseflopti. MR. Vzojenik ödem. Sitotoksik ödem. Vsogeni Edem in Elmpti Enephlopthy: Crnil MR Findings SUMMARY The im of this study ws to detet the rnil MR findings in elmpsi nd to differentite ererl infrtion from reversile vsogeni edem y diffusion weighted imging (DWI). Crnil MR (1,5T; T1-weighted, T2-weighted nd/or Fluid Attenuted Inversion Reovery;FLAIR nd DWI) ws performed in 14 elmpti ptients in order to evlute the neurologil defiits. Bilterl nd symmetril one fields most ommonly loted in the distriution of the posterior ererl irultion were deteted in ll ptients exept two. DWI performed to differentite ytotoxi edem from vsogeni edem ws norml in 4 (29 %) ptients while inresed intensity ws deteted in 10 (71 %) of them. Quntittive pprent diffusion oeffiients (ADC) were norml or ove in norml regions of 9 ptients. This ws onsidered s T2 shine through effet. ADCs were normlly low, representing ererl infrtion in one elmpti ptient. As result, DWI with ADC lultions is vlule mens of differentiting vsogeni edem from ytotoxi one in elmpti enephlopthy. Key Words: Elmpti enephlopthy. MRI. Vsogeni edem. Cytotoxi edem. Preeklmpsi; geeliğin 24. hftsındn sonr hipertnsiyon, ödem, proteinüri ve kogülsyon meknizmlrının ktivsyonu ile krkterizedir. Bşğrısı, hiperrefleksi, görme ozukluklrı gii değişik nörolojik semptomlrl irlikte seyreder. Tedviye ynıt vermemesi y d tedvi edilmemesi hlinde dh iddi ir klinik durum oln nöetlerin, zen de komnın eşlik ettiği eklmpsiye ilerleyeilir 1-6. Geliş Trihi: Kul Trihi: Dr. Özgür ÇAKIR Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Hstnesi Rdyoloji A.D Görükle Yerleşkesi / BURSA E-post: drozgurkir@hotmil.om Tel.: 0 (224) Fks: 0 (224) Post-prtum erken dönemde de orty çıkileek oln eklmptik enseflopti ulgulrı hipertnsiyonun uygun tedvisi ile geriler 3,5-7. Sinüs tromozu y d sererl enfrkt gelişme riskinin de yüksek olduğu u hst gruund, geçii klinik ve rdyolojik ir ntite oln eklmptik ensefloptinin tnısınd krnyl MR ineleme, özellikle son yıllrd kullnım giren difüzyon ğırlıklı MR (DAMR) seknsı ile irlikte değerli ilgiler verir 4,7,8. Bu çlışmd eklmptik enseflopti kliniği oln olgulrd iddi sekel değişiklik ve nörolojik defisitlere yol çileek sitotoksik ödem (sererl enfrkt) ile ensefloptiye ğlı geçii vzojenik ödem lnlrının yırımının ypılmsı mçlnmıştır. Gereç ve Yöntem Çlışmy Mrt 2000-Nisn 2003 trihleri rsınd pre-eklmpsi/eklmpsi nedeniyle tkip edilen ve klinik seyrinde şuur ozukluğu, görme kyı ve çeşitli nörolojik defisitler gelişmesi nedeniyle deprt- 11

2 mnımızd MR inelemesi ypıln toplm 14 olgu lındı. 1,5 Tesl mnyetik ln güünde MR ihzınd (Siemens, Mgnetom Vision Plus, Erlngen, Almny) ksiyl plnd T1A, T2A TSE ve/vey FLAIR seknslrın ek olrk DAMR seknsı uygulndı. Otomtik ADC (pprent diffusion oeffiient) hritlmsı veren izotropik DAMR seknsının (tre adc, TR=5700, TE=139 ms) süresi 22 sn idi. MR inelemelerinde T1A ve T2A/FLAIR seknslrınd lezyon vrlığı, loklizsyonu, simetrik olup olmdığı; DAMR seknslrınd lezyon vrlığınd difüzyon kısıtlmsı olup olmdığı ADC hritlrı kullnılrk değerlendirildi. ADC değerleri norml vey yüksek oln olgulr eklmptik enseflopti kul edilirken, ADC değerleri düşük olnlr sererl enfrkt olrk değerlendirildi. Tlo I- Olgulr No Yş Pre/Post-prtum Klinik 1 21 Pre Post Pre- Krın ğrısı, Bulntı-kusm, Tonik-klonik nöet Tonik-klonik nöet, görme kyı Tonik-klonik nöet, şğrısı, görme kyı En Yüksek Kn Bsını (mmhg) Ö. Çkır, rk. nöet, görme kyı, şğrısı, şuur ozukluğu ve güç kyı idi. MR inelemenin gerçekleştirildiği gün ölçülen en yüksek kn sını değerleri iki olgu dışınd normlin üstünde ulundu (Tlo I). Kn sını değerlerinin iki olgud norml sınırlrd olmsı uygulnmış oln nti-hipertnsif tedviye ğlndı. Ayrı litertürde de, eklmptik ensefloptide kn sını değerlerinin geeliğe ğlı olmyn hipertnsif ensefloptide olduğundn dh düşük olduğundn hsedilmektedir 3. Olgulrımızın kn sını değerlerinin ortlmsı sistolik için 153 ± 13.4, diystolik için 96± 8 mmhg olrk hesplndı. Olgulrımızın ikisi hriç tümünde, ilterl ve simetrik olmk üzere; frontopryetl ve oksipitl lolrd, sereellumd; korteksi ve sukortikl eyz evheri içine ln T1A görüntülerde izo/hipointens, T2 ğırlıklı ve FLAIR seknslrınd hiperintens, elirsiz sınırlı ödem lnlrı sptndı (Resim 1,2,3). Üç olgud derin gri evherde de simetrik lezyonlr mevuttu (Resim 3). Lezyon Yerleşimi T2 Shine Through 130/90 Bilterl oksipitl ve frontl lolr Yok 170/100 Bilterl frontopryetl ve oksipitl lolr Yok 140/ Pre- Bş ğrısı 150/ Pre- Bş ğrısı 150/100 Bilterl frontopryetl ve oksipitl lolr, sereellum Sğ temporopryetooksipitl ve sğ tlmus Bilterl tüm lolr, zl gngliyonlr ve pons 6 31 Post- Tonik-klonik nöet 160/100 Bilterl frontopryetl ve oksipitl lolr 7 27 Post- Görme kyı 145/90 Bilterl tüm lolr 8 18 Post- Hemiprezi 140/95 Bilterl frontopryetl Yok 9 24 Post Post- Şuur ozukluğu, pti, dezoryntsyon Şuur ozukluğu, Tonik-klonik nöet Yok 130/80 Bilterl frontopryetl ve oksipitl lolr 150/ Post- Nöet,HELLP Send. 155/ Pre- Nöet ve her iki gözde görme kyı 150/ Pre- Heri iki gözde görme kyı 200/120 14* 29 Post- Dilde peltekleşme,sol el 2. prmkt ve yüzün sol yrısınd uyuşm. Bilterl tüm lolr, korpus kllosum, sğ tlmus, zl gngliyonlr ve pons Bilterl frontopryetl, oksipitl lolr, sol putmen ve sğ kpsül intern rk ğı. Bilterl pryetooksipitl lolr. Bilterl frontopryetl ve oksipitl lolr, zl gngliyonlr ve pons 180/110 Sğ temporopryetl infrkt. Yok Bulgulr Yşlrı 18 ile 37 rsınd değişen (ort. 25.7±6.2) olgulrın 5 i pre-prtum, 9 u post-prtum dönemdeydi. En sık şvuru nedenleri sırsıyl; tonik-klonik 12

3 Eklmptik Ensfloptide Vzojenik Ödem: sinyli yüksek lezyonlrın DAMR görüntülerine etkisi oln T2 shine through olrk değerlendirildi (Resim 3). Bir olgud ise (simetrik dğılım oln iki olgudn iri) DAMR d hiperintens oln ölgede ADC değeri sitotoksik ödemle (sererl enfrkt) uyumlu düşük ulundu (Resim 4). Resim 1: (olgu 7) Eklmptik enseflopti. Görme kyı gelişen eklmptik olgunun kontrstlı BT inelemesinde () ilterl oksipitl lolrd dnsite zlmsı ve sulkuslrd silinme. Aynı olgunun T2A MR inelemesinde () ilterl frontl ve oksipitl lolrd simetrik, hiperintens vzojenik ödem lnlrı. d Resim 2: (olgu 1) Eklmptik enseflopti. Bilterl frontl ve oksipitl lolrd FLAIR seknsınd () sukortikl eyz evherde kortekse de uznımı ulunn elirsiz sınırlı ödem lnlrı. DAMR de () intensite rtışı yok. ADC hritsındn ypıln ölçümlerde () difüzyon ktsyılrı norml ve normlin üstünde olrk ölçüldü. Ödem lnlrının sitotoksik/vzojenik yırımı için ypıln DAMR inelemede 4 olgud intensite rtışı sptnmzken (Resim 2); 10 olgud u ölgelerde intensite rtışı vrdı. Sitotoksik ödem lnlrını d temsil edeileeği düşünülen yüksek intensiteli ölgelere yönelik ADC hritlrındn ypıln ölçümlerde difüzyon ktsyılrının 9 olgud norml sınırlrd vey üstünde olduğu sptnrk, görünümler T2 e f Resim 3: (olgu 10) Eklmptik enseflopti. FLAIR seknsınd (,, ) ilterl frontopryetl ve oksipitl lolrd, ilterl tlmust ve korpus kllosumd ödem lnlrı. Oksipitl lolrd dh şiddetli oln ve dh elirgin T2 intensite rtışı ulunn lezyonlr DAMR de (d) T2 shine through etkisi seeiyle hiperintens olrk izleniyor. ADC (e) değerleri norml sınırlrd oln olgunun ir y sonrki kontrol MR inelemesi (f) norml sınırlrd olrk değerlendirildi. DAMR d intensite rtışı sptnmyn 4 olgu ve difüzyon kısıtlnmsı olmksızın T2 shine through etkisi nedeniyle intensite rtışı sptnn 9 olgud (toplm 13) ulgulr eklmptik enseflopti lehine değerlendirildi. 13

4 Ö. Çkır, rk. d Resim 4: (olgu 14) Sererl enfrkt. Dilde peltekleşme ve sol yüz yrısınd uyuşm şikyeti ile şvurn eklmptik olgunun MR inelemesinde sğ temporopryetl ölgede T1A seknsınd () hipointens ve T2A seknsınd () hiperintens ödemli ir ln sptndı. DAMR de () elirgin intensite rtışı mevut. ADC hritsındn (d) ypıln ölçümlerde difüzyon ktsyılrı normlden düşük olrk sptndı (0,30-0, mm 2 /sn). Hstlrın izleminde; 13 eklmptik olgunun tmmınd nörolojik ulgulr uygun tedvi sonrsı gerilerken, enfrkt sptnn olgud sol elde ve yüzün sol yrısınd hipoestezi ltı ylık tkip sonrsı hlen devm etmekteydi. Enfrkt tnısı ln u olgunun rdyolojik tkiinde sğ MCA sulm lnınd kronik dönem enfrkt ulgulrı izlenmektedir. Trtışm Eklmptik ensefloptinin oluşm meknizmsın yönelik öne sürülen görüş; ni hipertnsiyon ğlı olrk kpiller rezistnsın şılmsı, otoregülsyonun ozulmsı sonuu intrvsküler sıvının interstisyum hidrosttik kçğıdır 1,3,5,6,9. Preeklmpsi / eklmpside MR inelemelerde lezyonlrın dğılımı merkezi sinir sisteminde herhngi ir loklizsyond olilmekle irlikte, özellikle posterior sererl dolşım lnlrının tutulumu söz konusudur 1,3,5,10. Bu durum, posterior sererl dolşımın ni sınç değişikliklerini regüle etmekte yetersiz klmsıyl çıklnmktdır. Ypıln çlışmlrd posterior sererl rter dventisy tksınd semptik inervsyonunun yetersiz olduğu orty konulmuştur 2,3. Bu nedenle eklmptik enseflopti; siklosporin A toksisitesi, hipertnsif enseflopti, hemolitik-üremik sendromun d dhil olduğu uzun ir etyoloji listesi ulunn posterior reversil enseflopti sendromu isimli klinik ntite içerisinde değerlendirilmektedir 5,6,11. Eklmptik olgulrd krnyl BT ineleme çoğunlukl norml sınırlrd değerlendirileilmekle irlikte, iddi sererl ödem gelişen olgulrd genellikle ilterl oksipitl lolrd kortikl ve sukortikl eyz evherde düşük tenüsyon değerleri veren lnlr sptnır. Ank BT de iskemiye ğlı sitotoksik ödem ile ensefloptiye ğlı vzojenik (periselüler,interstisyel) ödem yırımını ypmk olnksızdır 7 (Resim 1). MR görüntüleme tekniklerindeki son gelişmeler, su moleküllerinin eyin dokusu içindeki hreketlerinin görüntülenmesini sğlmıştır. DAMR seknslrının özelliği doku içindeki su moleküllerinin trnslsyonel hreketlerini (Brownin hreket) ynsıtmsı, öylee doku integrsyonu hkkınd ilgi sğlmsıdır. Konvnsiyonel MR görüntülemede su moleküllerinin doku içindeki difüzyonunun elde olunn MR sinyline etkisi çok küçüktür. Bir eko-plnr görüntüleme yöntemi oln DAMR de ise görüntü, güçlü mnyetik ln grdiyentlerinin üç eksende çlıştırılmsı ve ynı nd su moleküllerindeki protonlrın dğınık hreketlerinin irirlerini etkilemeleri sonuund oluşn sinyl kyının kydı ile elde edilir. Su moleküllerinin difüzyonu ADC değerine ğlıdır. ADC nin düşük olduğu sitotoksik ödem shlrı hiperintens prlk olrk izlenir. Vzojenik ödemde ise yüksek sinyl eklenmez, çünkü su moleküllerinin difüzyon hreketlerinde ir kısıtlnm söz konusu değildir. Ank u noktd -eklmptik ensefloptide olduğu gii- T2 sinyli yüksek oln lezyonlrın T2 shine through etkisi nedeniyle difüzyon ğırlıklı MR görüntülerinde hiperintens görüleileeği kıld tutulmlıdır. Çünkü difüzyon ğırlıklı MR görüntüleri sf difüzyon görüntüleri değil, dındn d nlşılğı üzere difüzyon ğırlıklı görüntülerdir. Yni oluşn görüntüye proton yoğunluğu, T1 ve T2 zmnlrı d etkilidir. Bu nedenle difüzyon ğırlıklı görüntüler ylnız şlrın değil; ADC hritlrındn kntittif ölçümler ypılrk kullnılmlıdır 2,6,11. Böylee difüzyon ğırlıklı görüntülerde izlenen yüksek sinylin gerçek kısıtlnmış difüzyon mı (sitotoksik ödem), yoks rtmış T2 sinyline ğlı mı olduğu (vzojenik ödem) yırt edileilir. Fonksiyonel olrk 0, mm2/sn nin ltındki değerler su moleküllerinin hreketlerinin kısıtlndığını gösterir. Sitotoksik ödemde ADC değerleri u değerden düşüktür. 1, mm2/sn ve üzerindeki değerler ise su moleküllerinin hreketlerinin rtmış olduğunu gösterir. Vzojenik ödemde ADC değerleri norml sınırlrd olileeği gii, şiddetli olgulrd 1, mm2/sn in üzerine de çıkilir 7. Vzojenik 14

5 Eklmptik Ensfloptide Vzojenik Ödem: ödem difüzyond rtış, sitotoksik ödem difüzyond zlm ile sonuçlndığındn, ynı voksel içinde sitotoksik komponent ile vzojenik komponentin iriri üzerine etkisi nötrlizsyon şeklinde yni difüzyon sinylinde zlm, un krşın ADC değerlerindeki psödonormlizsyon infrkt tnısını güçlendirmektedir. Dolyısıyl erken dönemde güvenilir olrk orty konulmyn u tnı, hstlrın geç tkip çlışmlrınd tnınilir 12. Eklmptik ensefloptide lezyonlr özellikle pryetooksipitl lolrd ve simetrik olrk görülür 1,3,9. İkini sıklıkt ise frontl lolr tutulur (Resim 1,2,3). Çlışm gruumuzd enseflopti olrk değerlendirdiğimiz olgulrın iri dışınd, lezyonlrın dğılımı simetrik ve posterior kesimlerde elirgindi. Lezyonlrın tnınmsınd T2 ve FLAIR seknslrı yeterlidir. Ank lezyonlrın krkterizsyonund rutin MR seknslrı yeterli olmdığı için protokole ineleme süresi kıs oln DAMR seknsı d eklenmelidir. Eklmptik ensefloptide vzojenik ödeme knm y d enfrkt eşlik etmiyors, nörolojik semptomlrın tnsiyon regülsyonu ve nti-ödem tedvi ile tmmen gerilemesi eklenir. Sererl enfrkt sptnn olgu dışındki tüm eklmptik olgulrımızd nörolojik semptomlrın uygun tedvi sonrsı gerilediği gözlendi. Sonuç olrk; preeklmpsi/eklmpsi nedeniyle izlemde oln olgulrd iddi sekel değişiklik ve nörolojik defisitlere yol çileek sitotoksik ödem (sererl enfrkt) ile ensefloptiye ğlı geçii vzojenik ödem lnlrının yırımının ypılmsı önemlidir. MR görüntüleme tekniklerindeki son gelişmeler ile su moleküllerinin eyin dokusu içindeki hreketleri görüntüleneilmekte ve u yırım ypılilmektedir. Çlışmmızd; u mçl uygulnn DAMR inelemenin özellikle ADC hritlrının kullnımıyl irlikte etkili ve güvenilir ir yöntem olduğu gösterilmiştir. Kynklr 1. Knki T, Tsukimori K, Mihr F, Nkno H. Diffusion weighted imges nd vsogeni edem in elmpsi. Ostet Gyneol 1999; 93: Snders TG, Clymn DA, Snhez-Rmos L, Vines FS, Russo L. Brin in elmpsi: MR imging with linil orreltion. Rdiology 1991;180: Shwrtz RB, Feske SK, JF Polk, et l. Pre-elmpsielmpsi: linil nd neurordiogrphi orreltes nd insights into the pthogenesis of hypertensive enephlopthy. Rdiology 2000; 217: Shwrtz RB, Mulkern RV, Gudjrtsson H, Jolesz F. Diffusion-weighted MR imging in hypertensive enephlopthy: lues to pthogenesis. AJNR Am J Neurordiol 1998; 19: Krköse S, Deniz E, Krkoğlu A, Sevgili M. Preeklmpsi ve eklmpside krnyl MRG ulgulrı. Tnısl ve Girişimsel Rdyoloji Dergisi 2001; 7: Şener RN. Difüzyon MRG de pprent diffusion oeffiient (ADC) değerleri. Turk J Dign Intervent Rdiol 2001; 7: Tekşm M, Csey SO, Mihel E, Truwit CL. Posterior reversil enseflopti sendromu: ptofizyoloji ve ileri MRG teknikleri ile korelsyon. Tnısl ve Girişimsel Rdyoloji Dergisi 2001; 7: Morris CM, Twikler MD, Ht RM, et l. Cererl lood flow nd rnil mgneti resonne imging in elmpsi nd preelmpsi. Ostet Gyneol 1997; 89: Shh AK, Whitty JE. Brin MR in periprtum seizures: usefullness of omined T2 nd diffusion weighted MR imging. Journl of Neurol Sien 1999; 166: Thoms VS. Neurologil spets of elmpsi. Journl of Neurol Sien 1998; 155: Dziews R, Stöguer F, Freund M, et l. Lte onset postprtum elmpsi: rre nd diffiult dignosis. J Neurol 2002; 249: Covrruis DJ, Luetmer PH, Cmpeu NG. Posterior reversile enephlopthy syndrome: prognosti utility of quntittive diffusion-weighted MR imges. AJNR 2002; 23: